Fractures de l’extrémité supérieure de...

Fractures de l’extrémité supérieurede l’humérus

E VandenbusscheD Huten

Résumé. – Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont très fréquentes et touchentpréférentiellement les sujets âgés. Il en existe de nombreuses variétés, de pronostic et de traitement trèsdifférents. Ce dernier va de la simple immobilisation à l’arthroplastie humérale, en passant par denombreuses techniques d’ostéosynthèse.Le premier problème est diagnostique. Il nécessite l’identification des traits et des déplacements, suivie duclassement de la fracture. Plusieurs classifications ont été proposées décrivant les mêmes fractures sous desappellations différentes. Celle que nous utiliserons oppose les fractures extra-articulaires aux fracturesarticulaires, dominées par les fractures céphalotuberculaires ou « à quatre fragments ». Des radiographiesstandards adaptées permettent de reconnaître la plupart des fractures, surtout extra-articulaires. Mais pourcertaines fractures, parfois qualifiées de complexes ou comminutives, et notamment pour les fracturesarticulaires ou associées à une luxation, une tomodensitométrie (TDM) peut être nécessaire.Le second problème est thérapeutique. L’indication repose d’abord sur l’importance du déplacement. Lesfractures peu ou pas déplacées ne nécessitent qu’un traitement orthopédique alors que les fractures déplacéesnécessitent un traitement chirurgical. Il s’agit en règle d’une ostéosynthèse dans les fractures extra-articulaires. Dans les fractures articulaires, le choix entre ostéosynthèse et arthroplastie humérale est discutéet dépend du type de fracture, de l’importance du déplacement et de la solidité osseuse, souvent moindre chezle sujet âgé.Le troisième problème est pronostique. Toutes ces fractures peuvent compromettre la fonction de l’épaule parle biais de douleurs, d’une raideur et d’une diminution de la force. Le pronostic des fractures extra-articulairesest néanmoins plus favorable que celui des fractures articulaires, menacées de cal vicieux et surtout denécrose céphalique.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Rappel anatomique

Des travaux récents ont apporté d’importantes précisions surl’anatomie de l’épiphyse humérale et sur sa vascularisation.

ANATOMIE DE L’ÉPIPHYSE HUMÉRALE

¶ Sphéricité

La tête humérale est classiquement assimilée au tiers d’une sphèrede 22,5 à 30 mm de rayon. En fait, cette sphéricité n’existe qu’aucentre de la surface articulaire qui est elliptique en périphérie. Latête est légèrement aplatie d’avant en arrière avec un rayon decourbure horizontale plus petit de 0 à 2 mm que le rayon decourbure verticale.

¶ Déport médial et postérieur de la tête humérale

Le centre de la tête humérale n’est pas situé sur l’axe du cylindrediaphysaire mais en dedans (déport médial) et le plus souvent enarrière (déport postérieur) de lui (fig 1). Le déport médial est

Éric Vandenbussche : Chirurgien des Hôpitaux, service de chirurgie orthopédique et traumatologique,hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris, France.Denis Huten : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, service de chirurgie orthopédique ettraumatologique, hôpital Bichat-Claude Bernard, 46, Rue Henri-Huchard, 75877 Paris, France.

relativement constant d’environ 5 mm. Le déport postérieur est trèsvariable, de 12 mm en arrière à 3 mm en avant, avec une moyennevoisine de 5 mm. La distance moyenne entre le centre de la têtehumérale et l’axe diaphysaire constitue le déport combiné médial etpostérieur.

A B

Arr

Av

Dh Dd

A

B

1 Déport combiné médialet postérieur de la tête hu-mérale en raison de l’excen-tration du centre de lasphère épiphysaire par rap-port à l’axe de la diaphysehumérale. A : axe diaphy-saire ; B : verticale passantpar le centre de la tête. Arr :en arrière ; AV : en avant ;Dh : dehors ; Dd : dedans.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Vandenbussche E et Huten D. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 2000, 20 p.

¶ Angle cervicodiaphysaire

Si cet angle avoisine classiquement 130°, il est en fait variable d’unsujet à l’autre, de 125° à 140° (fig 2A).

¶ Hauteur du trochiter

La distance verticale entre le sommet de la tête humérale et lesommet du trochiter est en moyenne de 8 mm (3 mm, avec desextrêmes de 3 à 20 mm) (fig 2B). Le trochiter n’est jamais au-dessusdu sommet de la tête humérale. Pour restituer la longueur huméralelors d’une ostéosynthèse ou d’une arthroplastie, il convient derétablir la hauteur exacte du trochiter, en se basant sur les repèresde réduction avec la diaphyse et la tête humérale (ou prothétique)et lorsqu’ils font défaut sur la hauteur du trochiter opposé appréciéeen préopératoire sur un cliché de face en rotation neutre.

¶ Rétroversion humérale

Pour les anatomistes, la valeur moyenne de la rétroversionhumérale, angle entre l’axe de la surface articulaire et la ligneépicondyle-épitrochlée, est de 20° à 25°. Elle est beaucoup plus faibleque la valeur de rétroversion souvent conseillée dans la littératurepour une arthroplastie humérale, qui est de 30°, voire 45°.L’explication de cette discordance réside dans le fait que larétroversion humérale est fonction des plans de référence choisis,tant à l’extrémité supérieure de l’humérus (orientation de la surfacearticulaire ou orientation du col anatomique) qu’à l’extrémitéinférieure de l’humérus (ligne épicondyle-épitrochlée, axe de flexiondu coude, tangente à la surface articulaire antérieure du coude, ouperpendiculaire à l’axe de l’avant-bras).La rétroversion humérale est en fait sujette à de très importantesvariations de 0° à 55°, d’un sujet à l’autre et même d’une épaule àl’autre chez un même sujet, avec une rétroversion un peu plusimportante de 5° à 7° du côté dominant.Au cours d’une arthroplastie humérale, il faut en principereproduire la rétroversion humérale. En cas de fracture, on nedevrait théoriquement se baser que sur celle de l’épaulecontrolatérale, mesurée par TDM, et la corriger en fonction du côtédominant du patient. Il faut également tenir compte de l’existenceou non d’une luxation associée.

VASCULARISATION CÉPHALIQUE

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus peuventcompromettre la vascularisation de l’épiphyse humérale supérieureet un taux élevé de nécrose ischémique a été rapporté en cas defracture articulaire à grand déplacement.La connaissance de la vascularisation de l’épiphyse huméralesupérieure est un préalable indispensable à l’appréciation du risquede nécrose céphalique post-traumatique. De plus, elle permet de nepas aggraver les lésions vasculaires par un abord ne respectant pasles vaisseaux nourriciers de la tête humérale. Les classiques travauxanatomiques ont montré l’importance de l’artère antéroexterne issuede l’artère circonflexe antérieure. Des études récentes, utilisant

également des injections cadavériques intra-artérielles sélectives, ontpermis de quantifier la contribution des différentes branchesémanant de l’anneau artériel formé par les circonflexes antérieure etpostérieure à l’état normal [10, 32, 33, 35] et au cours de fracturesexpérimentales [4]. Plus récemment encore, des artériographiessélectives pratiquées dans des fractures récentes ont apporté leurcontribution [6]. Il ressort de ces études le rôle prépondérant de labranche antéroexterne issue de l’artère circonflexe huméraleantérieure (fig 3). Cette artère croise la gouttière bicipitale sous letendon du long biceps, monte accolée au périoste sur la bergeexterne de la gouttière bicipitale, passe sous le ligament transversede Brodie, puis pénètre dans l’épiphyse humérale à l’extrémitésupérieure de la gouttière bicipitale. Dans l’épiphyse, elle prend unedirection postéro-interne avec un trajet arciforme expliquant sonnom d’artère arquée, le plus souvent unique, parfois multiple. PourGerber [10], elle vascularise à elle seule pratiquement toute l’épiphysehumérale. Brooks [4], en revanche, a démontré après interruption del’artère antéroexterne, la possibilité de revascularisation céphaliqueà partir du pédicule postéromédial issu de l’artère circonflexepostérieure. Ainsi, les traits de fracture du col anatomique, quipassent en dedans à distance du cartilage et respectent ce pédicule,laissent espérer la préservation de la vitalité céphalique.Le rôle des artères venant de la coiffe des rotateurs est douteux carles classiques anastomoses entre le système vasculaire céphalique etcelui de la coiffe n’ont pas été retrouvées dans les travaux récents.En fait, les variations anatomiques sont très fréquentes. Celles-cirendent illusoire une systématisation précise de la cartographievasculaire de l’épiphyse humérale supérieure. Elles expliquent lesdifficultés d’interprétation des injections cadavériques intra-artérielles sélectives et des artériographies obtenues dans lesfractures complexes. Elles ne permettent pas de déterminer aveccertitude le pronostic vasculaire des fractures.Quoi qu’il en soit, l’abord et les manœuvres de réduction doiventrespecter la vascularisation pour ne pas aggraver le risque denécrose. L’artère antéroexterne, qui joue très fréquemment un rôleessentiel, apparaît particulièrement menacée en raison de son trajet.

Épidémiologie

Les études épidémiologiques récentes sont rares, notamment enFrance [35], et dominées par les études scandinaves et américaines.L’étude suédoise de Horak [15] sur 729 fractures considéraitI’ostéoporose comme un dénominateur commun aux fractures dupoignet, de l’extrémité supérieure du fémur et de l’humérusproximal. Il existait également une corrélation significative entre ledéplacement des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus etl’âge. La fréquence de ces fractures est en augmentation, ce queconfirme une seconde étude suédoise de Bengner [1] : leur taux s’estmultiplié par trois dans les tranches d’âge au-delà de 60 ans au coursdes 30 dernières années, probablement en raison de l’allongementde la durée de vie.L’étude danoise de Lind [24] comptait, sur 730 fractures, 553 fractureschez la femme (75,8 %), 177 chez l’homme (24,2 %), soit un sex-ratio

2 A. L’angle cervico-diaphysaire est variablede 125° à 140°.B. Le trochiter est situédans le plan frontal sousle sommet de la tête hu-mérale de 5 à 10 mm enmoyenne, avec des va-leurs extrêmes de 3 à20 mm.

*A *B

3 Branche antéroexterne issue de l’artère circonflexehumérale antérieure se continuant par sa portion intraos-seuse ou artère arquée responsable de la majeure partiede la vascularisation céphalique.Selon le trajet (a) ou (b) d’un trait de fracture passantpar le col anatomique, la vascularisation céphalique pro-venant du pédicule postéro-interne est respectée (b)ou non (a). 1. Artère antéroexterne ; 2. artère circonflexeantérieure ; 3. pédicule postéro-interne ; 4. artère circon-flexe postérieure.

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de 3/1 avec une moyenne d’âge de 65,6 ans. L’incidence annuelleglobale, excluant les fractures-luxations (8,6 %), était de 73/100 000avec un maximum de 409/100 000 chez la femme. L’étiologiehabituelle était la simple chute dans 79 % des cas. Parmi les 28 %des patients hospitalisés, 75 % avaient plus de 60 ans et 75 % étaientdes femmes. Environ 80 % des fractures de l’humérus proximalétaient peu ou pas dépIacées et ne nécessitaient qu’un traitementorthopédique, ce qui rejoint très exactement les constatations deNeer [27].L’étude américaine de Rose [31] montrait, sur 274 fractures proximalesde l’humérus, une incidence annuelle chez l’homme de 30,5/100 000contre 63,3/100 000 chez la femme. Elle confirmait l’incidencecroissante avec l’âge chez la femme après 50 ans, atteignant un picde 439,4 fractures pour 100 000 à l’âge de 80 ans avec un sex-ratiode 2,1/1.

Anatomopathologie

De très nombreuses classifications ont été proposées selon le siègedes traits par rapport à la surface articulaire et aux tubérosités, lenombre de fragments, le déplacement, l’association ou non à uneluxation glénohumérale.Neer [28] a été le premier, en 1953, à démembrer les diverses variétésde fractures articulaires, jusqu’alors qualifiées de comminutives etparfois associées à une luxation, et a proposé le terme de fractures« à quatre fragments ». Cette classification repose sur les travaux deCodman [5] qui a distingué, en 1934, quatre structures que Neer aensuite intitulées « segments », séparées par les lignes decalcification des cartilages de conjugaison : la tête humérale, letrochiter ou tubercule majeur, le trochin ou tubercule mineur et ladiaphyse. Codman avait observé que les traits de fracture suiventfréquemment les anciens cartilages de croissance et avaitindividualisé des fractures à deux, trois ou quatre fragments danslesquelles chaque fragment portait, selon la fracture, une, deux outrois des quatre structures. Neer a précisé en 1970 sa classificationdite « des quatre segments », en tenant compte de la situation destraits, du nombre de fragments et de leur déplacement. Il avaitindividualisé six groupes, le groupe I étant celui des fractures ditespeu ou pas déplacées, dans lesquelles aucun segment ne présenteun déplacement angulaire de plus de 45° ou linéaire de plus de 1 cm.Le traitement de ces fractures, qualifiées de fractures « en une partie» (ou « à un fragment ») est orthopédique et leur pronostic en règlefavorable, car elles ne comportent pratiquement pas de risque denécrose. Neer a modifié en 1975 cette classification qui ne considèreplus que les fractures déplacées. Les fractures « à deux fragments »comprennent les fractures du col anatomique, du col chirurgical, dutrochiter ou du trochin. Les fractures « à trois fragments » associentune fracture du col chirurgical à une fracture d’une tubérosité. Lesfractures « à quatre fragments » détachent la tête et les deuxtubérosités. Toutes ces fractures peuvent être associées à uneluxation de l’épaule et il existe en outre de rares fractures de lasurface articulaire (par impaction ou cisaillement). Fractures-luxations et fractures de la surface articulaire forment le groupe VIde l’ancienne classification. Chaque « partie » (ou « fragment ») peutdonc porter un ou plusieurs segments. En outre, les traits defractures ne suivent pas exactement les anciens cartilages decroissance et traversent parfois un segment qui est ainsi situé surdeux fragments. Fragments et segments ne sont donc paséquivalents.Duparc a proposé une classification reposant sur une terminologieanatomopathologique en introduisant le terme explicite de fracturescéphalotuberculaires pour les fractures articulaires séparant têtehumérale, diaphyse et tubérosités, équivalent des fractures « àquatre fragments » de Neer. La classification actuelle de Bichat [17]

oppose les fractures extra-articulaires aux fractures articulaires. Elledistingue, parmi les fractures extra-articulaires, les fractures isoléesdes tubercules intéressant le trochin ou le trochiter et les fracturessous-tuberculaires, isolées ou associées à une fracture d’un destubercules. Les fractures articulaires comprennent les fractures du

col anatomique, les fractures céphalotuberculaires et les fracturesissues des encoches céphaliques dues aux luxations.Muller a proposé, en 1987 [26], la classification de l’AO/ASIF quidéfinit trois grands groupes A, B et C selon que le trait estextracapsulaire, partiellement ou totalement intracapsulaire. Lerisque de nécrose augmente considérablement du groupe A augroupe C. Chaque groupe est lui-même divisé en trois sous-groupesde gravité croissante, selon un codage alphanumérique permettantun classement informatique. Cette classification isole les fracturescéphalotuberculaires engrenées en valgus, ignorées par Neer, enraison de leur déplacement souvent peu important. Elle estdifficilement utilisable.En 1989, Habermeyer et Schweiberer [11] ont proposé leur propreclassification en trois groupes, inspirée de la classification de Neeret de l’AO :

– groupe A : fractures extracapsulaires de deux à quatre fragmentsnon déplacées ;

– groupe B : fractures extracapsulaires de deux à quatre fragmentsavec luxation ;

– groupe C : fractures intracapsulaires avec ou sans luxation.Plus récemment, Gerber [9] a insisté sur un facteur important, négligédans toutes les classifications qui n’incluent que des critèresmorphologiques : la fragilité osseuse, qui n’est pas toujourssuperposable à l’âge. Il s’agit en effet d’un facteur essentiel del’indication, car il permet d’envisager ou non la possibilité d’uneostéosynthèse. La même fracture chez un sujet à l’os solide et chezun sujet ostéoporotique ne devrait pas être classée de la mêmemanière tant elle est différente sur les plans thérapeutique etpronostique.Tous s’accordent sur la nécessité de classer ces fractures afind’améliorer leur prise en charge et de pouvoir comparer les résultatsdes séries. Toutes les classifications décrivent à peu près les mêmesfractures et des équivalences peuvent être établies entre lesclassifications de Neer et de Duparc et, à un moindre degré, de l’AO(tableau I). Cependant, l’unanimité ne s’est pas faite sur le choixd’une classification commune.La classification de Neer est celle qu’utilisent les Anglo-Saxons etelle est celle le plus largement diffusée. Ceux qui l’utilisentconfondent volontiers les termes de « fragments » et « segments »,ce qui est à l’origine d’erreurs d’interprétation. On peut fairequelques reproches à cette classification :

– une fracture céphalotubérositaire détachant trois fragments, lesegment céphalique, la diaphyse et un fragment portant le trochiteret le trochin est inclassable ;

– certaines fractures « non déplacées » pour Neer peuventnéanmoins faire discuter un traitement chirurgical : fracture déplacéedu trochin, fracture déplacée de 5 à 10 mm du trochiter, fracturecéphalotubérositaire engrenée en valgus ;

– les fractures issues des encoches des luxations ne sontpratiquement pas décrites ;

– une fracture céphalotubérositaire peu ou pas déplacée paraîtbénigne alors qu’elle peut se compliquer de nécrose céphalique dansun pourcentage de cas non négligeable.La classification de l’AO/ASIF, bien qu’assez exhaustive, nous paraîtcomplexe, peu évocatrice et d’un usage peu aisé, car elle nécessitepour étiqueter une fracture d’avoir sous les yeux l’ensemble de laclassification en raison du nombre important de sous-groupes.Nous n’avons pas l’expérience de l’usage de la classificationd’Habermeyer.La reproductibilité de ces classifications a été évaluée et estmédiocre. Toutes les classifications peuvent donner lieu à desinterprétations différentes selon les chirurgiens lors de la lecture desmêmes clichés et même par le même chirurgien lors de deux lecturesdifférentes.Le problème n’est pas tant de classer les fractures que de préciser lasituation des traits par rapport aux quatre segments, d’identifier les

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divers fragments osseux et de préciser leur déplacement, ce quisuppose une imagerie de qualité. Or celle-ci fait souvent défaut, cequi explique au moins en partie les différences d’interprétation. Quoiqu’il en soit, toute méta-analyse est sujette à caution car il est plusque probable que des fractures classées de la même manière ne sontpas des fractures identiques et ne sont donc pas comparables. Demême, il est très vraisemblable que de nombreuses séries defractures d’un type donné comportent en fait des fractures d’autrestypes, ce qui pourrait expliquer des différences entre les résultats,notamment entre les taux de nécrose céphalique.Nous sommes restés fidèles à la classification de Duparc, dont laterminologie est logique et facile à retenir et qui individualise tousles types fracturaires. Elle a été utilisée en 1997 pour le symposiumde la Sofcot sur le traitement conservateur des fractures del’extrémité supérieure de l’humérus [35]. Elle individualise deuxgrands groupes de fractures extra- et intra-articulaires.

FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES

Extracapsulaires, elles comprennent les fractures des tubercules etles fractures sous-tuberculaires, isolées ou associées à une fractured’un des deux tubercules.

¶ Fractures tuberculaires

Fractures du tubercule majeur ou trochiter

Ces fractures peuvent être la conséquence d’un choc direct ou d’unecontraction musculaire violente. Elles sont associées, dans 16 à 66 %des cas selon les séries [35], à une luxation antéro-interne qu’ellespeuvent rendre incoercible. Dans cette éventualité, elles peuvent êtrela propagation d’une encoche postérosupérieure située à la jonctionde la tête et du tubercule majeur, souvent mieux visible aprèsréduction de la luxation sur le cliché de face en rotation interne.Les fractures parcellaires détachent l’insertion d’un ou deux muscles,le supraspinatus, parfois le supra- et l’infraspinatus, plus rarementl’infraspinatus et le teres minor, exceptionnellement l’infraspinatus.Les fractures totales emportent les insertions des trois muscles (fig 4).Olivier a ainsi proposé de distinguer quatre types lésionnels selon lalocalisation et l’importance du fragment osseux et a précisé leurrépartition sur 40 cas [29] :

– type I : ce sont les fractures du sommet du trochiter ou del’insertion du supraspinatus (15 %) ; le diagnostic peut être difficilelorsque le fragment détaché est très petit (fracture operculaire) ;– type II : ce sont les fractures respectant le sommet mais intéressantla partie postérosupérieure du trochiter et correspondant àl’insertion de l’infraspinatus (5 %) ;

Tableau I. – Équivalences de la classification de Duparc vers les classifications de Neer et de l’AO.

Classifications

Duparc Neer AO

Fractures extra-articulaires

Fractures des tubérositésTubercule majeur (trochiter) avec ou sans luxation antérieure Two-part GT A 1

Tubercule mineur (trochin) avec ou sans luxation postérieure Two-part LTFractures sous-tubérositaires (col chirurgical) Two-part SN A 3

engrenées ou désengrenéesFractures sous-tubérositaires (col chirurgical) et d’une tubérosité

Tubercule majeur (trochiter) Three-part GT B 1-1

Tubercule mineur (trochin) Three-part LT B 1-2

Fractures articulaires

Fractures céphaliques (col anatomique) Two-part AN C 1-3

Fractures céphalotubérositaires- de type I Four-part C 1-1

engrenées, non déplacées- de type II Four-part C 2

engrenées, déplacées- de type III Four-part

désengrenées- de type IV Four-part C 3

avec luxation antérieure engrenée ou désengrenéeavec luxation postérieure engrenée ou désengrenée

Fractures céphalométaphysaires issues- des encoches postérieures des luxations antérieures B 3-1

avec ou sans fracture du trochiter Anterior ou posterior two, three- ou four-part B 3-2

- des encoches antérieures des luxations postérieuresavec ou sans fracture du trochin

GT : greater tuberosity ; LT : lesser tuberosity ; SN : surgical neck ; AN : anatomical neck.

4 Fracture du trochiter.A. Parcellaire.B. Totale non déplacée.C. Totale déplacée.D. Associée à une luxation antéro-interne.

*A *B *C

*D


4

– type III : ce sont les fractures détachant les deux tiers supérieursdu trochiter emportant à la fois les insertions du supra- et del’infraspinatus (50 %) ;

– type IV : ce sont les fractures emportant tout le massif trochitérien(30 %).Intéressante sur le plan didactique, cette classification estdifficilement utilisable en pratique car la distinction entre les typesIII et IV emportant ou non l’insertion du teres minor est difficile etl’identification des rares fractures du type II est problématique. Ilest plus aisé de distinguer les fractures dites totales, supposéesemporter les surfaces d’insertion des trois muscles (ou au moins dedeux) en raison de la taille importante du fragment, et les fracturespartielles intéressant au moins le supraspinatus et qui secaractérisent par leur déplacement supéromédial. Le récentsymposium de la Sofcot a également montré l’intérêt de distinguerles fractures détachant un fragment unique, « monobloc », et celles,plus fréquentes, détachant un fragment refendu qui se prêtent mal àun vissage [35].Le déplacement dépend de la direction des muscles insérés sur lefragment. Dans les fractures détachant l’insertion du supraspinatus,le déplacement est caractéristique, avec migration supéromédiale dufragment, venant s’interposer entre la tête humérale et l’acromion.Dans les fractures détachant l’insertion des supra- et infraspinatus,le fragment se déplace en dedans. Dans les fractures totales, lefragment se déplace en arrière et en dedans du fait de la directiondivergente des trois muscles qui s’y insèrent [29].Sur le plan fonctionnel, une fracture déplacée du trochiter peutaltérer la mobilité de l’épaule tant active que passive : active, carcette fracture est l’équivalent d’une rupture de la coiffe desrotateurs ; passive, car le déplacement supérieur du fragment osseuxen haut risque d’entraîner un conflit sous-acromial en élévation etson déplacement postérieur un conflit avec la glène en rotationexterne.Une fracture même peu déplacée du trochiter peut êtreexceptionnellement associée à une rupture tendineuse de la coiffe.La taille du fragment, souvent petite, ne préjuge pas de l’étendue dela rupture. Il s’agit en fait d’une solution de continuité de la coiffeessentiellement tendineuse et en faible partie osseuse. La fractureest la partie radiologiquement visible de la rupture. Il faut distinguerces ruptures des déchirures longitudinales associées aux fracturesdu trochiter déplacées, habituellement situées entre le supraspinatuset le subscapularis et qu’il convient de suturer.

Fractures du tubercule mineur ou trochin

Beaucoup plus rares que les précédentes, elles détachent l’insertiondu muscle subscapularis et parfois une partie de la surfacearticulaire. Elles se déplacent en dedans sous l’effet de la contractionmusculaire. Elles intéressent la berge externe de la coulisse dutendon bicipital qui peut se subluxer ou se luxer lorsque la fractureest déplacée et secondairement devenir inflammatoire, voire serompre en cas de conflit avec des irrégularités du plancher de lacoulisse [35]. Elles peuvent être isolées ou associées à une luxationpostérieure qu’elles rendent volontiers incoercible (fig 5). Elles sontsouvent méconnues car le fragment détaché se superpose avec lereste de l’épiphyse humérale sur le cliché de face. Leur diagnosticnécessite un cliché de face en rotation externe (qui risque de déplacerla fracture ou d’aggraver son déplacement) ou mieux en rotationinterne, et surtout un cliché de profil axillaire ou une TDM, quipermettent en outre de mesurer le déplacement médial.

Fractures sous-tuberculaires

Classiques fractures du col chirurgical, ce sont les plus fréquentesdes fractures humérales supérieures. Elles peuvent être isolées ouassociées à une fracture du tubercule majeur ou plus rarementmineur.

• Fractures sous-tuberculaires isoléesElles représentent à elles seules près des deux tiers des fractures del’extrémité supérieure de l’humérus. Elles surviennent fréquemment

chez les sujets âgés à l’os fragile, à la suite d’une chute sur l’épaule.Chez les sujets jeunes, elles sont dues à un traumatisme violent etpeuvent être associées à d’autres lésions traumatiques, notammentthoraciques. Le trait, situé par définition sous les tubercules, est donctoujours extracapsulaire. Il est néanmoins plus ou moins haut situéet on peut distinguer des sous-tuberculaires basses et hautes (fig 6).Dans celles-ci, le trait se rapproche du col anatomique et le fragmentproximal est de petite taille, offrant peu de prise aux matériauxd’ostéosynthèse. La fracture peut être simple ou comminutive, avecdes difficultés de réduction. Le déplacement, élément essentiel de ladécision thérapeutique, est variable. La fracture peut être engrenée,avec un contact plus ou moins important entre les deux fragments,ou désengrenée. Le fragment proximal se déplace en rotation externeet élévation sous l’effet de la contraction des muscles de la coiffetandis que le fragment distal se déplace en dedans et en arrière,sous l’effet de la traction du pectoralis major. Dans les fracturesengrenées, l’impaction est donc postérieure. Les termes de fractureen abduction ou en adduction doivent être abandonnés car unemême fracture peut se déplacer dans les deux sens selon la positiondonnée au bras au moment de la radiographie et peut même, pourune position donnée du bras, paraître déplacée en adduction ou enabduction selon que l’épaule est en rotation externe ou interne. Lesfractures déplacées peuvent être irréductibles en cas d’interpositiondu long biceps dans le foyer de fracture ou lorsque le fragmentproximal embroche le deltoïde. Les fractures à grand déplacementpeuvent se compliquer de lésions vasculonerveuses. L’associationd’une fracture sous-tubérositaire isolée à une véritable luxationglénohumérale est possible mais d’une grande rareté [35]. Lepronostic est bon puisque la tête humérale garde ses insertionscapsulaires et reste solidaire des deux segments tuberculaires.

• Fractures sous-tuberculaires avec fracturedu tubercule majeur ou mineur

Ce sont les fractures « à trois fragments » de Neer [27].

– Fractures sous-tuberculaires et du tubercule majeurCe sont les fractures cervicotrochitériennes de Kocher associant untrait sous-tubérositaire plus ou moins haut situé à un refenddétachant la totalité du tubercule majeur (fig 7). Chacune des deuxfractures est plus ou moins déplacée. La fracture du tubercule

5 Fracture du tro-chin.

A. Isolée.B. Associée àune luxationpostérieure.

*A *B

6 Fracture sous-tubercu-laire isolée.

A. Basse.B. Haute.

*A *B


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majeur peut être méconnue lorsqu’elle est peu ou pas déplacée. Encas de déplacement, la tête humérale bascule sous l’effet de latraction exercée par le subscapularis et sa surface articulaire regardeen arrière. Lorsque le trait sous-tuberculaire est haut situé et serapproche du col anatomique, il est difficile d’affirmer que letubercule mineur est situé sur le même fragment que la têtehumérale et la confusion est possible avec une fracturecéphalotuberculaire à quatre fragments. L’association à une luxationantérieure est peu connue, responsable d’une confusiondiagnostique avec les fractures céphalotuberculaires avec luxationantérieure. Quoi qu’il en soit, l’apport vasculaire de la tête humérales’amoindrit car elle n’est plus solidaire que du segment trochinien.En outre, le trait de refend passe à proximité de l’artère ascendanteantéroexterne qui pourrait être lésée par le traumatisme etd’éventuelles manœuvres chirurgicales. Le risque de nécrose n’estpas négligeable et justifie, pour les auteurs anglo-saxons, la prothèsehumérale chez les sujets âgés à l’os fragile.

– Fractures sous-tuberculaires et du tubercule mineurElles sont beaucoup plus rares (fig 8). La fracture du tuberculemineur peut être méconnue car celui-ci se projette sur l’épiphysesur la radiographie de face. Lorsqu’il est déplacé, la tête huméralebascule sous l’effet non contrarié de la traction exercée par lesmuscles insérés sur le tubercule majeur et sa surface articulaireregarde en avant. Ces fractures peuvent se compliquer de luxationpostérieure. L’apport vasculaire de la tête humérale est amoindrimais le trait de refend tubérositaire passe à distance de l’artèreantéroexterne. Ces fractures sont trop rares pour que le risque denécrose céphalique puisse être apprécié.

FRACTURES ARTICULAIRES

Elles sont largement dominées par les fractures céphalotuberculaires.Les fractures du col anatomique sont exceptionnelles et les fracturesissues des encoches céphaliques dues aux luxations sont beaucoupplus rares. Ce sont des fractures en partie ou en totalitéintracaspulaires.

¶ Fractures du col anatomique

Il s’agit d’exceptionnelles fractures dont le trait est situé au niveaudu col anatomique, réalisant une véritable décapitation de

l’extrémité supérieure de l’humérus. Les tubérosités sont intactes etsolidaires de la diaphyse (fig 9). La fracture peut être engrenée ounon. Dans les fractures engrenées, le fragment céphalique se déplaceen bas et en dedans, avec un aspect de tubercule majeur saillant. Lafracture peut s’associer à une luxation postérieure ou une luxationantérieure.Le risque de nécrose céphalique est majeur. En effet, l’artèrenourricière de la tête humérale est interrompue là où elle pénètredans la tête [10, 35] et celle-ci, séparée de la diaphyse et des tubérosités,n’est au mieux irriguée que par quelques attaches capsulopériostées.Lorsque le trait de fracture passe en dedans à plus de 1 cm ducartilage, les afférences vasculaires provenant du pédicule postéro-interne sont respectées et le risque de nécrose est moins important[4, 30]. Le risque de nécrose, en revanche, est sans doute accru dansles fractures désengrenées et a fortiori en cas de luxation, par le biaisde lésions capsulaires associées.Quoi qu’il en soit, cette fracture est le dénominateur commun àtoutes les fractures céphalotuberculaires.

¶ Fractures céphalotuberculaires

Les fractures céphalotuberculaires selon Duparc ou « à quatrefragments » selon Neer sont les fractures articulaires les plusfréquentes. Elles frappent parfois l’adulte jeune à la suite d’untraumatisme violent mais beaucoup plus fréquemment le sujet âgé àl’os ostéoporotique fragile.Elles comportent un fragment céphalique, un fragment diaphysaireet un ou plus souvent deux fragments tuberculaires. Il s’agit doncde fractures comportant habituellement quatre fragments, maisparfois trois seulement lorsque le trochiter et le trochin sont situéssur un même fragment. Dans cette éventualité, le terme de fracture« à quatre fragments » de Neer n’est donc pas adapté. Néanmoins,les conséquences pour la vascularisation céphalique sont identiques,que les deux tubérosités soient séparées l’une de l’autre ou non.Le trait de fracture détachant la tête humérale passe en effet par lecol anatomique. Il peut plus rarement passer dans le cartilage, lapartie externe de la tête restant solidaire du tubercule majeur ou lapartie antérieure solidaire du tubercule mineur. Ces variétéstranscéphaliques correspondent vraisemblablement aux headsplittingfractures de Neer [28]. Elles se caractérisent par un double contourcéphalique sur les radiographies. Le risque de nécrose du fragmentcéphalique est le même que dans les fractures du col anatomique.La partie basse des fractures tuberculaires réalise une solution decontinuité, passant cette fois par le col chirurgical. Le segmentosseux métaphysaire interne et postérieur situé entre les deux colsest donc minime et parfois absent en cas d’impaction importante.Dans cette éventualité, les deux cols paraissent confondus l’un avecl’autre. Il existe le plus souvent deux fragments tuberculaires,séparés par un trait vertical passant rarement par la gouttièrebicipitale ou plus souvent un peu en dehors d’elle, laissant le trochinemporter la coulisse bicipitale et le long biceps. La fractureintertuberculaire est plus ou moins déplacée, avec parfois unecontinuité périostée entre les deux fragments. Chaque tubercule peutêtre lui-même refendu en plusieurs fragments réunis par desconnexions périostées. On peut penser que la fracture est due à unimpact brutal de la tête sur la voûte ostéoligamentaire

7 Fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeur.

8 Fracture sous-tuberculaire et du tubercule mineur.

9 Fracture du col anatomique.


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acromiocoracoïdienne, lors d’une chute sur la main dans uneposition d’élévation et de rotation variable du bras. Le fragmentcéphalique s’impacte sur la diaphyse en écartant les deux tubercules.Le tubercule mineur est en outre attiré en dedans par lesubscapulaire et le tubercule majeur en arrière par les autres musclesde la coiffe.Duparc distingue quatre types selon l’importance dudéplacement [20].

– Dans le type I, la fracture est peu ou pas déplacée (fig 10).

– Dans le type II, il existe un déplacement mais la tête reste engrenée(fig 11). Le fragment céphalique s’impacte sur la diaphyse avec unepénétration plus importante en arrière et en dehors, ce quil’horizontalise. Ce sont les fractures « à quatre fragments » impactéesen valgus, décrites par Jakob [22]. Une fois l’énergie du traumatismeépuisée, la diaphyse reprend sa position anatomique etl’horizontalisation céphalique se traduit par un élargissement de lapartie supérieure de l’interligne glénohuméral, caractéristique. Letubercule majeur paraît ascensionné alors qu’il est peu ou pasdéplacé : il s’agit d’une ascension relative par rapport à la têteimpactée sur la diaphyse. Lorsque le trait est transcéphalique, lapartie de la tête solidaire du tubercule majeur (ou du tuberculemineur) réalise un éperon arciforme qui forme, avec le reste de latête humérale, un double contour articulaire de face (ou de profil).Nous avons observé des fractures engrenées en varus [35] quipourraient être en fait des fractures initialement engrenées en valguset se déplaçant secondairement en varus. Leur pronostic sembleparticulièrement mauvais.

– Dans le type III, la fracture est désengrenée mais le fragmentcéphalique reste intracapsulaire (fig 12).

– Dans le type IV, la tête luxée est énucléée en dehors de la cavitéarticulaire à travers une brèche ou une désinsertion capsulaire(fig 13) : il s’agit d’une fracture-luxation céphalotuberculaire. La

luxation peut être antérieure (type IV A) ou postérieure (type IV B).La fracture du col anatomique peut être engrenée ou non.Ces fractures posent d’importants problèmes diagnostiques.

– Les fractures engrenées des types I et II peuvent être confonduesavec une fracture sous-tuberculaire haute et du tubercule majeur quipeut simuler parfaitement une fracture de type II engrenée en valgussur le cliché de face. La différence réside dans le fragment dutubercule mineur qui n’est plus ici solidaire de la tête humérale.

– La fracture-luxation céphalotuberculaire engrenée peut êtreconfondue avec une luxation antéro-interne avec fracture dutubercule majeur, car la fracture céphalique, engrenée et peu visible,n’est parfois révélée qu’après la tentative de réduction qui ladésengrène. Il faut en faire le diagnostic avant la réduction, devantl’horizontalisation de la tête humérale sur la diaphyse,

10 Fracture céphalotuberculaire peuou pas déplacée ou de type I.

11 Fracture céphalotuberculaire dépla-cée engrenée ou de type II.

12 Fracture céphalotuberculaire désen-grenée ou de type III.

13 Fracture céphalotuberculaire avec luxation ou de type IV, ou fracture-luxationcéphalotuberculaire.

A. Avec luxation antérieure désengrenée ou engrenée.B. Avec luxation postérieure désengrenée ou engrenée.

*A

*B


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caractéristique des fractures céphalotuberculaires engrenées. Il fauten fait la suspecter devant toute luxation antérieure avec fracture dutubercule majeur.

– La fracture-luxation céphalotuberculaire antérieure désengrenéepeut être confondue avec une fracture sous-tuberculaire et dutubercule majeur associée à une luxation antérieure et la fracture-luxation céphalotuberculaire postérieure désengrenée avec unefracture issue de l’encoche antérieure d’une luxation postérieure(cf infra). C’est la fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeurque l’on peut le plus facilement confondre avec la fracture sous-tuberculaire. Or, leur pronostic et leur traitement sont très différents.Le risque de nécrose céphalique augmente du type I au type IV, parle biais du désengrènement de la fracture, des lésions capsulaires etparfois vasculaires associées.

¶ Fractures issues des encoches céphaliques

Duparc a été le premier à bien individualiser ce type de fractures,surtout dans leur variété issue de l’encoche postérieure des luxationsantérieures. Elles représentent une entité anatomopathologiqueparticulière. Elles résultent en effet de l’impact de la tête huméralesur le rebord glénoïdien. Il s’agit de fractures partiellementintracapsulaires. Duparc leur a donné le nom de « fracturescéphalométaphysaires ». Elles sont l’équivalent des impressionfractures de Neer [28]. Muller les a dénommées « fractures verticalescervicométaphysaires », mais les a curieusement classées dans lesfractures extra-articulaires [26].

Fractures céphalométaphysaires secondairesaux luxations antérieures

Au cours d’une luxation antérieure, la tête humérale peut s’impactersur le bord antérieur de la glène qui s’enfonce comme un coin dansl’épiphyse, créant une encoche plus ou moins profonde. Cetteencoche, appelée fracture de Malgaigne (1847) ou lésion de Hill-Sachs (1940) pour les Anglo-Saxons, est située à la face postérieurede la jonction du tubercule majeur et de la tête humérale ou, plus endedans, au niveau de la tête elle-même. Il s’agit d’une fracture-tassement céphalique qui peut se poursuivre vers l’avant et détacherle tubercule majeur, la tête humérale ou les deux. Le trait de fracturecéphalique est vertical et détache avec la tête un éperon corticalmétaphysodiaphysaire interne, sur lequel la capsule reste insérée(fig 14). Toutefois, l’éperon est d’autant moins important et le traitd’autant plus proche du col anatomique que le bras est plus enabduction lors du traumatisme. Le tubercule mineur reste solidaire

du fragment céphalique et le tubercule majeur de la diaphyse, àmoins qu’il ne soit lui-même fracturé. La fracture céphalo-métaphysaire peut en effet être isolée ou associée à une fracture dutrochiter. Dans les deux cas, l’intégrité du trochin et l’importance del’éperon cervical préservent la vascularisation épiphysaire. Cettefracture peut poser un problème diagnostique avec la fracturecéphalotubérositaire luxée en avant. La direction verticale du trait,l’existence d’un éperon cervical et d’une encoche postérieurepermettent de l’en différencier. En cas de doute, une TDM peut êtrenécessaire pour préciser la situation du trochin, solidaire du segmentcéphalique. Confondre cette fracture avec une luxation-fracturecéphalotubérositaire et proposer une prothèse serait une erreur. Unbilan lésionnel peropératoire soigneux permet néanmoins de lacorriger, sous réserve que le subscapulaire ne soit pas sectionné enperopératoire.

Fractures céphalométaphysaires secondairesaux luxations postérieures

Elles sont encore plus rares que les précédentes. La luxationpostérieure associée est malheureusement parfois méconnue. Ilexiste une filiation pathogénique connue entre luxation postérieureet fracture-luxation postérieure de l’épaule. Les luxationspostérieures de l’épaule s’accompagnent d’une encoche antéro-interne, décrite par Mac Laughlin, située juste en dedans dutubercule mineur, due à l’impaction de la tête sur le rebordglénoïdien postérieur. Lorsque l’énergie cinétique du traumatismene s’est pas totalement épuisée, une fracture peut survenir à partirdu fond de cette encoche, faisant passer du stade simple de luxationpostérieure, à celui plus complexe de fracture-luxation postérieure(fig 15). On peut donc considérer que les fractures-luxationspostérieures sont des fractures de Mac Laughlin complétées. En casd’encoche importante, celle-ci peut fracturer le trochin, soit enl’enfonçant dans le spongieux épiphysaire, soit en le détachant. Ilest tentant de considérer que ces fractures-luxations réalisent unéquivalent postérieur des fractures-luxations antérieures. Il existe en

14 Fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche céphalique secondaire à uneluxation antérieure.

A. Détachant la tête humérale avec un éperon cortical métaphysodiaphysaire in-terne.B. Détachant la tête humérale et le trochiter.

*A *B

15 Fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche céphalique secondaire à uneluxation postérieure.

A. Encoche antérieure d’une luxation postérieure simple.B. Fracture issue de l’encoche détachant la tête humérale.C. Fracture issue de l’encoche détachant la tête humérale et le trochin.D. Fracture issue de l’encoche détachant la tête humérale et associée à une frac-ture du col.

*A *B

*C *D


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effet une certaine analogie avec les fractures céphalométaphysairesissues de l’encoche postérieure. Néanmoins, il existe une troisièmeassociation lésionnelle possible : fracture céphalique et fracture ducol chirurgical.Trois principaux types fracturaires peuvent être distingués [35] :

– le premier groupe est le plus fréquent (42 %) ; l’encoche détache unfragment céphalique postérieur ; celui-ci comporte un éperoncortical plus ou moins important, mieux visible sur l’incidence deprofil, rappelant l’éperon cortical des fractures-luxations antérieures ;le fragment céphalique postérieur est basculé vers l’arrière autourd’une charnière située à la partie postérieure du trochiter, un peu enavant de sa jonction avec le cartilage ;

– le second groupe est le plus rare (25 %) ; la fracture verticale de latête est associée à une fracture du trochin. Il est impossible depréciser les traits si on ne dispose pas d’une TDM ;

– le troisième groupe, moins connu (33 %), avait été identifié parVichard [38]. Il associe à la fracture verticale de la tête une fracture ducol chirurgical ; nous n’avons pas rencontré cette associationlésionnelle dans les fractures issues de l’encoche postérieure desluxations antérieures.Il ne faut pas confondre ces fractures avec les fracturescéphalotuberculaires luxées en arrière, confusion d’autant plus facilequ’il existe probablement des formes de passage entre les deux. Lesfractures issues de l’encoche antérieure s’en distinguent parl’existence de l’encoche, d’un éperon cortical d’autant plus importantque le bras est plus en adduction lors du traumatisme, et par le faitque trochin et trochiter sont situés sur un même fragment, ce qui estpossible mais peu fréquent dans les fractures céphalotuberculaires.Une TDM est toujours nécessaire. Cet examen nous paraît égalementindispensable dans toute luxation postérieure pour préciserl’importance de l’encoche, rechercher une fracture du trochin ou untrait de refend céphalique partant du fond de l’encoche et pouvantse compliquer de fracture déplacée lors d’une tentative de réductionde la luxation. Sur le plan vasculaire, la capsule reste insérée sur lefragment céphalométaphysaire mais les tubérosités ne sont passolidaires du segment céphalique et le risque de nécrose est sansdoute plus important que dans les fractures précédentes.

FRACTURES-LUXATIONS

Ce terme est à lui seul imprécis et insuffisant. Il est indispensable,avant d’envisager un traitement, de préciser le type de fractured’une part et le sens de la luxation d’autre part. Nous nous sommesefforcés, lors du symposium de la Sofcot de 1997, de classer cesfractures-luxations dont il existe de nombreuse variétés [35].Les fractures du tubercule majeur peuvent s’associer à une luxationantérieure et celles du trochin à une luxation postérieure. Lesfractures sous-tuberculaires avec luxation sont rares alors que cellesavec fracture du tubercule majeur et luxation antérieure ne sont pasexceptionnelles. La logique voudrait qu’une fracture sous-tubérositaire avec fracture du trochin puisse s’associer à une luxationpostérieure, mais nous ne l’avons jamais observé.Les rares fractures du col anatomique peuvent se compliquer deluxation postérieure ou antérieure. Les fractures céphalo-tuberculaires du type IV sont, par définition, des fractures-luxationsdont il existe divers types selon le sens de la luxation (antérieure oupostérieure) et le déplacement de la fracture (engrenée ou non). Lesfractures issues des encoches, postérieure des luxations antérieuresou antérieure des luxations postérieures, sont, par définition, desfractures-luxations et il en existe divers types. Ces fractures-luxations posent des problèmes diagnostiques difficiles à résoudreque nous avons évoqués et des problèmes thérapeutiquesspécifiques (cf infra).

CliniqueLes patients consultent habituellement pour une impotencefonctionnelle douloureuse de l’épaule et présentent l’attitudecaractéristique des traumatisés du membre supérieur.

L’interrogatoire fait préciser l’âge, le côté dominant, les circonstancesdu traumatisme, d’éventuels antécédents locaux et les besoinsfonctionnels professionnels ou sportifs. Il s’agit le plus souventd’accidents de la voie publique ou même domestiques, parfois detraumatismes sportifs ou de polytraumatismes. Il faut s’efforcer dedéterminer le mécanisme. Le traumatisme est souvent minime,notamment chez les sujets âgés et ostéoporotiques. À l’opposé, chezles sujets jeunes victimes de traumatismes à haute énergie, lesfractures-luxations avec lésions nerveuses sont plus fréquentes. Lanotion de crises convulsives, d’électrocution, d’électrochoc est à elleseule évocatrice de luxation ou fracture-luxation postérieure del’épaule, parfois même bilatérale. La douleur est le symptômedominant. Elle peut être localisée mais elle est souvent diffuse, avecdes irradiations cervicales et vers le bras. L’invalidité peut êtretotale, mais peut être parfois relative dans certaines fracturesparcellaires ou non déplacées. La recherche d’antécédents, parfoissignalés spontanément, doit être systématique (antécédents deluxation récidivante glénohumérale, douleurs nocturnes oumécaniques de l’épaule évoquant une atteinte de la coiffe desrotateurs).Un important hématome brachiothoracique d’apparition rapide doitfaire rechercher une complication vasculaire. La classique ecchymosebrachiothoracique de Hennequin apparaît fréquemment 24 à48 heures après le traumatisme. Elle inquiète souvent les personnesâgées en raison de son ampleur et elle est parfois le motif qui lespousse à consulter. Elle se résorbe spontanément en 2 à 3 semainessans aucune séquelle. Il est difficile de diagnostiquer les fractures-luxations en raison de l’hématome et l’œdème. Dans les fractures-luxations antérieures, il existe une saillie antérieure et la facepostérieure de l’articulation est aplatie. À l’inverse, dans lesfractures-luxations postérieures, il existe un aplatissement antérieuret une saillie postérieure. Un examen vasculonerveux soigneux doitêtre pratiqué systématiquement. Il existe en effet des lésionsvasculonerveuses dans 5 à 30 % des fractures complexes del’humérus en raison de la proximité du plexus brachial et de l’artèreaxillaire. Les lésions nerveuses et notamment du nerf axillaire nesont souvent décelées que secondairement, ce qui pose le problèmede savoir si la lésion préexistait au traumatisme ou est due autraitement (ostéosynthèse, manœuvres de réduction, immobilisationdans un appareillage). Ces lésions sont beaucoup plus fréquentesqu’on ne l’imagine, surtout dans leurs formes purementélectromyographiques.Chez les polytraumatisés, le traumatisme de I’épauIe peut mêmeêtre totalement méconnu initialement.

Imagerie

Il existe de nombreuses incidences permettant d’étudier l’extrémitésupérieure de l’humérus. Certaines nécessitent idéalement l’aide dela radioscopie. La face en double obliquité, le profil transthoracique,le profil dans le plan de l’omoplate, le profil axillaire et la vueapicale oblique sont parmi les incidences les plus utilisées (fig 16).La plupart prennent l’omoplate comme plan de référence afind’enfiler l’interligne articulaire et de dégager l’humérus de la cagethoracique. Ainsi, le cliché de face stricte, le patient le dos contre laplaque et le rayon perpendiculaire à la plaque, n’a guère d’intérêt etfavorise la méconnaissance d’une luxation postérieure. Il en est demême du profil transthoracique qui analyse l’épaule blessée àtravers la cage thoracique sur un patient de profil dont le brasopposé est en élévation. Les superpositions sont nombreusesrendant l’interprétation difficile.Le cliché de face classique en double obliquité, obliquité de 20° dupatient par rapport à la plaque (épaule opposée soulevée sur unpatient en décubitus) et obliquité de 20° du rayon vers les pieds dupatient pour enfiler la voûte acromiale, doit être pris en rotationneutre. Il peut être complété par des clichés en rotation interne puisen rotation externe. Il est plus difficile de choisir entre les nombreuxprofils.


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Le cliché de profil de l’omoplate de Neer ou profil de Lamy enfilehorizontalement l’écaille de l’omoplate. Il se distingue du profil decoiffe, plus approprié à la pathologie de la coiffe des rotateurs,obtenu sous scopie dont le rayon, également postéroantérieur, estincliné par rapport au plan horizontal de 15° en bas et en avant.Le cliché de profil axillaire est réalisé l’épaule en abduction, enposition assise avec un rayon vertical ou en décubitus dorsal avecun rayon entrant par l’aisselle, horizontal et oblique, perpendiculaireà la plaque placée au-dessus du moignon de l’épaule. L’épauletraumatisée peut être mise en abduction beaucoup plus facilementqu’on ne le pense en écartant doucement et prudemment le bras ducorps. L’importance des renseignements apportés par cetteincidence, à tort peu pratiquée en urgence, suffit à justifier laprésence du traumatologue en radiologie. Néanmoins, la douleurreste un obstacle et a fait proposer le cliché suivant.La vue apicale oblique, cliché dit « profil de Garth », repose sur le mêmeprincipe que l’incidence de Velpeau. Tous les deux ont l’avantage depouvoir être réalisés le bras en écharpe en rotation interne coude aucorps. Pour le profil de Velpeau, l’incidence est verticale sur unpatient ayant le tronc incliné en arrière de 45° vers une plaquehorizontale. Pour le profil de Garth, le rayon est incliné de 45° versle bas sur un patient debout vers une plaque verticale.Le profil glénoïdien de Bernageau, destiné à l’étude de la partie antéro-inférieure de la glène, n’est pas utilisé dans les fractures del’extrémité supérieure de l’humérus.Enfin, le cliché de profil de Bloom et Obata [2], réalisé avec un rayonascendant de 35° et qui a été présenté comme l’incidence électivedes luxations postérieures, n’est pratiquement plus utilisé.Dans la pratique quotidienne, les clichés demandés sont encore tropsouvent une face et un profil transthoraciques d’intérêt médiocre, endehors du cas particulier du polytraumatisé où ce sont parfois lesseuls clichés réalisables. La série traumatologique de Neer a lemérite de comprendre plusieurs incidences orthogonales : une facevraie, un profil de Lamy et un profil axillaire [27].Dans la majorité des cas, ces clichés standards bien réaliséspermettent de poser un diagnostic précis. Mais il est des cas danslesquels une imagerie standard de bonne qualité ne permet pas deconclure. L’étude de la Sofcot [35] nous a montré que son intérêtprincipal est de préciser l’état du trochin et d’analyser les luxations-fractures postérieures. La réalisation de coupes jointives oul’acquisition hélicoïdale permettent d’obtenir des reconstructions bi-et tridimensionnelles dont la résolution s’améliore avec les progrèstechniques de l’imagerie. La TDM, toutefois, ne doit en aucun cas sesubstituer à des clichés imparfaits, d’autant qu’elle ne pallie pastoutes les insuffisances de la radiographie standard. Elle se heurte àune difficulté qui rend son interprétation parfois délicate : les coupessont réalisées dans le plan horizontal alors que les fragments ne sontpas en position anatomique.Il faut encore insister sur la fausse luxation inférieure, fréquemmentobservée sur les clichés précoces. Elle est le plus souvent due à lasidération musculaire liée à la fracture, tout comme une épaulenormale présente sous anesthésie générale un certain degré desubluxation inférieure. Il s’agit d’un épiphénomène qui régressetoujours, plus ou moins rapidement, après rééducation des muscleslongs. Elle ne nécessite aucun geste thérapeutique spécifique.Néanmoins, elle s’observe également en cas de paralysie circonflexeet son évolution dépend de la gravité de la lésion nerveuse.

Traitement

MÉTHODES THÉRAPEUTIQUESL’idéal est la restitution complète et indolore des amplitudesarticulaires de l’épaule. Le risque de capsulite rétractile estparticulièrement important et commun à toutes les fractures, incitantà la mobilisation la plus précoce possible.Les cals vicieux et les nécroses céphaliques ont la réputation d’êtrebien tolérés à l’épaule. Il existe en fait un certain parallélisme entrela qualité de la réduction à consolidation et le résultat fonctionnel,justifiant des ostéosynthèses exactes.

Par ailleurs, la survenue d’une nécrose est péjorative, même si ellepeut être bien tolérée lorsque la réduction est anatomique oupresque [10, 16]. Les risques de cal vicieux et de nécrose sont plusélevés dans les fractures articulaires, dont le pronostic fonctionnelest donc plus sombre.

Les nombreuses propositions thérapeutiques témoignent desdifficultés rencontrées. Elles vont du traitement orthopédique à laprothèse humérale en passant par différents types d’ostéosynthèse.

Le chirurgien doit garder à l’esprit un certain nombre deconsidérations propres au membre supérieur [23] :

– il n’est pas porteur, mais suspendu à la ceinture scapulaire et lasimple traction due à la pesanteur a tendance à aligner lesfragments ;

16 Incidences radiographiques.A. Face en vraie et en double obli-quité 20/20°.B. Profil de Neer ou de Lamy.C. Profil de coiffe.

"A1

"A2

"B1

"B2

"C1

"C2


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– la contention d’une fracture ne nécessite pas une stabilité parfaitesous réserve qu’il existe un contact suffisant entre les fragments ;

– le membre supérieur travaille isolément et il n’y a donc pas deproblème d’inégalité de longueur ;

– les cals vicieux extra-articulaires de l’humérus sont mieux tolérésque ceux du fémur ;

– les problèmes d’ostéosynthèse du membre supérieur sontdifférents de ceux du membre inférieur ; à l’épaule, la récupérationde la mobilité est plus difficile : il faut donc privilégier les solutionschirurgicales autorisant une rééducation rapide ;

– l’épaule est une articulation particulièrement fragile : touteostéosynthèse doit être la moins agressive possible ; les abordsextensifs et les ostéosynthèses massives peuvent avoir unretentissement fonctionnel grave.

Il est en fait difficile de trouver un compromis entre uneostéosynthèse légère nécessitant une immobilisation et uneostéosynthèse massive autorisant une rééducation précoce.

¶ Traitement orthopédique

La réduction des fractures déplacées par manœuvres externes nepermet en fait que d’aligner la diaphyse sous l’épiphyse. On ne peut

en effet agir sur les trois autres segments : le trochiter, le trochin etla tête. Ces manœuvres doivent être prudentes car elles peuventaggraver les lésions osseuses ou entraîner des complicationsvasculonerveuses.

La réduction d’une luxation associée à une fracture, simple en casde luxation antéro-interne avec fracture du trochiter, est beaucoupplus difficile, voire impossible en cas de fracture avec têtedésengrenée, ou dangereuse lorsqu’une fracture comportant unfragment céphalique est engrenée [14]. Le relâchement musculairedoit être obtenu sous anesthésie générale avec traction lente etprogressive dans l’axe du membre en utilisant éventuellement unecontre-extension axillaire [7]. La tête est refoulée manuellement, voireà l’aide d’un poinçon percutané dont le maniement nous paraîtdangereux.

La contention des fractures est assurée dans la grande majorité descas par un bandage de type Dujarier, qui a le mérite de la facilité. Lepositionnement du bras est guidé par l’alignement de la fracture.L’abduction est en règle nocive et une discrète adduction permisepar une antéflexion et une rotation interne amenant le poignet sur larégion épigastrique est souvent souhaitable. Cette immobilisation esteffectuée par de larges bandes Velpeaut renforcées par une bandecollante circulaire après un contrôle radiographique de la réduction.Des bandages du même type sont actuellement disponibles dans le

16 (suite) Incidences radiographiques.D. Profil axillaire.E. Profil transthoracique.F. Profil de Garth.G. Profil de Velpeau.H. Profil de Bloom-Obata.

*D

*E

"F1

"F2

*G*H


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commerce ; ils ont le mérite d’un plus grand confort, et permettentde réduire le risque de mycose du creux axillaire, plus fréquentel’été.L’immobilisation de type Mayo Clinic à l’aide d’un jersey tubulaireest de réalisation rapide et aisée. Malheureusement, elle estbeaucoup moins stricte et trop permissive. Son inconvénient majeurest la possibilité d’une rétropulsion humérale en décubitus dorsal,source de déplacement secondaire.Pour diminuer le risque d’enraidissement de l’épaule en adduction,certains utilisent des attelles d’abduction ou l’appareil de Pouliquen,voire un plâtre thoracobrachial, pour immobiliser en élévation de45 à 80° dans le plan de l’omoplate. Cette position est parfoisincompatible avec un alignement satisfaisant. Ces appareillages sonten outre générateurs de compression cutanée ou nerveuse,notamment du nerf cubital au coude, mais ont le mérite d’éviterl’enraidissement coude au corps et de faciliter ainsi la rééducation.La traction continue par broche transcubitale, qui impose uneimmobilisation stricte au lit, est anecdotique. Le plâtre pendantbrachio-antibrachio-palmaire n’aligne la fracture qu’en positionassise et n’immobilise pas l’épaule.

¶ Traitement chirurgical

Ostéosynthèses

Il faut opposer les ostéosynthèses classiques à foyer ouvert et cellesplus récentes à foyer fermé.

• Ostéosynthèses à foyer fermé

Les plus récentes, elles s’appliquent essentiellement aux fracturesextra-articulaires ou à des fractures articulaires peu complexes, tellesque les fractures céphalotuberculaires de type II [22]. Elles ont deuxmérites essentiels : réduire le risque infectieux et éviter l’abord directet ses conséquences (dévascularisation osseuse et des parties molles,adhérences postopératoires). Pratiquées sous amplificateur debrillance, elles comportent une réduction le plus souvent manuellemais parfois à l’aide de crochets, spatules ou poinçons introduitspar voie percutanée, suivie de fixation par clou centromédullaire,broches ascendantes centromédullaires, voire brochage direct.Un enclouage centromédullaire par clou de Postel, de Seidel ou deRush peut être pratiqué par un court abord externe, à travers lacoiffe, en sachant son retentissement possible sur la mobilité del’épaule, notamment en cas de saillie immédiate ou secondaire duclou dans l’espace sous-acromial.L’embrochage ascendant, à l’aide d’au moins trois brochesdivergeant en « palmier » dans l’épiphyse, lui est préféré car iln’expose pas à ce risque. Pour obtenir cette divergence qui assureune plus grande stabilité, les broches doivent être incurvées à leurextrémité. Il existe plusieurs modalités d’introduction des broches.Au niveau du coude, Vichard [38] a recommandé un double abordpar l’épitrochlée et l’épicondyle, et Hackethal [12] un abord médiansus-olécranien. Les deux peuvent retentir sur la mobilité du coudeet notamment limiter l’extension. L’abord à la pointe du V deltoïdienproposé par Kapandji [23] met à l’abri de cet inconvénient. Enrevanche, il est plus difficile d’obtenir une bonne divergenceépiphysaire des broches, en raison du trajet moins direct des brochesqui « rebondissent » sur la corticale interne. Enfin, il expose, en casd’abord trop postérieur, à la lésion du nerf radial, lors de la posedes broches comme de leur ablation.Plus récemment, certains ont proposé le brochage direct à l’aide dedeux ou trois broches croisées dans l’espace pour assurer unestabilité suffisante [9, 22]. On peut même les remplacer par des viscanulées guidées par ces broches.Il s’agit d’interventions difficiles nécessitant le contrôleradioscopique peropératoire de face et de profil de la réduction,parfois instable ou imparfaite, et de la bonne position des broches.Celles-ci peuvent faire issue dans l’articulation ou par un trait defracture, d’emblée ou secondairement, par migration des broches ouimpaction de la fracture. Elles peuvent également reculer, toutes

complications qui nécessitent l’ablation précoce des broches encause. La stabilité du foyer fracturaire obtenue est souventimparfaite et en tout cas insuffisante pour permettre unemobilisation précoce, surtout en rotation. Une immobilisationcomplémentaire est habituellement nécessaire. En cas de difficultésde réduction ou d’introduction des broches, il ne faut pas s’obstinerà foyer fermé et aborder le foyer, ce que l’installation doit permettre.

• Ostéosynthèses à foyer ouvert

Voie d’abord : la voie d’abord deltopectorale, la plus utilisée, permetl’ostéosynthèse de la grande majorité des fractures. Elle ne procurequ’un jour limité sur le tubercule majeur, qui peut être amélioré enportant le bras en abduction et rotation interne. Elle peut être élargieà son extrémité inférieure en désinsérant la branche antérieure duV deltoïdien. La désinsertion haute du deltoïde antérieur estdéconseillée. L’ostéosynthèse du tubercule majeur ne nécessitequ’une courte voie transdeltoïdienne externe. En cas de nécessité,ces deux voies peuvent être associées mais on peut également, parune incision cutanée un peu plus latérale que l’incisiondeltopectorale, accéder en dedans au sillon deltopectoral et endehors à la partie moyenne du deltoïde pour un abordcomplémentaire du tubercule majeur. D’autres voies sont employéescomme la voie supéroexterne avec détachement du deltoïdeacromial, la voie transacromiale ou la voie deltotrapézienne. Ellesprocurent une bonne exposition de l’épiphyse mais un accès limité àla diaphyse. Des voies postérieures ont été proposées pour lesfractures-luxations postérieures [38]. Elles n’offrent qu’un jour limité,notamment sur la diaphyse.

Abord du foyer : il doit dévasculariser le moins possible les fragmentsosseux et notamment le fragment porteur du segment céphalique.Les sections musculaires et capsulaires doivent être évitées ouréduites au strict minimum. Il faut également proscrire lesostéotomies tuberculaires qui dévascularisent le fragmentcéphalique. La règle pour exposer le foyer est d’écarter les fragmentsosseux en respectant les parties molles qui s’y insèrent. Ainsi, dansles fractures céphalotuberculaires, l’abord du fragment céphaliqueest intertubérositaire en écartant les deux tubérosités séparées l’unede l’autre, ou plus rarement sous-tubérositaire lorsqu’elles sontsituées sur le même fragment. Les fragments osseux, souventfragiles et refendus, doivent être manipulés avec précaution.

Ostéosynthèses : plusieurs types d’ostéosynthèse sont utilisés depuisla synthèse a minima par ostéosutures au fil non résorbable jusqu’àla plaque épiphysaire ou ses dérivés (clous-plaques ou lames-plaques de petite taille), en passant par les clous, cerclages, broches,haubans, vis, agrafes. Les cerclages au fil métallique sontdéconseillés en raison du risque de rupture et de migration, parfoisintra-articulaire. Ces ostéosynthèses peuvent être diversementassociées. Citons encore le remodelage du moignon diaphysaireencastré dans le fragment épiphysaire en « bilboquet » oul’enchevillement diaphysoépiphysaire à l’aide d’un greffoniliaque [37].

Le plus difficile est d’assurer le raccordement épiphysodiaphysaire,surtout lorsque le fragment proximal est peu volumineux et fragile.La plaque et ses dérivés sont des ostéosynthèses extensivesnécessitant une large exposition qui risque d’aggraver ladévascularisation osseuse. Elles exposent à l’issue intra-articulairede vis trop longues. Leur point faible est la prise parfois médiocredu matériel dans le spongieux épiphysaire et, en cas de nécrosecéphalique, ce matériel peut faire issue dans l’articulation et entreren conflit avec la glène. Il est essentiel que le bord supérieur de laplaque ne dépasse pas le bord supérieur du trochiter. Sonpositionnement doit encore tenir compte de la proximité de la bergeexterne de la coulisse bicipitale où chemine l’artère ascendanteantéroexterne. Les enclouages ou embrochages descendants ontl’inconvénient de fragiliser la coiffe et de pouvoir entrer en conflitavec la voûte, notamment en cas de recul. Il est possible de leurassocier un cerclage en huit prenant appui sur le matériel en haut etsur la diaphyse en bas, réalisant un hauban [39].


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Arthroplasties humérales

La prothèse humérale simple scellée est le recours ultime en casd’ostéosynthèse impossible techniquement ou de fracture exposantà un risque de nécrose important. L’abord articulaire se fait en règlepar écartement des tubérosités en sectionnant la capsule entresupraspinatus et subscapularis (abord intertubérositaire) ou ensoulevant les deux tubérosités ensemble (abord sous-tubérositaire)lorsque les deux tubérosités sont situées sur un même fragment ousolidarisées par des attaches périostées. Cet abord facilite peut-êtrela reconstruction métaphysaire mais il nécessite la rupture desattaches périostées à la diaphyse et donne un jour limité surl’articulation. La reconstruction humérale doit être la plus exactepossible. Ceci nécessite le rétablissement de la longueur humérale,une rétroversion prothétique correcte, le rétablissement de la largeurépiphysaire, une fixation prothétique stable et une ostéosynthèsesolide des tubérosités [3]. Certaines lésions associées nécessitent desgestes spécifiques comme la suture d’une rupture de coiffe, lecerclage d’une extension diaphysaire de la fracture, voire un gestevasculaire dans d’exceptionnelles lésions artérielles.Dans une fracture-luxation, il est logique de pratiquerl’ostéosynthèse d’une fracture de la glène, la suture d’une déchirurecapsulaire ou la réinsertion d’un décollement capsulopériosté, afinde réduire le risque de luxation postopératoire. Il est en revancheillogique d’augmenter la rétroversion en cas de luxation antérieureet de la diminuer en cas de luxation postérieure, ce qui modifie laposition des tubérosités et sollicite exagérément la fixation de cellequi se trouve attirée trop en avant ou en arrière, exposant auxdémontages, pseudarthroses et cals vicieux. Certaines fracturesglénoïdiennes comminutives posent un problème particulier. Eneffet, l’impossibilité de fixer les fragments détachés expose àl’instabilité prothétique et on peut, dans ce cas, discuter une butéeou la totalisation de la prothèse. Cependant, ces gestes alourdissentl’intervention et il vaut mieux les éviter dans ce contextetraumatique. Hormis ce rare cas ou celui d’importantes altérationsdu cartilage glénoïdien préexistantes au traumatisme, la prothèsetotale n’est pas justifiée dans les fractures récentes.

¶ Rééducation

Elle est capitale et conditionne en partie le résultat final. À l’issuedu traumatisme et d’une éventuelle intervention, toutes lesconditions sont réunies pour aboutir à une raideur de l’épaule :hémarthrose, source de fibrose intra-articulaire ; hématomepériarticulaire, source de coalescence des bourses séreuses ;contusion musculaire, source d’hypotonie et ensuite de rétraction ;parfois déchirure capsulaire, source d’instabilité et ensuite de fibrosecapsulaire. Le chirurgien doit expliquer au rééducateur et au patientle principe et les buts de la rééducation. Les doigts, le poignet et lecoude doivent être mobilisés activement le plus tôt possible mais lamobilisation de l’épaule ne peut être que passive jusqu’à obtentionde la consolidation :

– elle commence par les exercices pendulaires brefs mais répétésdans la journée ;

– l’élévation est rééduquée par une automobilisation en décubitusdorsal, le coude tendu, avec des élévations lentes de la plus grandeamplitude possible ;

– les rotations sont travaillées les coudes au corps fléchis à 90°, àl’aide d’un bâton tenu dans les deux mains mais seulement mobilisépar le membre supérieur sain.Les séances doivent être répétées dans la journée.L’idéal est de rééduquer passivement l’épaule le plus tôt possible,dans des secteurs de mobilité précisés par l’opérateur en fonctionde la stabilité de l’ostéosynthèse. Une rééducation précoce etagressive peut être néfaste dans les ostéosynthèses a minima ouinsuffisamment stables, par le biais d’un déplacement secondaire.Cette règle s’applique également aux prothèses humérales où lesmodalités de la rééducation dépendent de la solidité del’ostéosynthèse tuberculaire. Chaque fois qu’une ostéosynthèseparaît insuffisante, la rééducation est débutée plus tardivement,

après une période d’immobilisation, au mieux en abduction auxalentours de 45°. Les exercices actifs sont différés jusqu’àconstatation radiographique de la consolidation, soit habituellementà 6 ou 8 semaines. Un programme complet d’exercices d’étirementet de renforcement musculaires est alors débuté. Les exercicesquotidiens doivent être poursuivis pendant au minimum 6 mois,pour corriger les déficits résiduels de mobilité ou de force.Cette rééducation idéale ne peut cependant s’appliquer à tous lescas. Certains patients très âgés ou à l’état général et intellectuel altéréne peuvent coopérer à ce programme. En cas d’ostéoporose et decomminution importantes, la mobilisation précoce expose audémontage et à la pseudarthrose. Dans ces cas, la rééducation doitêtre prudente et au besoin débuter une fois la fracture consolidée.

INDICATIONS

Elles sont discutées. Nos orientations découlent de l’analysestatistique des résultats de la série du symposium de la Sofcot1997 [35].

¶ Fractures extra-articulaires

Fractures tuberculaires

• Fractures du tubercule majeur ou trochiter

L’indication dépend de l’importance du déplacement supérieur oupostérieur. La limite du déplacement acceptable est de 10 mm, letraitement orthopédique restant indiqué en deçà [35]. La positiond’immobilisation est discutée. L’abduction et la rotation externedétendent les muscles insérés sur le fragment détaché. Toutefois, iln’est pas prouvé que cette position permette de réduire ledéplacement. En cas de luxation antéro-interne associée, il fautprivilégier la cicatrisation capsuloligamentaire antérieure par uneimmobilisation en rotation interne et éventuellement légèreélévation. Cette position expose à une aggravation du déplacementpostérieur qu’il est impossible d’apprécier sur des clichés standards.Dans de rares cas, une TDM peut être nécessaire. Dans tous les cas,des radiographies de contrôle sont nécessaires en raison du risquede déplacement secondaire.L’ostéosynthèse par un abord transdeltoïdien externe est indiquéeen cas de déplacement supérieur ou postérieur de plus de 10 mm,de luxation irréductible par interposition du tendon du long bicepsou de luxation incoercible. Il est difficile de fixer le fragment,souvent fragile et refendu, parfois limité à une fine écaille corticaleamincie par l’ostéoporose. Le choix du matériel est conditionné parle caractère mono- ou plurifragmentaire de la fracture. Unvolumineux fragment monobloc et solide se prête au vissage appuyésur rondelle (fig 17). En cas de fragment refendu et de fragilitéosseuse, la tenue des vis est très incertaine. La suture ou un laçagetransosseux au fil non résorbable prenant appui sur le tendonterminal du supraspinatus est une technique plus sûre. Il faut yassocier la suture de la déchirure de la coiffe située entre les musclessupraspinatus et subscapulaire. Une immobilisation en élévationdans le plan de l’omoplate pour détendre la coiffe et soulager lasuture est nécessaire pendant 3 à 4 semaines, avec rééducationpassive précoce si l’ostéosynthèse l’autorise. Le délai de prise encharge chirurgicale est un paramètre important. Les résultatsmodestes des traitements chirurgicaux tardifs trouvent une probableexplication dans la rétraction rapide de la coiffe rendant difficile laréduction et sollicitant la fixation. L’intervention doit être pratiquéeavant 10 jours, une fois l’indication opératoire posée.

• Fractures du tubercule mineur ou trochin

L’ostéosynthèse, par vissage (fig 18) ou suture, est indiquée en casde déplacement, de fracture détachant une partie importante de lasurface articulaire ou de luxation postérieure incoercible. Les risquesde déplacement secondaire, de pseudarthrose, de cal vicieux aveclimitation de la rotation interne, de pathologie du long biceps, voired’instabilité antérieure, justifient d’opérer la quasi-totalité des


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fractures déplacées. En cas de luxation postérieure, il peut êtrenécessaire de relever une fracture-tassement céphalique antérieureassociée à la fracture tuberculaire. L’abord est deltopectoral.

Fractures sous-tuberculaires

• Fractures sous-tuberculaires isoléesUn grand nombre de ces fractures, souvent engrenées et peudéplacées, est traité orthopédiquement par une immobilisation de3 semaines, au prix de cals vicieux extra-articulaires modérés enrègle bien tolérés. Les cals vicieux métaphysaires en varus le sontmoins, mais il ne nous a pas été possible de déterminer l’importancede l’angulaire acceptable.

L’ostéosynthèse est indiquée en cas d’échec immédiat ou secondairedu traitement orthopédique, de fracture à grand déplacement, decomplication artérielle, chez les polytraumatisés et en cas detraumatisme étagé du membre supérieur (fig 19).

L’ostéosynthèse par plaque épiphysaire permet une réductionanatomique mais elle suppose un os spongieux résistant et unfragment proximal suffisamment volumineux. Du ciment permetd’améliorer la tenue des vis, mais cette technique ne saurait êtreutilisée que chez des sujets âgés et fait craindre d’importantesdifficultés en cas d’infection.

L’enclouage à foyer fermé est plus sûr en cas de fragilité osseuse oude fragment proximal peu volumineux. Le matériel est introduit à lajonction de la tête humérale et du trochiter par une courte incisionde la coiffe après un abord externe transdeltoïdien vertical. On peututiliser un clou de Postel à tête plate ou deux clous de Rush, moinsvolumineux. Cette ostéosynthèse ne bloque pas les rotations. Pourpallier ce défaut, on peut y associer un agrafage ou mieux uncerclage en huit appuyé en haut sur le matériel et en bas sur ladiaphyse (dans un orifice transversal ou sur la saillie d’une tête devis), réalisant un hauban d’une grande stabilité. Le matériel peutreculer lors de l’impaction du foyer et entrer en conflit avec la voûte,nécessitant une ablation de matériel dès la consolidation acquise. Leclou de Seidel, qui peut désormais être verrouillé à ses deuxextrémités grâce à un récent trou de vis plus proximal, est une autresolution.

L’enclouage fasciculé, au mieux à foyer fermé sous contrôleradioscopique, favorise la récupération fonctionnelle. La techniquede Kapandji est souvent préférée aux techniques par voie basse carelle respecte le coude. Elle est déconseillée en cas de fracturediaphysaire associée située à proximité du point d’entrée desbroches. En cas de difficulté, l’abord du foyer facilite la réduction etl’introduction des broches.

• Fractures sous-tuberculaires avec fracturedu tubercule majeur ou mineur

Fractures sous-tuberculaires et du tubercule majeur : la fracture dutubercule majeur complique l’ostéosynthèse de la fracture sous-tuberculaire. La plaque épiphysaire doit fixer les deux fractures ouêtre associée à une ostéosynthèse séparée du trochiter. Lesenclouages descendants sont critiquables car le clou ou les brochesdoivent être introduits dans la surface articulaire. L’embrochagefasciculé est difficile car les broches risquent de sortir par la fracturetuberculaire. Celle-ci nécessite en outre une réduction et un brochagepercutanés difficiles en cas de déplacement. L’enclouage à l’aide dedeux clous de Rush et d’un cerclage en huit nous paraît plus sûr(fig 20). Nous n’avons pas l’expérience du laçage de Hawkins [13],qui ne semble pas assurer une stabilité suffisante. Chez les sujetsâgés ostéoporotiques, les auteurs anglo-saxons ont proposé une

17 Fracture du trochiter.A, B. Associée à une luxation antérieureet résultat à 6 ans d’un simple traitementorthopédique.C. Ostéosynthèse par vis d’un fragmentvolumineux initialement déplacé.

*A *B *C

18 Fracture du trochin.A, B. Bien visible sur une face enrotation interne et dont l’étendue estappréciée par tomodensitométrie.C, D. Ostéosynthèse par vis de faceet en profil axillaire.

*A

*B

*C *D


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prothèse humérale d’emblée ou en cas d’ostéosynthèse difficile.Cette indication doit être réservée à des cas exceptionnels.Fractures sous-tuberculaires et du tubercule mineur : la fracture dutubercule mineur ne complique pas l’ostéosynthèse sous-tuberculaire mais nécessite, par un abord deltopectoral, uneostéosynthèse séparée du trochin (fig 21).

¶ Fractures articulaires

Fractures du col anatomique

Il est bien difficile de codifier le traitement d’une fracture aussi rare.Les indications suivantes, à défaut d’être basées sur l’expérience,ont le mérite de la logique :

– dans les formes engrenées, le traitement orthopédique est d’autantplus légitime que le contact est important ;

– le traitement doit être en revanche chirurgical en cas dedéplacement important dans les fractures désengrenées, lesfractures-luxations et peut-être en cas d’engrènement avec contactinférieur à 50 %.Chez le sujet âgé, le risque de nécrose céphalique incite à la prothèsehumérale d’emblée. Chez le sujet jeune, l’ostéosynthèse paraît licite

20 Fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeur. Ostéosynthèse mixtepar brochage centromédullaire ascendant de type Hackethal et brochage percutanédu trochiter.

*A *B

19 Fracture sous-tuberculaire isolée.A, B. Avec important déplacement sur le profil de Lamy inappréciable sur la seuleincidence de face.C, D. Ostéosynthèse à foyer fermé par brochage centromédullaire ascendantselon Kapandji.

E, F. Ostéosynthèse par clou de Postel.G, H. Ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque épiphysaire prémoulée.

*A *B *C *D

*E *F *G *H


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en raison des incertitudes des prothèses et on a le choix entreostéosuture, broches et vis, mais dans cette éventualité il faut retirerle matériel intracéphalique rapidement (fig 22). Le risque de nécroseest en effet important et le matériel peut entrer en conflit avec laglène. Une prothèse de seconde intention peut être pratiquée dansde bonnes conditions car les tubérosités sont intactes.

Fractures céphalotuberculaires

Le recours à la prothèse peut se justifier dans ces fractures par lerisque élevé de nécrose céphalique. La nécrose peut compliquerl’évolution d’une fracture engrenée de type II ou même I, maisencore plus celle des fractures désengrenées des types III et IV.L’artère antéroexterne est interrompue par le trait de fracture du colanatomique. La vascularisation céphalique peut encore être assuréepar des connexions capsulaires postéro-internes, insérées sur lefragment céphalique lorsque le trait de fracture passe au moins 1 cmsous le cartilage [4, 30]. Dans les fractures engrenées, le risque denécrose est moins élevé car la tête peut être encore vascularisée pardes connexions périostées internes avec la diaphyse [22], respectéeslorsqu’il n’existe pas de translation entre la diaphyse et le fragmentcéphalique [30]. Dans les fractures désengrenées, il n’y a plus deconnexions périostées et les éventuelles connexions capsulairesrisquent fort d’être rompues, surtout en cas de luxation. Dans lesfractures-luxations engrenées, les connexions capsulaires risquent del’être également. La nécrose céphalique est radiologiquement visibleavant 36, voire 24 mois, mais elle peut n’être que partielle et surtoutson retentissement fonctionnel est variable. Parfois invalidante, elleest souvent compatible avec une fonction acceptable lorsque laréduction épiphysaire à consolidation est bonne et lorsquel’effondrement n’est pas massif [9]. Son évolution à long terme estmal connue mais se fait vraisemblablement vers l’omarthrose avecenraidissement progressif de l’épaule. Les indications dépendent del’âge et du type fracturaire.

• Âge

Les résultats fonctionnels des prothèses sont inconstants [16] et leuravenir menacé d’usure de la glène, de rupture secondaire de lacoiffe, voire de descellement. Ces incertitudes incitent à les réserverà des patients de plus de 60 ou 65 ans et à traiter les sujets jeunespar ostéosynthèse, au prix d’un risque élevé de nécrose céphalique.Celle-ci, en effet, peut être bien tolérée, sous réserve d’une réductionépiphysaire exacte. Cette attitude doit cependant être nuancée.D’une part, le respect des impératifs techniques permet d’espérer demeilleurs résultats fonctionnels et peut-être une plus grandelongévité des prothèses. D’autre part, l’ostéosynthèse n’est pasdénuée de complications : cal vicieux et raideur qui compliquent unereprise par prothèse dont le résultat est moins bon que celui d’uneprothèse de première intention. La décision dépend de la confianceque l’on a dans les prothèses, et celle-ci est moins importante enEurope que chez les auteurs anglo-saxons, de la qualité et de lacomminution osseuses, qui se prêtent mal à l’ostéosynthèse chez lessujets âgés, et du risque de nécrose céphalique, qui dépend du typefracturaire.

• Type fracturaire

Formes engrenéesLes fractures du type I, très peu ou non déplacées, relèvent d’unesimple immobilisation dans un bandage de Dujarier pendant 3semaines.

21 A. Fracture sous-tuberculaire et dutubercule mineur.B. Ostéosynthèse par plaque et vis-sage du trochin.

*A

*B

22 Fracture du col anatomique.A, B. Traitement orthopédique avecabsence de nécrose à 5 ans.C. Ostéosynthèse par vissage avec lerisque d’effraction intra-articulairedes vis en cas de survenue de nécrosecéphalique.

*A

*B

*C


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Le traitement des fractures du type II est très discuté. Le traitementorthopédique a le mérite de la simplicité, diminue pour certains lerisque de nécrose céphalique en laissant la tête impactée, mais illaisse persister les déplacements céphalique et tuberculaire. Le rôlepathogène de l’horizontalisation céphalique n’est pas prouvé. Enrevanche, le déplacement postérieur du trochiter peut limiter larotation externe par conflit avec le bord postérieur de la glène et ledéplacement interne du trochin peut limiter la rotation interne, parconflit avec le bord antérieur de la glène. De plus, l’ascensionrelative du trochiter fait craindre une limitation de l’élévation parconflit avec la voûte. Ce cal vicieux peut être bien toléré, maisinconstamment et de manière imprévisible, et son traitement estdifficile. En l’absence de nécrose céphalique, une ostéotomie avecabaissement et avancement du trochiter peut améliorer la mobilitémais elle fait craindre une dévascularisation céphalique. En cas denécrose céphalique associée, la prothèse est difficile en raison du calvicieux tubérositaire associé. Les résultats de la série du symposiumsont en faveur du traitement chirurgical des fractures dont l’angled’inclinaison frontale du fragment céphalique est inférieur à 20°, ledéplacement du tubercule majeur supérieur à 5 mm ou celui dutrochin supérieur à 10 mm. Les rares fractures engrenées en varussont de mauvais pronostic et grevées d’un taux de nécrose élevé.Il paraît licite de rétablir l’anatomie chez les sujets jeunes et derecourir d’emblée à la prothèse chez les sujets âgés.Chez les sujets jeunes, une réduction anatomique laisse espérer larécupération d’une bonne fonction et, en cas de nécrose céphaliqueinvalidante, l’absence de cal vicieux tuberculaire simplifie la reprisepar prothèse. Par voie deltopectorale ou antéroexterne, la réductionconsiste à relever le fragment céphalique impacté, autour d’unecharnière interne qu’il faut respecter. La hauteur du relèvement estdéterminée par la réduction du tubercule majeur entre la diaphyseen bas et la tête humérale en haut. Un brochage temporairemaintient la réduction. Il n’est pas démontré que le relèvementcéphalique aggrave le risque de nécrose. Le vide créé par lerelèvement céphalique est effacé en grande partie par les tuberculesmais il peut paraître logique de le combler par une greffe osseusespongieuse ou corticospongieuse (fig 23). Cette dernière peut mêmeassurer une stabilité suffisante pour se passer d’ostéosynthèse [37].L’ostéosynthèse par plaque est difficile en raison de la taille réduitedu fragment céphalique et elle est accusée d’aggraver ladévascularisation céphalique [10, 22]. L’enclouage à travers le fragmentcéphalique est critiquable. L’embrochage fasciculé expose à l’issuedes clous par les traits détachant les tubérosités ou même à traversla calotte humérale souvent fragile. Le resanglage tuberculaire estsouvent suffisant pour maintenir le relèvement céphalique. Letubercule majeur peut être fixé par vissage mais mieux par uncerclage en huit au fil non résorbable, prenant appui en haut sur laterminaison du supraspinatus et en bas à travers ou autour de ladiaphyse. Le tubercule mineur est fixé séparément si nécessaire.

Cette technique se rapproche de celle proposée dans les fracturessous-tuberculaires avec fracture du trochiter [13], qui recommande uncerclage en huit appuyé en haut sur le sommet du trochiter et enbas sur la diaphyse (dans un tunnel transosseux ou autour de lasaillie d’une tête de vis).Pratiquée sous amplificateur de brillance, l’ostéosynthèse à foyerfermé comporte une réduction à l’aide de crochets, spatules oupoinçons introduits par voie percutanée, suivie de fixation par desbroches ou des vis. Toutefois, la réduction peut être difficile, lematériel n’a que peu de prise dans l’os sous-chondral et peut faireissue par les traits de fracture ou à travers le fragment céphaliquetrès mince.Chez les sujets âgés, la prothèse humérale permet de rééduquerrapidement l’épaule et assure l’indolence et une mobilité activesouvent compatible avec les exigences fonctionnelles. Elle paraîtd’autant plus indiquée que le déplacement est important.Formes désengrenées et luxéesLe traitement orthopédique semble dépassé. Il a été utiliséprincipalement chez le sujet âgé ou en mauvais état général avecdes résultats objectifs mauvais mais dont les plus âgés se contententparfois. En fait, sa place se discute surtout dans les fractures-luxations. Des tentatives de réduction de fractures-luxations/fractures désengrenées ont été proposées par certains[7, 38]. Les chances de succès sont très incertaines et ces manœuvrespeuvent même aggraver les lésions osseuses ou entraîner descomplications vasculonerveuses. Au mieux, elles permettentd’aligner la diaphyse sous l’épiphyse, aboutissant ainsi à un calvicieux métaphysoépiphysaire. La tentative de réduction se discuteavant tout dans les fractures-luxations antérieures engrenées. Si l’onparvient à réduire la luxation sans désengrener la fracture, on setrouve ramené à une fracture céphalotubérositaire de type II dont ledéplacement dicte la suite du traitement. Le risque dedésengrènement est majeur [14] et, dans cette éventualité, la nécroseest quasi constante. Un embrochage à foyer fermé préalable à laréduction de la luxation peut être discuté. Il peut éviter ledésengrènement, mais n’assure pas une réduction satisfaisante de lafracture. Nous n’en avons pas l’expérience.Le traitement chirurgical est le plus souvent nécessaire. La difficultéest de choisir entre ostéosynthèse et prothèse. L’étude des résultatsdes ostéosynthèses montre que le facteur pronostique essentiel estla qualité de la réduction à consolidation. Celle-ci est rarementanatomique au-delà de 60 ans, ce qui peut s’expliquer par lamauvaise tenue du matériel et la plus grande complexité desfractures chez les sujets âgés à l’os porotique. Cette constatation, àlaquelle s’ajoute un risque élevé de nécrose céphalique, incite à laprothèse chez les sujets âgés. L’existence d’une luxation (type IV) nenous paraît pas être un argument supplémentaire en faveur de laprothèse.Chez le sujet jeune ou à l’os solide, l’ostéosynthèse paraît légitimesous réserve d’une réduction satisfaisante. Il est difficile de réduireexactement ces fractures en raison de la perte de substancemétaphysoépiphysaire et de la fréquente comminution destubérosités. L’instabilité est plus importante que dans les fracturesdu type II car il n’y a plus aucune connexion entre le fragmentcéphalique, la diaphyse et les tubérosités, et il est donc nécessaired’assurer un raccordement épiphysodiaphysaire stable. La fixation àfoyer fermé est difficile et incertaine. Elle fait appel à l’embrochageascendant [7] dans les fractures-luxations, après réductionorthopédique ou à ciel ouvert, ou à l’embrochage direct percutané[21, 30]. La fixation à foyer ouvert est plus sûre. La voie préférentielleest deltopectorale avec abord intertubérositaire. Dans les fractures-luxations postérieures, d’autres voies, supérieure [34] oupostérieure [38], ont été proposées. Elles procurent un accèssatisfaisant aux tubérosités et à la calotte céphalique, mais limité àla diaphyse avec pour conséquence des difficultés de fixation. Lesplaques exposent au déplacement secondaire en raison de lamauvaise tenue épiphysaire des vis. Un haubanage appuyé sur desbroches centromédullaires plutôt que sur un clou de Postel impliqueune lésion iatrogène du cartilage céphalique et expose à la migration

23 Fracture céphalotuberculaire de ty-pe II impactée en valgus traitée parrelèvement-comblement par autogreffeiliaque.


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proximale du matériel, mais nous paraît être la moins mauvaisesolution. Le vissage isolé ou le brochage direct, associé à des laçagesou sutures osseuses des tubercules, est souvent insuffisant.Actuellement, l’évolution se fait vers une fixation stable mais lamoins invasive possible [9, 19]. En cas de nécrose céphaliqueinvalidante, la reprise par prothèse est possible, sous réserve que laréduction à consolidation soit anatomique. Lorsque la réduction ouune fixation stable s’avère impossible, il vaut mieux passer d’embléeà la prothèse (fig 24, 25) plutôt que d’accepter un cal vicieux dont lareprise par prothèse est difficile et le résultat très incertain.Cette attitude, nuancée selon l’âge, diffère de celle des auteursaméricains, partisans de la prothèse à tout âge en raison de lafréquence des échecs d’ostéosynthèse et des moins bons résultatsdes prothèses de deuxième intention.

Fractures issues des encoches céphaliques

• Fractures céphalométaphysaires secondairesaux luxations antérieures

La tête reste vascularisée par ses attaches capsulaires et le musclesubscapularis inséré sur le tubercule mineur. Le fragmentcéphalométaphysaire est désolidarisé de la diaphyse et ne peut, enrègle, être réduit orthopédiquement. L’ostéosynthèse est la règle. Lavoie d’abord deltopectorale est conseillée, mais ensuite la libérationdu fragment céphalométaphysaire doit être la moinsdévascularisante possible. Il ne faut pas couper le subscapularis nidépérioster de façon extensive l’éperon cervical ou en désinsérer lacapsule [35]. Le caractère très vertical expose à un défaut de réductionavec un chevauchement résiduel, donnant un faux aspect de calvicieux du trochiter. La pointe de cet éperon guide la réduction.L’ostéosynthèse doit être stable. Un vissage ou une plaque sontpréférables aux broches. Une immobilisation de 3 semaines coudeau corps est nécessaire pour obtenir la cicatrisation des lésionscapsuloligamentaires dues à la luxation antérieure. Moyennant uneostéosynthèse exacte sans dévascularisation du fragmentcéphalométaphysaire, le pronostic est bon. Il n’existe pasd’indication de prothèse dans ces fractures (fig 26).

• Fractures céphalométaphysaires secondairesaux luxations postérieures

En cas de luxation irréductible ou de déplacement inacceptableaprès réduction, l’intervention s’impose mais elle ne doit pas êtresystématique. En effet, la réduction orthopédique de la luxation eten même temps de la fracture peut être obtenue dans certainesfractures simples [7, 36, 38] et, dans cette éventualité, donner un

excellent résultat après immobilisation en rotation neutre pendant4 semaines. Cette réduction doit être obtenue facilement, sansmanœuvres de force. Nous ne sommes pas partisans desmanipulations percutanées du fragment luxé à l’aide d’un poinçon.

24 Fracture céphalotuberculaire désengrenée de type III traitée par arthroplastiehumérale simple de type Neer.

*A *B25 Fracture céphalotuberculaire avecluxation ou de type IV (A), ou fracture-luxation céphalotuberculaire avec luxationantérieure engrenée (B) puis désengrenéelors de la tentative de réduction traitée pararthroplastie humérale simple de typeGUEPAR (C).

*A *B

*C

26 Fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche céphalique secondaire à uneluxation antérieure (A) traitée par ostéosynthèse par plaque épiphysaire prémoulée (B).

*A *B


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La tentative de réduction orthopédique n’est pas dangereuse dansces fractures déjà désengrenées par le traumatisme.Nous n’avons aucune expérience de l’abord postérieur, recommandépar Vichard [38]. Il permet de réduire la luxation et de réparer leslésions capsulaires mais il ne procure qu’un jour limité qui rendl’ostéosynthèse difficile, voire impossible, en cas de fracture associéedu col chirurgical et ne permet pas d’agir sur l’encoche ni sur unefracture du trochin. Enfin, il n’autorise pas le passage à la prothèsehumérale en cas de nécessité. D’autres ont recommandé un abordsupérieur transacromial [34].Nous recommandons la voie deltopectorale avec section dusubscapularis à proximité de son insertion, sauf en cas de fracturedu trochin qui est un équivalent de cette section. Après réductiondu fragment céphalique luxé en arrière selon une manœuvre de« démonte-pneu », le vissage est souvent possible (fig 27), sauf encas de fracture du col chirurgical associée, où la plaque est le plussouvent nécessaire.L’encoche céphalique des luxations postérieures, quasi constante, estune véritable fracture-tassement. Elle peut nécessiter à elle seule untraitement chirurgical. Les indications dépendent de l’importance del’encoche [8, 19, 36].En cas d’encoche intéressant moins de 30 % de la surface articulaire,la réduction orthopédique est suffisante. Elle est suivie d’uneimmobilisation en rotation neutre pendant 4 semaines. De 30 à 50 %,le traitement est chirurgical et conservateur : relèvement avecéventuel comblement par de l’os spongieux, suture du subscapularisdans l’encoche selon Mac Laughlin ou vissage du trochin dansl’encoche selon Neer et Hawkins. Un fragment d’allogreffe fémoralevissée pourrait être nécessaire en cas de destruction complète d’uncroissant ostéocartilagineux, mais cette technique est surtoutindiquée dans les cas anciens [8]. Ce n’est que dans de raresdestructions céphaliques de plus de 50 %, très rares, quel’arthroplastie humérale peut être nécessaire. Dans cette éventualité,il faut veiller à ce que la rétroversion ne dépasse pas 20° pourminimiser le risque de luxation postérieure postopératoire.Il faut surtout insister ici sur le risque des tentatives de réductiondes luxations postérieures pures qui doivent être très prudentes carl’encoche est pratiquement constante et peut être le point de départd’une fracture du segment céphalique incarcéré derrière la glène. Ilpeut même exister un trait de refend céphalique non déplacé quenous avons déjà observé sur une TDM et qui favorise à l’évidencecette complication. C’est pourquoi il est préférable de réduire à foyerouvert si l’importance de l’encoche, appréciée par TDM, impose untraitement chirurgical.

Conclusion

En présence d’une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, lapremière étape est diagnostique et repose sur l’imagerie car seulel’identification correcte du type fracturaire et d’une éventuelle luxationassociée permet d’établir un plan thérapeutique précis conduisant à untraitement adapté.Les radiographies réalisées en urgence dans des conditions souventdifficiles, en raison des douleurs, expliquent l’identification souventimprécise de ces fractures. Il faut néanmoins exiger la série traumatiquecomplète avec un profil axillaire ou une incidence de Garth. Si cesclichés ne sont pas assez explicites, un examen TDM avec éventuellereconstruction tridimensionnelle est demandé. Il peut être réalisé sansmobiliser le membre supérieur et permet d’apprécier l’état et ledéplacement des tubérosités et notamment du trochin, d’affirmerl’existence d’une luxation postérieure, de dépister les encoches et lestraits transcéphaliques. Il pallie au moins une partie des insuffisancesdes radiographies standards et devrait permettre de réduire la fréquencedes erreurs diagnostiques.La deuxième étape est thérapeutique. Les éléments du choix entreostéosynthèse et prothèse sont essentiellement l’âge, le risque de nécrosecéphalique, qui dépend directement du type fracturaire et la soliditéosseuse. Les fractures extra-articulaires ne menacent pas la vitalité

céphalique. Elles relèvent de l’ostéosynthèse et la restauration del’anatomie laisse espérer la récupération d’une fonction normale. Seulesde rares fractures sous-tuberculaires avec fracture du tubercule majeurpourraient nécessiter une prothèse chez les sujets âgés à l’osostéoporotique fragile. Les fractures articulaires menacent la vitalitécéphalique à des degrés divers. Leur traitement chirurgical est difficile,les complications plus fréquentes et les résultats souvent imparfaits.Dans les fractures du col anatomique et céphalotuberculaires, ladiscussion est ouverte, selon l’âge et l’importance du déplacement, entrela prothèse humérale et l’ostéosynthèse. Celle-ci doit être anatomique,

27 Fracture céphalométaphysaire issuede l’encoche céphalique secondaire à uneluxation postérieure.

A, B, C. Ouverture céphalique à par-tir de l’encoche de Malgaigne traitéepar vissage après réduction.D, E, F. Fracture céphalique et dutrochin traitée par arthroplastie hu-mérale simple de type GUEPAR.

*A *B

*C *D

*E

*F


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en raison des difficultés de reprise et des résultats incertains desprothèses de seconde intention. Dans les fractures issues des encochescéphaliques, l’ostéosynthèse est la règle, sauf dans de rares encochesantérieures compliquées de très rares destructions céphaliquesimportantes.La qualité du résultat fonctionnel final dépend non seulement durésultat anatomique après traitement mais également de la qualité de larééducation postopératoire. Quelle que soit la fracture et son traitement,l’idéal est une rééducation précoce passive dans des secteurs de mobilitéprécisés par le chirurgien. La date de début de rééducation dépend plus

de la solidité du montage que de la technique utilisée. En cas de fragilitéosseuse, une orthèse en élévation de 45° peut protéger l’intervention etautoriser une rééducation précoce et, en cas de doute, la rééducation estdifférée.Les erreurs diagnostiques, stratégiques et techniques n’en restent pasmoins fréquentes, se cumulent et on peut en décrire de nombreuses. Laconnaissance de l’anatomopathologie, un examen clinique etnotamment vasculonerveux systématique, une imagerie adaptée etanalysée avec rigueur, des indications raisonnées et le respect desprincipes thérapeutiques permettent d’en éviter beaucoup.

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