Fièvre de l’enfant

• Symptôme

• Elévation de la température centrale

– « Modification du Thermostat »

– Vasoconstriction, métabolisme

• Réponse immunitaire primaire

• Rarement : d’origine centrale

• Différent de l’hyperthermie :

– Elévation de la température au dessus de la valeur

normale en raison d’une accumulation de chaleur

exogène (chaleur, effort)

Physiopathologie

3

47194516

23612234

19011747 1741

15461337 1241 1122

793670 633 563 524 513

0

5001000

1500

20002500

30003500

40004500

5000

Rhinophary

ngite

GEA

Doule

ur

Otit

e

Bro

nchiolit

e

Asthm

e

Fièvre

Constip

ation

Angin

e

Bronchite

Vomis

semen

ts

Pneumopath

ie b

act.

Laryngite

Inquié

tude

RG

O

Convuls

ions

Grip

pe

SAU pédiatrique Robert Debré66,565 passages en 2007 – 46.183 consultations médicales

14 méningites à entérovirus, 4 méningites bactériennes

Fièvre: symptôme fréquemment rencontré aux Urgences pédiatriques

Toute fièvre peut être le témoin d’une infection sévère

1) Apprécier sa tolérance

•Enfant joue? Apathique? parents inquiets?

2) Recherche de signes de gravité

•Signes de sepsis/choc septique, purpura

3) Evaluer le terrain de l’enfant

5) Recherche d’un foyer infectieux

6)Discuter d’un ttt symtomatique, étiologique

Que faire devant une fièvre ?

Lancet 2010

Apprécier tolérance de la fièvre

Signes associés peu spécifiques

dans la fièvre de l’enfant

-Irritabilité

-léthargie

• Terrain– Nourrisson < 3 mois (risque de bactériémie plus important

que chez l’enfant plus âgé)– Enfant immunodéprimé

• Signes cliniques– Purpura– Collapsus

• Mauvaise tolérance de la fièvre– Convulsion fébrile – Déshydratation aiguë

Terrain / recherche de signes de gravité

• 2 à 5 % des enfants, habituellement 1 à 5 ans,

développement PM normal, ATCD familial

• En dehors de toute atteinte infectieuse

• Risques :

– Passer à côté d’une infection neuro-

méningée : méningite bactérienne, méningo-

encéphalite

– Risque de développer une épilepsie

ultérieure

Crise fébrilesanciennement crise convulsive hyperthermique

Mais…

• A l’ère de la vaccination généralisée contre H.influenzae type b et

S. pneumoniae, les données épidémiologiques indiquent que

ni l’âge ni le caractère simple ou complexe de la CF ne

constituent des éléments décisionnels suffisants pour poser

l’indication d’une ponction lombaire (PL)

A. Najaf-Zadeh, et al. PLoS One, (2013)

CCH simple ou complexe ?

Indications PL ?

AAP guidelines 2011, S. Auvin et al. Arch Ped. 2017

1. PL systématique :

1. Sd méningé, fontanelle bombée

2. Trouble du comportement, trouble du tonus

3. Sepsis

4. <6 mois

2. A discuter++ :

1. Crise prolongée ou répétitive, focale ou déficit postcritique

(sans signes du 1.)

2. Antibiothérapie antérieure sans foyer autre évident

3. Non indiquée :

1. Crise simple chez enfant >6 mois

2. Possible surveillance hospitalière chez les moins de 12 mois

• Prise en charge:

– Arrive aux urgences et ne convulse plus:• position latérale de sécurité. Ne rien donner per os. Surveillance

jusqu’au réveil complet

• Rassurer parents si crise fébrile simple, EDUCATION DES PARENTS

– Convulse: • PLS

• Liberation VAS :

aspiration buccopharyngée, vidange gastrique)

• Contrôle hémodynamique: scope

• O2

• DIAZEPAM : 0,5 mg/kg (= 0,1ml/kg)

sans dépasser 10 mg (1 amp)

IV ou IR à l’aide d’une canule

• Antipyrétiques

Crise fébrile : Prise en charge

Midazolam/ Buccolam buccal

• EEG à discuter (avis neuropédiatre) si :

– CCH complexe

– enfant hospitalisé

– 2ème crise hyperthermique (prendre RdV sans urgence)

– âge > 5 ans (prendre RdV sans urgence)

• Imagerie cérébrale : CCH complexe

Indications EEG / imagerie cérébrale ?

Indications traitement anti-epileptique en urgence ?Avis neuropédiatre

AAP guidelines 2011, S. Auvin et al. Arch Ped. 2017

Nourrisson < 3mois

Eliminer une infections bactérienne sévère

Risque infection bactérienne

néonatale : sepsis, méningite ++

Symptomatologie souvent frustre

I-Hsyuan Wu et al, BMC Infect Dis, 2017

• Infections néonatales précoces (= maternofoetale, <3-7 jours de vie)

• Infections néonatales tardives (2-12 semaines)

• Facteurs de risque d’infection précoce:

– Portage maternel uro-génital de Streptocoque B

– Rupture prématurée ou prolongée des membranes (> 12h)

– Fièvre maternelle >38°C (chorioamniotite)

– ATCD infection néonatale sur grossesse antérieure

– Prophylaxie maternelle inadéquate

• Infections tardives: Attention Allaitement maternel

• Germes fréquents: Strepto B, E. coli K1, Listeria

• Gravité: Choc, méningite (+++ dissémination hématogène)

Infections bactériennes néonatales

Enquête prospective GPIP / ACTIV. 2001-2008

Gashignard PIDJ 2011

• Signes aspécifiques:

– Hypotonie, irritation, geignement, fontanelle bombée

• Ponction lombaire :

– Contre indiquée si instabilité respiratoire, hémodynamique + thrombopénie sévère

– Nécessaire / indispensable si

• <1 mois +++

• signe neurologique (70 %)

• Hémoculture (+)

• Hémoculture (-) mais « état infectieux »

– si LCR stérile sous antibiothérapie: glucose, cellules, PCR 16S ( SGB, E coli K1)

Méningite: particularités nné

LCR Nouveau né >1 mois

GB >9 (0-29) >5

PNN (%) >50% présents

Protéines (g/L) >1 >0,4

Glycorachie/glycémie <0,5 <0,6

Si ponction lombaire traumatique: GB attendus = GR LCR x (GBsang/ GR sang)

Méningite: particularités nné

• Mortalité 10 à 15%

• Complications précoces

– Abcès cérébraux (16%)

– infarctus, ventriculite

• Séquelles: 20-50%

• Motrices

• Intellectuelles

• Neurosensorielles ( surdité ++)

• Convulsions,hydrocéphalie

• Troubles du langage,...

Complications méningite du nouveau né

Infection bactérienne néonatale précoce

RECOS HAS 2017favoriser les signes cliniques, limites les ex.

complémentaires inutiles, limiter les ATB large spectre

20

Non Oui

21

• Posologie (β-lactamine x 2) probabiliste

– Cefotaxime 200mg/kg/jour

– Gentamicine 5mg/kg/jour

• Durée prolongée

– SGB 15 à 21jours

– BGN 21 jours

• Suspicion Listeria si Gram avec BG+ ou Gram non parlant ou syndrome grippal maternel : trithérapie ( + Amoxicilline)

• E. coli: + Ciprofloxacine pendant les 4 à 5 premiers (?) jours : 20 (<J8) à 30mg/kg/jour

• Si abcès ventriculite: Durée C3G prolongée et poursuivre ciflox

Méningite nné : Principes de l’antibiothérapie

Prise en charge générale(hors terrains particuliers)

• Fièvre mal tolérée- Hospitalisation systématique - Bilan infectieux : NFS, CRP, Hémoc, ECBU,

+/- Thorax, PL, goutte épaisse- Antibiothérapie: Claforan +/- genta si probabiliste, adaptée si

foyer identifié- Tenir compte du portage BMR si connu++

• Fièvre bien tolérée- Si foyer clinique (+/- ECBU, Thorax): antibiothérapie adaptée- Sinon: origine virale probable, pas d’antibiothérapie; revoir à

H48 ou H72 pour faire un bilan si la fièvre persiste

En dehors du traitement de la causeLe traitement de la fièvre est un traitement de confort

>38°5CDécouvrir l'enfant…Ne pas surchauffer la pièce.Augmenter les apports hydriques

• Monothérapie en première intention• En continu dans les 24 premières heures

Médicaments:• Doliprane : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os ou rectales.• Aspégic : Pas d’indication• Advil : Pas d’indication

Recos HAS 2016

Ne surtout pas utiliser AINS si

– Age < 6 mois

– Atteinte cutanée (varicelle +++) ou des tissus mous car risque de fasciite nécrosante

– Risque hémorragique (geste invasif ou intervention chirurgicale potentiels)

– Insuffisance hépatique ou rénale ou déshydratation

– Antécédent d’asthme

Fièvre et AINS

Infection urinaire : spécificités pédiatriques

Diagnostic ? Pas de signes fonctionnel urinaire chez l’enfant- On doit penser à l’infection urinaire chez les enfants de moins

d’un an sans foyer infectieux clinique et chez les filles fébriles de 1 à 2 ans

- Bandelette urinaire (si >1mois) / Si nitrites et/ou leucos+ : ECBU

- Urines au jet ou sur sondage +++ (éviter poche)

Ann Emerg Med 2003

Prise en charge (éviter risque de cicatrice renale, sepsis)

•Traitement probabiliste de l’IU fébrile simple

– Ceftriaxone ou Amikacine seul

– OU Cefixime per os (>3mois, pas ATCD, pas de sepsis)

•Si malformation U, ID ou sepsis

– C3G + Amikacine

•Relais à 48h en fonction ATBgramme (durée totale 10 jours

sauf si ciflox: 7j)

– Si BLSE: ciprofloxacine, TMT SMX, amikacine,

carbapénème en dernier recours

•Penser à échographie rénale: lithiase, malformation

Infection urinaire : spécificités pédiatriques

Recommandations GPIP, SFP et SPILF 2014

Pneumopathie: spécificités pédiatriques

Age < 18 mois n =75

• Virus 35

dont VRS 24, surinfectés 10

• Pneumo 7

• H. influenzae 2

• Coqueluche 1

• Tuberculose 1

• Staph aureus 1

• Inconnu 27

Age > 18 mois, n = 104

• Virus 30

dont VRS 10

• Pneumo 12

• Pneumo + Mycopl 2

• Mycoplasme 41

• Chlamydia pneum 1

• Staph aureus 1

• Inconnu 17

Arch Ped 1999 & EJCMID 1997

Staphylococcie pleuro-pulmonaire– Nourrisson <6 mois

– Pleuropneumopathie avec images bulleuses

– Météorisme abdominal « pseudo-occlusif »

– Sepsis, avec en général troubles hémodynamiques

– Leucopénie souvent présente

– Syndrome inflammatoire important

•Porte d’entrée respiratoire, parfois hématogène + penser à examiner le sein de la mère = abcès

•Ttt: Amoxicilline / ac. clavulanique

– +/ vancomycine (en fonction de la gravité pour couvrir SARM)

– +/- dalacine (en fonction des signes toxiniques)

•Importance de la ponction pleuraleRecommandations GPIP 2016, Arch. ped

Pneumopathie: spécificités pédiatriques

AVANT 3 ANS : penser Pneumocoque, Haemophilus, virus

a) Bonne tolérance : en ambulatoireAmoxicilline 80 à 100 mg/kg/j

b) Mauvaise tolérance : hospitaliserAmoxicilline IVou C3G IV ± aminoside si sepsis sévère

c) Si épanchement pleural importantCraindre staphylocoqueAmox/Ac. Clav (+/- glycopeptide en fonction de la gravité)

d) Si pas d'antibiotique car virus probableSignes ORL, CRP/PCT basse Pas d'antibiotique : rediscuter traitement à 24 heure

Stratégie thérapeutique

APRES 3 ANS : penser Pneumocoque, Mycoplasme, virus

a) Si fièvre élevée et/ou mauvaise tolérance cliniqueAmoxicilline (100 mg/kg) per os ou IV

• Si l'amélioration est rapide : pneumocoque probablecontinuer idem

• Si la fièvre persiste : Mycoplasme probablepasser à un macrolide + contrôle Rx: pleurésie?

b) Si bonne tolérance clinique et pneumonie atypiqueMycoplasme probable : macrolide

c) Si infection virale probableSignes ORL, CRP/PCT basse Pas d'antibiotique : rediscuter traitement à 24 heures

Stratégie thérapeutique

Objectif :Obtenir des marqueurs pour différencier en urgence les infectionsvirales et bactériennes et réduire l’antibiothérapie probabiliste

• Spécificité et sensibilité

• Valeurs prédictives positives et négatives

• Facilité de dosage en urgence

• Stabilité à la conservation

UN MARQUEUR BIOLOGIQUE EST UNE AIDE A LA CLINIQUE

Marqueurs biologiques :Spécificités pédiatriques

Isaac Srugo et al, Pediatrics 2017

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0S

ensib

ilité

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

PCT 0.98*

CRP 0.89

Protéinorachie 0.88

PNN-LCR 0.87

ROC areas

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0S

ensib

ilité

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0S

ensib

ilité

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

PCT 0.98*

CRP 0.89

Protéinorachie 0.88

PNN-LCR 0.87

ROC areas

PCT 0.98*

CRP 0.89

Protéinorachie 0.88

PNN-LCR 0.87

ROC areas

0.01

0.1

1

10

100

1000

Viral Bactérie

n

ng/m

l

0,

5

Sp = 83%

(95% CI = 74-

90)

Se = 99%

(95% CI = 94-

100)

Garçon

21 mois

N

meningitidis

Procalcitonin to Distinguish between

Bacterial and Aseptic Meningitis:

a European Multicenter Validation

Study

F Dubos et al, ESPID, Basel 2006

Merci