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HEPATITE FULMINANTE Dr E GIOSTRA Gastroentérologie et Hépatologie Unité de Transplantation Hôpitaux Universitaires de Genève

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HEPATITE FULMINANTE

Dr E GIOSTRA

Gastroentérologie et Hépatologie

Unité de Transplantation

Hôpitaux Universitaires de Genève

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HEPATITES VIRALES

On distingue principalement 5 hépatites virales:

• A, B , C ,D,E

• Ce sont des virus complètement différents, appartenant à des familles différentes

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Virale Hepatitis

• 5 verschiedene Virus:

• A, B, C, D, E

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HEPATITES VIRALES

Hépatite A

• Incubation environ 1 mois• ARN contenu dans une capside (capsule)• Atteint le foie • Présent pendant un temps très court dans le sang,

pendant une longue période dans les selles (déjà avant l’ictère)

• Contamination féco-orale

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Hepatitis A

• Inkubation: 1 Monat

• Virus kurz in Blut, aber für verschiedene Wochen in Stuhlen

• Ansteckung: durch die Stuhlen (feco-orale)

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HEPATITES VIRALES

Hépatite A• La prévalence de l’infection diminue avec

l’amélioration des conditions d’hygiène• En Suisse: >50% des recrues dans les années

60-70%, < 20% aujourd’hui• Dans les zones d’endémie l’infection se produit

avant l’âge de 5 ans, généralement sans ictère

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Hepatitis A

• In die endematische Regionen die Bevolkerung ist vor 5 Jahren infiziert

• In der Schweiz: Hepatitis A ist jetz ungewöhnlich

• Impfstoff?

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HEPATITES VIRALES

Hépatite B

• Europe, Amérique du Nord: < 1% de porteurs chroniques

• Dépistages chez les femmes enceintes et les sujets à risque

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HEPATITES VIRALESHépatite B

• Facteurs de risque: toxicomanie, homosexualité, partenaires sexuels multiples, tatouages, acupuncture, antécédents de transfusion, mère-enfant

• Le virus est présent dans le sang et les sécrétions 2-4 semaines avant l’ictère,

• Présent constamment en cas d’infection chronique

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HEPATITIS B

• Iv Drogen, Injektion, Spritzen

• Geschlechtsverkehr

• Transfusion und Blutprodukte

• Dialysis

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HEPATITES VIRALES

Hépatite B

GuérisonHeilung>90%

HépatiteFulminante 1%

Porteur chroniqueChronische Infektion 5-10%

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HEPATITES VIRALES

Porteur chronique du VHBChronische Infektion

AsymptomatiqueKeine Symptome

Hépatite chronique

Cirrhosezirrhose

Cancer du foieLeberKrebs

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HEPATITE FULMINANTE

• Syndrome produit par le dysfonctionnement majeur des fonctions du foie

• Insuffisance hépatique sévère: diminution > 50% des facteurs de coagulation d’origine hépatique

• Hépatite fulminante: hépatite sévère + encéphalopathie hépatique survenant 2 semaines après l’ictère

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HEPATITE FULMINANTE

• Definition: Störung der Leberfunktion

• « severe hepatitis »: Gerinnerungsfaktoren < 50%

• « Fulminant hepatitis »: severe hepatitis + Enkephalopathie nach 2-3 Wochen seit Ikterus

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HEPATITE FULMINANTE

Clinique:

Ictère

Troubles de la coagulation

Encéphalopathie

Insuffisance rénale

Infections

Troubles hémodynamiques

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Fulminant hepatitis

• Ikterus• Gerinnerungstörungen, Verblutung• Enkephalopathie• Niereninsuffizenz• Infektionen• Hemodynamische Störungen

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HEPATITE FULMINANTE

Origine:

Hépatite A ( 0.001%)

Hépatite B (1%)

Hépatite B+delta

Médicaments

Toxiques

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HEPATITE FULMINANTE

Pronostic:

60 à 95% de décès suivant l’âge, l’étiologie, le TP, le facteur V, le délai entre ictère et

encéphalopathie etc

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Fulminant hepatitis

Prognose: 65%-90% Totenschein mit eine « fulminant hepatitis »

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HEPATITE FULMINANTE

Médicaments:• AINS, antiépileptiques (phénytoine,

carbamazépine), béta-bloquants, IEC, tétracyclines, anesthésiants, sulfamidés, disulfirame, antidépresseurs, isoniazide, nitrofurantoïne, azathioprine, cyclophosphamide

• Substances naturelles: germandrée, Kawa-Kawa, pyrrolizidine etc

• indéterminée

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Medicamente

• Aspirin oder andere anti-Entzundungsdrogen

• Anti-Epileptika

• Anesthesie-Drogen

• Anti-Tuberkulose

• Naturopatika: Kawa-kawa, Pyrrhizolidin usw

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HEPATITE FULMINANTE

Toxiques:

• CCL4, acetaminophène, amanita phalloidea

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HEPATITE FULMINANTE

Causes de décès:

Oédème cérébral

Insuffisance rénale

Infections

Oédème pulmonaire

hémorragies

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Totenschein

• Hirnschadel-Edema: 50-80%

• Verblutung

• Infektionen

• Niereninsuffizenz

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HEPATITE FULMINANTE

Traitement de l’HIC

• Élévation de la tête 10 à 20o

• Sédation

• Intubation, ventilation contrôlée (hyperventilation = diminution du flux sanguin cérébral)

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HEPATITE FULMINANTE

Coagulopathie• Hémorragies sévères nécessitant une

transfusion: < 10%• Prophylaxie par transfusion de plasma ou

facteurs de coagulation: aucun effet sur la survie sauf si hémorragie importante

• Vitamine K: aucun effet• Thrombopénie et thrombopathie

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Gerinerungsstörungen

• Nur <10% haben eine todlische Verblutung

• Gerinnerungsfaktoren: unnütz mit Ausnahme von schwere Verblutung

• Vitamin K: unnütz

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HEPATITE FULMINANTE

Insuffisance rénale• 30% des patients• Hémofiltration continue mieux tolérée que

dialyse• Facteur de mauvais pronostic• Attention à l’héparine qui peut aggraver la

coagulopathie• Attention aux liquides de dialyse(lactate)

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Niereninsuffizenz

• 30% der Patienten

• Schlechte Prognose

• hemodialysis

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HEPATITE FULMINANTE

Anomalies métaboliques

• Hypoglycémie: perfusion de G10 ou 20% ou 40%, contrôles fréquents de la glycémie

• Hypophosphatémie

• Hypomagnésémie

• Nutrition par sonde

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Metabolische Störungen

• Geringer Blutzucker

• Azidose (Säure im Blut)

• Geringe Phosphat und Magnesium

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HEPATITE FULMINANTE

Infections

• Pnéumonie

• Bactériémie sans cause identifiable

• Infection urinaire

• St aureus, st epidermidis, E Coli

• Signes cliniques souvent absents: fièvre, leucocytose

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Infektionen

• Lungen (Pneumonia)

• Nieren

• Generelle (Blutvegiftung)

• Ohne clinische Zeichen

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HEPATITE FULMINANTE

Paracétamol

• Dose toxique: 125 mg/kg

• Dose provoquant fréquemment une atteinte hépatique: 250 mg/kg

• Dose provoquant une atteinte grave: 30 mg/kg

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HEPATITE FULMINANTE

N-acetyl-cystéine• Efficace si administré dans les 8 heures,

mais l’efficacité persiste même à 72h• NAC: 150 mg/kg bolus 15-30 min puis 50 mg/kg en 4h

puis 100 mg/kg en 16h• Si les transaminases continuent à monter,

100 mg/kg en 16h

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HEPATITE FULMINANTE

Transplantation hépatique

Quand faut-il transplanter un patient avec hépatite fulminante?

• Pronostic: basé sur des éléments cliniques et bioéogiques

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Lebertransplantation

• Wenn?

• Prognose?

• Ergebnisse?

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HEPATITE FULMINANTE

Critères du King’s College

Paracétamol:

• ph < 7.3 ou

• Encéphalopathie 3-4 + TP > 100 sec + créatinine > 300 mol/l

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HEPATITE FULMINANTE

Non-paracétamol

• TP > 100s ou• Un des 3 critères suivants:§ TP > 50s§ délai ictère-encéphalopathie > 7 jours§ étiologie: non-A non-B ou médicamenteuse§ Age < 10 ans ou < 40 ans§ Bilirubine > 300 mol/l

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HEPATITE FULMINANTE

Critères de Clichy

• Confusion (Konfusion, Verwirrung) ou coma avec

• Facteur V >20% chez les patients < 30 ans ou < 30% chez les autres

• Quelle que soit l’étiologie

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HEPATITE FULMINANTE

Pronostic: chez les patients remplissant ces critères, la mortalité est supérieure à

80% (> 90% critères de Clichy)

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HEPATITE FULMINANTE

Résultats de la transplantation

• Survie à 1 ans 60-65% (80-90% chez les patients transplantés pour cirrhose)

• Si pas de greffe: survie 10-40%

• Problème: attente

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HEPATITE FULMINANTE

Prise en charge initiale

• Transfert dans service compétent• Admission aux SI• Recherche paracétamol, tt avec NAC• Si amanite: pénicilline et silibinine iv• Recherche étiologie (sérologies virales, HIV, groupe

sanguin, céruloplasmine)• Monitoring hémodynamique, intubation si nécessaire,

évaluer pour greffe si nécessaire