Hépatites B et CHépatites B et Cprise en charge en 2007prise en charge en 2007

Docteur Zouberr JOOMAYEDocteur Zouberr JOOMAYE

MD DES MontpellierMD DES Montpellier

IntroductionIntroduction

Hépatite virale :

Très fréquent

Problème de santé publique

Principale cause de cirrhose et de CHC

Première cause de greffe hépatique

Hépatite BHépatite B

• Un tiers de la population mondiale a été en contact avec le virus.

• Hépatite chronique : 350 M

• Prévalence élevé Asie du sud-est et Afrique sub-saharienne

EpidémiologieEpidémiologie

• Asie et Afrique:

• Jusqu’à 8 % porteur de l’Ag HBs

• Responsabilité de la transmission materno-fœtale

• 70 à 90 % d’enfant nés de mère Ag HBe +

• 10 à 40 % d’enfant nés de mère Ag HBe -

EpidémiologieEpidémiologie

• Pays industrialisés:

• Prévalence de moins de 1 %

• Population à risque : toxicomane, homosexuel, rapport non-protégés,personnel médical

• Maurice: 0.4 % donneur de sang porteur de l’Ag HBs

Morbi-mortalitéMorbi-mortalité

• 1 million de décès annuel

• Cirrhose en décompensation

• Carcinome Hépato-cellulaire

• VHB est à l’origine de 5-10 % de greffe et 75% de CHC

Histoire NaturelleHistoire Naturelle

Variabilité entre

• Porteur asymptomatique de l’Ag HBs

• Hépatite chronique active évoluant vers la cirrhose et le CHC

• Hépatite chronique soit Ag HBe + ou –

Facteurs d’aggravationFacteurs d’aggravation

• Surinfection virus delta

• Co-infection C et HIV

• Alcoolisme

• Prise de médicaments hépatotoxique

• Surpoids

EvolutionEvolution

• Evolution vers la cirrhose dans 8-20 %: 5 ans après le diagnostique

• Cirrhose décompensé dans 20 %

• En cas de cirrhose décompensé: survie à 5 ans de 14 à 35 %

• Incidence du CHC : 2 %

BilanBilan

• Examen Clinique: recherche des signes dinsuffisance hépato-cellulaire et d’HTP

• Bilan biologique complet :incluant bilan hépatique et coagulation

• Statut virale: Ag HBs, Ac HBc, Ag HBe,

Ac HBe, DNA viral B

Bilan Bilan

• Recherche de virus associés

• Alpha-foeto proteine

• Echographie hépatique +/- scan

• Ponction biopsie hépatique

• Fibro-scan

Moyens thérapeutiquesMoyens thérapeutiques

5 anti-viraux

• Lamivudine

• Adefovir dipivoxil

• Entecavir

• INF

• PEG-INF

LamivudineLamivudine

• Premier analogue nucleosidique• Orale • Bonne tolérance • Dose 100 mg/j• RVS 20 % à un an• Rechute à l’arrêt• Traitement au long cours pose le

problème de résistance (50 % à 3 ans)

Adefovir dipivoxilAdefovir dipivoxil

• Orale

• Dose 10 mg/j

• Bonne tolérance

• RVS 12 % à un an

• Peu de résistance induite au long cours

• Efficace en cas résistance au lamivudine

• Utilisé en cas de cirrhose et en post-greffe

PEG-INFPEG-INF

• Une injection 180 µg/ sem

• Taux de sero-conversion de 37 % après

24 sem

Effets indésirables

Coût du traitement

EntecavirEntecavir

• Orale

• Dose 0.5 mg/j

• Bonne tolérance

• Jusqu’à 90 % de RVS

• Pas de résistance

StratégieStratégie

• Qui traiter?

• Etat general

• Transaminases

• Ag HBe +

• DNA viral

• Histologie hépatique

Hépatite CHépatite C

• Problème de santé publique

• Toxicomanie

• Antécédents de transfusion

• Groupes à risque: transfusés, milieu carcéral, séro-positifs HIV

EpidémiologieEpidémiologie

• 170 M de cas

• Prévalence de 0.1 à 5 % selon les pays

• Responsable de:

• 20% hépatites aigues

• 70 % hépatites chroniques

• 40 % de cirrhose

• Jusqu’à 60 % de CHC selon séries

EpidémiologieEpidémiologie

• ILE-Maurice

• 25 à 35000 cas

• 0.2 % des donneurs

• Prédominance de toxicomane

• Génotype 1

EpidémiologieEpidémiologie

• Diminution de l’incidence:

• Transfusion sécurisée

• Conscientisation des risques de partage de seringue

• Programme d’échange de seringue

Histoire naturelleHistoire naturelle

• Genotype 1-6

• Peu de guérison spontanée

• 20 à 30 % des patients évoluent vers la cirrhose

• En moyenne 25 ans après la contamination

FibrogénèseFibrogénèse

• Processus dynamique complexe

• Médié par la nécro-inflammation

• Conditionne le pronostique du patient

Facteurs de mauvais pronostiqueFacteurs de mauvais pronostique

• Age au moment de la contamination

• Sexe masculin

• Consommation d’alcool

• Co-infection avec d’autres virus

• Stéatose, obésité, insulino-résistance

BilanBilan

• Examen Clinique: recherche des signes dinsuffisance hépato-cellulaire et d’HTP

• Bilan biologique complet :incluant bilan hépatique et coagulation

• Statut virale: génotype et charge virale

bilanbilan

• Recherche de virus associés

• Alpha-foeto proteine

• Echographie hépatique +/- scan

• Ponction biopsie hépatique

• Fibro-scan

Moyens thérapeutiquesMoyens thérapeutiques

• PEG- INF 2a ou 2b

En asssociation avec la Ribavirine

Combinaison utilisée de façon consensuelle

24 ou 48 sem en fonction du genotype

PEG-INF 2aPEG-INF 2a

• Dose 180 µ /sem

• Injection sous cutanée

• EI: syndrome pseudo-grippale

neutropénie

dysthyroidie

dépression

Coût

RibavirineRibavirine

• Orale cp de 200 mg

• Dose : 1-1,2g /j

• Anémie

RésultatsRésultats

• RVS: 50-60% des patients

• Jusqu’à 90 % des patients de genotype 3 et 4 ou en cas de charge virale basse

StratégieStratégie

• Qui traiter?

• ALT élevé

• Charge virale élevée

• Score Metavir A2 F2

MERCI