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Repères en

l a R e v u e d i d a c t i q u e e n m é d e c i n e g é R i a t R i q u e

INTERSPÉCIALITÉ OncOgériatrieHiérarchisation nécessaire

des problématiques

Mars-Avril 2015 • Volume 17 • n° 137 • 12 E

DPCDéveloppementProfessionnel

Continu

Cancer de l’ovaire chez la femme âgée

Quelle prise en charge ? Dr Gaëtan des Guetz et Dr Thierry Landré

La préoccupation de l’éthique en recherche

Du serment d’Hippocrate à aujourd’hui Bernadette Martins

Monsieur G., 84 ans, syndrome grippal

Une tricytopénie rapide Pr Benoît de Wazières

Prise en charge de la DMLALes nouvelles recommandations

de la Haute Autorité de SantéDr Typhaine Grenet

Traitement de la maladie de Horton et de la pseudo-polyarthrite rhizomélique par la corticothérapie

Modalités d’emploi et de surveillance Pr Benoît de Wazières

Dr Tristan Cudennec

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sommaireMars-Avril 2015 • Vol. 17 • N°137

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Repères en

L A R e v u e D I D A C t I q u e e N M é D e C I N e G é R I A t R I q u e

n PROFESSION La préoccupation de l’éthique en recherche Du serment d’Hippocrate à aujourd’hui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 25 Bernadette Martins (Gif-sur-Yvette)

n À SavOIR Prise en charge de la DMLa Les nouvelles recommandations de la Haute autorité de Santé . . . . p. 28 Dr Typhaine Grenet (Paris)

n CaS CLINIquE Monsieur G., 84 ans, syndrome grippal une tricytopénie rapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 32 Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

n INtERSPéCIaLIté Oncogériatrie une hiérarchisation nécessaire des problématiques . . . . . . . . . . . . . . . p. 34 Dr Tristan Cudennec (Boulogne-Billancourt)

n tHéRaPEutIquE Cancer de l’ovaire chez la femme âgée quelle prise en charge ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 38 Dr Gaëtan des Guetz et Dr Thierry Landré (Bobigny)

n EN PRatIquE traitement de la maladie de Horton et de la pseudo-polyarthrite rhizomélique par la corticothérapie Modalités d’emploi et de surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 41 Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

n FICHES tHéRaPEutIquES Guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie . . . . . . . . . . . . . . . . p. 46 · Fiche « hypotension orthostatique » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 47 Dr Hélène Richard et Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

n BuLLEtIN D’aBONNEMENt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 27n PEtItES aNNONCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 49

Profession

Repères en Gériatrie • Mars-Avril 2015 • vol. 17 • numéro 137 25

QuelQues jalons historiQues sur l’expérimentation• Le serment d’Hippocrate  est considéré comme le premier texte d’éthique médicale.  C’est  un  texte qui  est  prononcé  par  les  disciples d’Hippocrate avant de recevoir son enseignement. Le message princi-pal est « être utile, ne pas nuire ».Je  citerai  cette  phrase :  « Je diri-gerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m’abstiendrai de tout mal et de toute injustice (...). Je ne remettrai à personne du poison … ».• La  médecine  hellénistique  où Hérophile et Erasistrate  dissé-quèrent des criminels vivants afin d’observer les organes. • La médecine romaine où Galien de Pergame  (126-216)  expéri-mente des remèdes sur lui-même. Il  se brûle avec des plantes et  fait l’observation de divers remèdes. Il affirme qu’il est nécessaire d’expé-rimenter sur le corps humain.• Avicenne (930-1037)  était perse.  L’un  des  plus  grands savants  de  l’époque  médiévale,  il fut  à  la  fois  philosophe,  médecin, mathématicien  et  astronome. Il  est  peut-être  le  meilleur représentant  de  l’universalité 

des  connaissances.  L’élévation  de sa  pensée  ainsi  que  la  qualité  de ses  écrits  furent  parmi  les  plus remarquables du génie humain. Il a  notamment  écrit  le  Canon  dont le  livre  II  constitue  le  premier descriptif  méthodologique  de l’essai clinique sur  les produits de santé :  «  Le médicament doit être pur et libre de tout caractère externe et accidentel. », « L’expérimentation doit être faite sur le corps humain, tester un médicament sur un lion ou un cheval ne pourrait pas prouver quoi que ce soit quant à son effet sur l’Homme. »Pendant  la  période  du  Moyen Âge,  l’expérimentation est utilisée pour  développer  la  connaissance anatomique  et  évaluer  l’effet  des remèdes. L’idée d’une certification par l’expérimentation avance. • Paracelse  (1493-1541),  méde-cin et alchimiste suisse, est consi-déré comme le “grand-père” de  la médecine expérimentale. Pour lui, l’observation  directe  et  l’expéri-mentation deviennent le moyen de faire progresser les connaissances. L’expérimentation n’est plus seule-ment à visée anatomique. Il expéri-mente à des fins thérapeutiques les sels d’arsenic, de zinc et de cuivre. Paracelse  fut un pionnier de  l’uti-lisation en médecine des produits chimiques et des minéraux. 

• Claude Bernard  (1810-1878), médecin et physiologiste français, pointe  la  recherche  en  tant  que nécessité  scientifique  et  expose des aspects éthiques. Il est consi-déré  comme  le  fondateur  de  la médecine  expérimentale.  «  Le principe de moralité médicale et chirurgicale consiste à ne jamais pratiquer sur un homme une expé-rience qui ne pourrait que lui être nuisible à un degré quelconque, bien que le résultat pût intéres-ser beaucoup la science. (...) Mais cela n’empêche pas qu’en faisant les expériences et les opérations toujours exclusivement au point de vue de l’intérêt du malade qui les subit, elles ne tournent en même temps au profit de la science. »

la naissance de la bioéthiQue contemporaine avec le code de nurembergDe décembre  1946 à août  1947,  a eu lieu le procès de médecins. Ce procès s’est déroulé devant un tri-bunal militaire  américain  et  non devant le tribunal militaire inter-national  comme  le  procès  des principaux  criminels  de  guerre. Les accusés sont au nombre de 23, dont 20 médecins.

la préoccupation de l’éthique en rechercheDu serment d’Hippocrate à aujourd’hui

n L’éthique moderne est née en 1947 avec le Code de Nuremberg, édicté à la suite du procès

fait aux médecins criminels de guerre. Les standards éthiques internationaux se sont ensuite

précisés et enrichis.� Bernadette Martins*

* CEA, Neuropsin, Gif-sur-Yvette

Profession

26 Repères en Gériatrie • Mars-Avril 2015 • vol. 17 • numéro 137

ExEmplEs d’ExpérimEntations réaliséEs• 1944  à  Dachau :  tests  de  mé-thodes destinées à rendre l’eau de mer buvable.• 1941  à  1945  à  Buchenwald  et Natzweiler :  tests  sur  l’efficacité de vaccins contre le typhus, le cho-léra...• 1943  à  1944  à  Buchenwald  et Saschenhausen :  étude  des  effets de divers poisons.• 1943 à 1944 à Buchenwald : tests de  produits  pharmaceutiques  sur des  brûlures  infligées  aux  per-sonnes.• 1941  à  1945  à  Auschwitz  et Ravensbrück :  stérilisation  de masse  pour  assurer  l’élimination de « l’ennemi ».• 1939  à  1945 :  euthanasie,  mort secrète de personnes âgées et en-fants difformes.• 1943  à  1944  à  Auschwitz : 120 juifs  tués  afin de  réaliser une collection  de  squelettes  pour  un projet  de  recherche  à  l’université du Reich de Strasbourg.

Ces expérimentations étaient pla-nifiées depuis Berlin avec  les  res-ponsables des services de santé. 

lEs justifications donnéEs par lEs accusés • La  nécessité  de  la  guerre  et l’urgence.• La  «  participation  »  aux  expé-riences comme « peine alternative ».• L’intérêt  et  l’utilité  scientifique de ces expériences.• L’éthique médicale.

lE vErdict du procès dE nurEmbErg (19/08/1947)• Quinze accusés furent jugés cou-pables de crimes de guerre et crimes contre l’humanité : 7 furent pendus (4  médecins  et  3  fonctionnaires), 5 emprisonnés à  vie et 3 condam-nés à des peines de prison.• Huit  furent  acquittés  en  raison d’un doute. 

lE codE dE nurEmbErg Il  a  été  élaboré  en  1947  dans  le cadre  du  procès  de  Nuremberg intenté  contre  les médecins  ayant dirigé les expériences sur des déte-nus  des  camps  de  concentration nazis. Ce  texte  regroupe une  série de dix principes.

Ces 10 principes reprennent les principaux principes éthiques utilisés à l’heure actuelle :1. Consentement  du  sujet  obliga-toire.  Le  sujet  doit  consentir  à  sa participation à une recherche après avoir  reçu  une  information  claire sur la nature, la durée et les objec-tifs  de  la  recherche,  sur  les  outils utilisés, et sur les risques encourus.2. L’expérience doit  se  fonder  sur le bien de la société. 3. L’expérience  doit  se  baser  sur les  résultats  de  l’expérimentation animale.4. L’expérience  doit  éviter  toute souffrance inutile.5. Aucune expérience dont on sait a  priori  qu’elle  conduira  au  décès ou  à  des  blessures  incapacitantes ne peut être conduite.6. Le  risque doit  être proportion-nel à l’enjeu humain que cherche à résoudre la recherche.7. L’expérience  sera  réalisée  dans des  installations  appropriées  afin de garantir la sécurité des sujets. 8. L’expérience  doit  être  menée par une équipe qualifiée.9. Le  sujet  peut  quitter  l’expé-rience à tout moment.10. Le scientifique doit aussi pou-voir  l’arrêter  s’il  a  des  raisons  de croire  que  l’expérience  peut  cau-ser des préjudices.

principales évolutions éthiQues par rapport au code de nuremberg (Tab. 1)

• Les  études  sont  autorisées  par un  comité  d’éthique  indépen-dant ; en France par un comité de 

protection des personnes.• Les  données  issues  des  proto-coles  bénéficient  d’un  encadre-ment strict.• Les  données  génétiques  sont encadrées.• L’utilisation du placebo est enca-drée.• Il existe un répertoire des essais cliniques  obligatoire,  mis  à  part pour les études de phase I. • Les  sujets  ont  un  droit  d’accès aux résultats globaux de l’étude.

et pourtant… il y a eu des scandales : l’exemple de l’étude sur la syphilisEn 1932, le traitement de la syphi-lis est peu efficace et toxique. Une étude est programmée (étude de Tuskegee) dont le but officieux est d’étudier la « vie naturelle » de la maladie.  Les  sujets  sont  recru-tés parmi la population afro-amé-ricaine  plutôt  défavorisée.  Trois bras  sont  prévus :  volontaires sains, malades  avec  traitement  et malades sans traitement. En 1943, il est possible d’utiliser la pénicilline, mais les malades n’en sont pas informés. Pour ceux qui, pour  des  raisons  militaires,  sont invités  à  suivre  ce  traitement, les  médecins  de  l’étude  les  dis-suadent.En  1972,  scandale  dans  la  presse, procès  et  excuses  publiques  du président Clinton en 1997. 

les nouveaux axes de l’éthiQue en 2015• Les  modalités  de  contact  avec les  participants  sont  à  privilégier (le contact personnel plutôt que le téléphone).• L’accompagnement (par exemple, lors de la révélation de découvertes fortuites).• La participation du sujet en tant que  partenaire  de  la  recherche. 

La préoccupation de L’éthique en recherche

Le  sujet  doit  se  sentir  comme un membre de l’équipe de recherche.• Le retour d’information, la rédac-tion de “newsletters”,  la participa-

tion  à  des  réunions  d’information sont des pistes à privilégier afin de gagner  en  égalité  et  de  perdre  en asymétrie.  n

correspondance :

E-mail :

[email protected]

mots-clés : recherche, études cliniques, éthique, histoire, code de nuremberg

tableau 1 - les standards éthiques internationaux venus après le code de nuremberg.

1964 déclaration d’helsinki(dernière révision en 2013)

L’Association Médicale Mondiale (AMM) a élaboré la Déclaration d’Helsinki comme un énoncé de principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains, y compris la recherche sur du matériel biolo-gique humain et sur des données identifiables.

1993 conseil des organisations internationales des sciences médicales (coims) avec la collaboration de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)

« Lignes directrices internationales d’éthique pour la recherche biomédicale impliquant des sujets humains. »

1997 convention d’oviedo Cette convention internationale, signée par la plupart des États européens, énonce les principes fondamentaux applicables à la médecine quotidienne, ainsi que ceux applicables aux nouvelles technologies dans le domaine de la biologie humaine et de la médecine.Ratifiée par la France en 2011.

2005 déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme (UNESCO)

Elle traite des questions d’éthique posées par la médecine, les sciences de la vie et les technologies qui leur sont associées, appliquées aux êtres humains, en tenant compte de leurs dimensions sociale, juridique et environnementale.

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À savoir

Contexte des reCommandationsCette recommandation profes-sionnelle a été élaborée par la Haute Autorité de Santé (HAS) à la demande de la Direction générale de la Santé (DGS) et de la Société française de Gériatrie et Géronto-logie (SFGG). Elle s’inscrit dans l’un des objectifs de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et du plan national “Bien Vieillir 2007-2009”.Les dernières recommandations sur le sujet de la DMLA remon-taient à 2001 et ne concernaient que les traitements sachant que les anti-VEGF ne faisaient pas encore partie de l’arsenal thérapeutique.Par ailleurs, les recommandations américaines ont été publiées sur le sujet en 2008 et les recommanda-tions britanniques sont parues en 2009. Il devenait donc nécessaire de nous atteler nous aussi à cet important travail de clarification et de s’accorder sur un guide des bonnes pratiques.

Pour la réalisation de ce long tra-vail, la HAS a désigné un groupe de travail réunissant des ophtal-mologistes provinciaux et pari-siens, universitaires et libéraux, des médecins généralistes et des orthoptistes impliqués dans la rééducation de la malvoyance. Ce

groupe de travail a eu pour rôle la rédaction des recommandations finales à partir d’un argumentaire basé sur l’analyse exhaustive de la littérature sur le sujet. Les recom-mandations utilisent un système de gradation par niveau de preuve des études analysées (Tab. 1).

Prise en charge de la dmLaLes nouvelles recommandations

de la Haute Autorité de Santé

*Ophtalmologue, Paris

tableau 1 - Grade des recommandations.

Grade A Preuve scientifique établie : fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.

Grade B Présomption scientifique : fondée sur une présomption scienti-fique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte.

Grade C Faible niveau de preuve : fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

Accords d’experts

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.

n Plusieurs motivations sont à l’origine de l’élaboration de nouvelles recommandations dans la

prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : l’importance de la DMLA

dans le handicap visuel dans les pays industrialisés après 60 ans, le coût des thérapeutiques

développées depuis quelques années pour la forme exsudative, l’apparition de nouvelles stra-

tégies d’imagerie, la difficulté de bien cerner les contours de la DMLA au sein des différentes

affections dégénératives oculaires ou plus spécifiquement rétiniennes responsables de mal-

voyance.� Dr Typhaine Grenet*

Prise en charge de la dMla


Un comité d’organisation repré-sentant l’ensemble des sociétés savantes impliquées dans la patho-logie oculaire et le vieillissement a défini un certain nombre de pro-blématiques à traiter :• Identifier les outils diagnostiques de la DMLA permettant l’instaura-tion précoce d’un traitement.• Homogénéiser  et  optimiser  les prises en charge thérapeutiques. Cette recommandation concerne les patients ayant une DMLA avé-rée. Elle ne traite pas du dépistage de la dégénérescence maculaire liée à l’âge.La détection et le traitement pré-coce des néovaisseaux permettent d’améliorer le pronostic fonction-nel et de réduire l’impact social et économique de l’affection. Les défi-nitions de la DMLA et la classifica-tion retenue qui est la classification simplifiée de l’AREDS sont rappe-lées dans les tableaux 2 et 3. Le retard à la prise en charge du patient peut être préjudiciable à tout moment du suivi, mais est plus délétère lorsqu’il y a un défaut de prise en charge précoce et notamment lorsque ce retard survient entre le début des symptômes de la mala-die et la consultation permettant le diagnostic de l’affection ou alors entre le moment du diagnostic et le temps du traitement.

QueL est Le biLan d’imaGerie néCessaire au diaGnostiC et au suivi de La dmLa ?La démarche diagnostique, lorsqu’il existe une suspicion de DMLA, repose sur : • une mesure de l’acuité visuelle en monoculaire de préférence sur une échelle ETDRS ;• un fond d’œil (éventuellement des photographies en couleurs) ; • une angiographie à la fluorescéine en prenant en compte l’état du

patient et en dehors des cas connus d’intolérance ou de contre-indica-tion (cet examen reste l’examen de référence pour la détection des néo-vaisseaux choroïdiens) ;• une OCT (l’OCT est indispensable avant la mise sous traitement). La tomographie en cohérence optique peut exceptionnellement être uti-lisée seule, lorsqu’elle permet d’ex-clure toute lésion néovasculaire (en cas de maculopathie liée à l’âge ou de DMLA atrophique pure par exemple) ;• une  angiographie  au  vert  d’indo-cyanine. L’angiographie au vert d’in-docyanine est un complément utile et parfois nécessaire de l’angiogra-phie à la fluorescéine (en cas d’aller-gie à la fluorescéine, en cas de doute sur la présence de néovaisseaux occultes, de lésions polypoïdales, d’anastomoses chorio-rétiniennes).Ce bilan permettra le diagnostic positif de la DMLA et éliminera les éventuels diagnostics différentiels.

QueLLe est La stratéGie théraPeutiQue La PLus Pertinente ?Rappelons que, schématiquement,

en l’absence de traitement, les études ont montré que les patients perdent une ligne d’acuité visuelle à trois mois, perdent 3 lignes d’acuité visuelle à un an et que près d’un pa-tient sur deux à une acuité visuelle inférieure à 1/10 au terme du suivi.Dès que le diagnostic de DMLA exsudative rétrofovéolaire est posé par l’ophtalmologiste, il est recom-mandé d’instaurer, le plus précoce-ment possible, un traitement par anti-VEGF, quel que soit le niveau d’acuité visuelle initial (Fig. 1). Un délai inférieur à 10 jours est recom-mandé.Il est rappelé que le traitement par anti-VEGF doit être exclusivement administré par des ophtalmolo-gistes expérimentés dans le respect des conditions de sécurité (notam-ment les règles d’asepsie et d’anti-sepsie pour les injections intravi-tréennes).Le traitement de première inten-tion des néovaisseaux est basé sur le ranibizumab en monothérapie avec une phase d’instauration du traitement comprenant trois injections mensuelles consécu-tives puis une phase de suivi dont les modalités sont plus difficiles à préciser (Fig. 2).

tableau 2 - définitions.

Maculopathie liée à l’âge Drusen +/- altérations épithélium pigmentaire

DMLA exsudative Néovaisseaux choroïdiens

DMLA atrophique Plages d’atrophie de l’EP et/ou membrane chorio-capillaire

tableau 3 - Classification de la dmLa en 4 stades selon l’areds.

Classification simplifiée de l’AREDS

1 0 ou quelques petits drusen

2 = MLA Multiples petits drusen+/- gros drusen+/- AEP

3 = DMLA modérée Petits drusen+ gros drusen+/- atrophie géographique excluant la fovéa

4 = DMLA avancée Atrophie géographique centrale et/ou néovaisseaux

À savoir


Précisons que l’aflibercept n’avait pas encore obtenu l’autorisation de mise sur le marché en France pour l’indication DMLA exsuda-tive au moment de la rédaction des recommandations et qu’il n’a pas pu à ce titre être recomman-dé. Il est évident qu’il est actuel-lement utilisable au même rang que le ranibizumab en traitement de première intention (résultats des études VIEW 1 et VIEW 2) des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA.Pendant la phase de suivi, il est recommandé d’examiner les pa-tients toutes les quatre semaines et d’effectuer :• une  mesure  de  l’acuité  visuelle par ETDRS ;• un  examen  du  fond  d’œil  et/ou rétinographies ;• une  tomographie  en  cohérence optique.Une  angiographie  à  la  fluores-céine peut être réalisée si néces-saire.Lors de la publication des recom-mandations, le schéma PRN avec surveillance mensuelle (pro re nata) est celui qui a été raison-nablement mis en avant, car les études allongeant les délais de surveillance entre deux examens avaient soit un niveau de preuve plus faible soit des résultats en termes d’acuité visuelle plus faibles. Depuis, d’autres études ont permis de montrer que le schéma treat and extend per-mettait d’espérer un gain visuel comparable à celui obtenu avec le schéma PRN.Il est recommandé de refaire une injection de ranibizumab après les trois premières injections dans les cas suivants :• S’il persiste des signes d’activité de la lésion néovasculaire, avec ou sans baisse d’acuité visuelle, définie par la présence de liquide intrarétinien, sous-rétinien, de

décollement de l’épithélium pig-mentaire ou d’hémorragie détec-tés cliniquement au fond d’œil et/ou par une tomographie en cohé-rence optique.• Si la lésion continue à répondre aux traitements répétés.• S’il  n’y  a  pas  de  contre-indica-tion à la poursuite du traitement.

Au cours de la phase de suivi, une nouvelle injection peut être pro-posée en l’absence de signes d’ac-

tivité néovasculaire si les tenta-tives précédentes de suspendre le traitement ou d’allonger l’inter-valle de réinjection ont conduit à des récidives néovasculaires. La photothérapie dynamique, qui était largement utilisée jusqu’à l’arrivée des anti-VEGF, ne constitue plus le traitement de première intention des néovais-seaux à prédominance visible et n’est plus indiquée dans le traite-ment des néovaisseaux occultes,

Une injection par mois 3 mois

consécutifs

ETDRS+FO (ou rétino)

+ OCT toutes les

4 semaines

Phase de suivi

3 + PRN + suivi mensuel

Figure 2 - recommandation du rythme d’injection du ranibizumab.

Mesure de lʼAV en monoculaire

de loin et de près

Fond dʼœil Photographies couleurs

Angiographie à la

fluorescéine = examen de référence

OCTDoit être réalisée dans bilan initial, indispensable

avant traitement

Angiographie ICG =Recommandée pour

mise en évidence polypes, ACR, doute

sur NVO…

Figure 1 - démarche diagnostique devant une dmLa exsudative.

Prise en charge de la dMla


eu égard aux résultats obtenus pour traiter la DMLA exsudative par les anti-VEGF.Il est possible de l’utiliser en cas de contre-indication ou de non-réponse aux anti-VEGF et dans certaines formes cliniques en combinaison aux anti-VEGF (vasculopathie polypoïdale par exemple).

dans QueL déLai Le diaGnostiC et Le traitement doivent-iLs être eFFeCtués ?Pour espérer limiter les risques de baisse irréversible de l’acuité visuelle, il est recommandé que les patients puissent bénéfi-cier d’un bilan diagnostic dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes. Rappelons que les signes d’alertes sont essen-tiellement les métamorphop-sies, l’apparition d’un scotome, d’une baisse d’acuité visuelle, une baisse de la perception des contrastes, une gêne en vision nocturne. Lorsque le diagnostic

est posé, le traitement doit idéalement être initié dans les 10 jours suivant le bilan. Ceci nécessite un effort d’information de la population, une formation adaptée des personnes respon-sables de l’accueil et de la prise de rendez-vous des patients, une formation du personnel médical et paramédical et une organisa-tion optimale des services et ca-binets prenant en charge la dégé-nérescence maculaire liée à l’âge.

La dmLa atroPhiQueLa dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique ne béné-ficie malheureusement pas des mêmes avancées thérapeutiques que la DMLA exsudative. De nombreuses pistes thérapeu-tiques sont en cours d’étude, mais il n’y a à ce jour aucun traitement à recommander. Les recomman-dations précisent aussi la prise en charge non thérapeutique avec les bénéfices à attendre de la rééducation basse vision, l’ergo-thérapie, les aides visuelles…

ConCLusionCes recommandations répondent à un besoin de clarifier la prise en charge de cette pathologie chro-nique et potentiellement invali-dante.

Elles cherchent à obtenir, à un ins-tant donné, un état de la science permettant de guider chaque ophtalmologiste dans sa prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, de valider certaines données acquises et de mettre la lumière sur les der-nières stratégies diagnostiques et thérapeutiques recommandées. Des mises à jour régulières seront nécessaires pour tenir compte des nouvelles données apportées par la littérature. Elles correspondent heureusement à ce qui est large-ment réalisé dans la pratique quo-tidienne par les ophtalmologistes français. n

Mots-clés : dmLa, exsudative, recommandations,

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cas clinique


RéponseL’anémie discrète et très macro-cytaire doit déclencher une ré-flexion sur les anémies macrocy-taires. A priori le patient n’a pas d’exogénose chronique, il n’est pas noté de dysthyroïdie. Les deux autres grandes étiologies, par ordre de fréquence, sont la carence en vitamine B12/folates et les anémies réfractaires (ané-mie sidéroblastique auto-im-mune, anémie réfractaire…). Le dosage de la vitamine B12 montre des taux à 64 pmol/l, la normale étant de 140 à 489. Un précédent dosage effectué en

2010 montrait une B12 à 130. Ce patient a été gastrectomisé il y a de nombreuses années et pré-sente de toute évidence une ca-rence d’absorption. Les stocks de l’organisme en vitamine B12 sont importants et l’anémie s’installe tardivement avec, initialement, une augmentation du volume globulaire. Puis s’installe la thrombopénie, puis la leucopé-nie. À terme, le patient présente une aplasie médullaire avec une moelle “bleue”, expliquant le terme ancien de cette anémie appelée « anémie pernicieuse » car elle était souvent confondue avec une leucémie. Dans le cas de notre patient, l’infection a pro-bablement augmenté les besoins

physiologiques et révélé la sévé-rité du déficit, entraînant la neu-tropénie, potentiellement préoc-cupante dans le cas d’un sepsis. Une autre hypothèse aurait pu être une aplasie médicamen-teuse aux antibiotiques, parfois observée avec les céphalospo-rines, les quinolones et surtout le chloramphénicol qui n’est plus utilisé pour cette raison.

Nous avons fait le choix de ne pas faire de myélogramme et de traiter le patient par vitamine B12 injectable, initialement 1 000 gamma/j pendant 10 jours de façon à refaire un stock im-portant de vitamine B 12. Dans les suites, le patient a été traité

Monsieur G., 84 ans, syndrome grippal

Une tricytopénie rapide

n Monsieur G., âgé de 84 ans, est autonome à domicile, mais avec une relative incurie. Il ne

prend aucun médicament, sauf peut-être du millepertuis. Il a comme antécédent essentiel une

gastrectomie partielle en 1953 pour ulcère. Il est admis aux Urgences pour hyperthermie à

39 °C, frissons, toux, dans un contexte d’épidémie grippale : nous sommes en février. Néan-

moins, les examens ne retiennent pas le diagnostic de grippe (PCR négative), mais celui de

pneumonie, confirmé radiologiquement.� *Pr Benoît de Wazières

*Service de Médecine interne gériatrique, hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes

À l’admission, le patient est thrombopénique à 95 000 plaquettes, discrètement ané-mique à 9,8 g/dl, le VGM est à 111, la CRP est

à 100 mg/l, les neutrophiles à 2 000. Un traitement probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique est donc prescrit. Le contrôle à J3, biologique, confirme la bonne évolution clinique avec diminution de la

CRP à 50, mais la thrombopénie s’est discrètement aggravée et, surtout, le patient présente une nette diminution des leucocytes avec des polynucléaires à 800/mm3.

Quel diagnostic évoquez-vous ?Faites-vous un myélogramme ?

Monsieur G., 84 ans, syndroMe Grippal


par vitamine B12 orale, avec des doses élevées : 1 ampoule de 1 000/gamma/j. La neutropénie s’est corrigée en moins de 8 jours, l’anémie et la thrombopénie ont été plus lentes à se corriger sur environ 3 semaines.

Ce dossier doit nous sensibiliser à la nécessité du suivi chronique de nos patients particulièrement ceux ayant bénéficié d’une gas-trectomie il y a de nombreuses années - gastrectomie oubliée qui malheureusement entraîne des carences multiples. Il faut par

ailleurs rappeler la fréquence, chez la personne âgée, des défi-cits en vitamine B12 par défaut de découplage de cette vitamine de son support protéique (1), bien plus fréquente que la maladie de Biermer. Il existe, également, des carences liées aux médicaments, la plus fréquente étant celle liée à la metformine, mais également les traitements antalgiques ré-pétés pour pansements par du MEOPA. A priori, le millepertuis, très inducteur enzymatique, n’est pas connu pour déclen-cher des carences vitaminiques.

Enfin, le traitement peut se don-ner per os, mais il faut alors des doses importantes (2). n

1. Serraj K, Vogel T, Federici L et al. Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses ou de maldigestion des cobalamines alimentaires. Presse Med 2009 ; 38 : 55-62.2. Andrès E, Vogel T, Federici L et al. Update on oral cyanocobalamin (vitamin B12) treat-ment in elderly patients. Drugs Aging 2008 ; 25 : 927-32.

BiBliographie

Mots-clés : Gastrectomie, Carence, Vitamine B12

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INTERSPÉCIALITÉ


L’ oncogériatrie n’est pas une nouvelle spécialité mais le rapprochement

nécessaire entre deux disciplines. Les évaluations produites avant la tenue de la réunion de concer-tation pluridisciplinaire per-mettent une prise de décision col-légiale objective concernant les modalités de prise en charge des patients âgés avec cancer. L’éva-luation de l’autonomie fonction-nelle, l’identification des comor-bidités et de leur degré de sévérité sont indispensables à connaître pour que cette décision aboutisse. Après l’âge de 75 ans, âge reconnu pour parler d’oncogériatrie selon l’Institut national du cancer, la polypathologie nécessite réguliè-rement de hiérarchiser les pro-blèmes. L’objectif reste de tendre vers une meilleure qualité du soin apporté à la personne âgée qui a un cancer.

Le contexteEn France, 30 % des cancers concernent des personnes âgées

de plus de 75 ans. Cette pro-portion est en augmentation constante, du fait du vieillisse-ment de la population. Selon les données mises à disposition par l’Insee, l’espérance de vie à la naissance en France en 2013 était de 85 années pour les femmes et de 78,7 années pour les hommes (1). En réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), pour tenter d’estimer une espérance de vie indépendante de la pro-blématique « cancer », certaines informations sont disponibles. Au premier rang figurent les don-nées concernant l’espérance de vie à un âge donné, qui sont dis-ponibles pour la période 2009-2011. Ces informations sont pré-sentées dans le tableau 1.

Il est utile de savoir qu’en moyenne une personne âgée de 85 ans a près de 7 années d’espérance de vie.En revanche, les informations ne sont pas connues concernant l’espérance de vie à un âge donné en fonction de l’autonomie fonc-tionnelle et des comorbidités que présente ou non chaque individu. En 2001, aux États-Unis, Wal-ter a apporté des éléments de réponse concernant la distribu-tion des espérances de vie à divers âges en fonction de l’état de santé (2). Ainsi, dans cette étude, une femme âgée de 75 ans, située dans le quartile inférieur, c’est-à-dire présentant des comorbidités et une altération de son autonomie fonctionnelle, avait une espérance de vie de 6,8 années. De plus, une

oncogériatrieUne hiérarchisation nécessaire

des problématiques

n Le vieillissement de notre population et la fréquence des cancers après l’âge de 75 ans

justifient de mettre en place de nouvelles stratégies de prise en charge. Le principe de l’onco-

gériatrie repose sur l’association et la confrontation de deux évaluations, oncologique et géria-

trique, pour définir de façon personnalisée la prise en charge globale qui doit être proposée au

patient. Les comorbidités occupent une place centrale dans ce processus. Quels que soient

les choix thérapeutiques envisagés, il ne faut jamais oublier que le patient occupe la place cen-

trale et que son avis doit systématiquement être recherché. � Dr Tristan Cudennec*

*Gériatre, Équipe mobile d’Onco-Gériatrie (EMOG), Service de Gériatrie du Pr Laurent Teillet, Hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest site Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne- Billancourt, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines

tableau 1 - espérance de vie en France à un âgé donné pour la période 2009-2011.

Âge Femmes Hommes Moyenne

70 ans 18,5 14,9 16,8

75 ans 14,4 11,5 13,1

80 ans 10,6 8,5 9,7

85 ans 7,4 5,9 6,8

90 ans 5 4,1 4,7

95 ans 3,3 2,8 3,2

OncOgériatrie


femme âgée de 90 ans, indemne de comorbidité et présentant une au-tonomie fonctionnelle préservée, avait exactement la même espé-rance de vie, soit 6,8 années.Les principales causes de mortalité en France en 2008 étaient les can-cers (29,6 %), les maladies cardiovasculaires (27,5 %) et les acci-dents (4,6 %), dont les chutes et leurs conséquences. La 4e cause re-connue est la maladie d’Alzheimer (3,2 %), qui occupait le 11e rang en 2000 (3).

Les principaLes probLéMatiques rencontrées en oncogériatrieIl existe dans cet exercice 2 ab-sences notoires rendant la prise en charge complexe. La première consiste en l’absence de règles de prise en charge des patients âgés ayant un cancer. Ceci entraîne le risque de traiter insuffisamment le patient, du seul fait de son âge, de lui interdire l’accès aux thérapeu-tiques les plus récentes ou encore de réduire les posologies pouvant ainsi introduire la notion de perte de chance oncologique. L’autre absence est celle des standards thérapeutiques. Le risque est alors de traiter par excès en appliquant les traitements oncologiques pro-posés régulièrement aux adultes plus jeunes sans en avoir estimé les conséquences potentielles. Il est indispensable d’avoir bien identifié les facteurs prédictifs de faisabilité.Le principe de la RCP consiste à disposer des éléments néces-saires pour une prise de décision thérapeutique en équipe pluridis-ciplinaire, qu’il s’agisse de soins oncologiques spécifiques ou de soins de confort. Concernant la population des patients âgés, il est nécessaire de disposer des élé-ments de l’évaluation oncologique (type anatomopathologique, bilan d’extension, Performance Status,

standards thérapeutiques) et les éléments de l’évaluation géria-trique (autonomie pour les activi-tés basales de la vie quotidienne, recherche des comorbidités et de leur sévérité, statut nutritionnel, état thymique et cognitif, modali-tés de maintien à domicile…).L’objectif de cette dernière évalua-tion est d’obtenir des certitudes diagnostiques, de hiérarchiser les priorités de prise en charge, d’esti-mer le pronostic et de participer à l’élaboration du schéma thérapeu-tique et au lieu adapté pour la prise en charge.

situations cLiniquesLes problématiques posées par la coexistence d’un cancer et de co-morbidités peuvent être illustrées à l’aide de situations cliniques. Nous évoquerons ici 2 exemples.

Premier casMme C., 88 ans, est adressée en consultation en février 2013 pour un avis oncogériatrique. Ses anté-cédents médicaux comprennent : une HTA, une poliomyélite, une ar-throse et une cardiopathie hyper-tensive. Son traitement comprend un diurétique, un bêtabloquant, un antiagrégant plaquettaire, un antalgique de palier I, un inhibi-teur de la pompe à protons et un hypnotique. La patiente est veuve depuis 8 ans. Elle a 3 enfants pré-sents. Elle vivait seule à domicile jusqu’à la mi-novembre 2012, avec une téléalarme et une aide pour le ménage 2 fois par semaine. Elle utilise une canne depuis plus d’un an. Elle était indépendante pour la toilette, l’habillage et la prise des traitements jusqu’au mois de novembre. Les tâches administra-tives sont gérées par son fils.L’histoire de sa maladie commence par une asthénie allant en s’aggra-vant depuis le début du mois de novembre 2012. Début janvier 2013, il existe une perte impor-tante d’autonomie fonctionnelle,

la patiente ne peut plus se mobili-ser seule. Elle est admise en court séjour gériatrique puis en soins de suite et de réadaptation. Elle est adressée en consultation pour avis oncogériatrique en février 2013 face à la découverte écho-graphique puis scannographique d’une masse iléo-cæcale associée à un foie hétérogène multinodulaire et à une ascite modérée (Fig. 1 et 2).

Le bilan biologique retrouve une cholestase et une cytolyse, une hy-percalcémie, une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une hypoal-buminémie à 30 g/l sous régime hypercalorique hyperprotidique.La patiente bénéficie d’un avis chirurgical qui conclut à l’absence d’indication chirurgicale devant le fait qu’il n’y ait pas de douleurs et que le transit soit conservé. Le chirurgien précise à la patiente et à sa fille qu’il existe une indica-tion à la chimiothérapie dans un premier temps pour diminuer le volume des lésions, mais précise au gériatre que son choix est plutôt en faveur d’un traitement sympto-matique.L’avis gériatrique retrouve une patiente vigilante, qui est amenée en consultation en brancard, qui ne marche plus depuis 1 mois et qui ne fait plus ses transferts seule. Il existe des œdèmes majeurs des membres inférieurs et une ascite. Il n’y a pas de signe fonctionnel cardio- respiratoire. Le sommeil est correct, l’appétit décrit comme médiocre. La patiente se plaint de prurit. Son mo-ral semble correct et son MMSE est à 30/30. Une nouvelle information concernant sa pathologie néopla-sique est réalisée face aux questions posées et aux connaissances très partielles de la patiente. Plusieurs éléments manquent à cette observation comme l’exis-tence d’une preuve anatomopa-thologique, la décision prise ou évoquée en RCP, et enfin et surtout l’avis de la patiente concernant les modalités de sa prise en charge.


INTERSPÉCIALITÉ

La seule option thérapeutique évo-quée en RCP est celle de l’adminis-tration d’un traitement par 5-fluoro- uracile par voie orale en plus du traitement symptomatique. Le traitement n’est pas réalisé devant la perte d’autonomie fonctionnelle, les troubles métaboliques et le fort risque de mauvaise tolérance di-gestive du traitement. La patiente décède dans le mois qui suit cette décision.

Deuxième casM. Q., âgé de 80 ans, est suivi en dermatologie pour la prise en charge d’un carcinome basocellu-laire infiltrant de l’oreille gauche. Ses antécédents comprennent une néphrectomie droite sur cancer en 2002 avec récidive traitée par sunitinib, une cardiopathie isché-mique et hypertensive, une insuf-fisance rénale chronique, une hy-pothyroïdie, un AVC ischémique occipital postérieur droit en 2008, une hypertrophie de prostate et des troubles cognitifs associés à des troubles du comportement (agitation, cris) jusque-là non évalués par un bilan. Le patient vit en EHPAD depuis une année, à la demande de son épouse, à la suite de la pression subie par son voisinage du fait des troubles du comportement. Il nécessite une aide totale pour les activités de la vie quotidienne, mais arrive à faire quelques pas en déambulateur.

L’histoire de sa maladie est celle d’un carcinome de l’oreille gauche réséqué en 2011, avec récidive locale en 2012. En janvier 2014, une perte de substance emporte la quasi-tota-lité du pavillon (Fig. 3). En mai 2014, il est constaté en RCP l’impossibilité de la réalisation d’un geste chirur-gical et proposé un traitement néo-adjuvant par vismodegib.

Les problèmes rencontrés au cours de sa prise en charge en court séjour gériatrique sont l’existence de troubles du comportement chez ce patient qui présente des troubles cognitifs avec un MMSE à 14/30 et une forte composante frontale, des cris associés à une demande permanente de présence et une anxiété nettement favori-sée pas des troubles visuels. En plus de ces troubles, il existe des douleurs pendant et en dehors de la réalisation des pansements. Le traitement par paracétamol et tramadol est remplacé par des morphiniques et par un mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote. Les troubles du sommeil sont jugulés. Un régime adapté est mis en place devant l’existence d’une situation de mal-nutrition. Il est également débuté une mobilisation et un renforce-ment musculaire en kinésithéra-pie. Le patient a reçu ultérieure-ment le traitement oncologique néo-adjuvant évoqué plus tôt.

Discussion

imPact De l’évaluation gériatrique sur le Plan De soinPlusieurs études ont démontré l’impact que peut avoir une évalua-tion gériatrique sur le plan de soin oncologique. Kenis s’est intéressé à la pertinence et à la faisabilité d’une évaluation gériatrique en contexte oncologique. À l’aide d’une étude prospective ayant inclus 1 967 pa-tients âgés de plus de 70 ans et pris en charge dans 10 hôpitaux belges, cette équipe a montré que le G8 (ONCODAGE) (4) était positif (c’est-à-dire que les patients néces-sitaient la réalisation d’une évalua-tion gériatrique) dans 71 % des cas. Pour 51 % des patients, il a été mis en évidence des problèmes géria-triques qui étaient inconnus des oncologues. Dans 25 % des cas, l’éva-luation avait été suivie d’interven-tions gériatriques dans tous les do-maines abordés. Dans 25 % des cas, cette évaluation avait modifié les modalités de la prise en charge thé-rapeutique oncologique (5). Ce ré-sultat est en accord avec les données de la littérature montrant un impact de l’ordre de 20 à 25 % de l’évalua-tion gériatrique sur le projet de soins oncologiques, plutôt en faveur d’une décroissance, notamment du traitement par chimiothérapie (6). Les items les plus fréquemment impliqués dans ces modifications

Figure 1 - Lésion iléo-cæcale. Figure 2 - Foie multinodulaire.

OncOgériatrie


de soins étaient la dénutrition et l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne. Dans l’étude précé-demment citée, seuls 62 % des onco-logues avaient pris connaissance des résultats de l’évaluation gériatrique. Cela signifie que dans un tiers des cas, les résultats de l’évaluation gériatrique ne sont pas connus par l’oncologue au moment de la RCP, mais cette proportion diminue au fur et à mesure de la collaboration commune auprès du sujet âgé avec cancer (5). L’étude ELCAPA a mon-tré que le plan de soins initialement proposé n’était pas réalisé dans 24 % des cas à 1 an. Le plan de soins prévu par chimiothérapie n’était pas réa-lisé dans 39 % des cas du fait d’une altération de l’état général, du décès du patient, de son refus ou de la réa-lisation de lignes partielles (7).

la Place Des comorbiDités et De l’âgeDans la prise de décision concer-nant les objectifs de prise en charge, il est nécessaire de connaître la place du cancer dans l’histoire médicale du patient âgé. Le patient va-t-il mourir de son cancer ou de sa poly-pathologie ? Est-il capable de sup-porter un traitement oncologique actif ? À l’aide d’une étude rétrospec-tive ayant porté sur 30 000 patients âgés en moyenne de 77,8 ans, Gross a montré qu’il existe une mortalité attribuable significativement aug-mentée pour trois pathologies dans le cancer colorectal : l’insuffisance cardiaque (mortalité attribuable : 9,4 %), l’insuffisance respiratoire chronique obstructive (mortalité at-tribuable : 5,6 %) et le diabète (mor-talité attribuable : 3,9 %). De plus, leur absence, leur présence ou leur association permettaient à l’auteur

d’estimer le pourcentage de mor-talité à 5 ans des sujets concernés (8). Une autre étude s’étant intéres-sée à des patientes ayant un cancer du sein a montré que ce dernier était responsable de 73 % des décès des patientes âgées de 50 à 55 ans, contre 29 % après l’âge de 85 ans (9).Il est usuel de dire que l’âge chro-nologique n’a pas de poids dans le processus décisionnel de la prise en charge d’un cancer chez un patient, y compris lorsqu’il est âgé de plus de 75 ans. Même si l’ensemble de la communauté médicale se défend d’âgisme, une étude menée en Côte-d’Or a montré que les comor-bidités seules n’expliquaient pas les différences de modalités de prise en charge entre les patients âgés de moins de 75 ans, de 75 à 84 ans et de 85 ans et plus. À partir de l’ana-lyse de 2 911 patients pris en charge pour un cancer du côlon ou du rec-tum entre 2004 et 2007, ils ont pu montrer que l’âge restait une bar-rière aux traitements oncologiques. En effet, pour le groupe de patients présentant un score de Charlson à 0, donc indemne de comorbidités, il existait une différence statisti-quement significative dans la prise en charge des patients en fonc-tion de leur âge, à la défaveur des plus âgés. Les traitements étudiés comprenaient la chirurgie, le trai-tement par chimiothérapie adju-vante dans un contexte de cancer colique de stade III, la chimiothé-rapie palliative pour un cancer co-lorectal ou la radiothérapie pour les cancers du rectum T3/T4-M0 (10).

concLusionLe charme de l’oncogériatrie re-pose sur l’hétérogénéité, celles des

patients, des cancers et du cancer lui-même. Idéalement, et selon les recommandations formulées par l’Institut national du cancer, tout dossier médical de patient ayant un cancer, quel que soit son âge, doit être présenté en RCP pour aboutir à un projet de soins personnalisé. L’évaluation gériatrique, qui est par définition globale et person-nalisée, trouve toute sa place dans cette procédure. La prise en charge de la maladie cancéreuse est essen-tielle, mais elle ne doit pas occul-ter l’existence de comorbidités qui aggravent fortement le pronostic vital à court et moyen termes chez les personnes âgées. n

Figure 3 - carcinome basocellulaire de

l’oreille gauche.

mots-clés : cancer, personne âgée, comorbidités,

évaluations, Décision thérapeutique

1. Institut national de la statistique et des études économiques. Bilan démo-graphique et situation démographique. www.insee.fr.2. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. JAMA 2001 ; 285 : 2750-6.3. Aouba A, Eb M, Rey G et al. Données sur la mortalité en France : principales causes de décès en 2008 et évolutions depuis 2000. Bull Epidemiol Hebd 2011 ; 22 : 249-55.4. Bellera CA, Rainfray M, Mathoulin-Pélissier S et al. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol 2012 ; 23 : 2166-72.5. Kenis C, Bron D, Libert Y et al. Relevance of a systematic geriatric screening and assessment in older patients with cancer: results of a prospective multi-centric study. Ann Oncol 2013 ; 24 : 1306-12.

6. Caillet P, Canoui-Poitrine F, Vouriot J et al. Comprehensive geriatric assess-ment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCA-PA study. J Clin Oncol 2011 ; 29 : 3636-42.7. Paillaud E. Données de suivi à 1 an de la cohorte ELderly CAncer PAtients Étude ELCAPA -03. Journées nationales EPOG, Nantes, 2012.8. Gross CP, Guo Z, McAvay GJ et al. Multimorbidity and survival in older persons with colorectal cancer. J Am Geriatr Soc 2006 ; 54 : 1898-904.9. Diab SG, Elledge RM, Clark GM. Tumor characteristics and clinical outcome of elderly women with breast cancer. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 550-6.10. Quipourt V, Jooste V, Cottet V et al. Comorbidities alone do not explain the undertreatment of colorectal cancer in older adults: a French popula-tion-based study. J Am Geriatr Soc 2011 ; 59 : 694-8.

BiBliographie

traitement


Chirurgie du CanCer de l’ovaire Chez la femme âgéeQuel que soit l’âge, la qualité de la chirurgie de cytoréduction est un facteur pronostique majeur et l’objectif reste la résection macroscopique complète. L’im-pact de l’environnement chirurgi-cal sur la morbi-mortalité pério-pératoire s’accroît avec l’âge et il est donc nécessaire de réaliser l’opération chirurgicale de façon programmée dans un centre ex-pert avec un chirurgien entraîné.Néanmoins, la chirurgie doit être utilisée avec prudence car l’âge a un impact majeur sur le risque de morbi-mortalité périopératoire. De plus, la probabilité d’une ré-section diminue avec l’âge.

Chirurgie première ou Chirurgie d’intervalle ?L’objectif de la prise en charge des femmes âgées est d’adapter la séquence chirurgie/chimiothé-rapie à la patiente, en évitant le surtraitement mais aussi le sous-traitement. La chimiothérapie première dans les stades avancés permet de diminuer la lourdeur du geste opératoire, d’augmen-ter les chances de résécabilité et de diminuer la morbi-mortalité périopératoire.

Chimiothérapie du CanCer de l’ovaire Chez la femme âgée

patientes “fit”Les données théoriques basées sur des analyses de sous-groupe des études publiées montrent que la bithérapie par carboplatine-paclitaxel est faisable dans une population sélectionnée.Chez ces femmes âgées, l’efficacité

de la chimiothérapie lorsqu’elle est réalisée reste identique à celle observée chez les sujets jeunes. Sur le plan de la tolérance, on ob-serve moins de toxicité digestive, mais une augmentation des toxi-cités hématologiques est consta-tée. Les soins de support, notam-ment par l’utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF et EPO), apparaissent in-dispensables pour limiter les toxi-cités et respecter la dose intensité des protocoles de chimiothérapie.

patientes “vulnérables” Pour les femmes âgées dites “vulnérables”, qui sont finale-ment les patientes que l’on ren-contre le plus souvent dans la pratique médicale quotidienne, plusieurs études de faisabilité de la chimiothérapie ont été réa-lisées. Les résultats de quatre essais, dont trois à l’initiative du groupe coopérateur GINECO, sont maintenant disponibles (Tab. 1).

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Cancer de l’ovaire chez la femme âgée

Quelle prise en charge ?

n Le cancer de l’ovaire est un cancer grave qui représente 4 % des cancers de la femme.

Cette maladie concerne largement les femmes âgées. En effet, on retrouve un pic d’incidence

entre 75 et 79 ans, et un pic de mortalité entre 80 et 84 ans. De manière générale, dans cette

population, le diagnostic est souvent retardé et s’effectue à des stades avancés. Après 70 ans,

on observe également une tendance au “sous-traitement”, peu d’inclusions dans les essais

cliniques et peu ou pas de “standards” de prise en charge.

� Dr Gaëtan des Guetz* et Dr Thierry Landré**

*Oncologie médicale (Avicenne) - Unité de Coordination en Onco-Gériatrie (UCOG 93) - Hôpitaux universitaires de Paris, Seine-Saint-Denis (AP-HP) **Unité de Coordination en Onco-Gériatrie (UCOG 93)- Hôpi-taux universitaires de Paris–Seine-Saint-Denis (AP-HP)

CanCer de l’ovaire Chez la femme âgée


Actuellement en cours, l’essai randomisé multicentrique EWOC, initié par le GINECO, cherche à déterminer quelle est la meilleure stratégie chez les patientes âgées vulnérables avec un cancer ovarien avancé (IIb-IV). Dans cette étude, le score GVS récemment validé (Freyer ASCO 2012) est utilisé pour in-clure les patientes. Ce score est basé sur l’autonomie (ADL, IADL), le syndrome anxio-dé-pressif (HADS), l’état nutri-tionnel (albumine) et le taux de lymphocytes sanguins. Les patientes vulnérables sont ran-domisées pour le traitement dans trois bras différents : bras carboplatine-paclitaxel “pleine dose”, bras carboplatine “mono-thérapie” ou bras carboplatine-paclitaxel “dose atténuée” (Fig. 1).

plaCe des thérapies CibléesConcernant le bévacizumab, les données disponibles en 2012 étaient insuffisantes pour for-muler des recommandations lors de la conférence de Saint-Paul-de-Vence, faute d’études spécifiques chez la femme âgée. Deux études, ICON7 et GOG218, ne montrent cepen-dant pas de différence d’activité du bévacizumab selon l’âge (<60, 60-70, > 70 ans). L’indication du bévacizumab est à évaluer en réunion de concertation pluridiscipli-naire (RCP) et à discuter avec la patiente en fonction du rapport

bénéfice-risque, prenant en compte notamment les antécé-dents néphro-cardiovasculaires et la réalisation d’anastomoses digestives lors de la chirurgie initiale ou tout risque de fistule.

Une sous-analyse de l’étude OCTAVIA pour les sujets âgés a été présentée en poster à l’ASCO 2013 [Abs. 5544]. Il s’agit d’une étude de phase II à un bras éva-luant l’association du carbo-platine au paclitaxel hebdo-madaire plus bévacizumab en première ligne de traitement de patientes atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire.La survie sans progression (PFS), qui était le critère primaire de l’étude, est la même chez les patientes âgées de moins ou de plus de 65 ans. L’analyse univa-riée ne montre pas d’influence

de l’âge (< 65 ou ≥ 65 ans) sur la PFS (Hazard ratio de 1,15 ; [0,72-1,84], p = 0,552), et les profils de tolérance étaient également si-milaires dans les deux groupes. Cette étude de sous-groupes ne comptait que 37 patientes âgées de plus de 65 ans.Il est indispensable, dans tous les cas, d’évaluer la fonction cardiovasculaire des patientes, aussi bien sur le plan des co-morbidités (HTA, insuffisance cardiaque) que des facteurs de risque associés (antécédents de maladie thromboembolique, anastomoses digestives).

traitement de deuxième ligneLa conduite à tenir en situation de rechute après une première ligne par carboplatine-paclitaxel

Cancer de l’ovaire chez des patientes âgées Essai multicentrique randomisé de carboplatine ± paclitaxel chez des patientes

âgées vulnérables atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé de stade IIB-IV.

Vulnérable ?

Randomisation

Groupe A : carboplatine AUC 5 +paclitaxel 175 mg/m2

x 21 j x 6 cycles

Groupe C : carboplatine AUC 2 +paclitaxel 60 mg/m2

j1, j8, j15 x 28 x 6 cycles

Groupe B : carboplatine AUC 5-6x 21 j x 6 cycles

tableau 1 - résultats des essais.

Dans l’essai FAG1 La faisabilité du carboplatine-cyclophosphamide est de 72 %.

Dans l’essai FAG2 La faisabilité du carboplatine AUC5-paclitaxel standard est de 68 %.

Dans l’essai FAG3 La faisabilité d’une monothérapie carboplatine AUC5 est de 74 %.

Dans l’essai MITO5 La faisabilité du carboplatine AUC2-paclitaxel 60 mg/m² est de 88,5 %.

figure 1 - essai eWoC.


traitement

est guidée par le délai de surve-nue de cette rechute.Si l’intervalle libre sans traite-ment est supérieur à 12 mois, la reprise d’un traitement car-boplatine-paclitaxel est préco-nisée.Si l’intervalle libre est compris entre 6 et 12 mois, la reprise d’un traitement carboplatine-paclitaxel peut être discutée, mais l’option anthracycline liposomale ± carboplatine est également possible.Si l’intervalle libre est < à 6 mois, la patiente est considé-rée comme étant résistante ou réfractaire aux sels de platine. Le choix thérapeutique peut être le topotécan hebdomadaire ou une anthracycline liposo-male à la condition que l’état général de la patiente soit satis-faisant (Fig. 2). Il n’existe que peu d’études explorant spécifiquement la tolérance et l’efficacité des trai-tements chez les femmes âgées en rechute de cancer de l’ovaire. Dans l’essai CALYPSO, il n’y

• Burger RA, Sill MW, Monk BJ et al. Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007 ; 25 : 5165-71.• Eisenhauer EL, Tew WP, Levine DA et al. Response and outcomes in elderly patients with stages IIIC-IV ovarian cancer receiving platinum-taxane chemotherapy. Gynecol Oncol 2007 ; 106 : 381-7.• Falandry C, Weber B, Savoye AM et al. HYPERLINK «http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24061628» Development of a geriatric vulnera-bility score in elderly patients with advanced ovarian cancer treated with first-line carboplatin: a GINECO prospective trial. Ann Oncol 2013 ; 24 : 2808-13.• Freyer G, Geay JF, Touzet S et al. Comprehensive geriatric assessment predicts tolerance to chemotherapy and survival in elderly patients with advanced ovarian carcinoma: a GINECO study. Ann Oncol 2005 ; 16 : 1795-800.• Freyer G et al. Development of a geriatric vulnerability score (GVS) in elderly advanced ovarian cancer (AOC) patients (pts) treated in first line: A prospective GINECO trial. ASCO 2012. Abstract 9079.• Gonzalez-Martin A, Gladieff L, Tholander B et al. Efficacy and safety results from OCTAVIA, a single-arm phase II study evaluating front-line bevacizumab, carboplatin and weekly paclitaxel for ovarian cancer. Eur J Cancer 2013 ; 49 : 3831-8.• Gonzalez-Martin A et al. Efficacy and safety of front-line bevacizu-mab (BEV), weekly paclitaxel (wPAC), and q3w carboplatin (C) in elderly

patients (pts) with ovarian cancer (OC): Subgroup analysis of OCTAVIA. ASCO 2013. Abstract 5544.• Hershman D, Jacobson JS, McBride R et al. Effectiveness of platinum based chemotherapy among elderly patients with advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004 ; 94 : 540-9.• Kurtz JE, Kaminsky MC, Floquet A et al. Ovarian cancer in elderly pa-tients: carboplatin and pegylated liposomal doxorubicin versus carbo-platin and paclitaxel in late relapse: a Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) CALYPSO sub-study. Ann Oncol 2011 ; 22 : 2417-23.• Pignata S, Breda E, Scambia G et al. A phase II study of weekly car-boplatin and paclitaxel as first-line treatment of elderly patients with advanced ovarian cancer. A Multicentre Italian Trial in Ovarian cancer (MITO-5) study. Crit Rev Oncol Hematol 2008 ; 66 : 229-36. • Stark D, Nankivell M, Pujade-Lauraine E et al. HYPERLINK «http://www.ncbi.nlm.nih.gov.gate2.inist.fr/pubmed/23333117» Standard chemo-therapy with or without bevacizumab in advanced ovarian cancer: qua-lity-of-life outcomes from the International Collaboration on Ovarian Neoplasms (ICON7) phase 3 randomised trials. Lancet Oncol 2013 ; 14 : 236-43.• Trédan O, Geay JF, Touzet S et al. Carboplatin/cyclophosphamide or carboplatin/paclitaxel in elderly with advanced ovarian cancer? Analy-sis of two consecutive trials from the GINECO. Ann Oncol 2007 ; 18 : 256-62. • 1res recommandations sur le cancer de l’ovaire - Nice–Saint-Paul-de-Vence. Onko+ 2013 ; 41 (cahier 2) : 3-38.

Pour en savoir Plus

Survie(jours)

Taux deRéponse (%)

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9

90

0-3/Pr 0-3 3-6 6-9 9-12

Survieglobale

Taux de réponse

SSP

Intervalle libre (mois)

Pujade-Lauraine et al. J Clin Oncol 2002 ; 21 (Supll) : Abstract 829.

1re ligne avec platine2e ligne de chimiothérapie avec ou sans platine

12-18 ≥ 180

figure 2 - intervalle libre sans traitement : un facteur pronostique majeur à la rechute.

mots-clés : Cancer de l’ovaire, femme âgée,

Chirurgie, Chimiothérapie, thérapies

ciblées

avait pas de différence d’effica-cité des associations carbopla-tine-doxorubicine liposomale pegylée et carboplatine-pacli-taxel selon l’âge. En revanche, les femmes de plus de 70 ans souffraient d’une plus grande neurotoxicité au paclitaxel, mais présentaient moins d’al-lergie au carboplatine que les femmes plus jeunes. La grande fréquence de la neurotoxicité et son impact sur la qualité de

vie justifient de privilégier la combinaison carboplatine-doxorubicine pegylée chez les femmes âgées en rechute platine sensible. n

En pratiquE


Molécule : prednisoneLe traitement repose sur le Cor-tancyl®, de principe non substi-tuable (mention manuscrite sur l’ordonnance), car, au niveau des faibles doses, une variation de 20 % entre les différents géné-riques n’est pas acceptable.

Posologie initialeLa posologie pour la maladie de Horton doit être < 0,7 mg/kilo. En pratique, la posologie initiale est donc de 40 mg/jour. Dans la pseudo-polyarthrite rhizo-mélique, la posologie doit être net-tement inférieure : < 0,3 mg/kilo. En pratique, la posologie initiale est donc de 20 mg/jour.

schéma de décroissanceL’objectif pour la maladie de Hor-ton est d’obtenir une posologie de 10 mg/jour à trois mois et demi.

Dans la pseudo-polyarthrite rhi-zomélique, cette posologie est ob-tenue à deux mois.Le tableau 1 propose un schéma de régression. Il faut diminuer de 1 mg/mois jusqu’à 7 mg/jour et maintenir cette posologie pendant un an. Ensuite, l’arrêt doit être progres-sif jusqu’à 3 mg/jour, puis arrêt du traitement. Il faut maintenir une surveillance clinique et biologique, car les rechutes surviennent, pour plus d’un tiers des cas dans les ma-ladies de Horton, dans l’année qui suit l’arrêt.Plus les patients sont jeunes, plus les doses et la durée de traitement sont élevées.

Bilan BiologiqueIl doit être effectué 48 heures avant chaque changement de po-sologie. Il comporte des protéines inflammatoires (une de cinétique rapide, une de cinétique lente,

donc CRP et fibrine), ainsi que la surveillance de la kaliémie et de la glycémie.

exaMens Morphologiques initiauxCertaines pseudo-polyarthrites rhizoméliques étant d’origine néoplasique, un scanner thoraco-abdominopelvien doit être effec-tué. Il faut également faire une ostéodensitométrie et un dosage de vitamine D, un bilan cardio-vasculaire incluant l’analyse des facteurs de risque, une consulta-tion et des soins dentaires avant traitement par biphosphonates.

VaccinationsLe patient doit être à jour de ses vaccinations diphtérie, tétanos, coqueluche et polio. De principe, il s’agit de patients immunodépri-més, donc Prevenar 13®, suivi huit

traitement de la maladie de horton et de la pseudo-polyarthrite

rhizomélique par la corticothérapie

Modalités d’emploi et de surveillance

n Le traitement par corticoïdes des rhumatismes inflammatoires nécessite en général plus de

15 mois de traitement. Il est donc nécessaire d’être vigilant sur les complications attendues de

la corticothérapie, sur l’information du patient et donc sur l’éducation thérapeutique.

� Pr Benoît de Wazières*

*Service de Médecine interne gériatrique, hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes


En pratiquE

semaines plus tard d’un Pneumo 23®. La vaccination antigrippale annuelle est à faire.

affection de longue duréeVous devez faire vous-même la de-mande d’affection de longue durée, qui sera validée pour six mois, puis renouvelée par le médecin traitant.

docuMents pour le patient• Vous  pouvez  remettre  au  pa-tient :1. Le document sur les grandes lignes du traitement et sa surveil-lance (annexe 1).2. Le document sur la corticothé-rapie (annexe 2).3. Les ordonnances de traite-ment.4. Les ordonnances pour la bio-logie, prélèvement à domicile si nécessaire (donc non systéma-tique) – bien mettre le numéro de fax pour recevoir rapidement le résultat.• Demandez  au  patient  de  tenir un carnet de surveillance (cahier de brouillon de 100 pages) sur lequel il notera les chiffres de tension artérielle trois fois par semaine, son poids hebdoma-daire, les dates éventuelles de

changement de posologie, les manifestations cliniques éven-tuelles, les traitements en cours. Ce carnet doit également servir de cahier de liaison pour l’infir-mière, pour le médecin traitant et pour le spécialiste. Demandez aux patients de l’apporter à chaque consultation. Il doit constituer un dossier qu’il apporte à chaque

consultation et qui contient les résultats biologiques, les diverses ordonnances, sa carte vitale et de mutuelle, le carnet de liaison, etc.• Le patient doit s’acheter un ten-siomètre automatique avec bras-sard au bras. Il doit également disposer d’une balance person-nelle et doit se peser le matin à la même heure à jeun.

Check-list lors d’une visite médicale Le patient doit être revu tous les mois les trois premiers mois. Il faut s’assurer cliniquement :1. De la bonne observance du traitement, des conseils donnés et des

prises de sang.2. De l’efficacité du traitement : douleurs articulaires, claudication des

mâchoires…3. De sa bonne tolérance : poids, taille, complications cutanées, infec-

tieuses, vérifier le transit (risque de sigmoïdite diverticulaire), sommeil, acuité visuelle (cataracte sous corticoïdes)... Il faut mesurer régulière-ment la taille du patient, c’est un bon marqueur d’ostéopénie.

4. Consulter le carnet de liaison.5. Analyser la biologie : la rechute est souvent biologique avant d’être

clinique, en sachant que la CRP est très sensible et qu’il ne faut pas se précipiter pour modifier un schéma si le patient va bien. Rapprocher alors les contrôles biologiques. La CRP doit être virtuellement indo-sable quand le patient est stabilisé, des chiffres > 10 témoignent déjà d’une rechute et le patient nécessite alors soit d’augmenter temporaire-ment la posologie (si vous êtes à 12,5 mg, repassez à 15 mg pendant 10 jours) soit maintenir un peu plus longtemps la posologie en cours (un mois à 12,5 mg).

6. Confirmer le schéma de dégression. Si nécessaire, modifier les dates, espacer les échéances…

tableau 1 - schéma de décroissance de la corticothérapie.

Le schéma de décroissance doit être rapide au début :- 5 mg tous les 10 jours puis 2,5 mg tous les 15 jours (de façon à être à 10 mg/jour en un peu plus de trois mois) puis 1 mg par mois.- Stabilisation à 7 mg par jour pendant un an.- Discuter ensuite l’arrêt du traitement.- Diminution de 1 mg/jour jusqu’à 3 mg/jour et arrêt.- Remettre au patient une ordonnance d’hydrocortisone 20 mg le matin, 10 mg le midi en cas d’événement intercurrent notamment

infectieux (grippe, pneumonie…), car, de principe, il existe une insuffisance surrénale de réserve.

Posologie de prednisolone (mg)

40 35 30 25 20 17,5 15 12,5 10 9 8 7

Durée 10 jours 10 jours 10 jours 15 jours 15 jours 15 jours 15 jours 15 jours 1 mois 1 mois 1 mois 1 an

TraiTemenT de la maladie de HorTon eT de la ppr par la corTicoTHérapie


les traiteMents adjuVants1. IPP : il n’y a pas d’indication des inhibiteurs de la pompe à proton lorsque l’on met en place une cor-ticothérapie.2. K+ : la supplémentation potas-sique ne doit pas être systéma-tique. Il est donc nécessaire de contrôler régulièrement la kalié-mie.3. Vitamine D : une supplémen-tation par vitamine D après dosage est nécessaire.

4. Calcium : la supplémentation calcique n’est pas obligatoire. Il est préférable de voir avec les dié-téticiens ou à l’interrogatoire du patient si la quantité de calcium absorbé par jour est suffisante (risque vasculaire lors des sur-charges calciques).5. Antiagrégant : pour la maladie de Horton, le risque vasculaire dans les premières semaines de traite-ment nécessite l’adjonction d’un antiagrégant plaquettaire (Karde-gic® 75). Certaines équipes pro-

posent de l’héparine de bas poids moléculaire jusqu’à la normalisa-tion du syndrome inflammatoire. 6. Biphosphonates : à laisser au choix du patient soit une perfusion annuelle d’Aclasta® 5 mg, soit un traitement hebdomadaire. Atten-tion à informer le patient sur la prise à jeun avec un grand verre d’eau. n

annexe 1 – À remettre au patient :

comment bien gérer le traitement de votre rhumatisme inflammatoire ?

La base du traitement repose sur la cortisone. Si vous appliquez avec attention les conseils du médecin qui vous a pris en charge pour cette maladie, vous n’en ver-rez que les avantages : guérison rapide de vos douleurs articulaires, baisse de la température, de la fatigue…Une maladie chronique nécessite quelques obliga-tions de la part du patient :

1. le traitementLa cortisone se prend le matin, à jeun, tous les jours. Si vous avez oublié de prendre votre traitement, vous pouvez le prendre jusqu’à midi. Ne prenez jamais de cortisone le soir.Les inconvénients de la cortisone sont bien connus, ils sont détaillés dans le document annexe que nous vous avons remis.Quelques éléments importants : la cortisone ne fait pas grossir, mais, comme elle est stimulante, elle peut inciter à des écarts de régime, soyez donc vigilants.Vous ne devez pas faire de régime sans sel. En re-vanche, vous devez très modérément saler votre alimentation. Une alimentation trop riche en sel entraîne rapidement hypertension et œdème des membres inférieurs (rétention d’eau). Il est essentiel de maintenir une activité physique régulière.D’autres thérapeutiques qui pourront éventuelle-ment vous être prescrites sont expliquées dans le document annexe (potassium, calcium, vitamine D,

traitement de l’ostéoporose, antiagrégant…).

2. les éléments de surveillance sont donc essentielsVous devez constituer un dossier de soins dans le-quel sont réunis les documents administratifs (carte vitale, carte de mutuelle, etc.), les résultats des prises de sang, les ordonnances en cours, surtout si vous avez des prescripteurs différents (ordonnance des autres spécialistes, ordonnances du médecin généra-liste, les collyres…).Vous devez acheter un tensiomètre automatique avec brassard au bras et prendre trois fois par semaine votre tension, que vous reporterez sur le carnet de surveillance. De même, vous surveillerez au minimum une fois par semaine votre poids le matin à jeun.Le médecin vous remettra une ordonnance pour faire des prises de sang, n’oubliez pas de les faire en temps et en heure, au plus tard 48 heures avant la consulta-tion en demandant au laboratoire de faxer le résultat.Tous ces éléments doivent être consignés sur un carnet de liaison sur lequel tous les correspondants peuvent intervenir : infirmier, médecin généraliste, spécialiste… Les chiffres de surveillance de la tension artérielle, du poids et tous les événements entre deux consultations doivent être notés pour permettre une bonne coordination de vos soins.Vous devez apporter ce dossier à chaque consultation.

mots-clés : Maladie de horton, pseudo-polyar-

thrite rhizomélique, corticothérapie


En pratiquE

annexe 2 – À remettre au patient :

pour bien vivre avec la cortisone : conseils aux malades traités par corticoïdes

les coMplications et leurs préVentions

1 - Prise de Poids : La cortisone stimule l’appétit et rend gourmand. Il faut donc être particulièrement attentif à son ali-mentation et supprimer les confiseries, sucreries, chocolat, pâtisseries, petits gâteaux, tartes, jus de fruits… Les matières grasses très riches en calories doivent être supprimées. Les repas doivent être pris à horaires réguliers en supprimant formellement tout grignotage entre les repas. Il est nécessaire de faire trois repas par jour, à heures régulières, de surveiller son poids une fois par semaine. Il faut boire suffisamment, un litre à un litre et demi par jour. Ne supprimez pas les féculents de votre alimentation (pain, pomme de terre, pâte, riz, légumes secs). Salez modérément les aliments pendant la cuisson, particulièrement ceux qui sont immangeables sans sel (pâtes, purée). Dans tous les autres cas, privilégiez les épices, les herbes aromatiques, les oignons, l’ail, l’échalote, la ciboulette…Tous les modes de cuisson sont permis.Attention aux aliments contenant du sel caché, notamment les plats cuisinés du commerce, les conserves, les charcuteries, les viandes séchées, ma-rinées ou fumées.Si votre alimentation est trop riche en sel, vous pré-senterez une rétention d’eau et une hypertension ar-térielle. Il faut donc faire surveiller régulièrement sa pression artérielle et se peser tous les huit jours. En dessous de 10 mg/jour de corticoïdes, régime normal.

2 - muscles :Les corticoïdes atrophient les muscles chez les patients qui n’ont pas d’activité physique. Il faut donc s’astreindre à une activité physique régulière : marche quotidienne, travaux de jardinage, vélo ou vélo d’appartement – l’idéal étant de faire 30 minutes de gymnastique par jour avec de petits haltères de 500 g. Les crampes peuvent être prévenues par un bon dosage du potassium.

3 - l’os :Les corticoïdes donnent de l’ostéoporose en faisant perdre du calcium dans les urines et en diminuant l’absorption intestinale du calcium. Cette décalcifica-tion des os s’installe durant les six premiers mois de traitement, avec les risques de tassement vertébral et de fracture du col du fémur en cas de chute. Il faut donc associer à la cortisone dès le premier jour du trai-tement, un traitement à base de calcium, de vitamine D et de médicaments bloquant la destruction osseuse.

4 - tube digestif :Contrairement à l’aspirine ou aux anti-inflamma-toires, la cortisone n’a pas de toxicité directe pour l’estomac. Il n’y a donc pas lieu de craindre l’appa-rition d’une gastrite ou d’un ulcère. En revanche, la cortisone peut aggraver une maladie de l’estomac sous-jacente en aggravant la gastrite ou favoriser les complications d’un ulcère en cours de traitement.Vous devez donc bien mentionner à votre médecin vos antécédents de maladie digestive, notamment si vous avez déjà eu des épisodes de diverticulite, sig-moïdite ou de saignements digestifs.

Madame, Monsieur,

Vous êtes maintenant traités par de la cortisone pour votre maladie inflammatoire et ce traitement va durer plusieurs mois.Vous en tirerez de nombreux avantages :• amélioration ou disparition de vos douleurs articulaires et fatigue générale en quelques jours ;• normalisation des anomalies observées sur les prises de sang et qui conditionnent votre maladie ;• transformation de votre état général avec disparition de la fièvre, des douleurs, de la fatigue, de l’abat-tement, du manque d’appétit, de l’épuisement à l’effort.Comme tous les médicaments, la cortisone a des avantages et des inconvénients.Si certaines règles essentielles ne sont pas scrupuleusement suivies, la cortisone expose à de fréquents effets secondaires.

TraiTemenT de la maladie de HorTon eT de la ppr par la corTicoTHérapie


5 - système nerveux :Les corticoïdes, surtout à la phase initiale des traite-ments à fortes doses, entraînent une certaine nervo-sité, une excitation ou des troubles du sommeil. Ces ennuis sont transitoires et disparaîtront lorsque la dose sera inférieure à 15 mg par jour. Il est donc nécessaire de prendre le traitement le matin, en une seule prise, et parfois d’associer un traitement tranquillisant à faibles doses les pre-mières semaines.

6 - infections :Les infections sont plus fréquentes. La cortisone a tendance à faire baisser les défenses de l’organisme contre les infections. Il faut donc avoir une bonne hygiène corporelle surtout au niveau des dents (infection dentaire), des pieds (ongle incarné, my-cose…) et de l’hygiène intime (infection urinaire fréquente).

7 - Perte de Potassium :Un dosage régulier du potassium sera effectué par votre médecin traitant et un complément de potas-sium oral vous sera prescrit en cas de déficit.

8 - mise au rePos des glandes surrénales :Vous ne devez jamais arrêter brutalement votre traitement. Vous risquez de rechuter et/ou de dé-velopper une carence en cortisone se traduisant par une grande fatigue, une tension basse et des douleurs abdominales. Lorsque vous serez guéri et votre traitement arrêté, vous garderez une sécré-tion insuffisante en cas de maladie (pneumonie par exemple) ou d’intervention chirurgicale. Informez les médecins que vous avez été traité longtemps par cortisone de façon à ce qu’ils vous prescrivent tem-porairement une supplémentation naturelle.

diététique et traiteMent cortisonéPrendre ses repas à heures régulières et ne pas grignoter entre ceux-ci : 3 repas/jour, éventuelle-ment une petite collation l’après-midi.

Être attentif à son équilibre alimentaire : Éviter les produits sucrés incompatibles avec le traitement cortisone (chocolat, biscuits, confiture, miel).

Ne pas abuser des matières grasses (beurre,

crème fraîche, fritures et beignets). Faire les assaisonnements avec des yaourts à la place de l’huile.

Le sel est toléré avec modération lors de cuissons de certains légumes trop fades (pâtes, purée, potage de pâtes). Les plats industriels sont trop salés ainsi que charcuterie en général, viandes et pois-sons séchés/fumés. Bien sûr, pas de salière à table !

La surveillance du poids, 1 fois/semaine, doit vous en faire constater sa stabilité : s’il augmente, pen-sez d’abord à une consommation trop importante de sel, qu’il est nécessaire de réduire.

Ne pas oublier les additifs qui donnent goût, saveurs et couleurs à vos menus (toutes les pré-parations sont possibles) : ail, oignon, ciboulette, échalote, lanières ou petits dés de poivrons sautés à l’huile d’olive, herbes aromatiques, épices, extraits de vanille ou de café, eau de rose ou fleur d’oranger, zestes (citron, orange), quelques gouttes de jus de citron…

L’alimentation doit être suffisante en produits laitiers :- Lait (pur ou avec café, thé, chicorée, cacao).- Laitages (entremets non sucrés mais parfumés : extraits de café ou de vanille, cacao et non chocolat). Ils peuvent être “sucrés” avec les édulcorants du commerce également en vente en pharmacie : votre pharmacien vous conseillera.- Béchamel au lait liquide enrichi avec du lait écré-mé en poudre et un jaune d’œuf. - Produits laitiers : fromage blanc mélangé à un fruit frais coupé.- Yaourt non sucré mais parfumé (voir ci-dessus).- Petit suisse.- Fromage 1 fois/semaine, 1 portion ordinaire est possible. Soyez prudent, les fromages sont tous sa-lés, cependant certains points de vente proposent des tommes et autres fromages fermes sans sel.

L’alimentation doit être suffisante en protéines en général : viandes (pensez aussi aux légumes far-cis avec steak haché mélangé à de l’oignon, persil, mie de pain, œuf ), poissons et œufs.

Si tous ces conseils sont respectés à la lettre, votre cortisone sera parfaitement bien suppor-tée et votre maladie guérira d’autant mieux.

Fiches thérapeutiques


Le bon usage du médicament chez Le sujet âgé fragiLe

Les fiches thérapeutiques que nous vous présentons sont des fiches à découper, destinées à

vous guider dans vos prescriptions.

Elles ont été élaborées par des médecins du pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des phar-

maciens de plusieurs hôpitaux et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce ne

sont pas des recommandations officielles : elles s’appuient sur les données de la littérature et

sur l’expérience personnelle du groupe de travail.

Elles concernent les personnes âgées fragiles, c’est-à-dire toute personne de plus de 75 ans,

hospitalisée. Cette population est souvent polypathologique, polymédiquée (en moyenne, ces

patients prennent entre 7 et 10 principes actifs par jour) et présente des troubles cognitifs.

C’est pourquoi la prudence est requise en matière de prescription.

� Dr Hélène Richard* et Pr Benoît de Wazières**

Déjà parues :

• Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n° 127)

• Fiche thérapeutique « Diabète » (Repères en Gériatrie n° 128)

• Fiche thérapeutique « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë » (Repères en Gériatrie n° 128)

• Fiche thérapeutique « Arthrite microcristalline et crise de goutte » (Repères en Gériatrie n° 130)

• Fiche thérapeutique « Maladie de Parkinson » (Repères en Gériatrie n° 131)

• Fiche thérapeutique « Fibrillation auriculaire » (Repères en Gériatrie n° 132)

• Fiche thérapeutique « Hypertrophie bénigne de la prostate » (Repères en Gériatrie n° 132)

• Fiche thérapeutique « Syndrome dépressif » (Repères en Gériatrie n° 134)

• Fiche thérapeutique « Ostéoporose » (Repères en Gériatrie n° 134)

• Fiche thérapeutique « Aérosolthérapie par nébulisation » (Repères en Gériatrie n° 135)

*Pharmacienne Assistant Spécialiste, hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes **Service de Médecine interne gériatrique, hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes



Guide du bon usaGe pharmaceutique en Gériatrie

hypotension orthostatique

Molécules de référence

• Première intention :midodrine(Gutron®),agonistealpha-vasopresseur.

Définition :chutedelaPASde+de20mmHgoudelaPADde+de10mmHgdansles3minquisuiventlelever.Laprévalencedel’hypotensionorthostatique(HO)augmenteavecl’âge:elledépasse15%chezlesper-sonnesdeplusde65ansetpeutdépasser60%chezlespatientshospitalisésdanslesservicesdegériatrie.

Ondistingue2cas:•HOnondysautonomique:lafréquencecardiaques’accélèrede>15battements/min,leSNAestpréservé⇒traitementcausal.•HOdysautonomiqued’originepériphériqueoucentraleavecprésenced’unsyndrome dysautonomique :lafréquencecardiaques’accélèrede<15battements/min,leSNAestatteint⇒traitementnonmédicamen-teuxetmédicamenteux.

Avanttoutemiseenplaced’untraitementmédicamenteux,mettreenplacedesmesuresnonmédicamen-teuses:1.Basdecontention,maisaussisurélévationdelatêtedelit,fragmentationdesrepas,mobilisationsbrusques

àéviter,surélévationdesjambesenpositionassise…2.Suppressiond’unrégimesansseléventuel.3.Éliminationdescausesiatrogéniques:lesmédicamentslesplusencausesontlesantihypertenseurs,les

diurétiquesetdérivésnitrés.4.Recherchedefacteursaggravants.

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Molécules alternatives

• En cas d’hypotension orthostatique invalidante par atteinte du SNA : −fludrocortisone(FludrocortisoneAP-HP®)hors AMM:augmentelavolémiepar

rétentiondesodium.Posologie:100μg/jenaugmentantde100μg/semainejusqu’à400μg/24hen2prises(matinetmidi).

NB : la fludrocortisone est délivrée par les pharmacies à usage intérieur (rétrocession).

−±indométacine(Indocid®)hors AMM :75à200mg/j.



Modalités d’emploi

• Midodrine : −Posologieinitiale:2,5mgx2à3fois/j. −Sinécessaire,augmentationdechaqueprisede2,5mgchaquesemaine

jusqu’àlaréponsecliniqueoptimale. −Lamajoritédespatientsrépondentàuneposologie<30mg/jour

en3à4prises/jour. −Posologiemaximale=40mg/jour. −Prendretôtlematin(avantlelever)etlesoiravant18h.

Effets indésirables

• Midodrine :fourmillements,sensationdefroid,picotementscuirchevelu,hyper-tensiondedécubitus(éviterlapriseaprès18h).

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À éviter ! • Midodrine : −Associationcontre-indiquéeaveclesdigitaliques,alpha-bloquants,IMAOnon

sélectifs. −Contre-indications:coronaropathie,insuffisancecardiaque,insuffisancerénale

aiguë,rétentiond’urine,thyréotoxicose.• Dihydroergotamine (Ikaran®):nombreusesinteractionsmédicamenteuses,effets

indésirablespotentiellementgravessimalutilisé.• Heptaminol/yohimbine/étiléfrine (Effortil®) :balancebénéfice/risque

défavorable.

petites annonces

Le Centre Hospitalier de BOURGES (CHER)900 lits et places – Plateau technique incluant Scanner et IRM

Réseau autoroutier – 1 h d’Orléans – 2 h de Paris – 1 h 30 de Clermont-Ferrand et de Tours

Agglomération 100 000 habitants

RECHERCHEUn médecin coordonnateur

pour son EHPAD et/ou son USLD (CDI à temps partiel)

Contexte du posteSite de Taillegrain dédié à la gériatrie

131 lits d’EHPAD dont 30 en unité de vie protégée60 lits d’USLD dont 18 en unité d’hébergement renforcéPôle gériatrie comprenant 45 lits de MCO, 99 lits de SSR

Un hôpital de jour gériatrique, une consultation mémoire labelliséeUne équipe mobile gériatrique, un accueil de jour de 20 places

Une USLD de 60 lits et un EHPAD de 131 litsSuivi des résidents assuré par les gériatres salariés de l’établissement

PrérequisLe médecin coordonnateur doit être titulaire d’un DESC ou de la capacité

de gérontologie ou d’un DU de médecin coordonnateur d’EHPAD ou, à défaut, d’une attestation de formation continue ou, à défaut, s’engager

à suivre l’une des formations précitées dès sa prise de fonctionUn logement pourra être mis temporairement à disposition

Les candidatures et CV sont à adresser à :CH BOURGES – 145 Av. F. Mitterrand – 18020 BOURGES Cedex

Affaires médicales : [email protected] – [email protected]

Pour tout renseignement, s’adresser à :Docteur RIGONDET, responsable pôle Gériatrie

Tél. : 02 48 48 49 56 – [email protected]

Le Centre Hospitalier de BOURGES (CHER)900 lits et places – Plateau technique incluant Scanner et IRM

Réseau autoroutier – 1 h d’Orléans – 2 h de Paris– 1 h 30 de Clermont-Ferrand et de Tours

Agglomération 100 000 habitants

RECHERCHEUn praticien hospitalier ou praticien contractuel

ou assistant (capacité de gérontologie)

Pour rejoindre une équipe de praticiens hospitaliersau sein du Pôle de Gériatrie de l’établissement,

comprenant 45 lits de MCO, 105 lits de SSRun hôpital de jour gériatrique, une consultation mémoire labellisée

une équipe mobile gériatrique, un accueil de jour de 20 placesune USLD de 60 lits et un EHPAD de 132 lits

Participation aux astreintes spécifiques de gériatrie en semaines, week-ends et jours fériés

Un logement pourra être mis temporairement à disposition

Les candidatures et CV sont à adresser à :CH BOURGES – 145 Av. F. Mitterrand – 18020 BOURGES Cedex

Affaires médicales :[email protected]@ch-bourges.fr

Pour tout renseignement, s’adresser à :Docteur RIGONDET, responsable pôle Gériatrie

Tél. : 02 48 48 49 56 – [email protected]

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Votre contact : Claire Lesaint • Tél. : 01 49 29 29 20 • Fax : 01 49 29 29 19

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