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Fractures de l’extrémité inférieurede l’humérus chez l’enfant

H. De Boeck, T. Van Isacker

Les fractures de l’humérus distal chez l’enfant sont des lésions fréquentes et leur prise en charge se révèleune gageure, du diagnostic au traitement. Elles diffèrent des fractures de l’adulte par leur cause,diagnostic, type de fracture, traitement et complications. Les différences anatomiques sont importanteset il faut en tenir compte lors du traitement. Les enfants ont des cartilages de conjugaison et des noyauxde croissance. Les lésions de la physe et de l’épiphyse sont spécifiques à la population pédiatrique. Lesfractures de l’humérus distal chez l’enfant résultent généralement d’un traumatisme à basse vélocité etsont en majorité consécutives à un coup indirect, telle une chute à bras tendu. Rares sont celles quiémergent d’un traumatisme direct. Quoique la capacité de remodelage d’une fracture chez l’enfant soitextensive, les fractures de l’humérus distal peuvent aboutir à des complications ou à un résultat médiocre.Elles embrassent un large spectre de gravité, de la fracture simple, non déplacée, à la fracture trèsdéplacée éventuellement accompagnée d’une lésion nerveuse ou vasculaire. Les plus communes d’entreelles sont par ordre décroissant : les fractures supracondyliennes qui concernent 60 % des fractures ducoude, les fractures du condyle latéral qui en représentent 15 % et les fractures de l’épicondyle médial quien concernent 12 %. Les fractures du condyle médial, du capitellum et de l’épicondyle latéral sont rares.Encore plus rares sont les avulsions de l’entière épiphyse humérale distale et les fractures sus- etintercondyliennes.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fracture supracondylienne ; Condyle latéral ; Épicondyle médial ; Condyle médial ; Capitellum ;Épicondyle latéral ; Inter- et suscondylienne ; Décollement épiphysaire

Plan

¶ Introduction 1

¶ Rappel anatomique - Le coude en croissance 1Capitellum 2Épicondyle médial 2Trochlée 2Épicondyle latéral 2

¶ Épidémiologie 2

¶ Diagnostic 2Bilan clinique 2Bilan radiologique 2

¶ Traitement 3

¶ Différentes fractures 4Fractures supracondyliennes 4Fractures du condyle latéral 5Fractures de l’épicondyle médial 6Fractures du condyle médial 7Fractures du capitellum 7Fractures de l’épicondyle latéral 8Décollements épiphysaires 8Fractures intercondyliennes et sus-condyliennes 9

■ IntroductionAfin de maîtriser le diagnostic et le traitement des fractures

de l’humérus distal chez l’enfant, il faut connaître l’anatomie ducoude.

L’articulation du coude est constituée de trois os : l’humérus,le radius et le cubitus.

Elle comporte six noyaux épiphysaires dont quatre se situentdans l’humérus distal. De ces quatre noyaux épiphysaires, deuxse trouvent en intra-articulaire : le capitellum et la trochlée, etdeux noyaux se trouvent en extra-articulaire : l’épicondylemédial et l’épicondyle latéral. La structure générale de l’humé-rus distal, qui fait partie de l’articulation du coude, varie peudurant la croissance. En revanche, l’image radiologique changependant la croissance de l’enfant au fur et à mesure que lesdifférents noyaux d’ossification deviennent radiologiquementvisibles.

■ Rappel anatomique - Le coudeen croissance

À la naissance, l’articulation du coude est entièrementcomposée de noyaux cartilagineux. De ce fait, les structuresosseuses sont radiologiquement indiscernables des structuresmolles adjacentes. À l’instar du poignet, la période d’ossificationdes différentes épiphyses du coude est plus variable. Il n’existedonc que des valeurs moyennes (Fig. 1).

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1Appareil locomoteur

CapitellumLe capitellum est le premier noyau à s’ossifier mais la date

d’apparition est variable. Le noyau du capitellum peut êtrevisible dès l’âge de 3 mois, et au plus tard à l’âge de 2 ans. Audébut, l’ossification du capitellum est sphérique, comme pour latrochlée et l’épicondyle médial. En évoluant, il prend une formehémisphérique. En cliché de profil, le capitellum paraît subluxépar rapport à la métaphyse de l’humérus distal.

La plaque conjugale est plus épaisse à l’arrière qu’à l’avant, cequi contribue à l’interprétation fautive d’une subluxation.Durant la maturation, le capitellum évolue vers sa forme adulteet la plaque conjugale s’amincit. Le capitellum et l’humérusfusionnent vers l’âge de 13 à 14 ans.

Épicondyle médialL’épicondyle médial est radiologiquement visible en forme de

sphère dès l’âge de 4 à 5 ans.L’ossification ne débute pas nécessairement au centre du

noyau cartilagineux. Si l’ossification initiale est décentralisée, ladistance entre le noyau d’ossification et l’humérus paraîtanormalement grande, ce qui peut mener au diagnostic erronéd’une fracture. De plus, l’épicondyle médial se situe relative-ment à l’arrière, faisant croire au novice à un fragment déplacé.Même si l’épicondyle médial débute l’ossification relativementtôt, il est la dernière épiphyse à fusionner avec la métaphyse del’humérus distal, vers l’âge de 14 à 16 ans.

TrochléeL’ossification de la trochlée débute de façon irrégulière et

commence par plusieurs noyaux d’ossification dans le noyaucartilagineux, pouvant faire croire que la trochlée est fragmen-tée. La trochlée fusionne pendant sa maturation en premier lieuavec l’épicondyle médial et ensuite avec la métaphyse distale del’humérus, vers l’âge de 13 à 15 ans.

Épicondyle latéralLe noyau d’ossification de l’épicondyle latéral apparaît vers

l’âge de 12 ans. Contrairement à l’épicondyle médial en formede sphère, le noyau d’ossification de l’épicondyle latéral prendune forme d’écaille et est situé à une certaine distance del’humérus. L’aspect typique de l’épicondyle latéral peut menerle débutant au diagnostic incorrect d’une fracture d’avulsion.Normalement l’épicondyle latéral fusionne avec le capitellumavant de fusionner avec la métaphyse humérale. Cela signifiedonc que, dans la majorité des cas, les quatre noyaux d’ossifi-cation (le capitellum, l’épicondyle médial, la trochlée etl’épicondyle latéral) fusionnent entre eux avant que l’épiphysedistale ne fusionne en bloc avec la métaphyse humérale distalevers l’âge de 13 à 16 ans.

■ ÉpidémiologiePresque toutes les fractures du coude chez l’enfant sont la

suite d’un traumatisme banal, notamment une chute sur lapaume de la main. Un traumatisme direct au coude en estexceptionnellement la cause. Pour autant que la position dumembre pendant le traumatisme ne soit pas toujours détermi-nable avec certitude, il se trouve en extension dans la majoritédes cas. Les fractures du coude représentent environ 10 % detoutes les fractures pédiatriques. Elles surviennent plus fré-quemment chez les garçons et dans la majorité des cas au brasnon dominant. C’est entre l’âge de 5 et 8 ans que les fracturesdu coude surviennent le plus fréquemment.

Les trois types de fractures les plus communes sont :• la fracture supracondylienne, environ 60 % des fractures du

coude ;• la fracture du condyle latéral, environ 15 % des fractures du

coude ;• la fracture de l’épicondyle médial, environ 12 % des fractures

du coude.Les autres fractures sont plutôt rares, voire exceptionnelles,

comme la fracture du condyle médial, du capitellum et del’épicondyle latéral. Aussi rares sont les décollements épiphysai-res et les fractures inter- et sus-condylienne.

■ Diagnostic

Bilan cliniqueLa base d’un traitement correct est un diagnostic précis. Les

signes cliniques d’un traumatisme du coude peuvent êtreévidents mais pas toujours spécifiques. L’examen clinique d’uncoude traumatisé chez l’enfant montre peu de choses, si ce n’estun coude douloureux et gonflé. Chaque tentative de palpationou de mobilisation aggrave l’angoisse de l’enfant. Il est impor-tant de vérifier l’état neurovasculaire autant que possible chezun enfant qui pleure et refuse toute coopération. L’examenclinique veille à exclure des fractures associées de l’avant-bras etdu poignet (quoique peu fréquentes) [1].

Bilan radiologique (Fig. 2, 3)

Bien qu’un arsenal radiologique soit disponible, le diagnosticd’une lésion de l’humérus distal est principalement basé sur desradiographies standards du coude traumatisé incluant au moinsdeux incidences : une face et un profil. Malheureusement, desradiographies en position idéale (de face et de profil strict) nesont pas toujours réalisables. La radiographie de face est réaliséeidéalement le coude en extension et l’avant-bras en supination.Si l’articulation ne peut être mise en extension, il est préférablede prendre deux incidences de face : l’une de l’humérus distal,

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Figure 1. Âge moyen d’apparition desnoyaux d’ossification. Capitellum (2) : 1 à2 ans ; tête radiale (4) : 4 ans ; épicondylemédial (5) : 5 ans ; trochlée (8) : 8 ans ; olé-crane (9) : 9 ans ; épicondyle latéral (12) :12 ans.

14-041-B-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant

2 Appareil locomoteur

l’autre de l’articulation radiocubitale proximale tenant respecti-vement l’humérus et l’avant-bras aussi parallèlement quepossible à la cassette radiologique. En cas de suspicion d’unefracture du condyle latéral, du condyle médial ou du capitellum,une radiographie en oblique doit être réalisée [2, 3]. Les radiogra-phies de profil sont réalisées le coude en flexion à 90° etl’avant-bras en position neutre.

Des radiographies comparatives sont souvent utilisées systé-matiquement. En raison de la complexité des structureschondro-osseuses du coude chez l’enfant, l’interprétation desradiographies s’avère difficile pour certains. Toutefois, nousjugeons que des clichés radiographiques comparatifs sontpléthoriques dans la majorité des cas. Il n’y a qu’en cas dedoute que nous préconisons la prise de radiographies compara-tives [4]. Des examens complémentaires comme l’arthrographie,l’échographie ou l’IRM sont rarement nécessaires. Des fracturesnon ou peu déplacées peuvent livrer des difficultés de diagnos-tic. Il faut en premier lieu vérifier la relation normale entrel’humérus et les noyaux épiphysaires pour autant qu’ils soientradiologiquement visibles [5]. La position de chaque noyauépiphysaire est le fil conducteur vers un diagnostic correct. Ilfaut vérifier l’orientation du capitellum par rapport à ladiaphyse de l’humérus sur un cliché de profil, à l’aide d’une

ligne tracée le long de la corticale antérieure de l’humérus. Cetteligne humérale antérieure (LHA) doit normalement passer par lajonction du tiers moyen et du tiers postérieur du capitellum.Une fracture supracondylienne légèrement déplacée peut êtremise au jour grâce à cette ligne. Ce repère ne peut être utiliséou est moins fiable chez l’enfant de moins de 2 ans, car lecapitellum est trop petit ou pas assez ossifié à cet âge. Larelation normale du capitellum est vérifiée en utilisant la ligneradiocapitulaire (LRC). Une ligne tracée le long de l’axe duradius doit croiser le capitellum. L’image en huit est formée parles limites des corticales antérieures et postérieures au niveau dela fossette coronoïdienne en avant et de la fossette olécranienneen arrière. L’extension de la ligne coronoïdienne (LC) vers le basdoit normalement longer la partie antérieure du noyau d’ossifi-cation du capitellum. Dans le cas d’une fracture supracondy-lienne, l’image en huit est déformée. La référence de la lignecoronoïdienne est modifiée en cas de fracture du capitellum.L’angle de Baumann est déterminé sur un cliché de face. L’angleest formé par une ligne parallèle à l’axe diaphysaire de l’humé-rus croisant une ligne tangentielle à la physe du capitellum.L’angle de Baumann varie normalement entre les 70° et 80°.

Il y a une forte corrélation entre l’angle de Baumann et lecubitus valgus, ce qui permet de déceler un éventuel déplace-ment en varus ou en valgus (Fig. 4B) [6]. L’angle de Baumannn’est pas une constante, mais il est le même aux deux coudes.Un calcul adéquat exige dans ce cas une radiographie compara-tive. Si la radiographie comparative ne peut être prise avec lamême incidence, l’angle de Baumann perd toute sa valeur [7].De plus, l’angle de Baumann est moins fiable chez l’enfantjeune et a une valeur limitée au-dessus de l’âge de 10 ans [8]. Uncubitus varus peut aussi être constaté sur un cliché de profil.Quand des radiographies sont prises en position idéale, unezone radiotransparente entre le capitellum et l’olécrane doitnormalement être appréciée. Dans le cas d’un cubitus varus, ily a un chevauchement de l’olécrane sur l’humérus distal.

L’étude des tissus mous est une aide à la recherche d’uneéventuelle fracture. L’œdème des tissus mous est un indice detraumatisme significatif et est un élément utile durant l’évalua-tion des radiographies du coude. Entre la capsule articulaire etla synoviale loge un coussinet graisseux. Le déplacement de celiseré graisseux est un signe radiologique important, témoind’un épanchement intra-articulaire et par extension d’unehémarthrose éventuelle. Sur une radiographie de profil, lecoussinet graisseux antérieur donne une image d’une fine zoneradiotransparente, parallèle à l’humérus distal. Le coussinetgraisseux postérieur se trouve dans la fosse olécranienne et n’estdonc pas visible à la radiologie en situation normale. L’accumu-lation de liquide intra-articulaire implique un déplacement desliserés graisseux. Le liseré postérieur devient visible et lecoussinet graisseux antérieur est déplacé vers le haut, formantun angle droit avec l’humérus. Quoiqu’il ne soit pas pathogno-monique, un déplacement du coussinet graisseux peut suggérerune fracture [9]. En revanche, dans le cas d’une fracture supra-condylienne considérablement déplacée associée à une rupturede la capsule articulaire, le coussinet graisseux n’est pas visible,n’impliquant aucune difficulté pour le diagnostic, vu qu’il s’agitd’une fracture déplacée.

■ TraitementLe traitement dépend essentiellement du type de fracture et

du déplacement, mais aussi des préférences et de l’expérience dumédecin traitant.

Les possibilités thérapeutiques sont :• traitement orthopédique avec ou sans réduction préalable ;• traitement chirurgical :

C réduction orthopédique suivie d’un embrochage percutané,C réduction à ciel ouvert suivie d’une ostéosynthèse.La rééducation après une fracture du coude chez l’enfant

n’est généralement pas nécessaire. La rééducation se fait touteseule. Les raideurs passagères sont fréquentes après l’immobili-sation. Ces raideurs bénignes récupèrent en quelques mois et

LHA

LC

LRC

Figure 2. Vue de profil d’un coude normal. Schéma des repères radio-logiques. LHA : ligne humérale antérieure ; LRC : ligne radiocapitulaire ;LC : ligne coronoïdienne. Image en « huit ».

Figure 3. Vue de face d’un coude normal. Angle de Baumann.

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peuvent même s’améliorer durant 1 à 2 années. La kinésithéra-pie passive et forcée peut aboutir à une myosite ossifiante etune raideur irréversible.

■ Différentes fractures

Fractures supracondyliennes (Fig. 4, 5)

La fracture supracondylienne est la lésion du coude la plusfréquente chez l’enfant et constitue environ 60 % de toutes lesfractures du coude. Le pic de fréquence se situe entre 5 et7 ans [10]. Le bras non dominant est le plus fréquemmentatteint. Il s’agit le plus souvent d’une fracture supracondylienneen extension. La cause est généralement une chute sur la paumede la main le bras en extension. La fracture supracondylienneen flexion est causée par une chute directe sur le coude etapparaît environ dans 5 % des cas [11, 12].

Classification

La classification de Lagrange et Rigault [13] est utilisée dans lalittérature francophone. Elle décrit quatre stades.• Stade 1 : fracture sans déplacement. Le trait de fracture

n’intéresse que la corticale antérieure.• Stade 2 : fracture à faible déplacement. Le trait de fracture

intéresse les deux corticales. Le périoste antérieur est toujoursrompu tandis que le périoste postérieur est intact.

• Stade 3 : fracture à déplacement important. Le périostepostérieur est intact et les deux fragments restent en contacten un point.

• Stade 4 : fracture à déplacement important. Les deux frag-ments n’ont plus aucun contact l’un avec l’autre. Le périosteest totalement rompu dans environ 50 % des cas.

Lésions associées occasionnellesL’état neurovasculaire doit être vérifié préalablement au

traitement. L’état du nerf radial, ulnaire et médian doit êtrecontrôlé [10, 13, 14]. Pendant l’examen neurologique, il ne fautpas omettre de contrôler la fonction du nerf interosseuxantérieur, en exécutant la pince pouce-index. Une lésion du nerfinterosseux antérieur est probablement l’atteinte neurologiquela plus fréquente des fractures supracondyliennes, mais malheu-reusement la plus méconnue [10, 15]. Une lésion vasculairesurvient dans environ 5 % des cas, pratiquement exclusivementaux fractures de stade 4 [10, 14].

Une fracture à foyer ouvert est rare.

TraitementLa réduction orthopédique d’une fracture supracondylienne

est une urgence. La réduction est d’autant plus facile que legonflement est faible.

Un plâtre brachio-antibrachio-palmaire peut être utilisé pourles fractures de stade 1.

A B

Figure 4. Fracture supracondylienne.A. Vue de profil. Fracture en extension, stade 3.B. Vue de face. L’angle de Baumann est supérieur à la normale.

“ Points à retenir

- Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus.Pas de traitement correct sans diagnostic précis.Les pièges diagnostiques sont fréquents.À la naissance, l’humérus distal est cartilagineux à 100 %.Il est indispensable de reconnaître les différents stadesd’ossification.Ne pas oublier les lésions neurovasculaires.

Figure 5. Fracture supracondylienne stade 4. Vue de profil. À la basculepostérieure s’ajoute une composante de rotation autour de l’axe diaphy-saire de l’humérus. Le fragment proximal apparaît de face tandis que lefragment distal est de profil.



La méthode de Blount peut être utilisée pour les fractures enextension de stade 1 à 3. Les fractures déplacées sont réduitessous narcose et mises en flexion. La position fléchie est main-tenue par un dispositif à l’aide d’un tube de jersey autour ducou. Abid et al. ont décrit de bons résultats en utilisant laméthode de Blount même pour des fractures de stade 4 [16].

La méthode de Judet peut être employée pour des fracturesdéplacées. Après la réduction, la fracture est stabilisée par deuxbroches de Kirschner introduites le long du côté latéral, par voiepercutanée [17]. Une alternative est l’utilisation de deux brochesde Kirschner croisées en évitant consciencieusement de blesserle nerf ulnaire [18, 19]. Dans tous les cas un plâtre brachio-antibrachio-palmaire est nécessaire pour compléter la stabilitéde l’embrochage.

L’embrochage élastique permet d’accomplir un montagestable [20]. Cette technique est fastidieuse et peu courante pource type de fractures.

Le traitement par fixateur externe est décrit mais peuutilisé [21].

La traction n’est utile que dans certains cas spécifiques [22].La réduction à foyer ouvert et l’embrochage sont indiqués

quand la réduction à foyer fermé ne permet pas une réductionsuffisante [23].

Complications et séquelles

Une lésion vasculaire exige un repositionnement urgent.Dans le cas d’ischémie persistante, une exploration chirurgicales’impose [14, 24].

La majorité des lésions nerveuses récupèrent spontanémentdans l’intervalle de 6 mois [14, 25].

Le syndrome des loges et la contracture ischémique deVolkmann sont devenus plutôt rares de nos jours.

Le cubitus varus, qui est la déformation la plus fréquentesuite à une fracture supracondylienne, est la conséquence d’undéfaut de réduction ou d’un déplacement secondaire.

Fractures du condyle latéral (Fig. 6, 7)

La fracture du condyle latéral est la deuxième fracture ducoude la plus fréquente chez l’enfant et constitue environ 15 %des fractures du coude pédiatrique.

L’âge moyen avoisine les 6 ans [26]. La fracture résultegénéralement d’une chute sur la main le bras en extension. Ilexiste deux mécanismes possibles :• un mécanisme de compression par contrainte en valgus ;• un mécanisme de traction par contrainte en varus : les

muscles épicondyliens latéraux et le ligament collatéral latéralarrachent le condyle latéral.

A BFigure 6. Fracture du condyle latéral.A. Milch type I.B. Milch type II.

Figure 7. Fracture du condyle latéral (stade 3), de l’épicondyle médialet de l’olécrane. Le déplacement du fragment épiphysométaphysairelatéral est important et associé à une rotation. La fracture est due à unmécanisme de compression. Le coude en extension subit une contrainteen valgus et la tête radiale repousse le condyle latéral réalisant une fracturepar cisaillement. Les muscles épicondyliens médiaux et le ligament colla-téral médial arrachent l’épicondyle médial.


- Fractures du condyle latéral.Une fracture non déplacée peut être méconnue sur uncliché de face ou de profil. En cas de doute, un cliché enoblique peut contribuer au diagnostic.Durant le traitement orthopédique il faut déceler et traiterles déplacements secondaires.Les fractures déplacées exigent une réduction et unembrochage à foyer ouvert.Les complications sont fréquentes, dont certaines sonttoutefois anodines.La complication la plus sévère est la pseudarthrose suivied’une déviation axiale en valgus avec paralysie du nerfulnaire.


- Fractures supracondyliennes.Ce sont les fractures du coude les plus courantes, 95 %sont des fractures en extension.Le diagnostic d’une lésion vasculonerveuse doit être poséavant d’instaurer le traitement.Le traitement en urgence simplifie la réduction.L’embrochage croisé fournit une bonne stabilité, maisexige de la vigilance afin d’éviter de blesser le nerf ulnaire.Le syndrome de Volkmann est rare mais subsiste encore.Ne pas appliquer d’attelle plâtrée en position fléchieimportante autour d’une fracture non réduite.La déformation en varus n’est pas un trouble de croissancesecondaire.



Le fragment inclut le capitellum, la partie latérale du cartilagede conjugaison, une partie métaphysaire du condyle latéral,l’épicondyle latéral et le ligament collatéral et l’insertioncommune des extenseurs. Il s’agit d’une fracture intra-articulairequi peut être considérée comme une fracture de Salter-Harris detype IV. Pour déterminer le siège du trait de fracture, la littéra-ture anglo-saxonne fait référence à la classification de Milch(Fig. 6). Le type I de Milch est rare. Le trait détache un fragmentmétaphysaire et traverse le noyau ossifié du capitellum. Le typeII de Milch est la forme la plus fréquente. Le trait détache unfragment métaphysaire et se prolonge entre les noyaux osseuxdu capitellum et de la trochlée. Pour certains, le type II deMilch correspond à une fracture de Salter-Harris II plutôt que detype IV. Il est fréquent de sous-estimer les fractures du condylelatéral chez le patient jeune, la plus grande partie du fragmentétant cartilagineuse, elle est donc plus importante que ce qui estvisible à la radiographie.

ClassificationLa classification la plus utile est celle de Lagrange et Rigault.

Elle tient compte du déplacement du fragment et peut doncguider le traitement.• Stade 1 : fracture peu ou non déplacée (maximum 2 millimè-

tres).• Stade 2 : fracture peu déplacée, mais plus de 2 millimètres.• Stade 3 : déplacement et rotation du fragment.

Lésions associées occasionnellesDes lésions associées surviennent dans environ 15 % des cas.Les plus fréquentes sont la luxation du coude [27], la fracture

de l’olécrane et de l’épicondyle médial (Fig. 7).

TraitementStade 1 : immobilisation plâtrée simple. Le suivi doit être

méticuleux afin d’exclure un éventuel déplacement secondaire.Certains préfèrent l’embrochage percutané pour les fractures destade 1, car même pour les fractures peu déplacées il y a unrisque de pseudarthrose.

Stade 2 et 3 : réduction à foyer ouvert et embrochage à l’aidede deux broches de Kirschner suivis d’une immobilisation plâtrée.

Complications et séquellesDes troubles trophiques peuvent apparaître : l’hypertrophie et

la déformation en « queue de poisson », généralement sanstroubles fonctionnels.

La pseudarthrose est la complication la plus redoutée car ellepeut mener à une déviation axiale en valgus accompagnéed’une paralysie ulnaire.

Fractures de l’épicondyle médial (Fig. 8)

La fracture de l’épicondyle médial représente environ 12 % detoutes les fractures du coude chez l’enfant. La fracture est causéepar une chute sur la paume de la main, le coude en extension.Elle peut se comparer à une fracture d’avulsion. Le pic defréquence se situe entre 7 et 15 ans.

ClassificationLa classification classique ne tient compte que du déplace-

ment du fragment.• Stade 1 : fracture non ou peu déplacée.• Stade 2 : fracture déplacée, soit en arrière, soit le plus souvent

vers le bas.• Stade 3 : incarcération de l’épicondyle médial en intra-

articulaire.• Stade 4 : fracture de l’épicondyle médial associée à une

luxation du coude.Cette classification classique ne tient pas compte de la

stabilité de la fracture et ne permet donc pas de poser lesindications thérapeutiques.

Abuamara et Lechevallier ont proposé une classification quiinclut des indications thérapeutiques [28].• Stade 1 : fracture stable.• Stade 1A : fracture non déplacée.• Stade 1B : fracture stable après réduction d’une luxation

associée.• Stade 2 : fracture instable.• Stade 2A : fracture déplacée simple.• Stade 2B : fracture avec incarcération ou fracture instable

après réduction d’une luxation associée.La classification est basée sur la stabilité évaluée lors de

l’examen en valgus forcé sous anesthésie générale.

Lésions associées occasionnelles

Selon l’étude de Lechevallier et Lefort [29], ce type de fractureest associé dans un tiers des cas à une luxation du coude(Fig. 8).

Les fractures associées éventuelles sont la fracture de l’olé-crane, du col radial et du condyle latéral.

Une lésion du nerf ulnaire est à craindre.

TraitementLes fractures non déplacées et les fractures stables sont traitées

par une immobilisation plâtrée.Les fractures déplacées et les fractures instables sont réduites à

foyer ouvert et stabilisées par deux broches de Kirschner ou parune combinaison d’une ou deux vis pour les adolescents [30, 31].

Les fractures de stade 2B sont réduites à foyer ouvert, avecfixation du fragment.

Complications et séquellesL’hypertrophie de l’épicondyle médial ne donne aucune gêne

fonctionnelle, mais parfois des problèmes d’ordre esthétique.Les complications importantes comme une déviation ou une

contrainte fonctionnelle sont rares suite à une fracture del’épicondyle médial.

Le déficit d’extension est surtout la suite d’unefracture-luxation.

La pseudarthrose et l’irritation du nerf ulnaire sont descomplications possibles.


- Fractures de l’épicondyle médial.Le diagnostic est difficile avant l’âge de 5 ans, ce qui rendl’échographie l’examen complémentaire de choix.Un tiers des fractures de l’épicondyle médial sont associéesà une luxation.Le fragment peut être incarcéré dans l’articulation.Après la réduction de la luxation du coude, il faut vérifier laposition de l’épicondyle médial et effectuer uneradiographie ou une radioscopie avant d’appliquer leplâtre.Une éventuelle lésion du nerf ulnaire doit êtrediagnostiquée avant de commencer le traitement.

Figure 8. Fracture de l’épicondyle médial. Fracture associée à uneluxation du coude et incarcération articulaire du fragment.



Fractures du condyle médial (Fig. 9)

La fracture du condyle médial est une fracture rare représen-tant seulement 1 à 2 % des fractures du coude chez l’enfant [2,

32]. Ces fractures apparaissent surtout pendant la périodeprépubère. Il s’agit, comme la fracture du condyle latéral, d’unefracture intra-articulaire de type Salter-Harris IV. Il existe deuxmécanismes possibles :• un mécanisme par chute sur le sommet de l’olécrane, coude

en flexion ;• un mécanisme indirect, par chute sur la main, coude en

extension et valgus forcé entraînant l’avulsion du condylemédial.Le fragment comporte la trochlée, la partie médiale du

cartilage de conjugaison, une partie métaphysaire du condylemédial et l’épicondyle médial contenant l’insertion desfléchisseurs.

Classification

La classification la plus courante est celle de Bensahel [32].• Stade 1 : fracture non déplacée.• Stade 2 : fracture déplacée. Déplacement médial et proximal.• Stade 3 : fracture déplacée avec rotation du fragment.

Lésions associées occasionnellesLa fracture associée éventuelle est une fracture de l’olécrane.

TraitementImmobilisation plâtrée pour les fractures non déplacées.Réduction à foyer ouvert et embrochage pour les fractures

déplacées [2].

Complications et séquellesLes lésions nerveuses sont rares.

La nécrose du condyle médial est généralement causée par ladésinsertion des attaches musculaires du condyle.

Une déviation en varus est généralement due à un arrêt decroissance.

L’hypertrophie du condyle médial peut mener à une dévia-tion en valgus.

Fractures du capitellum (Fig. 10)

La fracture du capitellum est une fracture rare qui survientquasi uniquement après l’âge de 12 ans [12, 33]. La cause en estune chute sur la main avec transmission de la force axialetransmise par la tête radiale décalottant le capitellum. C’est unefracture intra-articulaire qui se déploie frontalement.

Classification• Stade 1 : fracture de Hahn-Steinthal. Fracture complète du

capitellum.• Stade 2 : fracture de Kocher-Lorenz. Fracture partielle du

capitellum.• Stade 3 : fracture de Kocher. Fracture diacondylaire. La

fracture emporte le capitellum et la trochlée.

Lésions associées occasionnellesPlusieurs fractures associées sont décrites. Les plus fréquentes

sont : la fracture de la tête radiale et la fracture de l’olécrane.

TraitementRéduction à foyer ouvert et fixation interne.Étant donné que la fracture survient généralement après l’âge

de 12 ans, la stabilisation peut être effectuée en utilisant une oudeux vis introduites en rappel d’arrière en avant.

Complications et séquellesLa raideur du coude en flexion survient surtout suite à un

traitement orthopédique sans réduction adéquate.


- Fractures du condyle médial.Le principe du traitement est comparable à celui ducondyle latéral.La vascularisation trochléenne est précaire.Pendant la réduction à foyer ouvert, une dissectionexcessive du condyle médial peut aboutir à une nécroseavasculaire.

Figure 9. Fracture du condylemédial. Fracture par mécanisme in-direct.

Figure 10. Fracture du capitellum. La radiographie de profil est carac-téristique. Le fragment en « demi-lune » siège à la face antérieure de lapalette humérale.


- Fractures du capitellum.C’est une fracture rare, généralement constatée chezl’adolescent.Le diagnostic est posé sur des clichés de profil.Le traitement consiste en une réduction à foyer ouvertsuivie d’une stabilisation d’arrière en avant.



Fractures de l’épicondyle latéral (Fig. 11)

La fracture de l’épicondyle latéral est une fracture rare [12]. Ils’agit d’une fracture d’avulsion typique suite à une chute,associée à un stress en varus par traction du ligament collatérallatéral et l’appareil extenseur du coude [34].

Classification

• Stade 1 : fracture non déplacée.• Stade 2 : fracture déplacée.• Stade 3 : fracture associée à une luxation.


Les fractures associées éventuelles sont la fracture du colradial ou de l’olécrane.

La fracture de l’épicondyle latéral peut être associée à uneluxation du coude avec ou sans incarcération du fragment.

Traitement

Immobilisation plâtrée pour les fractures non déplacées.Les fractures déplacées sont réduites à foyer ouvert et stabili-

sées par des broches de Kirschner.


Un déficit d’extension peut être causé par un cal vicieux.

Décollements épiphysaires (Fig. 12)

Le décollement épiphysaire est une fracture qui correspondà la fracture de Salter-Harris de type I ou de type II. C’est unelésion peu fréquente qui peut surgir chez des enfants battusou au décours d’un accouchement difficile. Le mécanisme est

probablement un mouvement forcé en torsion de l’avant-bras. Quoique la plupart des cas de décollements épiphysairessoient décrits chez l’enfant avant l’âge de 1 an, ils peuventapparaître à un âge plus avancé [35-38]. Cette fracture peut êtreconfondue avec une luxation chez le nourrisson, car à cet âgel’épiphyse distale n’est pas encore ossifiée. Les décollementsépiphysaires sont généralement déplacés en médial, tandisque les luxations sont déplacées en latéral. L’échographie estun outil utile pour le diagnostic [35, 39]. Dès l’apparition del’ossification de l’épiphyse, le diagnostic est plus aisé, la têteradiale ayant conservé ses rapports normaux avec le capitel-lum. Dans le cas d’un petit fragment métaphysaire le dia-gnostic différentiel d’une fracture du condyle latéral estenvisageable.

Classification

DeLee décrit trois stades [37], selon la maturation du capitel-lum et selon l’importance du fragment métaphysaire.• Stade 1 : sans ossification du capitellum. Fragment osseux

métaphysaire absent ou minime (0 à 9 mois).• Stade 2 : présence d’ossification capitellaire. Fragment osseux

métaphysaire souvent présent (7 mois à 9 ans).• Stade 3 : ossification capitellaire avancée. Fragment métaphy-

saire présent dans la majorité des cas (3 à 7 ans).


Des fractures associées sont rares.La fracture de l’olécrane a été décrite dans quelques cas.

Traitement

Le traitement est habituellement orthopédique et la nécessitéd’une réduction dépend de l’âge. Même les fractures ayant undéplacement important peuvent se remodeler chez lenourrisson.

Réduction à foyer fermé sous narcose suivie d’une immobi-lisation plâtrée ou d’embrochage pour les fractures instables.

La réduction à foyer ouvert est rarement nécessaire.Ne plus tenter de manipulation quand le diagnostic est tardif

(plus de 8 jours chez le nouveau-né).


Le cubitus varus est la séquelle la plus fréquente.Les complications vasculonerveuses sont rares.

Figure 11. Fracture de l’épi-condyle latéral. La fréquence estprobablement sous-estimée àcause de l’apparition tardive dunoyau d’ossification.


- Fractures de l’épicondyle latéral.Le surdiagnostic est fréquent en raison de la distancenormale entre le noyau d’ossification et l’humérus.Il faut songer à l’association possible d’une luxation etd’une incarcération du fragment dans l’articulation.

Figure 12. Décollement épi-physaire. L’interprétation radiolo-gique est difficile avant l’ossifica-tion de l’épiphyse distale de l’hu-mérus. Le déplacement postéro-médial est le plus fréquent.



Fractures intercondylienneset sus-condyliennes (Fig. 13)

Les fractures intercondyliennes et sus-condyliennes se pro-duisent généralement après l’âge de 12 ans et sont la suite d’untraumatisme de haute énergie [40].

Classification

• Fractures intercondyliennes sans déplacement ou déplace-ment minime. La fracture comporte un seul trait de fracturevertical.

• Fractures intercondyliennes et sus-condyliennes. Les fracturescomportent outre le trait vertical un trait transversal méta-physaire. Ce sont des fractures en T ou Y.

• Fractures comminutives.• Fractures diaphysoépiphysaires.


Les lésions cutanées, les fractures ouvertes et les lésionsvasculonerveuses sont relativement fréquentes.

Traitement

Traitement orthopédique par contention plâtrée dans le casde fractures non déplacées.

Traitement chirurgical pour toute fracture déplacée. Letraitement chirurgical suit les principes de traitement del’adulte, notamment la reconstruction anatomique de l’articula-tion et la fixation par un vissage stable éventuellement combinéà des broches de Kirschner ou des plaques d’ostéosynthèse.


Une stabilité insuffisante peut mener à un déplacementsecondaire.

Une raideur en flexion-extension est fréquente.

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Figure 13. Fracture intercondylienne.


- Décollements épiphysaires.Le diagnostic erroné d’une luxation est fréquent, d’oùl’importance de l’échographie dans le cas d’absenced’ossification.Il faut songer à une maltraitance chez le nourrisson.La réduction orthopédique est le traitement le plusindiqué.L’angulation en varus est la séquelle la plus commune.


- Fractures intercondyliennes et sus-condyliennes.Ce type de fracture est la suite d’un traumatisme de hauteénergie.Les complications vasculonerveuses et cutanées sontfréquentes.Ce type de fracture exige une réduction anatomique.Une perte de mobilité post-traumatique est fréquente.

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H. De Boeck (Professeur et chirurgien orthopédique des Universités, responsable du département d’orthopédie et de traumatologie infantile)([email protected]).T. Van Isacker, Assistant hospitalier.Hôpital académique de la Vrije Universiteit Brussel, B-1090 Bruxelles, Belgique.

Toute référence à cet article doit porter la mention : De Boeck H., Van Isacker T. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-041-B-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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