Femmes enceintes et infections virales

Décembre 2008

Parvovirus B19

Virus transmissibles de la mère à l’enfant (1)

Famille : Togaviridae

Rubéole

Famille : Herpesviridae

Cytomégalovirus (CMV)Herpès simplex (HSV2)Varicelle-zona (VZV)

Famille : Parvoviridae

Virus transmissibles de la mère à l’enfant (2)

Famille : rétrovirusVIHHTLV

Famille : hépadnavirus

Virus de l’hépatite B

Autres :Virus de l’hépatite C, grippe, rougeole, …

Circonstances du diagnostic d’une infection materno-foetale

• suspicion de contage chez la femme enceinte (contact avec un enfant faisant la varicelle, …)

• signes cliniques évocateurs chez la mère :– éruption typique ou atypique– fièvre, adénopathies, hépatite,…

• signes échographiques d’embryo-foetopathie chez le fœtus

– retard de croissance in utero – anomalies échographiques (malformations, calcifications, anasarque fœto-placentaire)• signes cliniques évocateurs chez le nouveau-né – éruption– troubles neuro-sensoriels, …

Femmes enceintes et rubéole

Microscopie électronique du virus de la rubéole

Virus de la rubéole

Famille des Togaviridae

Genre Rubivirus

Taille de la particule virale : 60 à 70 nm

Génome : ARN monocaténaire (10kb)

Capside icosaédrique

Enveloppe dérivant des membranes de la cellules infectée, pourvue de spicules

Dans la nature, n’infecte que l’homme

EPIDEMIOLOGIE

• Incidence annuelle des infections rubéoleuses chez les femmes enceintes et de la rubéole congénitale en forte baisse grâce à la vaccination

• Contamination inter-humaine par voie respiratoire

• Saisonnière : printemps

• Contagiosité : 7 j avant et 7 j après le début de l’éruption

INFECTION MATERNELLE (1)

Primo-infection rubéolique

• incubation 13 à 20 jours• symptomatique dans 50% des cas• éruption discrète : macules roses

(visage, tronc, membres)• adénopathies cervicales • arthralgies• encéphalite : 1 cas sur 10000

INFECTION MATERNELLE (2)

Ré-infection

• chez un sujet préalablement immunisé• asymptomatique• risque de malformations congénitales

extrêmement faible

RUBEOLE CONGENITALE (1)

Transmission maternofoetale :– <11 SA : risque de 90%– 11 SA et 26 SA : décroît pour atteindre 25% entre 23

SA et 26 SA– >26 SA : augmente pour atteindre 100% en fin de

grossesse

RUBEOLE CONGENITALE (2)

Conséquences cliniques • avant 11 SA : embryopathie

Risque des anomalies : 70% à 100%Malformations œil, cœur, oreille interne, SNC

•entre 12 SA et 18 SA : foetopathieRisque des anomalies : 15 à 80%

Retard de croissance intra-utérin, Hépatosplénomégalie, Atteintes des lignées sanguines, Encéphalite, Surdité

•> 18 SA : risque quasi-nul

Cinétique des anticorps rubéoliques

Incubation

Contage

Contagiosité

J J+16 J+60

IgM

IgG

Ac résiduels

IgM

RéinfectionStimulation polyclonale du SI

Virémie

Détection des IgM(jusqu’à 4 à 8 semaines après éruption)

Eruption (1 cas sur 2)

7 j 7 j

DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE

Repose sur la sérologie

Techniques : ELISA (IgG, IgM), IHA (Ac Totaux), agglutination

Résultats exprimés en UI par référence à un étalon OMS

Seuils de positivité variables selon les techniques

Ne comparer les résultats que s’ils ont été obtenus avec la même technique dans la même série

augmentation du titre des Ac si

X 2 en ELISA

X4 en IHA

Diagnostic de la rubéole

DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE• Dépistage systématique : sérologie

(lors du premier examen prénatal)

IgG rubéoliques

> ou = seuil10 à 15 UI/ml

< seuil 10 à 15 UI/ml

Immunité ancienne Absence d ’immunitéPrélèvement de contrôle à 18-20 SAVaccination en post-partum

DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE

2. Dépistage en cas de contexte clinique évocateur ou de notion de contage

IgG rubéoliques entre J0 et J15

> au seuil < au seuil

IgG -, IgM-Absence de

contamination

IgG +, IgM + Primo-infection réinfectionTest d’avidité

Immunité ancienne prélever un 2ème sérum entreJ21 et J30 : recherche d’IgG et d’IgM

IgG +, IgM- Réinfection PI exclue

IgG -, IgM+ PI

3ème sérum

DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE

3. Diagnostic pré-natal

Si primo-infection maternelle (<20SA)

• Sur liquide amniotique : détection du génome (amplification génique)

• Sur sang fœtal : recherche d’IgM spécifiques après 22 s

TRAITEMENT

• Curatif : – pas de traitement antiviral actif

• Préventif : Vaccination

– Vaccin vivant atténué – CI pendant la grossesse– Efficacité à 95%

– Politique vaccinale• toutes les femmes en âge de procréer et séronégatives

sous couverture contaceptive• ROR : enfants des 2 sexes avant 2 ans, puis 2ème

injection entre 3 et 6 ans

Femmes enceintes et Cytomégalovirus

EPIDEMIOLOGIE

• Séroprévalence de l’infection à CMV :45 à 50% en Europe

• 1ère cause d’infection congénitale virale :0,5 % des nouveau-nés sont infectésRisque de primo-infection (PI) au cours de la

grossesse : 1 à 4% selon les études

TRANSMISSION MATERNO-FOETALE

– Au cours de la PI maternelle : 40 à 50%

– Au cours d’une infection secondaire : <8%• Réinfection de la mère par une souche exogène• Réactivation d’une souche endogène de la mère

– En péri ou post-natal : • Passage dans la filière génitale infectée• Excrétion maternelle dans la salive ou le lait

ASPECTS CLINIQUES (1)

Chez la mère

– PI : rarement symptomatique (voir cours sur les herpès virus)

– Infection secondaire : asymptomatique

ASPECTS CLINIQUES (2)

Chez le fœtus

• Avortement rare : 2,9% des cas

• Signes échographiques des infections congénitalesà CMV :

– Retard de croissance intra-utérin, hydramnios

– Anomalies neurologiques

– Anomalies digestives

ASPECTS CLINIQUES (3)

Chez le nouveau-né

• Forme la plus grave : Maladie des inclusions cytomégaliques (1 à 5 cas pour 10000 naissances)

• Forme pauci-symptomatique

• Séquelles neurologiques :– surdité uni- ou bilatérale qui peut progresser pendant

les 7 premières années

ASPECTS CLINIQUES (4)

Infection post-natale

• Asymptomatique• Pas de séquelles neurologiques• Pneumopathie entre la 4ème et la 12ème semaine

de vie

Conséquences cliniques chez le foetus

ASPECTS CLINIQUES (5)

Anticorps anti-CMVH

Absents Présents

Primo-infection Réactivation1 à 4% Réinfection

10 à 30%

Infection placentaire

Infection fœtale

Infection chronique

nouveau-né

Symptômes Absence de symptômes

10% 30% 60% 5 à 15% 85 à 95%

Développement Décès Séquelles neuro-sensorielles Développement

normal normal

Avant la grossesse

Pendant la grossesse

10% 90%

<5%30 à 50%

Figure 5

DIAGNOSTIC CHEZ LA MERE

(voir cours sur les herpès virus)

Diagnostic direct :

culture cellulaire, amplification génique

Diagnostic indirect :

sérologie (IgG, IgM)

DIAGNOSTIC CHEZ LE FOETUS

• Recherche du virus dans le liquide amniotique (LA) par culture ou PCR

PCR CMV positive dans le LA signe l’infection fœtale sans préjuger de la gravité

• Prélèvement de sang fœtal à la 20ème SA : recherche d'IgM

DIAGNOSTIC CHEZ LE NOUVEAU-NÉ

• Recherche du virus dans les urines (virurie) ou un prélèvement pharyngé dans les 15 premiers jours de vie – Si positif : infection acquise in utero

• Recherche d’IgM spéciques dans le sang de cordon ou sang périphérique : inconstant

• Si atteinte neurologique : PCR CMV dans le LCR

TRAITEMENT

• Préventif

– Pas de vaccination

– Conseils de prévention de la PI en cours de grossesse en cas de contact avec des enfants en bas âge

Femmes enceintes etvaricelle

Epidémiologie• 90% des femmes en âge de procréer sont immunisées

• Risque de transmission maternofoetale :- Si varicelle : • entre 7 et 25 SA : 8% • en périnatal : 25 à 50%

- Si zona en cours de grossesse : 0%

Aspects cliniques de l’infection maternelle (1)

• Contamination : voie aérienne et cutanée

• Période d’incubation = 15 jours • Contagiosité :

2 j avant l’éruption cicatrisation des lésions

- Eruption cutanée caractéristique

Lésion élémentaire Croûte

Aspects cliniques de l’infection maternelle (2)

- complication fréquente et sévère chez l’adulte : pneumopathie varicelleuse (fréquence 13-16%, mortalité 10%)

Diagnostic de l’infection maternelle

Diagnostic clinique +++

Diagnostic direct : culture ou PCR

Sérologie : apparition des IgM et IgG 2 à 5 jours après le début de l’éruption

Interprétation des résultats ++IgG - : absence d’immunitéIgG + : immunité ancienne, possibilité de réinfectionIgM + : PI récente, réinfection, réactivation,

stimulation polyclonale du système immunitaire

Transmission materno-fœtale (1)

Contamination du fœtus par voie hématogène trans-placentaire.

Transmission materno-fœtale (2)

Varicelle congénitale :

• Avant 25 SA : risque d’embryo-foetopathie grave• Retard de croissance• Lésions cutanées • Atteintes oculaires • Anomalies neurologiques • Atteintes squelettiques

• Après 25 SA : nouveau-né asymptomatique à la naissance et développement d’un zona dans la 1ère année de vie (2 à 3%)

Transmission materno-fœtale (3)Varicelle congénitale néonatale• Contamination du fœtus par voie hématogène trans-placentaire après une varicelle maternelle survenant 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement

• Apparition de la varicelle chez le nouveau-né dans les 10 premiers jours de vie :

éruption cutanéo-muqueuse généralisée,

atteinte pulmonaire

et viscérale possible

risque de mortalité

Diagnostic de l’infection foetale

Signes échographiques +++

IRM cérébrale

Liquide amniotique : PCR VZV

Traitement (1)

Antiviraux : Aciclovir dans les cas suivants

– Varicelle chez la femme enceinte dont l’éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l’accouchement

– Varicelle compliquée : pneumopathie varicelleuse

– Nouveau-né, avant toute éruption, si la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédant et les 2 jours suivant l’accouchement

Traitement (2)

• Préventif :– Vaccin vivant atténué

• En France : uniquement pour les ID • Efficacité de 95 à 98%• Recommandations ++ (BEH juin 2007)

– Gammaglobulines (Varitect ®)• Pools de sérums humains• Injectées dans les 48 heures suivant le contage• En ATU auprès de l’AFSSAPS

Femmes enceintes et herpès génital

Epidémiologie de l’infection à HSV2– IST– HSV2 responsable de 80 à 90% des herpès

génitaux– Séroprévalence de 7 à 33% selon les pays– Récurrence clinique : 25% de femmes séropositives

pour HSV2 – Excrétion asymptomatique du virus

• au cours de la grossesse : 3 à 16%• au moment du travail : 1,4 % si ATCD d’herpès

génital

Infection maternelle à HSV2 (1)

Primo-infection génitale vraie– Affection génitale survenant chez une patiente

n’ayant jamais eu d’infection à HSV1 ou HSV2

– Incubation : 6 à 12 jours

– Expression clinique : 1 fois sur 3•Vulvo-vaginite douloureuse •Fièvre, frissons, myalgies, céphalées•Diffusion générale hématogène possible

Infection maternelle à HSV2 (2)

Herpès génital récurrent– Pas de signes généraux,

prodromes = paresthésies, brûlures, prurit– Vésicules en bouquet sur la vulve, le périnée,

le col utérin, fesses, pubis– Au même endroit d’une poussée à l’autre

Conséquences de l’infection herpétique chez le nouveau-né (1)

Embryopathie

Herpès néonatal

Embryopathie

Exceptionnelle et consécutive à une PI en début de grossesse (<8 SA)– Transmission par voie hématogène trans-

placentaire ou par voie ascendante trans-membranaire

– Cliniquement : • Atteintes du SNC, de l’œil, des membres (malformations), de la peau (vésicules)

• Mauvais pronostic à court terme

Herpès néo-natal (1)

- 1 à 5 nouveau-nés pour 10 000 grossesses

- dans 2/3 des cas, l’herpès néonatal révèle un herpès génital chez la mère

• Contamination péri-natale : - Contact direct lors du passage du fœtus dans les

voies génitales de sa mère

- Indirecte par voie ascendante après rupture de la poche des eaux

- Facteurs favorisants la transmission mère–enfant

•Prématurité

•Rupture prolongée de la poche des eaux

•Pose d’électrodes sur le scalp

•Excrétion importante de virus au niveau des voies génitales de la mère

Herpès néo-natal (2)

Herpès néo-natal (3)

Formes cliniques :

- Symptomatique dans 99% des cas : –50% de mortalité –50% de séquelles neurologiques chez les survivants

Atteinte disséminée (23%)

Méningo-encéphalite (33%)

Cutanéo-muqueuse (43%)

Diagnostic au laboratoire Diagnostic direct :

prélèvement de lésions fraîches sans désinfection préalable, puis mise en culture cellulaire

PCR

Prise en charge et traitement (1)Césarienne– Si PI>34SA car risque de transmission = 50-75%– Récurrence dans 8 jours précédent l’accouchement

Accouchement par les voies naturelles– ATCD d’herpès génital mais aucune manifestation

clinique avant l’accouchement

– mesures préventives : désinfection du vagin pendant le travail,décontamination du nouveau-né, surveillance du nouveau-né (examen clinique,

prélèvements virologiques à J1)

Prise en charge et traitement (2)

Traitement médical par aciclovir

– de la mère : en cas d’herpès génital primaire

– du nouveau-né• Le plus précoce possible • si culture virale positive, • si signes cliniques évocateurs• si échec de la césarienne (travail très rapide,…)