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FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0304 – Tissus sanguin Pr Anne-Cécile GAUCHY S3 – 24/09/2020 PERSONNE Sam & REGNIER Gabriel

Hémogramme (E-learning)

Séquence 1 : Généralités sur l’hémogramme. Hémogramme = NFS (Numération Formule Sanguine). Il permet :

- Comptabilisation automatisée des différents éléments figurés du sang (globule rouge, leucocytes, plaquettes)

- La formule leucocytaire peut être manuelle lue par le biologiste au microscope, comptage et examen cytologique des différents leucocytes sur lame, ou automatisée.

- Le prélèvement ne se fait pas obligatoirement à jeun, il est réalisé par ponction veineuse sur un tube contenant un anticoagulant sec, l’EDTA (acide éthylène diamine tétra-acétique). Microméthode possible (talon chez nouveau-né, bout du doigt).

- La méthode automatisée permet de compter les cellules et d’apporter à la fois des informations qualitatives et quantitatives sur ces éléments. En présence d’alarme, il faut contrôler (sur lame) le frotti manuellement. Les laboratoires de biologie sont soumis à des contrôles de qualité et d’accréditation.

→Nous allons voir l’importance de l’étape pré-analytique, c’est-à-dire toutes les étapes avant la lecture du tube par l’automate.

Informations apportées par l’hémogramme :

- Mesure de la concentration en hémoglobine (g/L). - Calcul de l’hématocrite (%) : volume occupé par les globules par rapport au volume du plasma. - Nombre des globules rouges (en Téra [x10 12 ] /L). (Peu utilisé dans la pratique courante). - La détermination du volume globulaire moyen ou VGM, exprimé en femtolitre Fl. (femto= 10-15). - La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine, CCMH (g/L ou %). - La teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine, TCMH (pg/cell) (pico=10-12). - La numération de plaquettes (en giga /L). - La numération des leucocytes (en giga/L). - Formule leucocytaire (exprimée obligatoirement en valeur absolue pour chaque catégorie de leucocytes)

Formule leucocytaire réalisée soit à l’aide de compteurs de cellules (formule automatisée) soit à partir d’une goutte de sang étalée sur une lame (frottis sanguin), séchée puis colorée au MGG (May-Grünwald-Giemsa) et lue au microscope -> seule technique pour l’identification des cellules anormales.

Facteurs de variations pré-analytiques

Lié au prélèvement

-garrot mal posé -un matériel de prélèvement inadapté

Liés à l’échantillon

-conservation, température ambiante, maximum 6 heures (optimal < 3 heures). -transport -anticoagulant du tube de prélèvement -> Thromboagglutination (EDTA) -hémolyse : taux d’hémoglobine sous réserve -micro-caillot : plaquettes

Liés au patient -hyperlipémie (hémoglobine, CCMH, TCMH)

Il est important de savoir qu’Il y a une constance du VGM tout au long de la vie en dehors d’épisode de transfusion -> s’assurer de l’identité du patient si un trouve une discordance importante entre 2 analyses.

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2 pièges de l’hémogramme assez courant :

- Difficultés d’interprétation de la numération érythrocytaire, du taux d’hémoglobine et de l’hématocrite si variation importante de la volémie (déshydratation ou hémodilution). -Fausse polyglobulie (déshydratation) -Fausse anémie (hémodilution) -Thromboagglutination en présence d’EDTA : les plaquettes s’agrègent entres elles et l’automate n’est pas capable de les compter comme des plaquettes et va rendre un chiffre faussement bas des plaquettes. -Fausse thrombopénie.

-Nécessité pour le biologiste de contrôler la réalité de la thrombopénie sur un frotti sanguin.

-Nécessité de faire un prélèvement sanguin de contrôle sur un tube avec anticoagulant différent (citrate). Numération globulaire ; valeurs normales : Il faut savoir que la numération est variable tout au long de la vie de l’individu et en fonction de sexe. Les principales différences vont porter sur le taux d’hémoglobine qui va être différent chez l’homme et chez la femme, mais aussi chez l’enfant (plus important chez le nouveau-né et va progressivement diminuer pour atteindre les valeurs de l’adulte à l’adolescence). L’homme à un taux d’hémoglobine plus élevé que la femme, lié à la sécrétion d’endogène, qui sont des facteurs stimulant de l’hématopoïèse. Au niveau des leucocytes, ils sont plus importants dans l’enfance et vont progressivement diminuer. Le taux de plaquettes est globalement pareil quel que soit le sexe et l’âge de l’individu.

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Leucocytes : valeurs physiologiques selon l’âge : Au sein même des leucocytes on va observer des différences de répartition. Chez l’adulte les globules blancs prédominant sont les polynucléaires neutrophiles compris entre 1.5 et 7 giga/L puis viennent les lymphocytes compris entre 1.5 et 4 giga/L. Les autres globules en situation physiologiques sont nettement inférieurs voire anecdotiques. A l’inverse chez l’enfant, on va avoir une prédominance de lymphocytes entre 2 et 7 chez le nouveau-né et 2 et 10 chez l’enfant.

Frottis sanguin, MGG- Morphologie des leucocytes Sur ces photos, nous pouvont voir les leucocytes : -Le polynucléaire neutrophile avec son noyau polylobé et son cytoplasme granuleux. -Le lymphocyte qui présente un noyau unique avec une petite bande de cytoplasme. -Le monocyte qui va être une cellule un peu plus grande, elle aussi mononuclée. -Les polynucléaires éosinophile et basophile qui sont facilement reconnus grâce à la coloration de leur granulation, rose pour le PNE et très foncé pour le PNB.

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Séquence 2 : Sémiologie des différentes anomalies de l’hémogramme Nous allons maintenant aborder une partie très importante du cours : la sémiologie des différentes anomalies de l’hémogramme. C’est une partie essentielle pour la suite de notre pratique clinique.

I. Globules rouges → hémoglobine → Anémie :

L’anémie : C’est une diminution de la concentration de l’hémoglobine au-dessous des valeurs supérieures normales :

➢ Homme : hémoglobine < 130g/L (ou 13g/dL)

➢ Femme : hémoglobine < 120g/L (ou 12g/dL)

➢ Femme enceinte : hémoglobine < 105 g/l (ou 10,5g/dL) à partir du second semestre en raison de

l’hémodilution (physiologique).

Constantes érythrocytaires :

a) Volume globulaire moyen

Face à une anémie il faut toujours s’intéresser au Volume Globulaire Moyen (VGM) qui est donné par les automates.

➢ C’est le rapport entre l’hématocrite et le nombre de Globule Rouge (Ht/GR)

➢ Sa valeur normale est comprise entre 82 et 98 fL (femtolitres), elle varie selon les normes du laboratoire.

Définitions :

• Microcytose : VGM < 80 fL (adulte) / VGM < 70 fL (enfant de 3 mois à 4 ans)

• Macrocytose : VGM > 100 fL (adulte) / VGM > 95 fL (enfant de 3 mois à 4 ans)

• Normocytose : 80 fL < VGM > 100 fL (adulte)

Chaque individu à un VGM qui lui est propre (au sein des valeurs normales) et reste stable tout au long de la vie adulte.

b) Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH)

➢ C’est le rapport entre concentration en hémoglobine et hématocrite (Hb/Ht)

➢ Sa valeur normale est comprise entre 32 et 36 g/dL (peu importe l’âge ou le sexe)

Définitions :

• Hypochromie : CCMH < 32 g/Dl

• Normochromie : 32 g/dL < CCMH > 36 g/dL

• Hyperchromie : très rare, évoquer d’abord une erreur de l’automate.

c) Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH)

➢ Peu utilisée en pratique courante (et peu commentée par le prof).

➢ C’est la quantité d’hémoglobine contenue dans une hématie : c’est donc le rapport concentration en

hémoglobine et nombre d’hématies (Hb/GR).

➢ Sa valeur normale est comprise entre 27 et 32 pg/cellule (peu importe l’âge ou le sexe)

➢ Indice peu utilisé mais bon signe de carence en fer si < 24 pg/cellule.

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d) Réticulocytes (numération des réticulocytes)

➢ Indispensable devant tout nouveau diagnostic d’anémie.

➢ N’est pas fait automatiquement par l’automate, c’est à demander

spécifiquement : « pas prescrit, pas fait »

➢ Les réticulocytes sont des hématies immatures (âgées de 24 à 48 heures) encore capable de synthèse

protéique (résidus d’ARN→ traces bleues au sein des hématies sur l’image)

➢ Ils sont le reflet de la production médullaire des globules rouges.

➢ Interprétation en valeur absolue et non en pourcentage (avec confrontation au taux d’hémoglobine). Peut

être déterminée par l’automate ou par le biologiste grâce à une coloration spéciale (Bleu de Crésyl)

➢ Sa valeur normale, en l’absence d’anémie, est comprise entre 20 et 100×109/L (giga/L)

➢ Mais ce qui est important c’est de connaitre les situations pathologiques, en présence d’anémie :

• Anémie régénérative : réticulocytes > 150 giga/L

• Anémie arégénérative : réticulocytes < 150 giga/L

e) Bilan d’une anémie

• Nécessite l’analyse des paramètres suivants :

➢ Concentration de l’hémoglobine (peut varier selon la volémie) : anémie ? (S’assurer que c’est vraiment

une anémie et pas une hémodilution)

➢ VGM : microcytaire ? normocytaire ? macrocytaire ?

➢ Taux de réticulocytes : régénératives ? arégénérative ?

➢ CCMH : normochrome ? hypochrome ?

• Pour pouvoir la qualifier et orienter la démarche étiologique (dans le contexte clinique ++)

• Exemples :

➢ Anémie microcytaire hypochrome arégénérative → évoquer en premier lieu une carence en fer

➢ Anémie macrocytaire normochrome arégénérative → évoquer une carence en vitamine B9 ou 12 ou

une maladie médullaire.

II. Anémies → approche diagnostique → classification :

Diapo récapitulative d’aide à

l’orientation diagnostique

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III. Globules rouges → hémoglobine → polyglobulie :

La polyglobulie se définie par une augmentation de la concentration de l’hémoglobine et du taux d’hématocrite au-dessus des valeurs supérieures normales :

➢ Homme : hémoglobine > 180g/L et/ou hématocrite > 54%

➢ Femme : hémoglobine > 160g/L et/ou hématocrite > 48%

Attention : comme pour l’anémie, la volémie du patient peut influencer ces paramètres : déshydratation (traitement diurétique, diarrhée abondante, grands brûlés, etc…) →hémoconcentration → fausse polyglobulie

IV. Leucocytes → Hyperleucocytose et Leucopénie :

L’hyperleucocytose et la leucopénie sont définies soit par une augmentation soit par une diminution du taux de leucocytes au-dessus ou en dessous des valeurs normales :

➢ Hyperleucocytose : leucocytes > 10×109/L (giga/L)

➢ Leucopénie : leucocytes < 4×109/L (giga/L)

Variations pathologiques de la formule leucocytaire : • Hyperleucocytose : leucocytes > 10 x 109 /L (ou giga/L) (adulte).

• Polynucléose neutrophile : PNN > 7.0 x 109 /L (ou giga/L) (adulte).

• Leucopénie : leucocytes < 4 x 109 /L.

• Neutropénie : PNN < 1.5 x 109 /L.

• Agranulocytose : PNN < 0.5 x 109 /L = Neutropénie profonde.

• Hyperéosinophilie : PNE > 0.5 x 109 /L.

• Hyperlymphocytose : lymphocytes > 4.0 x 109 /L (adulte).

• Lymphopénie : lymphocytes < 1,5 x 109 /L (adulte).

V. Myélémie

- Se définit par le passage dans le sang d’éléments immatures de la lignée granuleuse : métamyélocytes,

myélocytes (et parfois promyélocytes voire des blastes), normalement retrouvés uniquement dans la

moëlle.

- Une myélémie significative (>2% de la formule leucocytaire totale) est pathologique.

- Si elle est accompagnée d’érythroblastes circulants (précurseurs des GR) → érythromyélémie.

En cas d’érythroblastose circulante importante, les érythroblastes sont dénombrés avec les éléments nucléés →

Correction nécessaire pour exprimer la formule leucocytaire en fonction du taux de leucocytes corrigé. (non

commentée par la prof)

Ces variations peuvent être faites au dépend de différentes catégories de lymphocytes. Il est donc important quand on analyse une anomalie des leucocytes de préciser la catégorie de globules blanc.

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VI. Hyperleucocytose → approche diagnostique :

Pour l’approche diagnostique, on va s’intéresser à quelle catégorie de leucocytes est augmentée et ensuite on va

regarder sur un frottis s’il y a la présence de cellules immatures (myélémie, érythromyélémie) ou immatures

anormales (blastes) enfin on s’intéresse à la morphologie des lymphocytes : atypiques ? activés ? → frottis très

important dans cette situation.

VII. Plaquettes → thrombocytose et thrombopénie :

La thrombocytose et la thrombopénie sont définies par une augmentation ou une diminution du taux de

plaquettes au-dessus ou au-dessous des valeurs normales :

➢ Thrombocytose : plaquettes > 400 x 109 /L (ou giga/L).

➢ Thrombopénie : plaquettes < 150 x 109 /L (ou giga/L).

Attention : toute thrombopénie sans manifestation clinique doit faire rechercher systématiquement une fausse

thrombopénie liée à l’agrégation des plaquettes en présence d’EDTA

- Pour toute première thrombopénie Le biologiste se doit de regarder le frottis et de signaler la présence

ou l’absence d’agrégats plaquettaires

- En présence d’agrégat plaquettaire pour avoir un chiffre plus juste du taux de plaquette il faut contrôler

le prélèvement sur un tube avec un anti-coagulant différent → tube citraté.

Récapitulatif des variations pathologiques de l’hémogramme (à bien connaitre)

VIII. Variations des valeurs de l’hémogramme.

• Exercice physique et Polynucléose neutrophile (démargination).

• Polyglobulie et vie (permanente) en altitude (> 3 000 – 4 000 m).

• Tabagisme chronique : polyglobulie et Polynucléose neutrophile.

• Alcoolisme chronique : macrocytes (VGM 102-105fL) sans anémie.

• Neutropénie ethnique (sujets de race noire) :

• Polynucléaires neutrophiles entre 0.5 et 1.0 g/L sans susceptibilité accrue aux infections.

• Diminution modérée du taux d’hémoglobine (d’environ 10g/L) sans modification des constantes

érythrocytaires ou du taux de réticulocytes (pas de pathologie)

• Grossesse :

• ↘ hémoglobine par hémodilution → seuil de 105 g/L pour définir anémie.

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• ↗ leucocytes (modérée)

• ↘ plaquettes : thrombopénie (modérée) fréquente (80 à 120 g/L) en fin de grossesse

Séquence 3 : Frottis sanguin et l’analyse cytologique sur lame. Le frottis sanguin est réalisé en complément de l’hémogramme (soit sur demande du clinicien avec les informations cliniques, soit si l’automate enregistre des alarmes). Il permet souvent d’orienter le diagnostic devant des anomalies quantitatives de l’hémogramme :

- Globules rouges. - Leucocytes. - Plaquettes.

- Cellules anormales circulantes. (Il faut toujours tenir compte des commentaires faits par le cytologiste sur le compte-rendu de l’hémogramme, ce qui est souvent oublié par les médecins.)

Anomalies morphologiques des globules rouges : (La liste n’est pas exhaustive) Celles en gras sont à connaitre

Schizocytes : - Urgence thérapeutique, très importante à prendre en compte. - La présence de schizocytes sur un frotti est toujours pathologique

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Les corps de howell jolly correspond à des GR ponctués avec une inclusion basophile qui correspond à des résidus ADN, qu’on observe chez les patients drépanocytaires qui possèdent une asplénie fonctionnelle. Sphérocytes, Elliptocytes, Stomatocytes, Acanthocytes : Ce sont des anomalies des GR qui ne sont pas spécifiques d’une maladie, mais qui peuvent être retrouvées dans différentes situations.

Illustration des anomalies

Au niveau des étoiles, on peut observer les GR pathologiques

- Hématie cible, qui ressemble à une cible dans laquelle on pourrait tirer une fléchette. - Dacryocyte : en forme de larme. - Drépanocyte : en forme de petite faucille (d’où le nom d’hématie falciforme).

- Schizocyte (GR détruit) : en forme de tête de chat ou de casque.

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Corps de Jolly : GR avec une petite ponctuation très basophile.

- Sphérocytes ou hématies en « champignon » : GR qui perdent leur forme biconcave. - Elliptocytes. - Stomatocytes, en forme de bouche. - Acanthocytes qui sont des GR avec des « picots » à leur surface.

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Parfois, on peut observer les parasites directement dans les globules rouges : - Elles sont vu par frottis sanguin, elles ne sont pas vu par l’automate : C’est le cas du paludisme ou de la

babésiose.

De la bonne interprétation de l’hémogramme … à la suite

La bonne interprétation de l’hémogramme est vraiment indispensable pour pouvoir orienter le diagnostic ultérieur.

Exemples : -En cas d’anomalies de leucocytes avec passage de cellules immatures, on suspecte une maladie de la moelle osseuse et donc on va pouvoir demander un myélogramme. -En cas d’anémie, on va compléter le bilan par des réticulocytes. -Si anémie microcytaire, on fait un bilan martial et un bilan inflammatoire.

Bien savoir lire un hémogramme avec la bonne sémiologie et l’interpréter va permettre de demander les bons examens et donc de faire le bon diagnostic et donc in fine d’avoir une prise en charge adaptée du patient.

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A RETENIR : - Connaitre les valeurs normales de l’hémogramme chez l’adulte et savoir que celles de l’enfant sont un

peu différentes. - Savoir interpréter un hémogramme avec la sémiologie qui va avec (on ne dit pas ce patient a un «

chiffre de globules blancs augmenté », on dit ce patient présente une hyperleucocytose). - Savoir émettre les bonnes hypothèses diagnostique en fonction de l’interprétation de l’hémogramme et

doc de pouvoir prescrire les examens complémentaires pertinents.

QCM E-learning (Auto-évaluation): Séquence 1 : 1. Concernant les valeurs normales de l’hémogramme, laquelle (lesquelles) de ces propositions

est (sont) vraie(s) ?

A. Le taux d’hémoglobine est plus élevé chez l’homme que chez la femme B. Chez l’enfant, les leucocytes majoritaires sont les polynucléaires neutrophiles C. Le nombre de plaquettes est plus élevé chez la femme que chez l’homme D. Le frottis sanguin permet d’apprécier la morphologie des leucocytes E. Le taux d’hématocrite normal est le même chez l’adulte et chez l’enfant

Réponse : AD

2. Quel(s) paramètre(s) peut (peuvent) influencer les résultats de l’hémogramme ? A. La volémie du patient B. Le fluor contenu dans le tube C. Le délai d’acheminement du tube D. La glycémie E. L’hyperlipémie

Réponse : ACE

Séquence 2 : 1. Quel(s) paramètre(s) est (sont) nécessaire(s) à la démarche diagnostic d’une anémie ? A. Le nombre de réticulocytes

B. L’hématocrite C. La CCMH D. Le VGM E. Le nombre d’hématie

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Réponse : ACD

Séquence 3 : 1. Quelle anomalie du frottis sanguin est indispensable au diagnostic de micro-angiopathie

thrombotique ?

A. Corps de Jolly B. Acanthocytes C. Drépanocytes D. Sphérocytes E. Schizocytes

Réponse : E