Prévention de la pneumopathie acquise sous ventilation ... · 15/09/09 1 Prévention de la...

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Prévention de la pneumopathie acquise sousventilation mécanique.

Ferron FredVersion 2

Année scolaire 2009_2010

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Pneumopathies nosocomiales:Définition, diagnostic et classement.

• Une pneumopathie infectieuse nosocomiale ( PN ) estdéfinie comme une infection pulmonaire acquise après aumoins 48 hrs d’hospitalisation.

• La pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilationmécanique ( PNAVM ) concerne les infections acquisesaprès 48 hrs au moins de ventilation artificielle invasive.

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• Prévalence:70 % chez les sujetsventilés depuis plusde 48 hrs.risque dégressif avecle temps:

3 % / jrs jusqu’àj5; 2 % / jrs à j10 et1 % / jrs à j15.

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Incidence

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• Diagnostic s’avère très difficile en pratique : l’étiologieinfectieuse est poly - microbienne dans ~ 50% des cas.

• diagnostic clinique par l’association d’un:syndrome infectieux ( fièvre et / ou leucopénie ouhyperleucocytose ),syndrome alvéolaire ou alvéolo – interstitiel( apparition ou modification d’un image radiologiquepréexistante ).bronchorrhée purulentedétérioration gazométrique.

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Clinical Pulmonary Infection Score( CPIS)

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• pneumonie précoce:

• apparaît durant les 3 premières journées,• germes en principe gram – positif• origine de la flore résidente de la sphère

ORL comme le pneumocoque, l’hémophilusinfluenzae et sont souvent déjà présentavant l’hospitalisation.

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• pneumonie tardive:

• apparaît après le 3ième jrs d’hospitalisation.

• germes gram – négatifs

– Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellapneumoniae

• transmis par voie endogène ( translocation )

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PNAVM:

• Physiopathologie de la pneumopathie acquise sousventilation mécanique,comment ça marche ?

• Elle est complexe avec des facteurs sur lesquels, il estpossible d’intervenir et d’autres notamment ceux liés aupatient difficilement modifiables…..

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Principaux facteurs de risque despneumopathies acquises sous ventilation

mécanique

ChastreJ.,Fagon JY, AJRCCM 2002;165: 867 - 903

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PNAVMdonc,engros….• conséquence d’une

ventilation artificielle,

• perturbation de la déglutitionet des reflux,

• micro - aspiration desecrétions orales, gastriqueet intestinale contaminées,

• opérations abdominales ,thoraciques et sphère ORL

• facteurs de prédisposition.

• APACHE II supérieur à 15

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Principaux facteurs de risques indépendants dePAVM retrouvés dans une revue de la

littérature (1980-2004)

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PNAVM - une rencontre

• Un hôte habituellement stérile

• Une bactérie

• Des facteurs favorisants

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Mesures de prévention

Mesures prises.. En cours d’évaluation ou en échec

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PNAVMLes mécanismes de défense.

• mécanisme de la glotte.– évite l’aspiration.– toux si aspiration.

• flore résidente stable de l’oropharynx.– interférence bactérienne ; facteur de blocage– exp Streptocoque vs Pseudomonas.

• salive contribue à éviter une colonisation.

• filtre aerodynamique– bloque les germes aeroportés.

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PNAVMPrincipes des mécanismes de défense.

• particules infiltrés dans l’arbrebronchique sont confrontées à :

– la clearance ciliaire• le battement ciliaire et• le mucus ( fixation )• particules piégées / fixées sont

remontées hors des poumons.• soutien par la toux et le

toussotement• colonisation évitée

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Pneumopathies nosocomiales:Principes des mécanismes de défense.

• protection spécifique au niveaudes alvéoles:

– défense générale et spécifique

• Macrophages

• anti-corps IgA

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PNAVMConditions assurant l’efficacité de la défense

naturelle.

• Anaerobie prédomine ds flore résidente de l’oropharynx,comme:

• streptocoques, neisseria, germes du groupe del’hémophilus, staphylocoque, corynobactérie,lactobacilles, entérocoque.

• Part des gram-pos est plus grand.

• ventilation adaptée des poumons + capacité de tousser.• humidification et réchauffement adéquats de l’air inspiré.

• intégrité de la couche épithéliale des voies respiratoires etde l’oropharynx.

• bon état général.

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À mémoriser

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Méchanismes physiopathologiques. La flore résidente…..

bon à savoir:• la flore résidente gram pos de l’oropharynx se reconstitue

relativement vite après une « agression » par des gram nég;cependant…

» des personnes hospitalisées de longue date» personnes âgées» les diabétiques, les alcooliques» personnes avec des pharyngites virales

• sont colonisées par des gram nég avant même uneventilation artificielle.

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Mechanismes physio-pathologiques et mesures de

prévention.

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En bref toute la problématique..

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Les mesures que l’on va étudier…

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Méchanismes physiopathologiques.Aspiration de sécrétions oro – pharyngée et / ou

gastrique

• physiologique: grand nombre de germes gram pos auniveau des sécrétions oropharyngéales.

microaspiration• malade intubé: sécrétions s’accumulent au dessus du cuff

( « Jammerecke » ) écoulement entre la paroie trachéaleet le cuff dans les poumons.

• il y aura pneumonie en fonction de:• du type de germe• la quantité de germes aspirée• les capacités de défense des poumons• la capacité immunologique du patient.

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Méchanismes physiopathologiques. Aspiration de sécrétions oro – pharyngée et / ou

gastrique

• ballonnets à basse pression diminuent les lésionsmuqueuses mais favorisent les micro - aspirations.

• la position en décubitus dorsal strict = facteur derisque indépendant responsable de 4 fois plusd’inhalation que la position proclive à 45°.

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Micro-inhalations

Quelles mesures ??

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•pression du cuff:–une pression n’atteignant pas 20 cmH2O multiplie par 2,5 le risque de PNAVM.–contrôle au minimum une fois par équipe.

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Hi-Lo* Evac and Hi-Lo Evac Lanz

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Aspiration sous-glottique et PAVM

Impact de l’aspiration des sécrétions sous-glottiques surl’incidence des pneumonies acquises sous ventilationmécanique (PAVM) en réanimation, étude randomiséemulticentrique.JC. Lacherade, P. Guezennec, K. Debbat,J. Hayon, A. Monsel, H. Outin, S. Bastuji-Garin

• Dans cette étude multicentrique portant sur une population de patientsadmis en réanimation et nécessitant une ventilation artificielle dedurée supérieure à 24 heures, l’aspiration discontinue des sécrétionssous-glottiques est associée à une réduction significative du risque desurvenue de PAVM tardive.

SRLF congès 2007

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Soins de la cavité oro-pharyngée et PAVM

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Méchanismes physiopathologiques.

• germes de la flore intestinale lors de pneumonie tardive ?

• en principe la flore intestinale ne peut pas migrer vers lespoumons ( pH du suc gastrique )

• prévention de l’ulcère de stress = pH avecprolifération de germe gram neg migration.

• risque accrue si présence d’une sonde gastrique etdecubitus dorsale plat reflux / regurgitation.

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Conclusions: No single strategy of stress ulcer prophylaxisis preferred when mortality is used as the outcome.In theabsence of a clinical trial demonstrating survival benefit theindividual clinician’s assumptions regarding the effect ofprophylaxis on gastrointestinal bleeding and pneumoniaand the attributable mortality of pneumonia vs.gastrointestinalbleeding will have a significant effecton the decision.

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Décontamination digestive sélective.

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Contamination exogène

Quelles mesures ??

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Méchanismes physiopathologiques.Contamination exogène des voies

respiratoires basses.• accumulation d’humidité dans les tuyaux par condensation.

risques de contamination:

mains du personnel lors des manipulations

manipulation ne répondant pas aux exigenceshygiéniques

désinfection / stérilisation inadéquate des tuyaux

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Méchanismes physiopathologiques.Contamination exogène des voies

respiratoires basses.• système d’humification

• système d’aérosol

• aspiration trachéale

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PNAVM: Mesures d’hygiène de base.

• désinfection des mains avant le contact avec l’aérosol, après le contact avec des muqueuses,sécrétions bronchique ou objets pouvant êtrecontaminés par ces sécrétions. avant et après la manipulation du tubeendotrachéale, trachéo et matériel respiratoire,du circuit. avant et après l’intubation, l’extubation,l’aspiration, l’évacuation du condensat destuyaux.

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PNAVM: Mesures d’hygiène de base.

• mettre des gants pour toute manipulation desécrétions et lors de changements des tuyaux( malade sortant )

• désinfection journalière voir bi - journalière dessurfaces de travail et de contact direct (monitoring, boutons de contact …… )

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PNAVM:voie d’intubation

• Discussion actuellement close• 90% des patients sont intubés par la bouche.• respect d’indications strictes pour intuber.• extuber le plus vite possible.• l’intubation doit toujours être un acte aseptique:

désinfection des mains, port de gants de protection ne pas enlever le tube préalablement de l’emballage

( maintient de la stérilité )

• pour l’extubation:– aspiration préalable de l’oropharynx et du pharynx.

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PNAVM:voie d’intubation

• la ré - intubation = risque important de survenuede PNAVM.

• l’extubation accidentelle augmente le risque dePN.

Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 152, No. 1, Jul 1995, 137-141.

Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patientsneeding mechanical ventilation

A Torres, JM Gatell, E Aznar, M el-Ebiary, J Puig de la Bellacasa, J Gonzalez, M Ferrer and R Rodriguez-RoisinHospital Clinic, Departament de Medicina, Universitat de Barcelona, Spain.

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PNAVMintubation versus trachéotomie précoce

• Une réduction des PNAVM n’est actuellement pas prouvée.• Il n’y a pas de limite pour la durée de l’intubation.

– rien ne prouve que la trachéotomie diminue le risque dePNAVM

Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanicalventilationAD Brook, G Sherman, J Malen, and MH Kollef .

American Journal of Critical Care, Vol 9, Issue 5, 352-359

Early tracheostomy is associated with shorter lengths of stay and lower hospital coststhan is late tracheostomy among patients in the medical intensive care unit. Prospectiveclinical trials are necessary to determine the optimal timing of tracheostomy in that setting.

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PNAVM:Humidification.

• objectif principal: maintien des capacités de défensephysiologiques des poumons.

• discussion HME ( HMEF ) humidificateurs chauffants

evidence:• les humidificateurs chauffants ne seraient que très peu en

cause dans la survenue de PNAVM.• les échangeurs de chaleur et d’humidité ne semble pas

diminuer l’incidence des PNAVM.• condensat formé dans les tuyaux peut contenir de 106

bactéries à gram nég.déversement dans la trachée ou vers l’extérieurcontamination des mains lors de la manipulation des circuits.

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Filtres (ECH) vs Humidification chauffant (HC) et PNAVM

Intensive and critical care nursing (2003) 19, 75 - 85

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Filtres (ECH)

• manipulation aseptique• le changement devrait se faire:

– si visiblement sale ( sécrétions )– en cas d’augmentation des pressions resp.– pas plus souvent que tt les 48 hrs.

L’utilisation des filtres permet de diminuer significativement la colonisation des circuits mais ne

modifie pas l’incidence de PNAVM.

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Filtres (ECH)

• pour l’anesthésie: si utilisation d’un filtre HMEF– le malade quitte le bloc avec « son filtre ».– reconnection en ICU sur des tuyaux désinfectés /

stérilisés.– les tuyaux peuvent être gardés jusqu’à la fin du

programme.

• si pas d’utilisation de filtre HMEF:– changement des tuyaux après chaque malade.

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Humidification chauffante.

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• sterilisation des tuyaux y inclus la cascadeentre deux malades.

• choix de l’humidificateur éviter les cascades à circuit fermé échangeur d’humidité ( pas de contact direct

eau – air )• utilisation de l’eau stérile, désinfections des

mains avant connection.

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Gestion des circuits et PNAVM

• pas de changement de routine des tuyaux ( voir siimpureté )– changement tt les 7 jours suggéré ( max. ).– changement des tuyaux d’office si sales.

• vider régulièrement le condensat des tuyaux,• vider le condensat avant de tourner le malade

– porter des gants– désinfecter vos mains

• stockage sec, sans poussières, dans des armoires• clairement démontré que les circuits ne sont pas

responsables de PNAVM.

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• l’utilisation de tuyaux « chauffés » prévient ledéveloppement d’eau de condensation.

– non-aspiration du condensat

– réduction des possibiltés de contamination ( exp. viderl’eau,…)

• actuellement le bénéfice en terme de réduction des PNAVMn’est pas prouvé.

• les tuyaux « chauffés » sont à usage unique.

• Le changement ne s’effectue que lors de l’arrêt de laventilation mécanique.

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• surveillance• réduction des légionnelles au niveau du

circuit: température constante à > de55°C au niveau du circuit chaud et de <de 20°C au circuit froid.

• si malades immunodéprimés: utilisationd’eau stérile uniquement

• installation de filtres sur les robinets etdouches ( frais +++++, entretien+++++++)

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PNAVM:Aspirationtrachéale.

• asp.trach: risque de contamination exogène par voiemanuportée.

• utilisation d’un système fermé / clos:– la ventilation n’est pas interrompue– pas de collapsus pulmonaire ( air trapping )– pas de contamination de l’environnement par des germes

respiratoire.

• utilisation d’un système ouvert.– risque d’un air trapping– dispersion germes

• pas de recommandation pour l’une ou l’autre méthode !!!

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PNAVM:Impactdusystèmed’aspirationtrachéaleclos.

• Les systèmes clos ne dimininuent pas l’incidence desPNAVM

• Bénéfices majeures:– Diminution de la contamination bactérienne des

soignants et– la réduction du poids de la transmission croisée

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Intensive and critical care nursing (2009) 25, 21-30

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PNAVM:Nébuliseurs / aerosols

• les nébuliseurs pour aérosols peuvent entraînerdes pneumopathies.

• les risque n’a pas encore été analysé de façonsystématique.

• l’utilisation d’aerosol de dosage voir un « in-line-nebulizer » aurait un effet protecteur;

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PNAVM: in-line-nébuliseurs

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Prévention de la PNAVM: Nébuliseurs: mesures

« in - line nebulizer »:• s’assurer de l’absence d’eau de condensation dans les

tuyaux avant la mise en route.• pour les médicaments: n’utiliser que des dosages uniques• vider le nébulisateur après utilisation; rincer avec de l’eau

stérile ( suivant le cas sécher avec des compressesstériles)

• désinfection des mains avant la manipulation dunébulisateur.

• maintenir de préférence en système clos• si déconnecté du respirateur: éviter la contamination

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Quoi d’autre ???

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Consensus:- si ventilation mécanique: entamer le plus vite possible le weaning- Utilisation d’un mode ventilatoire permettant une respiration spontanée- protocole de sédation !!

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Et pour finir….

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Rien oublié ??

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