Hépatites liées à des virus non hépatotropes

François Durand

Service d’Hépatologie et Réanimation HépatoDigestive

Hôpital Beaujon, Clichy

Hépatites aiguës à virus hépatotropes

Virus Insuffisance hépatique aiguë

Virus A oui

Virus B oui

Virus Delta oui (association au VHB)

Virus C non

Virus E oui

Insuffisance hépatique/réactivation

d’une hépatite chronique

Virus Réactivation aiguë

Virus A non

Virus B oui

Virus Delta non

Virus C non

Virus E non

Hépatites à virus “non

hépatotropes”

• Beaucoup plus rares

• Mais probablement sous estimé

Formes bénignes

Anomalies des tests hépatiques / grippe ?

• Terrain d’immunodépression fréquent

• Effet cytopathogène du virus prédominant

≠ virus hépatotropes

• Primo-infection ou réactivation

• Insuffisance hépatique aiguë possible

• Interaction avec la toxicité des médicaments

Quels virus ?• Groupe herpès

HHV 1 & 2

Varicelle-Zona

Adénovirus

Autres

• EBV

• CMV

• HHV6, HHV7, HHV8

• Non herpès ADN

• Adénovirus

• Parvovirus B19

ARN

• Dengue

• Chikungunya

• Fièvre jaune

• Autres…

Hépatite herpétique• Très grave

• Potentiellement curable

• HSV1 ou HSV2

• Primo infection ou réactivation

• Manifestations Fièvre 39-41° en plateau

Elévation des transaminases > 100N

Elévation modérée de la bilirubine (< 50 µmol/L)

Rapide des facteurs de coagulation

Leucopénie inconstante

Eruption vésiculeuse inconstante

Pas de méningo-encéphalite associée

Hépatite herpétique

• Terrain: immunodépression

• Chimiothérapie, corticothérapie

• Prise en charge:

1. Acyclovir IV “dans le doute”

2. Diagnostic positif

Clinique

Sérologies inutiles

Biopsie hépatique:

caractéristique

PCR-HHV sang ± foie3. Diagnostic différentiel

Hépatite aiguë A + fièvre 40°C

IgM anti-VHA

Hépatite herpétique

• Pronostic: mauvais

• Evolution rapide de l’insuffisance hépatique

• Maladie rare = diagnostic tardif

• Terrain: immunosuppression, néoplasie

• Progression:

Défaillance multiviscérale

Syndrome d’activation des macrophages

• Guérison possible sous acyclovir

• Quelques cas de transplantation

Hépatite varicelleuse• Rare

• Contexte: Primo infection chez l’adulte immunocompétent

Primo infection chez l’immunodéprimé

Réactivation chez l’immunodéprimé

• Greffe de moelle, chimiothérapie…

• Eruption cutanée caractéristique Vésicules ombiliquées

Peut être absente

• Diagnostic: clinique (éruption + PCR)

• Traitement: acyclovir

• Insuffisance hépatique aiguë: mauvais pronostic Pneumopathies

Autres défaillances

CMV• Jamais responsable d’IHA

Même si immunodépression

• Infection fréquente chez les immunodéprimés Transplantés

• Manifestations Syndrome « mononucléose like »

Anomalies modérées des tests hépatiques

Hépatite inflammatoire ± microgranulomes non spécifiques

• Diagnostic PCR dans le foie

PCR positive dans le sang: non spécifique

• Traitement Gancyclovir IV

Valgancyclovir per os

CMV• Bon pronostic

Infections systémiques possibles (poumon)

Plus grave chez les transplantés

• Donneur CMV+ / receveur CMV –

• Favorise le rejet aigu ? Pas d’argument clair

• Favorise le rejet chronique ? Par d’argument clair

• Cholangiopathies ? Pas clair

EBV• Jamais responsable d’IHA

Même si immunodépression

• Mononucléose infectieuse Anomalies modérées des tests hépatiques

• Diagnostic: Clinique

PCR-EBV positive

• Lymphome EBV-induit IHA secondaire à une infiltration massive du foie

Fièvre, hépatomégalie, altération de l’état général

Syndrome d’activation des macrophages

Biopsie hépatique +++

Autres virus Herpes : HHV-6 & 7

• Virus endémiques, plus de 95% des enfants de plus

de 5 ans ont été infectés

• Virus à ADN, intégration génomique et résurgences

possibles

• Rôle de ces virus au cours des IHA très discutable

La majorité des formes sévères n’ont pas ou peu d’atteinte hépatique

Rares cas d’IHA dont l’imputabilité du virus n’est pas démontrée

• HHV6 et DRESS syndrome

Mise en évidence au cours de DRESS syndrome d’HHV6 intrahépatique

Aucune preuve de la toxicité virale directe ou indirecte

Adénovirus

• Infection endémique chez les enfants

• Tableaux respiratoires les plus fréquents

• Elévation modérée des transaminases

• Quelques formes d’IHA décrites

Enfants

Immunodéprimés (greffés de moëlle), très mauvais pronostic

Parvovirus B19

• Virose infantile : 5ème maladie

• Tableaux cliniques très symptomatiques chez les

enfants immunodéprimés

Erythème cutané, arthralgies, myalgies, fièvre, céphalées, anémie avec

érythroblastopénie

Foie

• Élévation fréquente des transaminases

• IHA décrites chez les enfants

Dengue• Virose endémique des régions tropicales (100 millions/an)

• 4 sérotypes, pas d’immunité croisée

• Transmission : moustique (Aedes)

• Clinique

Fièvre élevée (40°C), syndrome grippal, fièvre hémorragique

Foie

• Élévation modérée des transaminases fréquente

• Rares tableaux d’IHA

• Mécanismes de l’atteinte hépatique complexes et multiples

Multiplication du virus dans les hépatocytes (toxicité directe?)

Lésions liées à l’hyperthermie, au choc hémorragique

Prise quasi constante de paracétamol

Chikungunya

• Virose endémique des régions tropicales (Réunion)

• Transmission : moustique Aedes

• Clinique

Fièvre élevée, céphalées, myalgies arthralgies

Atteinte hépatique

• Mécanisme ?

• sévérité variable

• Tableau d’IHA survenant plus fréquemment chez des patients ayant

une hépatopathie chronique sous-jacente

• Cofacteur de gravité : paracétamol +++, alcoolisme chronique

Fièvre jaune• Virose tropicale (200 000 / an)

• Transmission : moustique Aedes

• Clinique

Fièvre élevée, myalgies, arthralgies, céphalées

Atteinte hépatique

• Lésions hépatocytaires directes induites par le virus

• Histologie : zones de nécrose lobulaires non systématisées

• Signes cliniques variables : élévation modérée des transaminases, IHA rare

• Traitement préventif :

Protection anti-moustiques

Vaccination : efficacité 95%, contre-indiquée chez les immunodéprimés

(transplantés)

Ebola ?

Schieffelin JS et al. N Engl J Med 2014; 371:2092.