Antibiothérapie des pneumonies nosocomiales · Pneumopathie nosocomiale ou pneumopathie acquise à...

Dr A. Meybeck Service de Réanimation et Maladies Infectieuses

CH Tourcoing

Dr N. Van Grunderbeeck USC/Réanimation polyvalente & Maladies Infectieuses

CH Lens

Antibiothérapie des

pneumonies nosocomiales

Définitions Physiopathologie, épidémiologie, prévention

Quand traiter :

Diagnostic (clinique, radiologique, microbiologique)

Stratégies thérapeutiques

Nouveaux marqueurs biologiques

Comment traiter : ◦ Choix des molécules

Traitement probabiliste/empirique;

Réévaluation, désescalade;

◦ Durée de traitement ◦ Modes d’administration des molécules

What next?

Pneumopathie nosocomiale ou pneumopathie acquise à

l’hôpital = pneumopathie survenant au moins 48 heures après

l’admission à l’hôpital.

Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) =

pneumopathie survenant après 48 heures de ventilation

mécanique invasive ou non.

Pneumopathie associée aux soins = ◦ dans les 90 jours suivant une hospitalisation d’au moins 48 h,

◦ chez un résident de maison de retraite, de long séjour, autres centres de

soins,

◦ antibiothérapie intraveineuse récente, chimiothérapie dans les 30 jours

précédents, patients dialysés, …

… Pneumopathie infectieuse = pneumonie…

Définitions :

Signes radiologiques :

◦ ≥ 2 clichés avec une image évocatrice ou 1 scanner évocateur

◦ (1 si 0 ATCD cardiopulm)

ET au moins un des signes suivants :

◦ hyperthermie > 38°C sans autre cause

◦ leucopénie <4000/mm3 ou hyperleucocytose >12 000/mm3

ET au moins un des signes suivants

◦ apparition de sécrétions purulentes ou modifiées

◦ toux ou dyspnée ou tachypnée

◦ auscultation évocatrice

◦ désaturation/hypoxémie ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire

InVS 2007

1. Examen bactériologique protégé / quantitatif :

◦ lavage broncho-alvéolaire (LBA) seuil > 104 UFC/ml

◦ ou brosse de Wimberley seuil >103 UFC/ml,

◦ ou prélèvement distal protégé (PDP) seuil > 103 UFC/ml

2. Examen bactériologique non – protégé / quantitatif

◦ Aspiration (AET-ECBT) des sécrétions bronchiques seuil > 106 UFC/ml

3. Méthodes microbiologiques alternatives :

◦ hémocultures positives (en l’absence d’autre source infectieuse)

◦ culture positive du liquide pleural

◦ abcès pleural ou pulmonaire avec culture positive

◦ examen histologique du poumon évocateur de pneumonie

◦ Méthodes alternatives (antigénémies/nuries, sérologies, bio-mol…)

Patient de réanimation Immunodépression relative...

Ou pas (CARS)

Sonde d’intubation

Manipulations /transports

Impact des reflux gastriques, micro-inhalations

Impact colonisation ORL

réservoir

1010 bactéries/ml

Sources

• Milieu de soins

• Manuportée +++

• Matériel

• Eau

• Aérosols

Rutpure de barrières

• Intubation +++

• Ventilation +++

• Sédation/coma

• RGO

•Pathologies respi

Reservoirs de colonisation

• Plaque dentaire +++

• Oropharynx ++

• Estomac +

Immuno -

• Immunosuppresseurs

• Hémopathies/Kc

• Chirurgies

• Choc

• HIV

• Hémodialyse

E Kipnis

PAVM =25 % des Infections acquises en réa?

Diminution…

Allongement durée VM

Coût

Mortalité? Associée?

Imputable?

50% des ATB en réa!!!

1. SHA

2. Sonde N/O Gastrique

3. Position 30° mini

4. IOT

5. Pression Ballonnet

6. Résidu gastrique

7. Désinfection buccale

8. Limiter aspirations

Durée VM/sédation!!!

1ère cause de décès par IN

Jusque 60% de mortalité hospitalière

Mortalité attribuable variable : 13-50%!!!

Maximum 75% si SDRA

RR : 1,7 à 4,75

D’après E Kipnis

Ça marche!!

Meduri Chest 1994

% DC selon ATB pré LBA

38

81,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ATB adéquate Pas d'ATB ou ATB inadéquate

p < 0,005

Luna C et al. Chest 1997;111:676-685

Influence du retard à l’instauration d’un traitement adéquat: pneumonies nosocomiales

Réanimation = amplificateur de résistances

Utilisation ATB (± large spectre)

Pression de sélection

Sélection BMR

Durée de séjour augmentée, effets indésirables ATB

Transmission croisée / soins « lourds »

Augmentation de ces mêmes risques pour autres patients….

Et on recommence!

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00134-015-4138-x/MediaObjects/134_2015_4138_Fig1_HTML.gif

Émergence de résistances sous antibiotiques

Suspicion clinique et radiologique ;

Examens microbiologiques ;

Rôle des nouveaux marqueurs biologiques ?

Choix d’une stratégie diagnostique et thérapeutique.


◦ image évocatrice de pneumonie (syndrome alvéolaire)

◦ nouveaux infiltrats radiologiques ou aggravation d’infiltrats préexistants

Et au moins un des signes suivants :

◦ hyperthermie > 38°C ou T°<36°C sans autre cause,

◦ leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3)

Et au moins un des signes suivants :

◦ apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance)

◦ toux ou dyspnée ou tachypnée

◦ auscultation évocatrice

◦ aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire

Andrews et al Chest 1981

Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991

Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991

CPIS > 6 :

Se=77%; Sp=42%


◦ Nouveaux infiltrats radiologiques ou aggravation d’infiltrats préexistants

Et au moins 2 des signes suivants :

◦ hyperthermie > 38°C,

◦ leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3),

◦ apparition de sécrétions purulentes.

AJRCCM 2005; 171: 388-416

Sensibilité 69% Spécificité 75%

Les prélèvements sont réalisés avant l’introduction ou la modification de l’antibiothérapie.

Prélèvements des voies aériennes basses : ◦ Cultures quantitatives. ◦ Techniques invasives endoscopiques :

Brosse télescopique protégée (seuil : 103 UFC/ml), Prélèvement distal protégé (seuil : 103 UFC/ml), Lavage broncho alvéolaire (seuil : 104 UFC/ml);

◦ Techniques non invasives : Prélèvement distal protégé (seuil : 103 UFC/ml), Aspiration endotrachéale (seuil : 105 UFC/ml),

Hémocultures Liquide pleural Antigènuries (légionnelle, pneumocoque)

740 patients présentant une PAVM dans 28 services de réanimation.

NEJM 2006

NEJM 2006

« Pour le diagnostic des PAVM, les techniques non invasives

(AET) et invasives (brosses, LBA, PDP) peuvent être utilisées,

tant que les cultures sont quantitatives.

Aucun avantage de survie ou de durée de séjour n’a été

démontré en cas dutilisation des techniques invasives. »

Etude européenne multicentrique observationnelle évaluant les pratiques cliniques concernant le diagnostic des PAVM.

827 épisodes de PAVM.

Diagnostic étiologique : ◦ Techniques non invasives (AET): 74,8 % des cas;

◦ Techniques invasives (per-fibroscopie): 23,3 % des cas.

Koulenti D et al. Crit Care Med 2009

Méthode microbiologique pour diagnostiquer les PAVM et les pneumopathies nosocomiales :

Une culture semi-quantitative de prélèvements non invasifs doit être privilégiée.

Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016

Jung B. et al, Intensive Care Med 2010; 36: 790-98

86 épisodes de PAVM

Antibiothérapie probabiliste: ◦ Impact pronostique d’une antibiothérapie adéquate

précoce,

◦ Choix de l’antibiothérapie : Facteurs de risque spécifiques,

Colonisation,

Examen direct du prélèvement pulmonaire.

Réévaluation à 48 heures: ◦ Désescalade :

Molécules actives, spectre le plus étroit possible, les moins onéreuses

◦ Arrêt de l’antibiothérapie en l’absence de confirmation du diagnostic.

Etude prospective mono centrique: 1 an - 1996-97

130 patients suspects de PNP nosocomiale

◦ 60 patients avec documentation bactériologique

Mortalité globale de la pneumonie:

◦ 31,3% si germe S à l’antibiothérapie initiale

◦ 56,8% si germe R à l’antibiothérapie initiale

Kollef MH et al. Chest 1998;113: 412-420

Influence de l’adéquation de l’antibiothérapie initiale:

Iregui M et al Chest 2002;122:262-268

107 patients ventilés suspects de PNP nosocomiale

Impact du retard à l’instauration d’une ATB adéquate

◦ ATB retardée = > 24h / suspicion radio-clinique du diagnostic

◦ ATB adéquate = > 1 ATB efficace in vitro

Influence du retard d’instauration d’un traitement adéquat:

Délai de l’instauration du traitement ATB ◦ Retard = 28,6 ± 5,8 h

◦ Non retardé = 12,5 ± 4,2 h

33/107 (30,8%) = retard à ATB adéquate ◦ 6 = germes R

◦ 25 = prescription retardée

◦ 2 = application retardée de la prescription


Influence du retard d’instauration d'un traitement: (adéquat!)

69,70

39,4

28,4

10,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mortalité Mortalité attribuable

Retard

Non Retard

% DC

p<0,001

P=0,001


Influence du retard d’instauration d’un traitement: (adéquat!)

132 patients suspects de PNP nosocomiale acquise sous

VM

LBA pour tous les patients ◦ 65 LBA +

Influence pronostique du moment instauration ATB ◦ Avant le LBA

◦ Après le LBA

◦ Après les résultats du LBA

Luna C et al. Chest 1997;111:676-685

Influence du retard d’instauration d’un traitement: (adéquat!)

81,638

7071

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ATB adéquate ATB absente ou inadéquate

Pré LBA Post-LBA

Luna C et al. Chest 1997;111:676-685

Initiation « urgente » et adéquation ◦ Un retard au traitement est délétère ◦ Une inadéquation aggrave le pronostic

◦ Une correction secondaire ne modifie plus le pronostic…

◦ Choix de l’antibiothérapie :

Facteurs de risque spécifiques,

Colonisation,


Chastre, AJRCCM 2002

135 PAVM

avec VM>48h

Trouillet, AJRCCM 1998

VM < 7 jours

Pas d’antibiotiques

0 %

VM > 7 jours

Pas d’antibiotiques

12 %

VM < 7 jours

Antibiotiques

30 %

VM > 7 jours

Antibiotiques

58 %

Trouillet, AJRCCM 1998

Torres A. Intensive Care Med 2009

écologie locale +++

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

avec AET ATS sans AET

% antibiothérapieadéquate85 73 61

Jung B et al. Intensive Care Med 2009

L’ertapénème ne doit pas être utilisé régulièrement compte tenu de son large spectre.

Aminopenicilline + inhibiteur de β-lactamase

Ou C2G

Ou C3G

Ou fluoroquinolone (pas ciprofloxacine)

Amoxicilline-acide clavulanique 3 x 2,2 g

Ampicilline-sulbactam 3 x 3 g

Cefuroxime 3 x 2 g

Cefotaxime 3 x 2 g

Ceftriaxone 1 x 2 g

Levofloxacine 1 x 750 mg

Moxifloxacine 1 x 400 mg


piperacilline/tazobactam

Ou

ceftazidime

Ou

imipénème/cilistatine

Ou

méropénème

3 x 4,5 g

3 x 2 g

3 x 1 g

3 x 1 g

Plus

ciprofloxacine

Ou

levofloxacine

3 x 400 mg

1 x 750 mg

Plus si suspicion de SARM

vancomycine

Ou

linézolide

2 x 1 g

2 x 600 mg

La bithérapie ne sera maintenue

que jusqu’à l’obtention de

l’antibiogramme.


SARM vancomycine 2 x 1 g

linézolide 2 x 600 mg

P. aeruginosa Association β-lactamine anti-pseudomonas + ciprofloxacine

Acinetobacter spp. imipénème/cilistatine 3 x 1 g

Ou

méropénème 3 x 1 g

Ou

Ampicilline/sulbactam 3 x 3 g

(tigecycline 1 x 100 mg, puis 2 x 50 mg)

Légionellose Levofloxacine 1 x 750 mg

Moxifloxacine 1 x 400 mg


L’antibiothérapie devra toujours couvrir S. aureus méti-S, P. aeruginosa et les autres BGN

Un antibiotique couvrant le SARM sera prescrit si: ◦ Présence d’un FdR de BMR

(antibiothérapie dans les 90 jours, choc septique, SDRA, épuration extra-rénale, hospitalisation ≥ 5 jours),

◦ Prévalence de SARM locale >10-20% ou prévalence inconnue

Une bi-antibiothérapie active sur P. aeruginosa sera prescrite si ◦ FdR de BMR ou résistance à ATB utilisé en monothérapie >10%

L’antibiothérapie devra toujours couvrir S. aureus méti-S, P. aeruginosa et les autres BGN ;

Un antibiotique couvrant le SARM sera prescrit si: ◦ Présence d’un FdR de BMR

(antibiothérapie dans les 90 jours),

◦ Prévalence de SARM locale >10-20% ou prévalence inconnue

Une bi-antibiothérapie active sur P. aeruginosa sera prescrite si ◦ FdR de BMR ou résistance à ATB utilisé en monothérapie >10%

Crit Care Med 2007

183 épisodes de pneumopathies

Wunderink RG; CID 2012:54 (1 March)

Ceftobiprole (Mabélio®): AMM pour le traitement des pneumopathies nosocomiales à l’exclusion des PAVM.

Temocilline (Negaban®): AMM pour le traitement des voies respiratoires basses.

Ceftazidime/avibactam (Avycaz®): un essai de phase III en cours dans les PAVM.

Ceftolozane/tazobactam (Zerbaxa®): un essai de phase III en cours dans les PAVM.

Noel GJ, Clin Infect Dis, 2008.

Spectre étroit:

◦ active sur les entérobactéries y compris sécrétrices de BLSE

(AmpC+/- Kpc) mais hydrolysé par les métallo-betalactamases

◦ Inactive contre: P. aeruginosa, acinetobacter, Stenotrophomonas

Traitement des infections à BLSE documentées en alternative aux carbapénèmes.

Antibiothérapie probabiliste: ◦ Impact pronostique d’une antibiothérapie adéquate

précoce,

◦ Choix de l’antibiothérapie : Facteurs de risque spécifiques,

Colonisation,


Réévaluation à 48 heures: ◦ Désescalade :

Molécules actives, spectre le plus étroit possible, les moins onéreuses

◦ Arrêt de l’antibiothérapie en l’absence de confirmation du diagnostic.

Coût

Effets secondaires

◦ Colite à Clostridium difficile

Emergence de résistances

◦ Inadéquation des antibiothérapies ultérieures

Pas d’antibiothérapie inutile

Pas d’antibioprophylaxie inutile

Arrêt d’une antibiothérapie inutile

Pas d’antibiothérapie monomorphe

Optimisation de l’usage par des protocoles

Restriction de certains antibiotiques en cas d’épidémie

Désescalade antibiotique

Kollef MH. Crit Care Med 2005;33:1845-53.

Remplacement d’une antibiothérapie probabiliste à

large spectre par une antibiothérapie au spectre plus

étroit

Guidé par des données bactériologiques

◦ Positives

◦ Négatives

Chez un patient dont l’état s’est amélioré grâce à

l’antibiothérapie initiale

Quelles données bactériologiques ?

◦ Que valent des données négatives ?

Comment apprécier l’amélioration clinique ?

◦ Fièvre

◦ CRP

◦ NFS

◦ …

Un vrai problème: Sous-étudiées

Surdiagnostiquées

Surconsommation ATB fréquente en milieu hospitalier

Peu de possibilités « non invasives » microbiologiques

Recommandations équivalentes

Des pièges

Existence réelle de pneumonie??

ECBC Critères de qualité nécessaires pour analyse

Données quantitatives

Ag urinaire légionelle, ± prélèvement grippe

Diagnostics différentiels: multiples

Antibiothérapie des pneumonies d’inhalation?

Probablement en augmentation (diminution VM en réa, augmentation VNI)

8 jours vs 15 jours

Rôle de la PCT

Bouadma L. Lancet 2010

>70% de pneumopathies, 50% d’infections nosocomiales

Réduction significative

de la prescription

d’antibiotiques

sans impact pronostique

délétère

Bouadma L. Lancet 2010

Durée totale 7–10 jours (grade 2C) SAUF :

réponse clinique lente

foyer infectieux non-drainable

bactériémie à S. aureus et certaines infections virales ou fungiques

neutropénie et certaines immunodéficiences

Dellinger, Crit Care Med 2013


La durée d’antibiothérapie recommandée pour le

traitement des PAVM et des pneumopathies

nosocomiales est de 7 jours

ASC

C max

Cmin

CMI

temps

Bétalactamines en SAP

Administration

discontinue

Bétalactamines: temps dépendant

Aminosides : pic dépendant

/AUC: les autres!

Aminosides: pic + haut = bactéricidie >>; toxicité ≈

Moins d’injections (1!) plus dosées

Patients septiques: variabilité intra/interindividuelle, VD>, clairance > ou <,

hypoalbuminémie, Circulations extracorporelles…..

« front doses » initialement élevées ++ puis adaptation

Début CVVH

Bénéfice si: CMI élevées

Inoculum élevé

Pas d’extraction chirurgicale du foyer possible

Donc dans les PAVM

Perfusion prolongée βlactamines

Pic AMK > 25mg/kg (>60mg/L)

Si Ciprofloxacine: 400mgX3

Aérosols?

Nseir S. Eur J Respir 2002

Log rank

p=0.047


En cas de tracheo-bronchite acquise sous ventilation mécanique,

il n’est pas recommandé d’initier une antibiothérapie

HSV & CMV Associés à une morbi-mortalité supérieure

SDRA « tardifs »

Impact traitement? Attente résultats étude PTH (Papazian & al)

Grippe Risque épidémique en dehors des PAVM

Ttt = oseltamivir

Vaccination du personnel ++++++++++++++

Levures? La PAVM à levure (hors candidose systémique, ID) est plus qu’exceptionnelle (El Ebiary

AJRCCM 1997)

Interaction Candida / Pseudomonas? Dans quel sens? (Guery, Faure, Nseir, Roux & al)

Pas de ttt spécifique hors candidose systémique

Aspergillus Risque / ID ou BPCO (++/corticoïdes) ou ECMO (/grippe ++) ou… travaux

Gravité…

Prévention: Aspiration sous-glottique

Monitoring pression ballonnet, forme, matière (Nseir, Jaillette & al)

Diagnostiques: PCR multiplex

MALDI-TOF

Échographie pulmonaire

Thérapeutiques: Ac / facteurs de virulence Pseudomonas

ATB aérosolisés

Diminution VM…

Gravité / fréquence / impact sur consommation ATB & résistances

Traitement empirique initial : ◦ Précoce après prélèvement microbiologique.

◦ Si suspicion de BMR : bithérapie à spectre large ± anti-SARM

Réévaluation à 48-72 h : ◦ Adaptation à l’antibiogramme,

◦ Arrêt d’une antibiothérapie inutile

Associations : ◦ Limitées à 2-5 jours, sauf multiR

Durée de traitement : ◦ 7 jours.

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