Cours 3 Hémogramme normal : analyse et interprétation

Ronéo 2 Cours n°4 UE6

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UE6 Tissu sanguin Pr Socié Lundi 1er octobre 2018, 11h30-12h30 Ronéotypeur : Léonardo JORGE CABACO Ronéoficheur/Ronéolecteur : Yanis IZABACHENE

Cours 3 Hémogramme normal :

analyse et interprétation


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SOMMAIRE

Introduction

I. Hémogramme : indications et interprétation

1. Principales indications de l’hémogramme 2. Valeurs normales 3. Les cellules normales du sang périphérique

II. Pathologies et grossesse

1. L’anémie 2. Les anomalies des globules blancs 3. Les anomalies des plaquettes 4. La pancytopénie 5. La myélémie 6. L’insuffisance rénale chronique 7. Les syndromes inflammatoires 8. La grossesse


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Introduction

L’observation d’un frottis sanguin (goutte de sang étalée entre lames puis colorée) au microscope, révèle la présence de différents éléments figurés :

Ø des leucocytes (=globules blancs) dont on distingue : o les lymphocytes, impliqués dans l’immunité acquise o les monocytes/macrophages o les polynucléaires, dont les polynucléaires neutrophiles qui sont les plus fréquents et sont la première ligne de défense de l’organisme contre les infections

Ø des hématies (= globules rouges) transportant l’oxygène aux tissus Ø des thrombocytes (=plaquettes) ayant pour rôle l’hémostase

En pratique, dans un tube de sang, après décantation, les cellules occupent le fond du culot et le plasma les surnage.

Les cellules du sang ont une durée de vie très hétérogène :

- 120 Jours -> Hématie

- 7 Jours -> Plaquette

- 24h -> Polynucléaire neutrophile


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La moelle osseuse est le lieu de l’hématopoïèse, c’est-à-dire le lieu de production in fine des cellules sanguines. À partir de progéniteurs monomorphes (non identifiables morphologiquement au microscope) sont produits des précurseurs polymorphes dans la moelle (identifiables au microscope et grâce au myélogramme) qui donneront par la suite dans le sang des cellules différenciées.

L’hémogramme ou NFS (Numération Formule Sanguine) repose sur un comptage de cellules. On utilise de nos jours des automates, qui font passer des cellules devant un faisceau laser et mesurent deux paramètres : la taille des cellules ainsi que leur granularité́.

Ces automates sont calibrés pour des valeurs normales (nombres de globules rouges, globules blancs...). Les valeurs normales sont des moyennes avec des écarts-types (Courbe de Gauss). Hors des normes, on a recours au microscope pour réaliser des vérifications (frottis sanguins).


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I. Hémogramme : indications et interprétation

1. Principales indications de l’hémogramme

Plusieurs situations peuvent impliquer la réalisation d’un hémogramme.

§ Devant un symptôme évocateur / complication

àSyndrome anémique (pâleur, fatigue, asthénie, tachycardie, dyspnée) àSyndrome infectieux (syndrome viral, grippe, péritonite àSyndrome tumoral (augmentation de volume des organes hématopoïétiques en particulier le foie = hépatomégalie, de la rate = splénomégalie ou des ganglions =adénopathies) àSyndrome hémorragique : viscéral (vomi, crachat, selles...) ou au niveau de la peau (purpura). Certaines maladies hémorragiques peuvent avoir des lieux particuliers et évocateurs notamment au niveau des articulations (ex : au niveau du genou = hémarthrose)

§ Systématique : Grossesse, médecine du travail

2. Les valeurs normales

• L’hémoglobine : valeur fondamentale pour poser le diagnostic biologique d’une anémie.

Homme : 13 - 18 g/dl de sang Femme : 12 – 16 g/dl de sang Femme enceinte (à partir 2ème trimestre) : 10,5 – 14 g/dl de sang (Hb diminue car augmentation du volume plasmatique = hémodilution)

Enfant > 2 ans: 11.5-17 g/dl Nouveau-né: 14-20 g/dl

• L’hématocrite : il s’agit du pourcentage du volume des globules rouges par rapport au volume du plasma.

Homme : 54% Femme : 47%

• Volume globulaire moyen (VGM) : rapport de l’hématocrite sur le nombre de globules rouges.

Sa valeur normale est comprise entre 85-95µm3. Microcytose (globule rouge trop petit) si VGM˂80µm3. Macrocytose (globule rouge trop gros) si VGM>100µm3.

• Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) : rapport de l’hémoglobine sur l’hématocrite. Sa valeur normale est comprise entre 0,32-0,36. On parle d’hypochromie si CCMH˂0,3 (globule rouge pâle).

• Les réticulocytes sont les précurseurs des globules rouges, ils n’ont pas éliminé tous les débris nucléaires et acides nucléiques. Ils sont indispensables au diagnostic de l’anémie (c’est pourquoi il est très important de spécifier le taux de réticulocytes sur l’ordonnance puisque les biologistes ne l’indiquent pas systématiquement). En l’absence d’anémie, le taux de réticulocytes doit être < 100G/L (giga/L)

• Les plaquettes : valeur normale comprise entre 140 et 500 G/L.

Valeurs pas à connaître


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• Les globules blancs : 4000-10000/mm3 (4-10 G/L) - Polynucléaires neutrophiles (PN) > 1,5 G/L (sauf Africains noirs subsahariens : PN > 0,8)

- Lymphocytes de 1,5 à 4G/L Chez l’enfant (de 4 à 10 ans), il est fréquent que le nombre de lymphocytes augmente de façon physiologique et atteigne 10G/L. Cette hausse s’explique par la formation de leur système immunitaire (crèche ou contacts avec d’autres enfants) qui implique la production de lymphocytes (ces enfants présentent souvent des rhumes, ... signes d’une réaction immunitaire). àHyperlymphocytose physiologique chez l’enfant

IL FAUT CONNAÎTRE TOUTES CES VALEURS.

- Monocytes 0.1 à 1 G/L - Éosinophiles < 0.5 G/L - Basophiles et formes jeunes ~ 0

Remarque : ne pas utiliser pas de pourcentage (cas de certains laboratoires), mais bien des valeurs absolues.

3. Les cellules du sang périphérique

Le globule rouge (GB) est un élément figuré du sang anucléé, en forme de disque biconcave et plus claire au milieu (observation au microscope après coloration).

Il est issu de la maturation du réticulocyte, également anucléé (le noyau a été expulsé dans la moelle au cours de la maturation puis phagocyté par le macrophage) mais dans lequel on peut observer des débris d’ARN, de protéines... (résidus bleus)

Le lymphocyte activé par contact avec un agent infectieux présente un cytoplasme plus abondant que lorsqu’il est au repos.

Non détaillé par le prof


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II. Pathologies et grossesse

1. L’anémie L’anémie correspond à une baisse de la valeur de l’hémoglobine. Anémie si Hémoglobine est : - < 13 g/dl chez l’homme - <12 d/dl chez la femme - <10,5 g/dl chez la femme enceinte (à partir du 2ème trimestre) On juge la gravité d’une anémie selon la tolérance et non selon le taux d’hémoglobine. Ex : On peut avoir un enfant qui joue au foot avec 5g/dl d’hémoglobine et on peut avoir un homme de 85 ans qui fait un infractus du myocarde alors qu’il a 10,5 g/dl. La tolérance d’une anémie se juge sur seulement deux organes : le cœur et le cerveau

Ø Si le cœur n’a pas assez d’oxygène () à Infarctus du myocarde Ø Si le cerveau n’a pas assez d’oxygène à signes de confusion, d’obnubilation ou un coma

Les différents types d’anémie :

Pour interpréter une anémie isolée (PN et plaquettes normaux), il faut résonner à partir des valeurs du VGM et de la CCMH mais il est aussi nécessaire de connaître la valeur des réticulocytes :

• VGM < 100 CCMH > 0,31 Réticulocytes < 120 à Anémie normocytaire (taille GR normale) arégénérative (réticulocytes non élevés) qui implique un examen de la moelle.

• VGM > 100 CCMH > 0,31 Réticulocytes < 120

à Anémie macrocytaire (trop gros) arégénérative avec pour cause des carences en vitamine B12 et acide folinique entre autres

• Réticulocytes > 150 à Anémie régénérative

• VGM < 80 ou CCMH < 0,31 à Anémie microcytaire ou hypochrome (GR pâles) (anémie la plus fréquente)

àDeux causes principales : carence en fer et syndrome inflammatoire


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2. Les anomalies des globules blancs

Par défaut : Neutropénie à si PN < 1,0 G /L

Agranulocytose à si < 0,5 (ou 0,2G /L variation selon les définitions le professeur considère qu’il y a agranulocytose si PN <0,5)

Lymphopénie à si lymphocytes < 1,5G/L

Par excès : Hyperleucocytose si le taux de globules blancs est trop élevé. Différentes causes sont possibles :

• la plus fréquente est l’augmentation des PN notamment en cas d’infection bactérienne/virale • la myélémie • l’hyperlymphocytose (si > 4.5G/L). Dans ce cas, on distingue soit une hyperlymphocytose physiologique

(contact avec un virus), soit une maladie cancéreuse de la moelle (leucémie aigue par exemple) = cellules anormales.

3. Les anomalies des plaquettes

Par défaut : • Connaître les fausses thrombopénies à l’EDTA (=anticoagulant) Les plaquettes font des amas dans le tube (coagulation) à moins de plaquettes sont comptabilisées par l’automate. à D’où l’importance de l’examen clinique du malade. • Thrombopénie : nombre de plaquettes < 120 – 150 G/L Critères de gravité si inférieure à 50 G/L (sauf thrombopathie associée) àThrombopénie grave si < 20 G/L Signes de gravité cliniques : - purpura extensif, - bulles hémorragiques intra-buccales, - hémorragie méningée ou cérébro-méningée (attention aux signes frustres) Risques : - prescription d’AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), d’anticoagulants, d’anti-aggrégants qui abaissent

le taux de plaquettes et peuvent provoquer des saignements. - Attention aux gestes chirurgicaux, aux biopsies ainsi qu’aux injections intramusculaires si un patient présente

peu de plaquettes (<50 G/L) qui peuvent causer un hématome compressif. Les thrombopénies centrales (issues de la moelle) sont plus fréquentes que les thrombopénies périphériques.


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Par excès : • Hyperplaquettose

Il faut tout d’abord éliminer l’hypothèse d’une hémorragie aigue.

Sinon, une vitesse de sédimentation (VS), une CRP (protéine C réactive à l’inflammation), une mesure du fibrinogène, du fer sérique ou un frottis sanguin permettent d’en déterminer la cause.

Les thrombocytoses dites réactionnelles ou secondaires (les plus fréquentes) sont principalement causées par un syndrome inflammatoire mais peuvent aussi être liées à une carence martiale (manque de fer/anémie) ou à une splénectomie/asplénie (corps de Jolly).

Dans le cas où elle est isolée (aucune cause), il s’agit surtout de syndromes myéloprolifératifs (Thrombocytémie essentielle, Leucémie myéloïde chronique)

4. La pancytopénie

5. La myélémie

La pancytopénie correspond à une diminution du nombre de PN (< 1.7G/L), de plaquettes (< 150G/L) et de globules rouges (hémoglobine < 12g/dL). (les 3 lignées sont atteintes) Si l’anémie est normo ou macrocytaire et arégénrative, on doit de réaliser un examen de la moelle : un myélogramme et une biopsie ostéo- médullaire, qui permettent de connaître la cause du déficit (aplasies, mégaloblastose, fibroses, envahissement médullaires, MDS et LA : pas à connaître).

à Passage de cellules normales de la moelle osseuse vers le sang. (promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes). Une myélémie n’est jamais normale.


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Si elle est transitoire, elle peut être la conséquence :

- de la réparation d’une insuffisance médullaire avec agranulocytose, - d’infections aigues graves (septicémie à BGN=bactéries à gram négatif) ou infections pulmonaires, foyers péritonéaux.

En cas de myélémie persistante, il est recommandé́ de demander l’avis d’un spécialiste L’hématologue réalisera alors un myélogramme +/- biopsie médullaire.

6. L’insuffisance rénale chronique

Il s’agit d’une pathologie très fréquente notamment chez le sujet âgé. Elle se caractérise par une anémie normochrome normocytaire principalement, ou macrocytaire.

Elle est liée à :

- un effondrement de la sécrétion d’EPO (érythropoïétine= hormone principale de croissance des GR), - un raccourcissement de la durée de vie des globules rouges - constante si la clairance (filtration rénale) de la créatinine est < 40 ml/min

La vitesse de sédimentation est augmentée, il faut surveiller les infections, notamment urinaires, qui pourraient causer une pyélonéphrite donc aggraver la fonction rénale du patient qui devrait alors nécessiter une dialyse.

7. Les syndromes inflammatoires

Il s’agit principalement de maladies infectieuses chroniques (tuberculose en région parisienne par exemple), plus rarement aigues, ainsi que des maladies inflammatoires et des syndromes dysimmunitaires (la polyarthrite rhumatoïde est la plus fréquente).

Plusieurs anomalies peuvent y être associées : - L’anémie est très fréquente et arégénérative, elle est d’abord normochrome normocytaire puis microcytaire, - l’hyposidérémie (= fer sérique bas), - l’hyperleucocytose principalement associée aux PN et parfois à une myélémie, - la thrombocytose, - l’augmentation du fibrinogène.

8. La grossesse

à Il est normal d’observer une baisse de l’hémoglobine au 3ème trimestre due à une hémodilution (augmentation du volume plasmatique) et à l’augmentation de la masse érythrocytaire qui permet d’apporter davantage d’oxygène au fœtus pendant la grossesse.

à Il a un risque d’anémie par carence en fer (martiale) et/ou en folates qui sont très fréquentes et associées à l’alimentation.

à Leucocytes : les hyperleucocytoses avec polynucléose (nombre important de PN) sont très fréquentes. Il faut se méfier des infections urinaires latentes qui passent inaperçues car asymptomatiques mais qui peuvent causer une infection bactérienne néonatale. Par précaution: réaliser une bandelette urinaire ou un ECBU (examen cytobactériologique des urines)

à Plaquettes : thrombopénie modérée, inconstante ... très peu fréquente d’après le professeur

à La vitesse de sédimentation peut être augmentée (mais ne jamais dépasse 50G /L) et révélée une infection urinaire.

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