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FRACTURE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR

PRISE EN CHARGE ET PRONOSTIC

R. Rousseau, F. Khiami Service chirurgie orthopédique et de

traumatologie du sport La Pitié Salpétrière, Paris

Déclaration de liens d’intérêt

Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.

INTRODUCTION

• 3ème type de fracture le plus fréquent en traumatologie (11,5% des fractures aux urgences)

• 2ème cause d’hospitalisation du sujet âgé

• Incidence annuelle chez les plus de 80 ans:

1.3 ‰ à 11‰

• Jusqu’à 33‰ chez les plus de 85 ans

• 3ème budget par pathologie de la Sécurité Sociale

Court-Brown M et al. Injury 2006; Beaupre LA et al. J Gen Intern Med 2005

EPIDEMIOLOGIE • Nette prédominance féminine: 1♂/3♀ • Moyenne d’âge=80 ans • Augmentation exponentielle avec l’âge • En France:

– Années 1990: 46000 à 51000 cas/an – Prévisions 2050: 143000 cas/an

• Facteurs de risque: – Âge – Sexe féminin – Ostéoporose – Facteurs de risque de chute – Antécédents de chute – Perte d’autonomie, institutionalisation – Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur – Isolement sociale

Court-Brown M et al., Injury 2006; Baudoin C et al. Osteoporos Int 1996; Cummings SR et al. N Engl J Med 1995; Arakaki H et al. J Bone Miner Metab 2011; Lang TF et al. Bone 2012; Miller RR et al. Aga ageing 2009; Benzinger et al. aging Clin Exp Res 2011

DIAGNOSTIC

• Chute mécanique le plus souvent • Mécanisme:

– Choc direct sur le grand trochanter – Traumatisme indirect avec traumatisme à la face antérieure du genou

(Kelly DW et al. J Med Case Report 2012)

• Douleur et impotence fonctionnelle • Rarement fracture non déplacée et engrenée avec impotence

fonctionnelle partielle • Déformation classique raccourcissement, adduction, rotation externe

(mais pas de déformation en cas de faible déplacement) • Bilan paraclinique:

– Radiographie standard – Scanner hanche en cas de discordance radio-clinique (Lubowsky O et al. Injury 2005)

– IRM hanche si persistance du doute diagnostic avec sensibilité supérieure au scanner (Hakkarinen DK et al.J Emerg Med 2012)

2 ENTITES…

Fracture du massif trochantérien Fracture cervicale vraie

Les fractures du massif trochantérien sont les plus fréquentes (65% des fractures de l’extrémité supérieure du fémur)

Bejui-Hugues J cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1994

1 ENJEU

Reprise rapide de l’autonomie

Éviter le risque de syndrome de glissement, de dépendance et de grabatisation

1 FACTEUR PEJORATIF

Fragilisation osseuse et Ostéoporose

CLASSIFICATIONS DES FRACTURES CERVICALES

CLASSIFICATION DE GARDEN CLASSIFICATION DE PAUWELS

Fracture « stable » en coxa valga ≠ fracture « instable » en coxa vara

CLASSIFICATION DES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN

CLASSIFICATION DE ENDER • Classification de l’AO • Classifications complexes en pratique

quotidienne • Rechercher des critères d’instabilités

Critères d’instabilité d’une fracture du massif trochantérien: • Facteurs de fragilité en varus:

Comminution du calcar Atteinte du petit trochanter Absence de console médiale

•Facteurs d’impaction métaphysaire du col fémoral:

Comminution métaphysaire Fracture de la face latérale du fémur Comminution grand trochanter Schipper IB et al. Acta Orthop Scand 2001; Van Embden et al. Injury

2010; Gotfried Y et al. Clin Orthop 2004; Palm H et al. J Bone Joint Surg 2007

QUEL TRAITEMENT?

• Y a-t-il une place pour le traitement non-chirurgical? – Entre 14% et 66% de déplacement secondaire en cas

de fracture du col du fémur traitée fonctionnellement ou orthopédiquement (Bel JC et al. OTSR 2004; Cserathi et al. Injury 1996;

Raaymakers El et al. JBJS 1991, symposium SOFCOT 2007)

– Survie à 1 an : 87% groupe « opéré » vs 55% groupe « non opéré » (Ishimaru D et al. Orthopaedics 2012)

– Pas de traitement non chirurgical pour les fractures du massif trochantérien (sauf rares exceptions de patients moribonds)

QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral

• Fractures « instables » (garden III et IV): – Indication à une arthroplastie

• Fractures « stables » (garden I et II): – Indication à ostéosynthèse par vissage ou lame-plaque

– MAIS si qualité osseuse médiocre arthroplastie d’emblée car risque de déplacement secondaire ou d’ostéonécrose


Fracture cervicale Garden II chez patiente démente marchante traitée par vis-plaque: déplacement secondaire à J+15


Fracture cervicale Garden I chez une patiente de 82 ans traitée par vissage: ostéonécrose aseptique de la tête fémorale à J+120


• Quel type d’arthroplastie? – Hémiarthroplastie ou Arthroplastie totale

– Implant fémoral cimenté ou sans ciment


• Indication hémiarthroplastie: ►patient de plus de 80 ans ou patient plus jeune avec autonomie

limitée: ►pas de différence significative sur le résultat fonctionnel entre les

2 types de prothèse dans cette population ►avantages hémiarthroplastie:

– Diminution du temps opératoire – Diminution du risque de luxation – Diminution du saignement

►avantages arthroplastie totale: – Moins de douleurs résiduelles – Meilleurs résultats fonctionnels – Faible taux de reprise

Simon P et al. Rev Chir Orthop 2008; He JH et al. Chin J Traumatol 2012; Liao L et al. Arch orthop Trauma Surg 2012; Zi-Sheng A et al. J Arthroplasty 2012


• Indication tige fémorale cimentée ou sans ciment: – Arguments en faveur du ciment:

• Faible capital osseux • Moins de risque de fracture périprothétique • Moins de risque d’enfoncement secondaire

– Arguments en faveur du sans ciment: • Augmentation de la morbi-mortalité • 1% de complications cardio-vasculaires

– Pas de consensus dans la littérature avec divergence des résultats des différentes séries

Simon P et al. Rev Chir Orthop 2007; Taylor F et al. JBJS 2012; Costa ML et al. JBJS 2011


• Risque de complications des prothèses:

– Luxation 2 à 3% pour les hémiarthoplasties (Lu-Yao et al. JBJS 1994)

– Fracture périprothétique

– Infections sur matériels

QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du massif trochantérien

• Fractures « stables »: – Enclouage centromédullaire – Ostéosynthèse par vis-plaque

• Fractures « instables » et sous-trochantériennes: – Enclouage centromédullaire – Arthroplastie avec ostéosynthèse du grand trochanter

• Pas de consensus dans la littérature sur les différentes techniques d’ostéosynthèses (Parker MJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2010, Bhandari M et al. J Orthop Trauma 2009, Zeng C et al. J Int Med Res 2012,

Ma J et al. Orthop Taumatol Surg Res 2012)

• Éléments de réflexion pour les fractures « instables »: – Enclouage: risque de déplacement secondaire mais temps opératoire faible et

peu de saignements – Arthroplastie: allongement du temps opératoire, du saignement et technique

exigente mais réautonomisation plus précoce

• Développement d’enclouage centromédullaire avec ancrage céphalique cimenté en cas d’os porotique pour éviter les déplacements secondaires (nécessité d’études d’envergure pour valider leur supériorité)


Patient de 76 ans déplacement secondaire à la remise en charge à J+3

QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?

Fracture du massif trochantérien


Patient ostéoporotique de 92 ans: enclouage avec ancrage cimenté céphalique pour permettre une remise en charge précoce

PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Gestion des anticoagulants et antiaggrégants: – adaptation des AVK pour diminuer le risque de saignement

péri-opératoire – Les antiplaquettaires et le clopidogrel ne doivent pas retarder la

prise en charge chirurgicale – Les nouveaux anticoagulants oraux nécessitent un arrêt pour

normalisation de l’hémostase et des dosages spécifiques. Maheshwari R et al. J Orthop Surg 2011; Wordsworth DR et al. Injury 2013; Thiagarajah S et al. Acta Orthop Belg 2011

• Gestion de la douleur: – Optimisation par bloc loco-régionale et antalgiques

systématiques – Diminution de la mortalité à court terme (tachycardie délétère) Haines L et al. J Emerg Med 2012; Matot I et al. Anesthesiology 2003; Sitbon P Rev Chir Orthop 2003

PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Délai opératoire:

– délai<24h : délétère en cas de comorbidités, de bilan biologique perturbé, d’infection évolutive, de troubles cardio-vasculaires évolutifs : nécessité de stabilisation médicale et biologique

– Délai > 48h: augmente le taux de mortalité Yonesawa T et al. J Orthop Sci 2009; Clement ND et al. JBJS 2011; Moja L et al. PLoS One 2012

–Principale facteur de risque de mortalité post-opératoire précoce

PRONOSTIC ET COMPLICATIONS

• Taux de mortalité: – Équivalent entre fracture cervicale et fracture du

massif trochantérien

– De 15% à 58% à 1 an en fonction de l’âge et des comorbidités (Rosencher et al. J Thromb Haemost 2005, Hosking MP et al. JAMA 1989, Adam

P et al. Orthop Traumatol Surg Res 2012, Gjertsen JE et al. JBJS 2010, Tanous T et al. Orthopaedics 2010)

• Complications médicales précoces: – 9% infections respiratoires

– 5% défaillances cardio-vasculaires

►étiologie de 40% à 60% de décès dans les 30 jours post-opératoires (Roche JJ et al. Br Med J 2005)


• Facteurs de risque de mortalité: – Âge > 90 ans – Délai opératoire > 48h – Patient institutionalisé – Faible niveau d’autonomie – Comorbidités cardio-vasculaires – Antécédent d’infarctus du myocarde récent jusqu’à 63.5% de décès à 6 mois

(Komarasamy et al. Ann R Coll Surg Engl 2007)

– Escarres notamment talonnières – Dénutrition (albuminémie pré-opératoire < 35g/dL)

• Pas d’influence sur le taux de mortalité (Geiger F et al. Arch Orthop Trauma Surg 2007, Ishimaru D

et al. Orthopaedics 2012) : – Le type d’anesthésie – Le type de chirurgie (enclouage, arthroplastie, vis-plaque) Geiger F et al. Arch Orthop

Trauma Surg 2007, Ishimaru D et al. Orthopaedics 2012

– Le type de fracture


• Récupération fonctionnelle: – 20% à 60% de retour au niveau d’autonomie antérieure à 1 an parmi

les survivants – À 1 an dans une population initialement autonome:

• 40% de marches sans aides • 25% marche avec canne • 25% marche avec déambulateur • 10% ne marchent plus

– 80% retrouvent leur lieu de vie à 1 an – Facteurs essentiels conditionnant la récupération fonctionnelle:

• Atteinte des fonctions supérieures • Autonomie avant la chute

– Niveau maximal d’activité atteint en 10 jours pour 95% des patients (Hagino T et al. J Orthop Surg 2006, Dubkiewicz I et al. Gend Med 2011, Harris JA et al. ANZ J Surg 2010,

Umarji SI et al. Injury 2006)

CONCLUSION

• Problème de santé publique • 2 entités: fracture cervicale vraie et fracture du massif

trochantérien • Choix de la chirurgie en considérant 2 éléments: la fragilité

osseuse et la nécessité d’une réautonomisation précoce • Nécessité d’une prise en charge globale médico-

chirurgicale en pré-opératoire, péri-opératoire et post-opératoire

• Optimisation du délai chirurgical avant 48h et après avoir réaliser une stabilisation médicale et biologique

• Facteur de surmortalité à 1 an • Facteur majeur de perte d’autonomie

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