HSSAIN HICHAM

Service des Urgences

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Présentation du cas� Mr W.R âgé de 61 ans, admis aux urgences du NHC le 14/01/2009

à 11H08, en provenance de son domicile

� Motif d’admission : douleurs du genou gauche exacerbées depuis la veille, sur fond chronique

� Antécédents : � Hyperthyroïdie� Insuffisance mitrale� AIT� Ménisque gauche opéré en 2004

� Pas de prises médicamenteuses en cours

� L’examen

� Patient conscient, valide, � TA : 110/84, FC : 78/min, SaO2 : 99% (air ambiant), FR : 18/min, T° : 36,5°C� Examen cardio-vasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur

audibles réguliers, pas de souffle cardiaque ni sur les axes vasculaires, les pouls périphériques présents

� Examen pleuro-pulmonaire: patient eupneique, auscultation libre et symétrique

� Examen du MIG : douleur spontanée et à la palpation du creux poplitégauche, chaleur locale, mollet gauche induré avec diminution du ballottement , œdème extensif de tout le membre inférieur, mobilisation douloureuse et attitude antalgique en flessum

� Le reste de l’examen clinique est sans particularité

Histoire de la maladie

et examen clinique

Examens complémentaires� ECG

Rythme régulier sinusal, axe normal, absence de troubles du rythme,

de la conduction ou de la repolarisation, pas d’aspect S1Q3

� Bilan biologiqueGlycémie : 0,85 g/l, Créatinine : 81 µmol/l, Na+ : 139mmol/l, K+ : 4,99mmol/l,, GOT : 18 U/l, GPT : 18U/l, GB : 7200/mm3, CRP : 4,6 mg/l,Hb : 12,8 g/dl, plaquettes : 166000/mm3, TP : 82 %, Fibrinogène : 4,07

� GDS (AA)pH : 7.42, PO2 : 102mmHg, PCO2 : 33.6 mmHg, HCO3 : 21.3mmol/l, SaO2 : 97.9 %, lactates : 0.8

� Écho-doppler veineux du MI

Image en faveur d’un kyste poplité remanié de 26.5 et 15 mm qui

comprime la veine tibiale postérieure qui devient dilatée et peu compressible en portion distale, développement d’un réseau collatéral au niveau de la jambe gauche

Pas d’image décelable en faveur d’une thrombose veineuse profonde

Examens complémentaires

Avis spécialisé� Chirurgie vasculaire

Pouls périphériques perçus jusqu’en distalité à gauche et à droite,

kyste poplité à l’écho doppler, pas de TVP

Pas d’indication de chirurgie vasculaire Avis chirurgie orthopédique

� Conclusion NHCKyste poplité� indication d’un avis orthopédique

� Malade adressé aux Urgences de HautePierre� Admission ce même jour, à 18H40

� Examen clinique superposable à l’examen initial

Suite de la prise en charge

???Est ce qu’un kyste poplité peut expliquer, à lui seul, l’augmentation du volume de tout le membre inférieur ?

� Embolie pulmonaire lobairesupérieure moyenne et inférieure droite

� Pas de thrombose de la veine cave inférieure ou iliaque

� Phlébites bilatérales fémoro-poplito-tibiales (obstruction complète à gauche et partielle à droite)

Angio-scanner thoracique avec

Mb Inférieurs

Conclusion

� L’embolie pulmonaire est un diagnostic difficile

� Attention aux conclusions hâtives

� La clinique est primordiale , c’est la meilleure barrière de protection du médecin

� La séniorisation de la garde de radiologie ?

� Demande pertinente d’avis spécialisé !