Lésions ano-rectales à HPV

17 janvier 2014 DES

Marion Jager

HPV Ø  Virus à ADN double brin circulaire Ø  Plus de 100 génotypes, dont 40 responsables des infections ano-génitales Ø  HPV:

Ø  bas risque Ø  6 et 11 ( 90%) Ø  Elimination spontanée en quelques mois Ø  Lésions cutanées / condylomes

Ø  haut risque Ø  16 et 18 Ø  Faible clairance Ø  Cancer du col ( 100%) Ø  Carcinome épidermoïde de l’anus (86%)

HPV et lésions cutanéo-muqueuses

Classification histologique

}  Lésions bénignes }  Condylomes

}  Koïlocytes, revêtement hyperkératosique

}  Lésions précancéreuses }  AIN grade 1

}  Atypies cellulaires modérées }  1/3 profond de la muqueuse

}  AIN grade II et III }  Atypies cellulaires marquées }  2/3 profond ou la totalité de la muqueuse }  Pléiomorphisme cellulaire }  Désorganisation architecturale

}  Carcinome épidermoïde

Epidémiologie

}  IST la plus fréquente en France }  6 à 10% de la population générale porteuse }  2,5% des 20-24 ans présentent des lésions visibles

Histoire naturelle

Contact avec les muqueuses

infection

Intégration, carcinome

Persistance

Virale virale

- Facteurs de l’hôte: IS, VIH, grossesse - Facteurs viraux: Certains HPV ( 16/18)

Rapport sexuel

Linge contaminé

80%

incubation: semaines à années

guérison

Forme latente

Facteurs de risques

}  VIH }  Traitement immunosuppresseur ( 80% à 5 ans ) }  Homosexuels masculins }  Femmes avec dysplasies intra-épithéliales du col de haut

grade }  Grossesse }  Tabac

Condylomes

}  Aspect }  crête de coq }  macule isolée ou en nappe }  acuminés vs plan

}  Topographie }  externe }  interne }  Interne et externe }  Pas d’atteinte rectale ni colique

Condylomes externes

Condylomes intra canalaires

Condylome acuminé du canal anal

- épithélium papillomateux -  signes d’infection à HPV : koïlocytes dans les couches intermédiaires

La localisation dans le canal anal est prouvée par la présence de glandes colonisées par le condylome en profondeur

Néoplasie intraépithéliale de haut grade (AIN de grade III)

-cellules anormales au noyau verticalisé -sur toute la hauteur de la muqueuse

Autres localisations

}  OGE }  Col utérin }  Vagin }  Urètre }  Bucco-pharyngé }  Œsophage

Condylome acuminé géant

}  Tumeur de Buschke Löwenstein ou carcinome verruqueux }  Prolifération pseudo-épithéliomateuse, endophytique et

exophytique }  Bien différenciée }  HPV 6 et 11 }  Age moyen: 43 ans }  Sex-ratio: 2,3 H/ 1F }  Localisation

}  Homme: pénienne > anale }  Femme: vulvaire +++

Condylome acuminé géant

Aspect macroscopique d’un carcinome verruqueux de l’anus Volumineuse tumeur bourgeonnante blanchâtre

Aspect histologique d’un Carcinome verruqueux de l’anus -Tumeur très bien différenciée -  Prolifération endophytique -  Quelques lobules carcinomateux en profondeur

(hématéine – éosine × 100)

Condylome acuminé géant

}  Evolution: }  Extension en surface }  Extension en profondeur

}  Envahissement des tissus adjacents }  Fistulisation aux organes de voisinage

}  Surinfection }  Nécrose }  Carcinome épidermoïde ( 30 à 56%)

Examen clinique

}  Signes fonctionnels }  Asymptomatique +++ }  Prurit anal }  Suintement }  Rectorragies

}  Examen physique: }  Marge anale }  Anuscopie }  Anuscopie haute résolution

}  Examen complet à la recherche d’autres localisations +++

Anuscopie haute résolution }  Méthode

1.  Examen au colposcope 2.  Acide acétique

}  Compresses / spray }  Application pendant :

¨  1 minute sur canal anal ¨  3 min sur marge anale.

}  Blanchiment de la muqueuse par réaction acidophile 3.  Lugol:

}  Changement de couleur selon la présence de glycogène }  Muqueuse normale: brune à noire }  Muqueuse anormale: jaune moutarde à Safran

Anuscopie haute résolution }  Indications

}  Frotti anormal }  Caractérisation et le suivi des AIN }  Population à haut risque

}  lésions associées aux AIN de haut grade }  Plane }  Lisse }  Acidophile }  Faible coloration après application de lugol }  Anomalies vasculaires: vaisseaux ponctiformes / mosaïque

biopsies +++

Examen complémentaires

}  Biopsie de toute lésion suspecte }  PCR HPV sur frottis }  Sérologie VIH +++ }  Bilan autres IST

Traitement: agents physiques

}  Electrocoagulation au bistouri électrique }  +/- sous AG }  Cicatrisation en 4 semaines

}  Exérèse aux ciseaux

}  Azote liquide

}  Photocoagulation infra-rouge

Traitement: agents chimiques

}  Fluoro-uracil }  Antimétabolite }  1 à 2 applications par jour pendant 4 semaines }  +/- pansement occlusif

}  Imiquimod }  induction d’une réponse immunitaire }  Application le soir pendant 6 à 10h, 3 fois par semaines }  Jusqu’ à disparition des condylomes ( max 16 semaines)

}  Podophyllotoxine }  Action antimitotique et cytolytique }  1 application 2/j pendant 3j consécutifs pendant 5 semaines au

maximum

Traitements chimiques: Effets secondaires

}  Rougeur }  Ulcération superficielle }  Douleur }  Nécrose }  Vésicules

En cas d’effet secondaire majeur: suspension du traitement ou corticothérapie locale

Indications

}  Lésion endocanalaire: }  Contre indication aux traitements chimiques }  Bistouri électrique }  Photocoagulation infrarouge en cas de lésion unique

}  Lésion unique de la marge anale: }  5FU / imiquimod }  Ciseaux }  Si échec: bistouri électrique

}  Lésions multiples }  Bistouri électrique sous AG

Traitement des condylomes géants

}  Echec des traitements classiques, récidive dans 25 à 70% des cas

}  Facteurs de risque de récurrence: }  Lésions anciennes }  Lésions intra-canalaires

}  Etude parue en 2009: }  5 patients avec CAG }  Excision totale de la lésion jusqu’au fascia profond }  Marges de sécurités de 2cm }  Greffe cutanée à 35 jours }  Résultats: absence de récidive ( suivi de 22 mois)

Traitement CAG ( suite)

Traitement CAG ( suite)

Traitement CAG ( suite)

Surveillance

}  Après traitement: 1 à 2/mois pendant 6 mois

}  Patient VIH +:

Prévention : vaccin anti-HPV

}  Vaccin quadrivalent }  Prévention des infections du col à HPV 6, 11, 16 et 18 }  Gardasil }  En France: femmes n’ayant pas eu de RS ou dans l’année suivant

les premiers rapports }  Aux EU: proposé aux hommes de 9 à 26 ans, depuis septembre

2009

Vaccin qHPV

}  Efficacité et tolérance du Vaccin qHPV contre les infections et les AIN induites par HPV 6, 11, 16 et 18 chez les homosexuels masculins VIH -

}  Multicentrique }  2004 à 2008 }  Double aveugle }  602 homosexuels masculins, de 16 à 26 ans }  Critères d’inclusion: VIH neg, < 5 RS dans l’année, pas de lésions à

l’AHR }  Critères d’exclusion: antécédents d’IST

Vaccin qHPV }  Protocole:

}  Injection à J1, M2 et M6 }  Gardasil vs placebo

}  Suivi: }  3 ans }  Sérologie HPV à J1 et M7 }  Examen proctologique :

}  à J1, M7, puis tous les 6 mois jusqu’à M36 }  Frottis systématique avec PCR HPV, +/- AHR }  AHR à M36

Vaccin qHPV }  Résultats

Pourcentage cumulé de lésions liées à HPV 6, 11, 16 et 18: - réduction de 77% en PP

- réduction de 50% en ITT

Vaccin qHPV

Réduction des AIN ( en ITT) - grade 1: 50% - grade 2 et 3: 54%

Vaccin qHPV

Réduction des AIN ( PP) - grade 1: 73% - grade 2 et 3: 75%

Vaccin qHPV

Prévention de la survenue d’une infection à HPV: 84% Prévention d’une infection chronique : 95%

Vaccination ( suite)

}  Questionnaire en 2010 au Canada: }  600 hommes }  60% d’accord pour la vaccination en prévention du carcinome

épidermoide de l’anus contre 40% pour la prévention des condylomes.

Importance de l’information +++

Conclusion

}  IST la plus fréquente en France }  Risque évolutif vers le carcinome épidermoïde de l’anus }  FDR majeurs: VIH, traitements immunosuppresseurs }  Peu symptomatique }  Examen à l’anuscope avec frottis +/- AHR }  Traitements chimiques vs physiques }  Vaccin qHPV

Merci au Dr Bourguignon