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Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

Suivi et évaluation des prescriptions individualisées en dialyse péritonéale adaptée (DPA-A) : résultats d’un

observatoire national en « vie réelle »SEPIA

Michel Fischbach, Mélanie Hanoy, Cécile Courivaud, David Attaf, pour les centres participantsStrasbourg, Caen, Besançon, FMC


Concept de DP adaptée, importance de la prescription individuelle de la « mécanique » de l’échange dialytique (temps de contact, volume de l’échange et séquence des cycles )

• Prescription adaptée individuellement à partir de PETest, le(s) temps de contact et à partir de la PIP le(s) volumes délivrés (ml/m2)

• Efficacité dialytique améliorée pour le même cout économique • Plus d’UF/gr glucose, conductance osmotique optimisée (ml/min/gr de glucose): « préservation » de la membrane et du patient

• Optimisation de l’épuration des toxines urémiques (Kt/V urée, Kcréat, Phosphate, Sodium +++)

• Optimisation du contrôle du volume (eau et sodium+++), réduction de la PA avec espoir de réduction du catabolisme protéique

Ø The beneficial influence on the effectiveness of automated peritoneal dialysis of varying the dwell time (short/long) and fill volume (small/large): a randomized controlled trial. Fischbach M, Issad B, Dubois V, Taamma R. Perit Dial Int 2011;;31(4):450-458 Ø Increasing sodium removal on peritoneal dialysis:applying dialysis mechanics to the PD prescription. Michel Fischbach, Claus Peter Schmitt, Rukshana Shroff, Ariane Zaloszyc, Bradley A. Warady. Kidney Int. Mini Review. 2016;; 89: 761-6Ø Should sodium removal in peritoneal dialysis be estimated from the ultrafiltration volume? Fischbach, M., Zaloszyc, A., Schaefer, B. et al. Pediatr Nephrol (2017) 32: 419Ø Peritoneal equilibration test: Conventional versus adapted. Preliminary study. Zaloszyc A…Fischbach M.Nephrol Ther 2016 Oct 31. pii: S1769-7255(16)30582-X. doi: 10.1016/j.nephro.2016.07.444. [Epub ahead of print]


Perméabilité de la membrane péritonéale versus perméabilité de l’échange dialytique

• Perméabilité (“constitutionnelle”) de la membrane péritonéale : une caractéristique individuelle (par exemple: génétiqueet AQP1) testée (et “suivie”) par le PETtest (évolutive avec le temps)

• Perméabilité (“fonctionnelle”) de l’échange péritonéal“modulable” par la prescription dialytique individuelle1) impact de la prescription du volume “délivré”, sur la perméabilité de

l’échange dialytique– prescription du volume en ml/m2

– surface péritonéale mouillée, de contact– recrutement des pores endothéliaux ( B Rippe)

2) impact du temps de contact (court =APEX ou long =3-4xplus)3) Impact du dialysat (glucose, pH, tampon, biocompatibilité)

Peritoneal membrane permeability: from the PET test (2l for “all”) to the concept of the exchange permeability(dwell times, dwell volumes and cycle sequences) M Fischbach PDI 2000 : 603-6


Perméabilité de l’échange péritonéal, géometrie des échanges transmembranaires,distance de diffusion, ratio surface/volume, convection, oedème tissulaire

Plasma

Dialysate

Plasma

Fill volume:

800 to 1000 ml/m2

Dialysate

Fill volume:

1400 to 1500 ml/m2

„wetted“ membrane


Surface péritonéale de contact, d’échange: surface « mouillée », nombre de pores recrutés

• Pour un volume délivré de 2 litres, la surface d’échange recrutée n’est que 1/3 de la surface anatomique, disponible (0.51±0.04 m²/1.73 m²) (A Chagnac JASN 1999)

• In vivo, la surface mouillée est variable selon la prescription de l’échange dialytique (position et volume).La surface anatomique est « totalement » recrutée, mouillée pour un volume délivré voisin de 1500ml/m2 (Fischbach M, Haraldsson B, JASN 2001;; 1524-29)

• La surface péritonéale recrutée est fondamentale pour optimiser les échanges dialytiques tout particulièrement l’épuration des toxines urémiques par les petits pores.(Increasing sodium removal on peritoneal dialysis:applying dialysis mechanics to the PD prescription. Michel Fischbach et al. Kidney Int. Mini Review. 2016;; 89: 761-6)

• La PIP mesure la capacité individuelle de « mouillage », de recrutement péritonéal(AQP1 et SP+++)

15 000

20 000

25 000

30 000

800 1400 2000Fill volume (ml/m²)

1 petit pore/10.000 AQP1

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

SUPINE UPRIGHT

IPP

cm H2O

IPV

mL/m² BSA

In adults 13.4 ± 3.1 1585 ± 235

In children over the age

of two years

5.2 ± 2.6

8.2 ± 3.8

14.1 ± 3.6

600 ± 50

990 ± 160

1400 ± 50

P.Y.Durand(1992) and M.Fischbach (1994)

IPP is correlated with the intraperitoneal drained volume: avoid an IPP > 18 cm

A « normal » patient has a fully wetted membrane for Ø a fill volume of 1400-1500 mL/m2

Ø inducing « only » a mean IPP of 13-14 cm

1. Ultrasmall pores, aquaporins : radius < 3 Å (water selectivity, free water)• the most numerous, transcellular pathway : endothelial cell• 50 % UF : effectiveness of glucose as an osmotic agent despite its

small size (glucose crystalloid osmosis) • explains sodium sieving (dip in NaD)

2. Small pores : radius 30-50 Å (water + solutes: coupled water)

- 1/10 000 AQ1, paracellular pathway (interendothelial clefts)

- 50 % UF : hydrostatic + colloid/oncotic osmotic forces

3. Large pores : very rare pores, usually restricted amount of UF, large solutes (number impacted by inflammation status)

Transport across the Peritoneum: the three pores theory (endothelium)Rippe B et al. Kidney Int 40, 1991

The peritoneal surface area is related to the boby surface area

Quel temps de contact ?

Plusieurs choix , à partir du PETest « individuel, évolutif »

Temps de contact court (APEX, C Verger)(AQP1, échange <<90 mins, 30 – 60mins, eau libre favorisée)

Temps de contact long (TempsPurificationPhosphate, M Fischbach)(petits pores, échange >120 mins, épuration favorisée, eau « liée »)

AQP-1APEX petits pores

TPP

court/petit long/grand

Prescription d’un échange qui favorise l’UF, échange “AQP1”

plus d’eau libre que d’eau liée

• Temps de contact court (APEX : 30-60 minutes) favorisant le gradient osmotique cristalloide, glucosé, produisant surtout de l’eau libre (volume résiduel=eau libre+++)

• Petit volume délivré (600-800 ml/m2) pour limiter les effects d’une PIP élevée associée aux grands volumes. Une PIP basse favorise l’UF et limite l’oedème tissulaire (rétrofiltration)

• Plus d’eau libre, moins d’absorption péritonéale • Faible PIP (“force de drainage”), augmentation du volume résiduel


AQP-1 petits pores

Prescription d’un échange qui favorise l’épuration des toxines urémiques,

échange “petits pores”, plus d’eau liée que d’eau libre

• Temps de contact long (>120 minutes): temps suffisant pour permettre les échanges dialytiques (diffusion et convection)

• Grand volume (>1000 ml/m2 ;; recrutement optimal de la membrane ≈ 1500 ml/m2): plus important pour les petits pores que les AQP1 (1/10.000)

• PIP < 18/15cm: patient au repos (“nuit”) en position allongée

IPP

cm H2O

IPV

mL/m² BSA

In adults 13.4 ± 3.1 1585 ± 235

In children over the age

of two years

5.2 ± 2.6

8.2 ± 3.8

14.1 ± 3.6

600 ± 50

990 ± 160

1400 ± 50

P.Y.Durand(1992) and M.Fischbach (1994)

IPP is correlated with the intraperitoneal drained volume: avoid an IPP > 18 cm

A « normal » patient has a fully wetted membrane for Ø a fill volume of 1400-1500 mL/m2

Ø inducing « only » a mean IPP of 13-14 cm


Optimization of CCPD prescription in children using peritoneal equilibration test. Fischbach M et al. Advances in Peritoneal Dialysis 10, 307-309, 1994

Determination of individual ultrafiltration time (APEX) and purification phosphate time (PPT) by peritoneal equilibration test (PET). Application to individual peritoneal dialysis (PD) modality prescription in children. FIschbach M, Lahlou A, Eyer D, Desprez P, Geisert J. Perit Dial Int 16, S1 19-22, 1996

First Ultrafiltration favored (AQP1) (small fill, short dwell)

Then Purification favored (Small Pores) (larger fill, long dwell)

Adapted APD: individualyzed therapy, Children experience, 1994


In adult patients, 2011


Conventional APD A-APD p

Kt/V urea/w 1.44±0.32 ↑ 1.53±0.37 <0.01

Kcreat (L/1.73m²/w) 28.44±13.11 ↑ 30.74±13.59 <0.05

Ph dialytic removal (mmol) 5.78±3.87 ↑ 6.31±3.50 <0.05

UF (mL) 656±275.3 ↑ 743±358.3 <0.05

Na dialytic removal(mmol/d) 18.35±48.68 ↑ 32.23±52 <0.01


Increasing sodium removal on peritoneal dialysis:applying dialysis mechanics to the PD prescriptionMichel Fischbach, Claus Peter Schmitt, Rukshana Shroff, Ariane Zaloszyc, Bradley A. Warady

Kidney Int. Mini Review. 2016;; 89: 761-6

No “mystery”UF and DSR “unmatched”

Exchange permeability

Peritoneal exchange permeability - reduced peritoneal absorption- improved osmotic conductance

- optimyzed functional coupling AQP1 and small pores exchange

Studies/Registries on Adapted APD

• Prove of principle Importance of the sequences (double mini PET, conventional versus alternate) : EPDWG study

• S.E.P.I.A. (Suivi et Evaluation des Prescriptions Individualisées Adaptées) : French registry on A-APD

• PD-IDEA (PD-Improved Dialysis Efficiency with Adapted-APD) : International registry on A-APD

Ø The beneficial influence on the effectiveness of automated peritoneal dialysis of varying the dwell time (short/long) and fill volume (small/large): a randomized controlled trial. Fischbach M, Issad B, Dubois V, Taamma R. Perit Dial Int 2011;;31(4):450-458 Ø Increasing sodium removal on peritoneal dialysis:applying dialysis mechanics to the PD prescription. Michel Fischbach, Claus Peter Schmitt, Rukshana Shroff, Ariane Zaloszyc, Bradley A. Warady. Kidney Int. Mini Review. 2016;; 89: 761-6Ø Should sodium removal in peritoneal dialysis be estimated from the ultrafiltration volume? Fischbach, M., Zaloszyc, A., Schaefer, B. et al. Pediatr Nephrol (2017) 32: 419Ø Peritoneal equilibration test: Conventional versus adapted. Preliminary study. Zaloszyc A…Fischbach M.Nephrol Ther 2016 Oct 31. pii: S1769-7255(16)30582-X. doi: 10.1016/j.nephro.2016.07.444. [Epub ahead of print]

adapted AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS (A-APD): PROOF OF PRINCIPLE, PILOT STUDY

Poster session Monday 302 ISPD february 2016 MelbournePeritoneal equilibration test: Conventional versus adapted. Preliminary study.

Nephrol Ther 2016. Zaloszyc A…. Fischbach M

• Majoration de l’UF (+128%) et de l’extraction sodée (+169%), pour 2l/m2

prescrits « adaptés », UF et Na dissociés

• Amélioration de la perméabilité membranaire, meilleure conductance osmotique en « adapté » : préservation de la membrane et du patient

plus de ml d’UF par gramme de glucose prescrit

• Démonstration de la supériorité du concept de dialyse péritonéale adaptée temps, volume et séquence

• Étude pilote en cours de validation statistique par une étude multicentres (Heidelberg , London, Milan, Strasbourg)

Alternate2 L/m² -‐ 150 min 0.6 L/m²/30 min+1.4 L/m²/120 min

Conventional 2 L/m² -‐ 150 min1 L/m²/75 min+1 L/m²/75 min


Increasing sodium removal on peritoneal dialysis: applying dialysis mechanics to the PD prescription

Michel Fischbach, Claus Peter Schmitt, Rukshana Shroff, Ariane Zaloszyc, Bradley A. Warady Kidney Int. Mini Review. 2016; 89: 761-6

No “mystery” UF and DSR “unmatched”

Exchange permeability

Peritoneal exchange permeability - reduced peritoneal absorption - improved osmotic conductance

- optimyzed functional coupling AQP1 and small pores exchange


Observatoire national multicentrique SEPIA : état des lieux des diverses modalités de prescription de DPA-Adaptée en

pratique courante sur 4 ans

Observatoire : « liberté de prescription »

SEPIA (25 centres, objectif : 250 patients ; 10 patients / centre)

T0 4 ans*

Données démographiques, clinico-‐biologiques « de routine »** collectées / 3 mois

* Mars 2012 à Mai 2016. Pour une durée totale de l’Observatoire de 4 ans.** Prescriptions de DPA-‐A (volume, temps, ….), données clinicobiologiques, perméabilité membranaire péritonéale (Test de perméabilité), traitements concomitants, composition corporelle (état d’hydratation), changements de modalité de traitement (ex. Hémodialyse).Relation avec l’évolution des prescriptions étudiée.

Objectif principal : suivre « l’adéquation , volume/temps/séquences» de la prescription du schéma publié (PDI 2011) Dialyse Péritonéale Automatisée Adaptée (DPA-‐A)

Objectifs secondaires : évaluer les patients traités en DPA adaptée OPTIMALE selon : maintien ventre vide en journée (VVJ), Diurèse résiduelle (> 200mL/j), Traitements anti HTA, Diurétiques, Chélateurs du phosphore, Autres traitements influant sur la PA, Evènements cliniques pertinents (surcharge hydrosodée, Infections Péritonéales, complications abdominales Mécaniques)

Population incluse…178 pts inclus, mais 50 analysables en DPA-‐A

-‐128 (72%) pts ont une DPA non adaptée (temps, volume, séquence)

-‐0 pt a une DPA Adaptée selon « PDI 2011 »: (2x 750ml/m2/45min suivi de 3x 1500ml/m2/150min;séance de 9heures)

-‐41 pts ont DPA Adaptée Sub-‐Optimale ( 2 x petits vol. [0.65 ; 0.85] L/m2 et stase courte 20-‐50’ puis 3 grands vol. [1,3 ; 1,6] L/m2

et stase ≈longue 90 min et +)

-‐9 pts ont une DPA Alternée Description des 50 patients « suivis » en DPA – Adaptée et/ou DPA-Alternée

SEPIA: Prescriptions sur la population totale(DPA adaptée et non adaptée, n = 178)

• D/P creat médian (PET test) : • Inclusion : 0,82 [0.4-‐1] (n= 107)• 6 mois : 0,77 [0.37-‐1] (n = 103)

• PIP médiane (cm H2O) • 14.7 [11-‐24] (n= 73)

178 patients (Mars 2012 à Mai 2016 – 25 centres)

1200-‐3200mL105 mn [28-‐160]

500 1000 1500 2000

2000

1000

3000

4000

1000-‐2000mL31mn [20-‐90]

Volume / Surface corporelleml/m2

Volume d’infusion ml

Adéquation de la prescription (n=50)

étude SEPIA: de la théorie à la pratique quotidienne• Durée total de la séance : 6 à 8h

402 minutes = 6h42min (“trop court”)• Échanges courts et petits, variabilité entre 1 et 2

– Court : 32 – 43 minutes (versus 45 min)– Petit : 1530 -‐1700 ml (“trop grand”)

• Échanges longs et grands, variabilité entre 3, 4 et 5– Long : 94 -‐133 -‐99 minutes (“trop court”)– Grand : 2550 – 2660 – 2660 ml (versus 2500 – 3000 ml)

Temps de la séance (9h) et Séquences : 2x court/petit (45min/1250-1500ml) puis 3x long/grand (150min/2500-3000ml) (PDI 2011)

Caractéristiques démographiques et cliniques à l’inclusion (n = 50 patients)

Âge moyen (années) 58 ansSexe (H/F) 62% (H) / 38% (F)IMC (kg/m2) 26,9Ancienneté moyenne en dialyse (jours) 490 jours (1,36 an)Diabète (%) 24 % (DT2 99%)Indice de Charlson moyen (0-‐37) 5 Modalité de dialyse avant inclusion (%) 40% (DPA) / 56% (DPCA) 4% (HD)Diurése résiduelle moy. (ml) VPJ : 953 ml

VVJ : 1402 mlTotal : 1177 ml

Diurèse résiduelle moyenne (< ou > 200 ml) < 200 ml/j : 14,3% > 200 ml/j : 85,7%

Diurèse résiduelle moyenne (< ou > 200 ml) selon la prescription « de jour »

VPJ : < 200 ml (23,8%)> 200 ml (76,2%)

VVJ : < 200 ml (4,7%)> 200 ml (95,3%)

Adéquation de la Prescriptions de dialyse à l’inclusion (n = 50 patients)

Cycles courts en DPA A + Temps de stase associé (min (DS ; Min-‐Max)

Dialysat isotonique : 89 %

V1 : 1,53 L (0,16 ; 1,20-‐1,87)32 min (7,7 ; 20-‐45)

V2 : 1,70 L (0,43 ; 1,20-‐3,00)43 min (26 ; 20-‐120)

Cycles longs en DPA A + Temps de stase associé (min (DS ; Min-‐Max)

Dialysat isotonique : 100%

V3 : 2,55 L (0,44 ; 1,28-‐3,00)94,5 min (24 ; 30-‐125)

V4 : 2,66 L (0,28 ; 2,15-‐3,00)133 min (198 ; 60-‐123)

V5 : 2,66 L (0,27 ; 2,15-‐3,00)99 min (12 ; 60-‐125)

Statut diurne du patient en DPA A Ventre Vide en Journée (VVJ) ou Ventre Plein en Journée (VPJ)

VPJ : 50 % VVJ : 50%

Suivi de la PIP : 9 patients (18.0%) à l’inclusion de la DPAa

5 patients (10.0%) en fin de suivi

S.E.P.I.A.

• Cycle court/petit :ü 89% patients 1.50% glucoseü 11% 4.25% glucose

• Cycle long/large : 100% , 1.5% glucose• Ventre vide le jour : 52% patients

Suivi et Evaluation des Prescriptions Individualisées Adaptées

Evolution des paramètres cliniques et biologiques au cours de l’étude (n = 50 patients)

Inclusion 3 mois 6 mois kT/V urée péritonéale

Tot : 1,05VPJ : 1,1 VVJ : 1,3

Tot : 1,43VPJ : 1,5 VVJ : 1,4

Tot : 1,36VPJ : 1,4VVJ : 1,3

ktV urée rénale

Tot : 1,7VPJ : 0,9 VVJ : 1,5

Tot : 1,2VPJ : 0,92 VVJ : 1,5

Tot : 1,23VPJ : 0,95VVJ : 1,6

D/P Créat. Tot : 0,75VPJ : 0,79VVJ : 0,71

Tot : 0,69VPJ : 0,74VVJ : : 0,67

Tot : 0,73VPJ : 0,82 VVJ : 0,69

UF péritonéaleml/j

Tot : 776VPJ : 764VVJ : 591

Tot : 754VPJ : 765VVJ : 744

Tot : 1073VPJ : 821VVJ : 1285

% de patients avec DR > 200ml/j

Tot : 86%VPJ : 76 %VVJ : 95%

Tot : 72%VPJ : 61%VVJ : 83%

Tot : 69%VPJ : 50 %VVJ : 83 %

Maintient de la prescription VVJ

26 Patients VVJ 18 patients restent VVJ

(72 %)

.

Evolution des paramètres cliniques et biologiques au cours de l’étude (n = 50 patients)

Inclusion 3 mois 6 mois

Alb (g/l) Tot : 33,8 (20-‐43)VPJ : 32,5 (20-‐41,9)VVJ : 34,8 (21-‐43)

Tot : 33,5VPJ : 32,1VVJ : 34,7 ()

Tot 33VPJ : 31,9VVJ : 34,1

Creatµmol/L

Tot : 697 (308-‐1136)VPJ : 766 (359-‐1136)VVJ : 630 (308-‐1108)

Tot : 700VPJ : 753VVJ : 652 ()

Tot : 698VPJ : 695VVJ : 701

Ph /Ca mmol/L

Tot : 1,6 (0,7-‐2,6) / 2,2 (1,8-‐2,6) VPJ : 1,7 (0,8-‐2,5) / 2,22 (1,8-‐2,5)VVJ : 1,6 (0,7-‐2,6) / 2,23 (1,8-‐2,6)

Tot : 1,6 () / 2,2VPJ : 1,5 () / 2,19VVJ : 1,6 () / 2,2

Tot : 1,7 () / 2,2VPJ : 1,6 () / 2,17VVJ : 1,8 () / 2,15

Bic. mmol/L

Tot : 23,7 (17-‐28)VPJ : 23,9 (19-‐27)VVJ : 23,5 (17-‐26)

Tot : 23,6 (17-‐26)VPJ : 23,3 (18-‐27)VVJ : 23,8 (17-‐28)

Tot : 21,9 (17-‐25)VPJ : 20,1 (18-‐27)VVJ: 23,3 (17-‐26)

.

SEPIA (n= 50)

•Transplantation : 11%

•Transfert en HD : 16%

•Décès : 3,9%

SEPIA Sorties de la technique

SEPIA (n=50)

dont : •Dialyse inadéquate : 11% (+14% UF)•UF insuffisante : 14%•Péritonites : 10%

SEPIA Sorties de la technique


S.E.P.I.A.Ø Adhésion au concept: oui, (temps, volume, séquence),

de la théorie des 3 pores à la prescription Ø Schéma du “PDI” rarement appliqué:

durée totale de la séance (<< 9h)Ø 100 % 1,36% glucose pour les cycles longs;; < 10% “hyper”pour les cycles courts:

“épargne” glucidique (préservation de la membrane et du patient) Ø Absence de risque accru de péritonites

(malgrès ventre vide le jour, grands volumes)Ø Sleep safe “HARMONY”: prescription “assistée”

PD-Improved Dialysis Efficiency with Adapted APD

•Observational, prospective, multi-centre, international

•300 incident PD patients on aAPD (based on PDI prescription), regularly followed using BCM device

•Follow-up every 3 months ± 4 weeks for a 1 year observation period

•Total study duration 2.5 years

PD-IDEA with Harmony

Session duration: ≅ 9 hours Short/small: APEX time+750mL/m2

Long/large: 3x APEX time+1500mLm2


Concept de DPA adaptée

• Reconnaissance de l’importance :– temps de l’échange– volume de l’échange– séquence des échanges

• Prescription individualisée – ml/m2 (surface anatomique/m2)– PIP “capacité” individuelle de “mouillage” péritonéal– temps de stase selon la membrane (PETest = APEX)

• De la “mécanique” à la théorie des trois pores– échanges “aquaporines” favorisées (eau libre, pas de toxines urémiques)

– échanges petits pores favorisés (eau liée, épuration des toxines urémiques)

750 - 1500ml/m2

APEX >120min

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