Diabète et Nutrition Alain PRADIGNAC Unité de Nutrition Thérapeutique Médecine Interne et...

Diabète et NutritionDiabète et Nutrition

Alain PRADIGNACAlain PRADIGNAC

Unité de Nutrition ThérapeutiqueUnité de Nutrition ThérapeutiqueMédecine Interne et Nutrition – Pôle MIRNEDMédecine Interne et Nutrition – Pôle MIRNED

Hôpitaux Universitaires de StrasbourgHôpitaux Universitaires de Strasbourg

Le contexteLe contexte

Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiquesdiabète, obésitédiabète, obésité

De fortes disparités régionales Prévalence + 5%/an~ 2,5 M en France

BEH 2008;43:409-13.

Taux standardisé de prévalence du diabète (%)

2,52 - 3,53

3,53 - 3,81

3,81 - 4,25

4,25 - 7,81

Épidémiologie du DT2Épidémiologie du DT2

Age et Prévalence du Diabète traitéAge et Prévalence du Diabète traité

BEH 2008

Épidémiologie du diabète en FranceÉpidémiologie du diabète en France

Nombre de DT2 en FranceNombre de DT2 en France 1 1

~ 2 500 000 diabétiques traités ~ 2 500 000 diabétiques traités ~ 700 000 diabétiques non traités~ 700 000 diabétiques non traités prévalence DT2 traité en 2007: prévalence DT2 traité en 2007: 3.85%3.85% en métropole en métropole

Augmentation de la prévalence : Augmentation de la prévalence : du DT2du DT21 : 1 : + 5.7% / an+ 5.7% / an entre 2000 et 2005 entre 2000 et 2005 de l’obésité (IMC de l’obésité (IMC 30 kg/m²)30 kg/m²)22

8,5 % en 1997 - 10,1 % en 2000 - 11,3 % en 20038,5 % en 1997 - 10,1 % en 2000 - 11,3 % en 2003

1.Kusnik-joinville O,et col. BEH 43; 12 nov 20082. Virally M. Diabetes Metab 2007 (33): 231-44

Obésité épidémiologie Obésité épidémiologie (1)(1)

Obésité épidémiologie Obésité épidémiologie (2)(2)

Obésité et diabèteObésité et diabète

Obésité et HTAObésité et HTA

Obésité et dyslipidémiesObésité et dyslipidémies

Maladies associées au diabèteMaladies associées au diabète

Complications dégénératives des diabètes :Complications dégénératives des diabètes : micro-angiopathie : rétine, rein ,nerfsmicro-angiopathie : rétine, rein ,nerfs macro-angiopathie : athéromemacro-angiopathie : athérome

Autres pathologies associées au DT2:Autres pathologies associées au DT2: HTAHTA dyslipidémie : dyslipidémie : TG, TG, HDL, HDL, LDL petites et denses LDL petites et denses surcharge pondéralesurcharge pondérale autres FR cardiovasculaire, …autres FR cardiovasculaire, …

INTERHEART : relation IDM et diabèteINTERHEART : relation IDM et diabète

Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.

Le contexteLe contexte

Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiquesdiabète, obésitédiabète, obésité

Physiopathologie des diabètesPhysiopathologie des diabètes

Physiopathologie du diabète de type Physiopathologie du diabète de type 11

Diabète de type 1 Diabète de type 1 ≈≈10 % des diabètes10 % des diabètes terrain génétiqueterrain génétique destruction auto-immune des cellules destruction auto-immune des cellules des des

îlots de Langerhans îlots de Langerhans insulinopénie absolueinsulinopénie absolue

Insulinorésistance + + + Insulinorésistance + + + musclemuscle :: captation du glucose captation du glucose foiefoie : : production hépatique de glucose production hépatique de glucose tissu adipeuxtissu adipeux :: lipolyse => lipolyse => AGL => lipotoxicité AGL => lipotoxicité

Physiopathologie du diabète de type Physiopathologie du diabète de type 2 2 (1)(1)

Insulinopénie :Insulinopénie : relativerelative : d'abord pic précoce, puis phase prandiale : d'abord pic précoce, puis phase prandiale absolueabsolue => insulino-requérance => insulino-requérance

12-10 : 17

Belfast Diet Study

HO

MA

%IR

Années après diagnostic de diab ète de type 2

0

40

60

20

0 2 4 660 2 4

é é

Fo

nc

tio

n d

es

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llu

les

β0

40

60

80

20

Années aprè s le diagnostic de diabè te de type 2

Insulino-résistance Insulino-sécrétion

Physiopathologie du diabète de type 2 Physiopathologie du diabète de type 2 (2)(2)

Facteurs favorisant l'insulino-Facteurs favorisant l'insulino-résistancerésistance

Facteurs d'environnementFacteurs d'environnement sédentaritésédentarité surcharge pondérale (surcharge pondérale (androïdeandroïde)) excès alimentaires :excès alimentaires :

caloriques => surcharge pondéralecaloriques => surcharge pondérale lipidiques : excès lipidiques : excès Ac Gras SaturésAc Gras Saturés AGI AGI peu de fibres peu de fibres trop peu de fruits et légumes trop peu de fruits et légumes

tabagismetabagismeGénotype d'épargne (Thrifty Genotype)Génotype d'épargne (Thrifty Genotype)

12-10 : 19

Indiens pimas et diabète de type 2Indiens pimas et diabète de type 2

USAMexique

Mex H 2.5 x >> USA Mex F : 7 x >>> USA (agriculture, eau, déplacements)

Mex <<< caloriesMex <<< lipides

Activité physique : Prises alimentaires :

Mesures hygiéno-diététiques et Mesures hygiéno-diététiques et diabètediabète

Les objectifs Les objectifs (1)(1)

Améliorer l'équilibre glycémique :Améliorer l'équilibre glycémique : modulation de l'excursion glycémique post-prandialemodulation de l'excursion glycémique post-prandiale lutter contre l'insulino-résistancelutter contre l'insulino-résistance lutter contre la surcharge pondéralelutter contre la surcharge pondérale

Lutter contre les autres facteurs de Lutter contre les autres facteurs de risque CV :risque CV : HTA, dyslipidémies, …HTA, dyslipidémies, …

Les objectifs Les objectifs (2)(2)

Procurer une meilleure hygiène de vie aux Procurer une meilleure hygiène de vie aux patients :patients : arrêt du tabagismearrêt du tabagisme plus d’activité physique, …plus d’activité physique, …

Améliorer la qualité de vie des patients Améliorer la qualité de vie des patients diabétiques :diabétiques : meilleur équilibre glycémiquemeilleur équilibre glycémique moins de complications dégénérativesmoins de complications dégénératives moins de maladies métaboliques / athéromateusesmoins de maladies métaboliques / athéromateuses

Les moyensLes moyens

L'exercice physiqueL'exercice physiqueLa réduction pondéraleLa réduction pondéraleLa modulation des apports en macro-La modulation des apports en macro-

nutriments :nutriments : les glucidesles glucides les lipidesles lipides

L'alimentation anti-athéromateuseL'alimentation anti-athéromateuseLe tabac et l’alcoolLe tabac et l’alcool


L’exercice physiqueL’exercice physique

L’équilibre énergétiqueL’équilibre énergétique

métabolisme

de base 50 à 60 % DE

thermogénèsealimentaire10 à 20 % DE

activitéphysique20 à 30 % DE

métabolisme

de repos

70 à 80 % DE

apports

énergétiques

Activité physique et équilibre énergétiqueActivité physique et équilibre énergétique

1900 1950 2000

Seuil d’équilibre énergétique

Dépense énergétique

Apports caloriques

Activité physique=

variable d’ajustementde l’équilibre énergétique !!!

2522Hill JO, J Appl Physiol, 2005; 99: 765.

Bilan énergétiquepositif

Relations exercice physique – obésité - DT2 Relations exercice physique – obésité - DT2 (1)(1)

Étude des Nurses (Nurses Health Study) … :Étude des Nurses (Nurses Health Study) … : 68 907 F, suivi 16 ans, indemnes de DT2 au début du suivi68 907 F, suivi 16 ans, indemnes de DT2 au début du suivi ↑ ↑ incidence du DT2incidence du DT2

avec IMCavec IMC avec Tour de Tailleavec Tour de Taille faible activité physiquefaible activité physique

Risque relatif de développer un DT2 :Risque relatif de développer un DT2 : 16.7 16.7 xx plus important chez F plus important chez F obèses et sédentairesobèses et sédentaires 10.7 10.7 xx plus important chez F plus important chez F obèsesobèses avec une avec une act. physique régulièreact. physique régulière 2.08 2.08 xx plus important chez F plus important chez F minces et sédentairesminces et sédentaires

… … Etude des Nurses (Nurses Health Study) :Etude des Nurses (Nurses Health Study) : tranche de 2h devant TVtranche de 2h devant TV

23 %23 % risque d’obésité risque d’obésité risque de DT2risque de DT2 explication : explication : DE ± DE ± apports alimentaires (lipides) apports alimentaires (lipides)

si > 10 h / sem devant TV ou moins de 30 min / j de marchesi > 10 h / sem devant TV ou moins de 30 min / j de marche 30 %30 % risque d’obésité risque d’obésité risque de DT2risque de DT2

plus l’activité physique est importante, moindre est l’incidence plus l’activité physique est importante, moindre est l’incidence du DT2du DT2

Relations exercice physique – obésité - DT2 Relations exercice physique – obésité - DT2 (2)(2)

INTERHEART : exercice physique protecteur de INTERHEART : exercice physique protecteur de l’IDMl’IDM

Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.



Impacts physiologiques et métaboliquesImpacts physiologiques et métaboliques

Exercice physique et composition Exercice physique et composition corporellecorporelle

Ex Physique => Ex Physique => masse grasse : masse grasse : tissu adipeux viscéral => tissu adipeux viscéral => lipotoxicité lipotoxicité tissu adipeux sous cutanétissu adipeux sous cutané

Ex Physique => Ex Physique => ↑↑ masse musculaire masse musculaire

Exercice Physique et poidsExercice Physique et poids

97,9

316,8

414,7

75,5

265,4

340,8

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

TAV TASC TA Total

cm²

Base

16 M

*

*

*Hommes - Exercice

97,9

316,8

414,7

75,5

265,4

340,8

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

TAV TASC TA Total

cm²

Base

16 M

*

*

*Hommes - Exercice

60,6

387,5

448,1

57,4

383,8

441,2

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

TAV TASC TA Total

cm²

Base

16 MFemmes - Exercice

60,6

387,5

448,1

57,4

383,8

441,2

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

TAV TASC TA Total

cm²

Base

16 MFemmes - Exercice

Tissu adipeux

Donnelly JE, Arch Intern Med, 2003; 163: 1350.

Midwest Exercice Trial

Exercice Physique et poidsExercice Physique et poids

Bilan énergétique

Donnelly JE, Arch Intern Med, 2003; 163: 1350.

Midwest Exercice Trial

-58-82

159

1

-36

-201

14

-346

-400

-300

-200

-100

0

100

200

kcal

Contôles

Exercice

Base Base16 M 16 M

Femmes Hommes

-58-82

159

1

-36

-201

14

-346

-400

-300

-200

-100

0

100

200

kcal

Contôles

Exercice

Base Base16 M 16 M

Femmes Hommes

Activité physique et équilibre énergétiqueActivité physique et équilibre énergétique

1900 1950 2000

Seuil d’équilibre énergétique

Dépense énergétique

Apports caloriques

2522Hill JO, J Appl Physiol, 2005; 99: 765.

Bilan énergétique

négatif

Bilan énergétiquepoitif

Exercice physique

Nouveau seuil d’équilibre énergétique

Activité physique et poidsActivité physique et poids

Maintien du poids :Maintien du poids : variable d’un individu à l’autrevariable d’un individu à l’autre 150 à 300 min / sem150 à 300 min / sem activité physique activité physique modéréemodérée 2 000 kcal / sem2 000 kcal / sem 10 000 pas / j10 000 pas / j

Perte de poids :Perte de poids : 300 min / sem300 min / sem activité physique activité physique modéréemodérée ~ 5 % ~ 5 % du poidsdu poids

Régime, activité physiqueRégime, activité physiqueet composition corporelleet composition corporelle

MasseGrasse

MasseMaigre

Masse

Maigre

Masse

Grasse

Sans AP

Masse Maigre

Masse

Grasse

Avec AP

Amélioration de l’insulino-résistance Amélioration de l’insulino-résistance hépatique et musculaire :hépatique et musculaire : via la modification composition corporelle : via la modification composition corporelle :

↑ ↑ MMMM MG, MG, tissu adipeux péri-viscéral, tissu adipeux péri-viscéral, AGL notamment dans la veine porteAGL notamment dans la veine porte

via phénomène indépendant de la perte de poidsvia phénomène indépendant de la perte de poids

Activité physique et insulino-Activité physique et insulino-résistancerésistance

1707

Exercice physique et métabolisme Exercice physique et métabolisme glucidiqueglucidique

Améliore l’insulino-sensibilité du foie Améliore l’insulino-sensibilité du foie production hépatique de glucoseproduction hépatique de glucose

AAméliore l’insulino-sensibilité du muscle méliore l’insulino-sensibilité du muscle muscles muscles mobilisés et non mobilisésmobilisés et non mobilisés par l'exercice par l'exercice ↑↑ captation musculaire du glucose captation musculaire du glucose

↑ ↑ synthèse de glycogènesynthèse de glycogène ↑ ↑ expression fibres musculaires insulino-sensiblesexpression fibres musculaires insulino-sensibles ↑↑ nombre de capillaires musculairesnombre de capillaires musculaires ↑ ↑ expression transporteurs expression transporteurs GLUT4GLUT4 ↑ ↑ efficacité transduction post-recepteur du signal efficacité transduction post-recepteur du signal insuliniqueinsulinique (↑ IRS, ↑ PI (↑ IRS, ↑ PI33kinase, ↑ AMP Kinase)kinase, ↑ AMP Kinase)

Rémanence de l’amélioration deRémanence de l’amélioration dela sensibilité musculaire à l'insulinela sensibilité musculaire à l'insuline

Persiste plusieurs heures après l'arrêt de l'exercice Persiste plusieurs heures après l'arrêt de l'exercice physique (~ 30 h)physique (~ 30 h) reconstitution des stocks de glycogène musculairereconstitution des stocks de glycogène musculaire dure tant que les stocks ne sont pas reconstituésdure tant que les stocks ne sont pas reconstitués

Conséquences cliniques :Conséquences cliniques : aires sous la courbe de l'insulinémie et de la glycémieaires sous la courbe de l'insulinémie et de la glycémie

post-prandiales post-prandiales besoins en insulinebesoins en insuline

Autres améliorations métaboliques induitesAutres améliorations métaboliques induitespar l'exercice physiquepar l'exercice physique

Stefanick ML, NEJM, 1998; 339: 12.

Améliore le profil lipidique :Améliore le profil lipidique : TG, TG, HDL HDL LDL petites et densesLDL petites et denses

Améliore le profil tensionnel :Améliore le profil tensionnel : au repos ; à l’effortau repos ; à l’effort monothérapiemonothérapie anti-hypertensive anti-hypertensive

Activité physique et capacités physiquesActivité physique et capacités physiques

Bénéfices de l’exercice physique :Bénéfices de l’exercice physique : capacités aérobies maximales (VOcapacités aérobies maximales (VO2 max2 max) du muscle) du muscle

perfusion + améliore l’énergétique du myocarde :perfusion + améliore l’énergétique du myocarde : effet anti-ischémique effet anti-ischémique pontage ou béta-bloquantpontage ou béta-bloquant

conséquences cliniques :conséquences cliniques : dyspnéedyspnée performances physiquesperformances physiques niveau d’autonomie + niveau d’autonomie + qualité de vie qualité de vie



Impacts physiologiques et métaboliquesImpacts physiologiques et métaboliquesImpacts cliniquesImpacts cliniques

Prévention du DT2Prévention du DT2par l’exercice physiquepar l’exercice physique

Effet favorable de l'exercice physique dans la Effet favorable de l'exercice physique dans la prévention du DT2 :prévention du DT2 : études prospectives concordantes, H, F, âge (25 - 74 ans), ± études prospectives concordantes, H, F, âge (25 - 74 ans), ±

troubles du métabolisme glucidiquetroubles du métabolisme glucidique effet effet dose-réponsedose-réponse ; ; pas d’effet seuilpas d’effet seuil ~ ~ 50 % de réduction d'incidence du DT250 % de réduction d'incidence du DT2

exerciceexercice physique physique régulierrégulier (vie courante / sport) (vie courante / sport) plus efficace si risque des sujets était plus élevé au départplus efficace si risque des sujets était plus élevé au départ plus efficaceplus efficace si si niveau d'activité physique est plus élevéniveau d'activité physique est plus élevé persiste même après ajustement sur les autres facteurs causauxpersiste même après ajustement sur les autres facteurs causaux

Exercice physique et prévention du Exercice physique et prévention du diabètediabète

Diabetes Prevention Program Resaerch GroupNEJM, 2002; 346: 393-403.

Effet clinique de l’exercice chez le DT2Effet clinique de l’exercice chez le DT2résistance vs aérobie ? – résistance vs aérobie ? – HART – DHART – D

Patients avec HbA1c≥ 7 % au départanalyse per protocole-0,34 % : Résistance vs Control p = 0,09-0,43 % : Aérobie vs Control p = 0,04-0,63 % : Combiné vs Control p = 0,002

Church TS, JAMA, 2010; 304: 2253.

DT2 sédentaires, 55,8 ans, Hba1c 7,7 %, durée diabète ~ 7,1 ans, durée étude 9 mois

- Contrôles : n = 51- Gr Résistance (n = 73) – 3 séances

/sem- Gr Aérobie (n = 72) => -10

kcal/kg/sem- Gr Combiné (n = 76)

Quantité d’effort fourniRésistance : 141 min /semAérobie : 140 min / semCombiné : 110 min + 30 / sem

-0,16 % : Résistance vs Contrôles p = 0,32-0,24 % : Aérobie vs Contrôles p = 0,14-0,34 % : Combinée vs Contrôles p = 0,03

Church TS, JAMA, 2010; 304: 2253.

Effet clinique de l’exercice chez le DT2Effet clinique de l’exercice chez le DT2résistance vs aérobie ? – résistance vs aérobie ? – HART – DHART – D

Diminution des ADO ou baisse Hba1c de 0,5 %

%

OR

Exercice physique et équilibre Exercice physique et équilibre glycémiqueglycémique

Activité physique régulière => Activité physique régulière => ~~ 0.6 % 0.6 % Hba1c Hba1c sans variation du poidssans variation du poids

Signification clinique de la baisse de l’Hba1c (-0.6 Signification clinique de la baisse de l’Hba1c (-0.6 %)%) ~ ~ 12.6 % 12.6 % complications liées au diabète complications liées au diabète 8.4 % infarctus myocarde ; 8.4 % infarctus myocarde ; 22.2 % micro-angiopathie 22.2 % micro-angiopathie

Ex Physique régulier => allègement Ex Physique régulier => allègement thérapeutiquethérapeutique dose d’insulinedose d’insuline dose / nombre des anti-diabétiques orauxdose / nombre des anti-diabétiques oraux

Autres impacts cliniques de l’activité physiqueAutres impacts cliniques de l’activité physique

Ostéoporose :Ostéoporose : contraintes mécaniques sur l’os ; contraintes mécaniques sur l’os ; ostéocalcine ostéocalcine

Cancers :Cancers : colo-rectal, sein , prostate, endomètre, poumoncolo-rectal, sein , prostate, endomètre, poumon adiposité abdominale, adiposité abdominale, IGF1 + insuline, IGF1 + insuline, transit intestinal transit intestinal

immunitéimmunité mortalité globale :mortalité globale :

jusqu’à 58 % jusqu’à 58 % 20 min 3 20 min 3 xx / sem / sem

Qualité de vie :Qualité de vie : physiquephysique > mentale ; activité physique > mentale ; activité physique régulièrerégulière

Activité physique et Qualité de VieActivité physique et Qualité de Vie

Activité Physique => Activité Physique => Qualité de Vie Qualité de Vie amélioration des dimensions physique et mentale amélioration des dimensions physique et mentale

physiquephysique > mentale > mentale pour enregistrer les effets positifs, il faut que la pratique de pour enregistrer les effets positifs, il faut que la pratique de

l’activité physique soit l’activité physique soit régulièrerégulière

DT2, exercice et coûtsDT2, exercice et coûts

393

206

-196

-593-660

-579

123 -7

-92

-296

-588

-794

828

224

-386

-1452

-1902

-2070

-2500

-2000

-1500

-1000

-500

0

500

1000

Gr 0 Gr 1-10 Gr 11-20 Gr 21-30 Gr 31-40 Gr > 40 MET / sem

Médicaments ($)

Santé ($)

totaux ($)

393

206

-196

-593-660

-579

123 -7

-92

-296

-588

-794

828

224

-386

-1452

-1902

-2070

-2500

-2000

-1500

-1000

-500

0

500

1000

Gr 0 Gr 1-10 Gr 11-20 Gr 21-30 Gr 31-40 Gr > 40 MET / sem

Médicaments ($)

Santé ($)

totaux ($)

Di Loretto C, Diabetes Care, 2005; 28: 1295

$/an/pt



Impacts physiologiques et métaboliquesImpacts physiologiques et métaboliquesImpacts cliniquesImpacts cliniques

Recommandations et mise en place Recommandations et mise en place d’une activité physiqued’une activité physique

03-06 : 53

Médecine Interne et Nutrition, Hôpital de HautepierreMédecine Interne et Nutrition, Hôpital de Hautepierre


Pratique de de l’activité physique en Pratique de de l’activité physique en FranceFrance

03-06 : 54



Recommandations pour la pratiqueRecommandations pour la pratiqued’une activité physiqued’une activité physique

Quel type d’activité physique ?Quel type d’activité physique ?

Manson JE, NEJM, 1999; 341: 650

Quel type d’activité physique pratiquer ? Quel type d’activité physique pratiquer ? (1)(1)

Privilégier une activité physique d’endurancePrivilégier une activité physique d’endurance intensité intensité modéréemodérée : marche, vélo, natation, aquagym, … : marche, vélo, natation, aquagym, … 50 à 70 % VO50 à 70 % VO2 max 2 max ≈≈ 50 – 70 % FMT 50 – 70 % FMT 30 min de marche rapide, au moins 5 fois / sem30 min de marche rapide, au moins 5 fois / sem

possibilité de blocs de possibilité de blocs de 10 min10 min d’une activité physique d’une activité physique si activités plus intenses (jogging) :si activités plus intenses (jogging) : 20 min, 3 fois / sem 20 min, 3 fois / sem aisance respiratoireaisance respiratoire : :

essoufflement léger sans empêcher de parleressoufflement léger sans empêcher de parler sans fatigue excessivesans fatigue excessive


Les activités de résistance (musculation) Les activités de résistance (musculation) peuvent aussi être pratiquées :peuvent aussi être pratiquées : 30 min, 3 fois / sem30 min, 3 fois / sem

Idéalement : combiner les deux types Idéalement : combiner les deux types d’activité physiqued’activité physique endurance + résistanceendurance + résistance


Adapter les recommandations de l'activité Adapter les recommandations de l'activité physique physique aux aux besoins et aux désirsbesoins et aux désirs de chacun de chacun but : l'activité choisie soit pratiquée de façon but : l'activité choisie soit pratiquée de façon régulière et régulière et

prolongéeprolongée dans le temps dans le temps

03-06 : 59



< 3 MET

3 – 6 MET

> 6 MET

Equivalences d’activités physiquesEquivalences d’activités physiques

1 MET = DE assis

03-06 : 60



Risques de l’activité physiqueRisques de l’activité physique

Apports glucidiques et exercice physiqueApports glucidiques et exercice physique

Toujours du sucre sur soiToujours du sucre sur soi Si hypoglycémie => arrêt immédiat de l'exerciceSi hypoglycémie => arrêt immédiat de l'exercice Prévoir un apport glucidique pendant l'exercice dès Prévoir un apport glucidique pendant l'exercice dès

que l'effort > 20 minque l'effort > 20 min Prévoir une collation après l'effort si survenue Prévoir une collation après l'effort si survenue

d'hypoglycémie post exerciced'hypoglycémie post exercice Hydratation suffisante pendant et après l'effortHydratation suffisante pendant et après l'effort

Activité physique et diabèteActivité physique et diabète

C’est lutter contre la sédentarité + + +C’est lutter contre la sédentarité + + + == mode de vie avec plus d’activité physiquemode de vie avec plus d’activité physique



La diététiqueLa diététique

La réduction du poidsLa réduction du poids

Le poidsLe poids

Lutter contre la surcharge pondérale Lutter contre la surcharge pondérale insulino-résistance insulino-résistance améliore d'autres FR CV: TA, améliore d'autres FR CV: TA, CT, CT, LDL, LDL, TG TG perte de qqes kg suffit (~ 4 kg) : perte de qqes kg suffit (~ 4 kg) : T adipeux péri-viscéral T adipeux péri-viscéral

L'apport calorique :L'apport calorique : hypocalorique si surcharge pondéralehypocalorique si surcharge pondérale normocalorique en son absencenormocalorique en son absence place des VLCD ?place des VLCD ?

Poids et diabète : SOS StudyPoids et diabète : SOS Study

Sjöström l, N Engl J Med, 2004; 351: 2683-2693.




La réduction du poidsLa réduction du poidsL’apport glucidiqueL’apport glucidique

Objectifs d'une modificationObjectifs d'une modificationdes apports glucidiquesdes apports glucidiques

Régulariser les Régulariser les fluctuationsfluctuations glycémiquesglycémiques

Lutter contre la surcharge pondéraleLutter contre la surcharge pondéraleNe pas aggraver les autres facteurs Ne pas aggraver les autres facteurs de risque CV sensibles à l'apport de risque CV sensibles à l'apport glucidiqueglucidique

Régulariser les fluctuations Régulariser les fluctuations glycémiquesglycémiques

Favoriser un apport glucidique régulier Favoriser un apport glucidique régulier :: au niveau des 3 repas ± collationsau niveau des 3 repas ± collations d'un jour sur l'autred'un jour sur l'autre

Privilégier :Privilégier : des aliments riches en fibresdes aliments riches en fibres et/ou des aliments à index glycémique baset/ou des aliments à index glycémique bas

L'index glycémiqueL'index glycémique

DéfinitionDéfinition

100 g de glucose

100 g d'aliment temps

glycémie Index glycémique = 100

100 g d'aliment

L'index glycémique en pratiqueL'index glycémique en pratique

Index glycémique de quelques aliments

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

% glucidique

ind

ex g

lycé

miq

ue

GLUCOSE

saccharose

maltose

fructose

purée pommes de terre

pommes de terre

raisin pain completpain blanc

miel

corn flakes

banane

spaghetti

soja

lentilles

haricots secs

crême glacée

lait

orange

pêche

pommepoire

Œ

Ž

Glucides alimentairesGlucides alimentaireset métabolisme glucidiqueet métabolisme glucidique

Excursion glycémique post-prandiale :Excursion glycémique post-prandiale : avec la avec la charge glucidiquecharge glucidique des aliments : des aliments :

pouvoir hyperglycémiant élevé (~ pouvoir hyperglycémiant élevé (~ index glycémiqueindex glycémique élevéélevé))

pouvoir hyperglycémiant des glucides simplespouvoir hyperglycémiant des glucides simples souvent plus élevé que celui des glucides complexes souvent plus élevé que celui des glucides complexes

parallélisme entre les courbes glycémiques etparallélisme entre les courbes glycémiques et insulinémiques en post-prandial insulinémiques en post-prandial

Glucides alimentaires et insulino-Glucides alimentaires et insulino-résistancerésistance

Index glycémique élevé / charge glycémique Index glycémique élevé / charge glycémique élevée => élevée => ↑ ↑ insulino-résistance insulino-résistance réponse insulinique post-prandialeréponse insulinique post-prandiale épuisement du pancréas à long terme ?épuisement du pancréas à long terme ?

Index glycémique bas / charge glycémique Index glycémique bas / charge glycémique basse => basse => ↑ ↑ insulino-sensibilité insulino-sensibilité

Lutter contre la surcharge pondéraleLutter contre la surcharge pondérale

Balance glucides / lipides alimentaires Balance glucides / lipides alimentaires + + + + la somme calories glucidiques + caloriesla somme calories glucidiques + calories

lipidiques = constante (~ 85 % AEQ) lipidiques = constante (~ 85 % AEQ) un régime un régime hypoglucidiquehypoglucidique s'avère être s'avère être de factode facto

hyperlipidiquehyperlipidique enrichir un régime en glucides revient àenrichir un régime en glucides revient à

l' l'appauvrir en lipidesappauvrir en lipides

Glucides alimentairesGlucides alimentaireset équilibre énergétiqueet équilibre énergétique

Les régimes hypoglucidiques Les régimes hypoglucidiques ((hyperlipidiqueshyperlipidiques) exposent à la survenue ) exposent à la survenue d'une surcharge pondérale :d'une surcharge pondérale : par une incapacité d'oxyder tous les lipides ingéréspar une incapacité d'oxyder tous les lipides ingérés par une hyperphagie (par une hyperphagie ( palatabilité) palatabilité) les aliments vecteurs de glucides ont souvent uneles aliments vecteurs de glucides ont souvent une

teneur calorique plus faibleteneur calorique plus faible : : ex : fruits, légumes verts, légumineusesex : fruits, légumes verts, légumineuses => => densité énergétique de l'alimentation densité énergétique de l'alimentation (= conserver un (= conserver un

volume d'ingesta tout en permettant volume d'ingesta tout en permettant de l'apport calorique) de l'apport calorique)

Recommandations d'apports en Recommandations d'apports en glucidesglucides

L'apport glucidique doit être normal :L'apport glucidique doit être normal : 50 à 55 %50 à 55 % des apports caloriques quotidiens des apports caloriques quotidiens

1/3 glucides simples1/3 glucides simples : : produits sucrés, produits sucrés, boissons boissons sucrées, sucrées, fruitsfruits

2/3 glucides complexes2/3 glucides complexes : céréales et dérivés, : céréales et dérivés, légumineuseslégumineuses

20 à 30 g20 à 30 g fibres fibres fruits et légumes, légumineusesfruits et légumes, légumineuses

Excès alimentaires en glucidesExcès alimentaires en glucides et lipides sanguins et lipides sanguins

Un excès de glucides alimentaires (> 60 %) :Un excès de glucides alimentaires (> 60 %) : synthèsesynthèsehépatiques des TGhépatiques des TG HDLHDL LDL petites et denses : athérogènes + +LDL petites et denses : athérogènes + +

Ce profil lipidique athérogène est d'autant Ce profil lipidique athérogène est d'autant plus fréquemment rencontré qu'il existe :plus fréquemment rencontré qu'il existe : une insulino résistance : DNID, surcharge pondéraleune insulino résistance : DNID, surcharge pondérale une proportion élevée de une proportion élevée de glucides simplesglucides simples dans dans

l'alimentation (boissons et aliments sucrés) l'alimentation (boissons et aliments sucrés)

Programme National Nutrition SantéProgramme National Nutrition Santé

DCCT : relations HbA1c – apports DCCT : relations HbA1c – apports glucidiquesglucidiques

7,47

7,29

7,42

7,12

7,08

7,147,12

7,327,35

7,47

7,05

7,23

7,40

7,30

7,41

6,8

7

7,2

7,4

7,6

7,8

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

HCO

LIP

AGS

37 % 42 % 45 % 49 % 56 %28 % 34 % 37 % 40 % 45 %20 % 26 % 30 % 36 % 43 %

HCO : r = -0,02 ; p = 0,01

****

** : p = 0,01*** : p = 0,004

******

***

***

***

***

Delahanty LM, Am J Clin Nutr, 2009; 89: 518.

INTERHEART : IDM – fruits et légumesINTERHEART : IDM – fruits et légumes

Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.



La diététiqueLa diététiqueLa réduction du poidsLa réduction du poidsL’apport glucidiqueL’apport glucidiqueL’apport lipidiqueL’apport lipidique

Objectifs d'une modificationObjectifs d'une modificationdes apports en lipidesdes apports en lipides

Lutter contre la surcharge pondéraleLutter contre la surcharge pondérale balance glucides – lipidesbalance glucides – lipides

Améliorer les autres facteurs de risque Améliorer les autres facteurs de risque CV sensibles à l'apport lipidiqueCV sensibles à l'apport lipidique lipoprotéines plasmatiques : LDL, TG, HDLlipoprotéines plasmatiques : LDL, TG, HDL insulino-résistanceinsulino-résistance

=> réduction des Acides Gras Saturés=> réduction des Acides Gras Saturés

Réduction des AGS chez le diabétiqueRéduction des AGS chez le diabétique

insulino-sensibilitéinsulino-sensibilité améliore la composition corporelleaméliore la composition corporelle

MGMG TAVTAV

améliore le profil lipidique :améliore le profil lipidique : LDLLDL HDLHDL

Diabète et lipides alimentairesDiabète et lipides alimentaires

Apports lipidiques totaux à Apports lipidiques totaux à 35 - 40 % de l'AET35 - 40 % de l'AET si excès lipides => si excès lipides => obésité, obésité, MCV, MCV, certains K certains K

L'apport lipidique doit être anti-athérogèneL'apport lipidique doit être anti-athérogène ration des AGS ~ ration des AGS ~ < 10 - 12 % de l'AET< 10 - 12 % de l'AET

AGS sont AGS sont athérogènesathérogènes (( LDL, LDL, insulino-résistance) insulino-résistance) (ac laurique C12:0, Ac myristique C14:0, palmitique C16:0)(ac laurique C12:0, Ac myristique C14:0, palmitique C16:0) produits origine animale : viandes, charcuteries, produits laitiers,produits origine animale : viandes, charcuteries, produits laitiers,

matières grasses d’origine animale (beurre, saindoux, crème) matières grasses d’origine animale (beurre, saindoux, crème) acides gras mono-insaturés : acides gras mono-insaturés : ~ 15 à 20 % de l’AET~ 15 à 20 % de l’AET acides gras poly-insaturés : acides gras poly-insaturés : ~ 7 à 8 % de l’AET~ 7 à 8 % de l’AET

ac gras > C18 = ac gras essentiels (croissance, fonctions)ac gras > C18 = ac gras essentiels (croissance, fonctions)

Programme National Nutrition SantéProgramme National Nutrition Santé

DCCT : relations HbA1c – apports lipidiquesDCCT : relations HbA1c – apports lipidiques

7,47

7,29

7,42

7,12

7,08

7,147,12

7,327,35

7,47

7,05

7,23

7,40

7,30

7,41

6,8

7

7,2

7,4

7,6

7,8

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

HCO

LIP

AGS

37 % 42 % 45 % 49 % 56 %28 % 34 % 37 % 40 % 45 %20 % 26 % 30 % 36 % 43 %

HCO : r = -0,02 ; p = 0,01

****

** : p = 0,01*** : p = 0,004

******

***

***

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Delahanty LM, Am J Clin Nutr, 2009; 89: 518.




L’ alimentation anti-athéromateuseL’ alimentation anti-athéromateuse

L'alimentation anti-athéromateuseL'alimentation anti-athéromateuse

Objectif = limiter la progression de la Objectif = limiter la progression de la plaque et/ou plaque et/ou la thrombose la thrombose consommation de consommation de fibresfibres (solubles) : (solubles) :

cholestérolémie, cholestérolémie, insulinémie insulinémie consommation consommation d'anti-oxydantsd'anti-oxydants : :

Vit C, Sélénium : fruits et légumesVit C, Sélénium : fruits et légumes Vit A (caroténoïdes) : fruits et légumesVit A (caroténoïdes) : fruits et légumes poly-phénols : vin rouge, huile d'olivepoly-phénols : vin rouge, huile d'olive phyto-stérols : huile d'olive, fruits et légumesphyto-stérols : huile d'olive, fruits et légumes

consommation consommation régulière et modérée d'alcoolrégulière et modérée d'alcool (~ 20 g/j) (~ 20 g/j) : : HDL, HDL, aggrégabilité plaquettes aggrégabilité plaquettes




L’ alimentation anti-athéromateuseL’ alimentation anti-athéromateuseLe Tabac et l’AlcoolLe Tabac et l’Alcool

INTERHEART : alcool et tabacINTERHEART : alcool et tabac

Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.

Le tabacLe tabac

Tabac => Tabac => insulino-sensibilité insulino-sensibilité

L'alcoolL'alcool

Consommation modérée (< 30 g/j) et Consommation modérée (< 30 g/j) et régulière (> 5 j/sem) d'alcool :régulière (> 5 j/sem) d'alcool : insulino-sensibilitéinsulino-sensibilité risque de DT2risque de DT2

Consommation élevée d'alcool (> Consommation élevée d'alcool (> 5oz/j) => 5oz/j) => ↑ ↑ risque de DT2risque de DT2




ConclusionsConclusions

Diabète et nutrition : conclusionsDiabète et nutrition : conclusions

Bouger plus : Bouger plus : au moins 30' de marche par jourau moins 30' de marche par jourPerdre du poids : Perdre du poids : quelques kg suffisentquelques kg suffisentManger mieuxManger mieux

des apports glucidiques réguliers - glucides complexesdes apports glucidiques réguliers - glucides complexes moins de graisses, moins d'AGSmoins de graisses, moins d'AGS plus de fruits et légumes (fibres, anti-oxydants)plus de fruits et légumes (fibres, anti-oxydants)

Arrêter de fumerArrêter de fumerLutter contre tous les autres facteurs de risque Lutter contre tous les autres facteurs de risque

CVCV

Diabète et Nutrition Alain PRADIGNAC Unité de Nutrition Thérapeutique Médecine Interne et...

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