G.LAMBLIN P.MATHEVET V.REMY HPV vulvo vaginal HFME LYON - Bron.

G.LAMBLINP.MATHEVETV.REMY

HPV vulvo vaginal

HFME LYON - Bron

Lésions vulvaires et vaginales en France

2006 données PMSI (France) database registre épidémiologie

1219 cancer vulvaire 701 cancer vagin623 VIN (89% vin 3) 244 VIN (71% vain

3)

65% milieu hospitalier / 35% clinique

HPV vulvo vaginal

40% Cancer vulvaire et 70% Cancer vaginal : HPV

Number of stays

(% as primary

diagnosis)

Number of patients

(low estimate)*

Number of patients

hospitalized in day

hospital** setting

48h (%)

Number of patients

from public sector (%)

Number of patients

(corrected estimate)*

Vulvar cancer 1478 (84) 1219 405 (27,4) 815 (66.8) 1237

Vulvar dysplasia

Mild (VIN1) 65 (100) 59 54 (83,1) 33 (55.9) -

Moderate

(VIN2) (VIN1) (VIN2)

60 (97) 54 41 (68,3) 40 (74.1) -

Severe

(VIN3)

99 (99) 91 257 (50,2) 71 (78.0) -

Vulvar CIS 411 (99) 355 220 (62.0) -

VIN undetermined 66 (97) 64 37 (57.8) -

Vaginal cancer 903 (42) 701 335 (37,1) 467 (66.6) 728

Vaginal dysplasia

Mild (VaIN1) 63 (98) 61 51 (81,0) 25 (41.0) -

Moderate (VaIN2) 55 (100) 51 45 (81,8) 30 (58.8) -

Severe (VaIN3) 43 (100) 41 61 (52,6) 19 (46.3) -

Vaginal CIS 70 (99) 61 43 (70.5) -

VAIN undetermined 37 (100) 30 22 (73.3) -

0

5

10

15

20

25

30

35

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80

Age (years)

%

Low grade VIN

High grade VIN

Vulvar cancer

Age distribution for low-grade vulvar intraepithelial neoplasia (VIN1), high-grade VIN (VIN2, VIN3, or carcinoma in situ) and vulvar cancer

0

5

10

15

20

25

30

35

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80

Age (years)

%

Low-grade VaIN

High-grade VaIN

Vaginal cancer

Age distribution for low-grade vaginal intraepithelial neoplasia (VaIN1), high-grade VaIN (VaIN2, VaIN3, or carcinoma in situ) and vaginal cancer

Mme C. agée de 60 ans

sous THS a bénéficié d’une conisation à l’anse diathermique en 2002 pour une CIN2 puis d’une hystérectomie en 2004 récidive (CIN 3 exérèse in sano)

Faut-il proposer une surveillance et quel type ?

Quelle type de surveillance ?

Pas de surveillance ?Frottis tout les 5ans ?Frottis tout les 3 ans ?Frottis à 6 mois puis tout les ans +/-

colposcopie ?Test de Schiller annuel ?

Frottis après hystérectomie

40 000 hystérectomies / an dont 80 % pour lésion bénigne

0,5/100 000 par an pour VAIN ou lésion invasive

1 cancer du vagin pour 100 cancers du col dont 75 % sont HPV +

5% de VAIN ou néo du vagin après hystérectomie pour CIN (idem récidive après conisation in sano)

Frottis après hystérectomie pour dysplasie cervicale

Frottis moins « performant » que pour le col ?

- faux négatifs (lésions kératinisées) - lésions du tiers inférieurs du vagin moins

accessibles - faux positif fv « ASCUS »Frottis et /ou test de SCHILLER ?A quelle fréquence et pendant quelle durée?

Surveillance après conisation

Recommandations de l ’ANAES (2002)-premier contrôle entre 3 et 6 mois par

frottis + colposcopie +/- biopsies dirigées et/ou curetage endocervical

- si FCV normaux : répéter dans un délais de 6 mois à 1 an puis surveillance cytologique annuelle

La patiente a bénéficié d’un frottis

de type HSIL

Que faut il lui proposer ?

- Frottis à 6 mois - colposcopie - vulvoscopie (10 % de VIN associée si VAIN)

ColposcopieDifficile - vagin vu en enfilade - replis du vagin - gêné par les valves Lésions au niveau du 1/3 supérieur dans

90% des cas et multifocale dans 50% des cas

A ACETIQUE

Que proposer à notre patiente

Surveillance? VAIN 3 précurseur probable du cancer avec

20 % de néo invasif à 3 ans


Application de 5FU (EFUDIX) ou imiquinod 5 %(ALDARA)? effets secondaires pouvant limiter la

compliance aux traitement (femmes ménopausées)

20 à 90 % de succès_ Aldara pour lésion HPV +

Que proposer à notre patiente Vaporisation laser ?

- précis en surface (marge de 3 mm ) et en profondeur (1,5 mm)

- anesthésie locale possible - peu d’effet secondaire - 50 à75 % de succès - pas d’analyse histologique - difficile dans les angles (association avec

anse ) Ultracision ?


Résection à l’anse diathermique? - Rapide,précis en surface,en profondeur? - Contrôle histologique - Difficile si lésion étendu - Risque vessie++ et rectum (anesthésie

générale)


« Colpectomie » partielle? Meilleur taux de succès (80 à 90 %) Diagnostique histologique de meilleur

qualité (7 à 28 % de lésions invasive)Morbidité (plaie de vessie , rectum)Raccourcissement du vagin ,sténose…

ConclusionFrottis (intérêt de la recherche virale ? )

Colposcopie

Biopsie

Dysplasie vulvaire VIN

Anomalies cytologiques et architecturales localisées à épithélium

Incidence : 2 à 3 / 100 000 femmes

Pathologie en croissance : ↑ 400% / 30 ans usa ↑ IST, HPV 16 (50 à 90%)

Femme jeune - Jone (2005), moy : 50 ans /1980 / 39 ans

Taux cancer vulvaire sur une VIN classique varie de 3 à 7% (4%) et augmente en l’absence de traitement

1.« VIN » classiques. Lésions de haut grade HPV induites (90% -akerman). Histologie : Dysplasies sévères (atypies, mitoses) étagées d’emblée sur toute hauteur de l’épithélium associé HPV16 (srodon). Diffèrent par aspects cliniques, évolution, traitement

2. « VIN » différenciées

. Lésions HPV négatives

. Histologie : Atypies cantonnées aux couches basales sur dermatose préexistante : lichen scléreux atrophique ou hyperplasiqueSideri M, squamous vulvar intraepithelial neoplasia : 2004 modified terminology, ISSVD vulvar oncology subcommittee.

Dysplasie vulvaire

m. de Bowen Papulose bowenoïde

VIN confluente

VIN classiques

la même image histologique …

Maladie de Bowen vulvaire

Syn: erythroplasie de Queyrat

Syn: VIN « classique »

Carcinome in situ

Après 50 ans, MP

Rôle des HPVHPV 16, 18, 31, 33, 39, 53

Traitement

Maladie de Bowen Papulose bowenoide Vin confluenteChirurgie

Excérése locale complète mais limitée

vulvectomie partielle superficielle Marge 5 mm Autoplasties locales : Greffes cutanées minces

Aldara (imiquimod)Photothérapie dynamique

Conservateur

Immuno modulateur Topiques locaux

ImiquimodPodophylline

Vaporisation Laser après biopsie

Surveillance prolongée

Conservateur

Laser co2

EFUDIX 5 FURétinoideIFNAldara

Chirurgical ConservateurVulvectomie

Surveillance prolongée +++Vaccination ?

Le plus svt intra épithélial si marge + : 46% à 50% [modesit n = 73, jone n =

405]si marge - : 15% à 17%

Étude de Jones / n = 405 VIN classique traitées (exérèse, laser) 3.8% (moy 42 ans) développé un carcinome épidermoïde

vulvaire, perianal ou uretral….tardivement !

2% carcinomes : zone initialement traitée : délais moyen 2.4 ans

1.8% développé sur un nouveau « champ de cancérisation » (vulve, anus, urètre) délai moyen de 13.5 ans

Jones RW. Vulvar intraepithelial neoplasia. Aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106:1319-1326.

Van seters M. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence ? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol 2005;97:645-651

Récidive VIN ?

Facteurs de risque de récidive ?

- Multifocalité (difficulté pour réaliser une éxcérèse complète) - Qualité des berges d’exérèse

- Type de traitement : laser

- Age (discuté, jeune âge, Jones âge pas influencé le risque de transformation)

Pas augmentation risque récidive (Jones 2005)

tabac et pathologie cervico-vaginaleatcd RTE pelvienneimmunosupression, HPV ?association avec lésion néoplasique

multicentrique

HPVMuqueu

x

TYPES VIRAUX les plus

fréquents

Autres TYPES

VIRAUX

MALADIES ASSOCIEES AUX TYPES VIRAUX

Types de bas risque

6, 11

42, 43, 44, 55

90% des verrues génitales1

Lésions cervicales CIN 1 (4 to 30%)2, 3

Papillomatose laryngée Tumeurs de Buschke-Löwenstein

Types dehaut risque

16, 18

31, 33, 45,26, 35, 39, 51, 55, 52, 56, 58, 59, 66, 68

70% des cancers du col de l’utérus4, 5

Lésions cervicales CIN 1 (21%)2

Carcinomes du pénis, vulve, vagin, anus Condylomes plats, maladie de Bowen

1) Von Krogh. Eur J Dermatol. 2001;11:598–603); 2) Clifford GM abstract 237 21st International Papillomavirus Conference 2004; 3) Koutsky L The American Journal of Medicine;102,3-8, 1997; 4) Muñoz N. N Engl J Med 348;518-27, 20035) Bosch X Journ National Cancer Instit Monogr 31, 3-13, 2003

Avis du CTV et du CSHPF du 9 mars 2007relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16, 18

« Le CTV et CSHPF Recommandent, dans la perspective de la prévention des

lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus ainsi que de la prévention des condylomes vulvaires, la vaccination des jeunes filles de 14 ans, afin de protéger les jeunes filles avant qu'elles ne soient exposées au risque de l'infection HPV

Recommandent que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de la vie sexuelle (proposition qui pourrait être faite à l’occasion d’une primo-prescription de contraception, d'un recours à une pilule du lendemain, d'une consultation pour tout autre motif.) »

34

Vaccination des 14-16 ans, une couverture à renforcer +++

Couverture vaccinale = nb patientes sous Gardasil / nb filles totales de la tranche d’age

Couverture vaccinale globale par ageJuin 08 (au moins une dose)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

14 ans 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans 22 ans 23 ans

% a

u m

oin

s u

ne

do

se

35

Nouvelles données cliniques

Des indications modifiées De nouvelles données d’efficacité

Bilan de tolérance

Prévention d’autres pathologies génitales HPV induites

GARDASIL

(n=7811)

Placebo (n=7785

)

Efficacité(IC 95%)

VIN 2/3 ou VaIN 2/3 associés à HPV 16 ou 18

0 15100%

(72–100)

VIN 2/3 associés à HPV 16 ou 18

0 8100%

(42–100)

VaIN 2/3 associés à HPV 16 ou 18

0 7100%

(31–100)

Population sensible Per Protocole - Suivi moyen 3 ans

Joura EA et al. Lancet 2007;369:1693-1702 et RCP

AMM 2008: Efficacité en prévention des lésions précancéreuses de la vulve et du vagin (VIN2/3 et des VaIN 2/3)

Enjeux médico-économique de la vaccination

Qualité de la protectionIntensité de la séroconversion dans population cibleDurée de la séroconversion

Bénéfice individuelEfficacité cliniqueTolérance

Bénéfice de santé publiqueCoût-efficacité dépends des cohortes cibléesDépend de la qualité et durée d’efficacité+++Dépend de la nécessité d’un rappel+++

Indicateurs en Pharmaco-économieLes indicateurs d’efficacité sont divers :

Immunogenicité, Taux de réponse, Taux de protection…..

Les indicateurs de type Pharmaco-éco sont divers : Coût du traitementCoût patient traitéCoût par vie sauvéeCoût par année de vie sauvéeCoût par QALY (Quality Adjusted Life Years

174 million €174 million €174 million €174 million €



Cancer Cervical (1ere Cancer Cervical (1ere année)année) Traitements (couts hospitaliers Traitements (couts hospitaliers seuls)seuls)

DépistageDépistage VisitesVisites

TestsTests SuiviSuivi

Verrues génitales Verrues génitales (femmes et (femmes et hommes)hommes) VisitesVisites DiagnosticsDiagnostics Traitements – SuiviTraitements – Suivi


Prise en charge Prise en charge des lésions des lésions cervicales cervicales VisitesVisites Traitements – suiviTraitements – suivi

Couts directs en France pour la Sécurité Sociale des maladies liées à HPV : 276 million € / an (couts sociétaux 434 million €) en France

Sources : Monsonego et al. Eurogin 2006; Bergeron et al. Eurogin 2006; Arveux et al. Eurogin 2006

Prévention jusqu’à 73 000 cas (72%) decancer du col, lésions cervicales (CIN* 1,2,3) & verrues génitales

* CIN = Cervical intraepithelial neoplasiaMethodology- Potential impact calculation : Estimation of 100% coverage of women- Calculation does not consider vulvar & vaginal cancers and lesions, or

JORPP- Payers perspective on 1 year basis

59,000 59,000

5,900

24,400

22,000

40,000

3,250

813

813

0

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

Poids de la maladie sansvaccination

Poids de la maladie aprèsvaccination HPV 16 & 18

Poids de la maladie aprèsvaccination HPV 6,11,16,18

Verrues Genitales (femmes) CIN 1,2,3 Cancer du ColCas

102,250

84,213

28,713

HPV 16,18

- 18,000 18%

HPV 6,11

- 55,500 66%

Sources- CEMKA Eval reports and Gardasil CEA

(2003 data for CC & CIN, 2005 data for GW)

réduction jusqu’à 61 M€ (72%) des coûts du cancer du col, des lésions cervicales (CIN* 1,2,3) & des verrues génitales

2211

102

1818

11

11

44

0

20

40

60

80

Coût de la maladie sans lavaccination

Coût de la maladie avecvaccination HPV 16 & 18

Coût de la maladie avecvaccination avec un vaccin

HPV 6,11,16,18

Verrues Génitales (femmes) CIN Cancer du ColCoûts [M€]84 M€

40 M€

23 M€

HPV 16,18

- 44 M€ 52%

HPV 6,11

- 17 M€ 42%

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