La Prévention de linfection bactérienne materno- foetale.
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La Prévention de l’infection bactérienne
materno-foetale
Ecologie bactérienne vaginale
Voies génitales hautes : STERILES
Entre les 2, l’endocol (glaire) assure une barrière
Vagin, exocol :large colonisation microbienne de leur surface104 à 109 bactéries/g de sécrétions vaginales
Définition
L'infection bactérienne materno-fœtale se définit comme une infection néonatale transmise par la mère
qu'elle présente ou non elle-même des signes d'infection.
• infection certaine s'il existe un prélèvement central positif (hémoculture ou ponction lombaire) ;
• infection probable si les prélèvements périphériques (gastrique et oreille) sont positifs de façon homogène, à un seul germe pathogène, et qu'il s'y associe au moins une anomalie clinique ou biologique évocatrice ;
• infection douteuse en cas de tableau clinique et biologique évocateur, mais sans germe identifié.
Les germes responsables
B. aérobies
B. intracellulaires ou anaérobies
Streptocoque B
Bacilles gram –
Gonocoque
Chlamydiae
Fusobacterium
Mycoplasma Hominis
Gardnerella vaginalis
Ureaplasma urealyticum
Vaginose bactérienne
STREPTOCOQUE B
Prévalence variable dans le monde….. Mais
- Amérique du Nord 19 à 35%
- Afrique environ 20 %,
- Europe entre 8 % à 15%
- France environ 10%,
… mais des morbidité et mortalité liées au SGB relativement constantes
- fréquence de transmission verticale si la mère est colonisée : environ 40-70%
- fréquence de l'infection néonatale précoce sévère : 1 à 2 % des nouveau-nés colonisés
- mortalité: 15 à 20 % des nouveau-nés présentant une septicémie à SGB
- risque de séquelles neurologiques : 10 % des nouveau-nés ayant une infection précoce à SGB.
Le dépistage systématique du portage de Streptococcus agalactiae (SGB) est
recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en raison de :
- sa prévalence : 10 % (grade A) ;
- ses conséquences (pb santé publique) (grade A) ;
- l'efficacité de l‘ATB per-partum ↓¾ du risque infectieux néonatal (grade A) et maternel du
post-partum (grade B) ;
- Rapport coût/efficacité (grade C) ;
- l'inefficacité, après 37 SA, des approches sans dépistage du SGB (grade A);
Recherche streptocoque B
Inutile si : ATCD d’IMF à strepto B précédente grossesse
Strepto B positif lors de la grossesse actuelle (PV, ECBU)
Prélèvement 34-38 SA
Jourdan-Da Silva N et al, BEH avril 2008, 110-113
↓ par 3 des IMF précoces à SGB depuis 10 ans
98 % des maternités
ont un protocole
L'antibioprophylaxie per-partum
Pénicilline G (ou Amoxicilline) est recommandée en per-partum, > 37 SA
- en cas de diagnostic de portage de SGB,
- en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse,
- et en cas d'antécédent d'infection néonatale à SGB.
En cas d'allergie, des macrolides.
en l'absence de prélèvement vaginal de dépistage du SGB
L'antibioprophylaxie per-partum des infections materno-fœtales est recommandée, si un des facteurs de risque suivants est présent :
- accouchement avant 37 SA,- durée de rupture des membranes est supérieure à
12 heures ou - température maternelle > 38°C au cours du
travail
ESCHERICHIA COLI
Mécanismes
Voie hématogène
Voie
ascendante +++
Voie
Tubaire
rétrograde
Voie transutérine
La bactériurie asymptomatique
Correspond à un portage asymptomatique, d’une espèce considérée comme pathogène,
À taux significatif >105 UFC/mL
Sans leucocyturie
Vérifiée à deux reprises par un ECBU positif.
Intérêt de traiterChez la femme enceinte;
o Le portage est continu (et non intermittent comme chez les femmes non enceintes)
o Evolue dans 20 à 40% vers une forme symptomatique (pyélonéphrite)
o le traitement réduit de 80 à 90% le risque d’infections urinaires symptomatiques
o Et réduit le risque de prématurité, et de poids de naissance < 2500 g (controversé)
CAT BU tous les mois à partir du 4e mois
Chez les femmes à risque: ECBU mensuel
Traitement: γ Amoxicilline 1 g PO x3/j pendant 5 jours ouγ Cefixime 200 mg PO x2/j pendant 5 jours ouγ Pivmecillinam 400 mg PO x2/j pendant 5 jours ouγ Amoxicilline-acide clavulamique 1 g PO 3/j pendant 5 jours ( CI: accouchement
imminent) ouγ Sulfamethoxazole-Triméthoprime 800 mg +160 mg 1cp x2 /j pendant 5 jours
( CI: 1er trimestre)γ Nitrofurantoïne
Un ECBU 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement puis un ECBU mensuel
Bandelette urinaire
Valeur prédictive négative ++ en cas de suspicion d’infection : 95 %
Intérêt
Leucocytes (leucocytes estérase)
Nitrites (nitrate réductase) (Bacilles gram négatif)
Sang
Protéines -Albumine
Attention: ne pas laisser le pot près d’un source d’eau !!!
Systématique ?
+++
+++
+
La cystite aiguë gravidiqueBU + ECBU positif +/- SFU
Germes: E.coli , Staphylococcus saprophyticus , Proteus , Klebsiella , Enterobacter, Serratia, enterocoque
Traitement probabiliste: cefixime 200 mg PO x2/j mais toujours adapté 2ndairement à l’antibiogramme
Chorioamniotite
Cause ou conséquence de la rupture ????
Généralement associé à la rupture prématurée des membranes
Infection par voie ascendanteStade I. prolifération vaginale de germes pathogènes
Stade II. Accès à la cavité utérine par voie ascendante. Prolifération au niveau de la décidua. Mb intactes
Stade III. Envahissement des vaisseaux fœtaux (chorivasculite) ou traversée des membranes (infection amniotique)
Stade IV. Infection fœtale. -Inhalation ou déglutition - Contact direct (otite, conjonctivite ou funiculite)- Septicémie par dissémination sanguine)
Les signes
Membranes intactes
- Contractions utérines / MAP
- Leucorrhées colorées/malodorantes
- Métrorragies
- Tachycardie fœtale
- CRP > 15
- Hyperleucocytose (> 15 000/mm3)
- Notion d ’infection cervico-vaginale (dépistage)
Membranes rompues
- Liquide amniotique méconial/malodorant
- Métrorragies
Prévention de la chorioamniotite
• Interdire le toucher vaginal en cas de RPM
• Prescrire une antibiothérapie en cas de RPM– Probabiliste
– De durée courte
• Si pas de RPM….
Le toucher vaginal
Rôle néfaste
Car réduit le temps de latence pour les RPM entre 24 et 35 SA (de 2 contre 11 jours)
A éviter sauf si l’on pense que la patiente est en travail
Examen au spéculum en premier
Antibiothérapie ?
X 2 ou 3 le temps de latence
Diminue morbidité maternelle (endométrite)
Diminue la morbidité néonatale sans toutefois agir sur la mortalité
Inconvénients: sélection de germes, résistance
Quelle antibiotique ?
• Augmentin (mais risque d’entérocolite ? )
• Erythromycine (effet supérieur ?)Étude ORACLE
Kenyon SL, Lancet 2001
• AUCUN intérêt si MAP sans rupture !Kenyon SL, Lancet 2001
VAGINOSE BACTÉRIENNE
La vaginose bactérienne: un déséquilibre vaginal
Lactobacill
es
- U. urealyticum- Mycoplasma
hom.- G. Vaginalis- Bacteroides- Peptococcus- Mobilincus- Prevotella-
Capnocytophaga
- Fusobactérium- Atopobium
Flore anaérobie +++
/aérobie
Oestrogènes/glycogène(cellules épithéliales)
Flore digestive
- E. Coli- Strepto B- Strepto D- …
(BG+ aérobies)
Déséquilibre
Diminuton de production d’acide lactique H2O2.
Des signes cliniques pauvres
Les critères de Amsel
leucorrhées grisâtrespH > 4.5snif test positif (K OH)clue-cells sur lame
3 critères sur 4
Amsel et al., Am. J. of Med, 1983
Diagnostic : score de Nugent (1991)
8
Nugent et al., J. Clin. Microbiol., 1991
Nugent = 0(équilibrée)
Score Flore
0 - 3 normale4 - 6 intermédiaire7-10 déséquilibrée
Nugent = 8(=vaginose)
Conséquences obstetricales (1)
• Métrorragies T1 (RR=2.0)• Métrorragies T2 (RR=1.3)
French et al., Obstetrics & Gynecology, 1999
• Avort. spontanésT1 (RR=2.5 à 5)Ralph et al., BMJ, 1999Donders et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2000
• Avort. spontanésT2 (RR=2.5)Nelson et al, Fertility Sterility 2007
• Accouchements Prématurés (OR=2)risque d’autant plus important que la VB est détectée tôt:
OR= 7,5 avant 16 SAOR= 1,5 après 20 SALeitich et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2003
• Rupture prématurée des membranes (RR=7)
McGregor et al., Am J Obstet Gynecol, 1993
• Chorioamniotites à membranes intactes (OR=3 à 5)
Hillier et al., The New England Journal of Medicine, 1988Gibbs, Am. J. Obstet. Gynecol., 1993Newton et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 1997Gerber et al., J Infect Dis, 2003
Conséquences obstétricales (2)
Conséquences en post-partum
• Endométrite du post-partum (OR= 6 à 15)
plus précoces en cas d’accouchement /voie basse
Watts et al., Obstet Gynecol, 1990
• Abcès de paroi en cas de césarienne (RR=3)
Spiegel, Clin Microbiol Rev, 1991Eschenbach et al., Clin. Infect. Dis., 1993
Lien de causalité: un mécanisme
physiopathologique encore à élucider…
Thèse M. Quemeneur, Lille, sept 2008
210 enfants < 7 mois (2005-2006)
Avant 6 mois , 75 % des accouchements prématurés le sont du fait d’une infection
Enfant né à 29 SA, jet c-pap
Accouchements prématurésspontanés
(n=99)provoqués(n=111)
p
Chorio-amniotite21/40 (52,5)
9/95 (9,5) <0,001
< 6 mois19/26 (73,1)
1/15 (6,7) <0,001
> 6 mois 2/14 (14,3) 8/80 (10,0) NS
L’hypothèse de Romero
Quatre stades (Romero)
1. Développement des germes
cervico-vaginaux
2. Progression dans la décidua,
développement dans le chorion,
l’amnios, inflammation déciduale
et amniotique
3. Traversée du LA (sans rupture).
Multiplication dans le LA
4. Atteinte de l ’enfant par plusieurs
voies possibles (poumon +++)
Lien de causalité ?
En dehors de la grossesse…
• Endomètre colonisé / germes de la VB (endométrite histologique)
Inflammation de l’endomètre: Conditions de l’implantation de l’œuf? Du développt embryonnaire précoce?
Korn 1995 (Obstet Gynecol)Bennett 1998 (Prim Care Update Ob/Gyns)Khatamee 1989 (Int J Fertil)
Lien de causalité ?
Pendant la grossesse…Etude du liquide amniotique en cas de MAP
Germes isolés dans 10 à 20 % des cas: + fquts Fusobacteriumnucléatum, U. uréalyticum, Bacteroides uréolyticus, Gardnerella vaginalis…bacteries de la vaginose.
CRP qd germes dans le LA (p<0.001)
Acct dans les 48 h (tocolyse) 80 % versus 15 %Watts, Obstet Gynecol, 1992
Lien de causalité ?
Quand la traversée a-t-elle lieu?
Présence d’ Ureaplasma uréalyticum/ Mycoplasma hominis
à 17 SA (cultures après amniocentèses pour caryotype)
0.4 % à 2.8 % des amniocentèses Risque accouchement 24 - 32 SA : 60 - 90 %
Gray DJ, Prenat Diagn 1992Horowitz S, J Reprod Med 1995Berg T, J Perinatol 1999,
Lien de causalité ?
Autre argument à la causalité: un ttt de la VB
pourrait diminuer la prématurité…alors en
pratique:
Les questions du praticien
• Qui traiter?• Quel intérêt à traiter ?• Quand traiter ? • Quel antibiotique choisir ?• Traitement local ou général ?
Anaes-HAS septembre 2001
Qui traiter?
R. Prém. Membranes OR = 0.14 [0.04 - 0.38]
1
0.50.25
2 4
2/51 15/53
Prématurité < 37 OR = 0.83 [0.59 – 1.17] 116/353 92/269
Antécédent de prématurité
Prématurité < 32 OR = 0.49 [0.05 – 5.1] 1/17 2/17
Toutes patientes confondues
Prématurité < 37 OR = 0.91 [0.78 - 1.06] 397/2989 391/2899
Prématurité < 37 OR = 0.63 [0.48 – 0.84] 102/1261 129/1126
OR = 0.39 [0.07 – 2.1]2/44 4/36
Traitement avant 20 SA
Nugent 4 à 10
Prématurité < 37
Av tardif
27/452 50/442
2/244 10/241
OR = 0.51 [0.32 – 0.81]
OR = 0.25 [0.08 – 0.79]
0,5
Prématurité < 34
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub3.This version first published online: 24 January 2007 in Issue 1, 2007
(Qui ? )Quel intérêt ?Quand ?
180 patientesDuff 1991
OR 0.29(0.11-0.76)
Morales 1994
22 patientesVermeulen
1999
OR 0.48(0.28-0.81)
Hauth1995
481 patientesMc Donald 1997
681 patientesJoesef 1995
275 patientes<20SA
Kekki 1999
34 Patientes
OR 0.17(0.03-0.90)
Haut risque
Bas risque
80 patientes<20SA
263 patientes
amoxi
metro
metro
erythr
metro
Avant 2000
112 patientesGuaschino
2003
232 patientesNichd Mfiu
2001
1919 patientesNICHD MFIU
2000
280 patientesPorter 2001
255 patientesOdendaal
2002
Haut risque
Bas risque
metro
(ttt minute)metro
metro
2000 - 2003
Kiss 2004Flore intermed-BV/
avortements tardifs. Peto OR 0.25
(0.08-0.79)
Ugwumadu2003
Peto OR 0.40(0.19-0.88)Lamont 2003
3600 patientes< 20SA
Premeva 2010
Haut risque
Bas risque
485 patientes< 20SA
409 patientes< 20SA 356 patientes
<20 SA
clinda
Depuis 2003
Méta-analyse des 4 dernières études (traitement précoce par clinda)
• 2011 sujets (1011 clinda, 999 placebo/pas de ttt)
• Dim°significative des acchts <37SA (OR=0.54, 95%IC 0.37-0.78)
• Nombre de patientes à traiter pour prévenir 1 accht préma=29
• Diminution du risque d’avortement tardif de 80%
A. Ugwumadu 2007 (BestPractice&Research)
Arguments en faveur Clindamycine
• Etudes lues de façon indépendantes: efficacité du ttt par clinda local
• Comparaison ttt antibiotique intra-vaginal vs placebo/pas de ttt: pas d’effet sur les acchts préma (1921 patientes) Mc Donald 2007 (Cochrane)
Traitement local ou général ?
Données récentes
428 articles
48 titres
14 essais
5 essais
AG > 22 SA (4)Analyse secondaire (2)Non randomisé (1)Duplication d’un autre (1)Non relevant (1)
Lamont et A, Am J Obstet Gynecol sept 2011
Clindamycine < 22 SAdans la vaginose
Prématurité < 37 SA
44 / 1183 vs 72 / 1163 soient 3.7 % vs 6.2 %
« Il semble exister une réduction de 40 %du risque de prématurité…mais des essais randomisés de puissance supérieure sont nécessaires »
ANTIBIOTIQUES ET PERINATALITÉ
Association d’anomalies du microbiote et maladies
Microbiote
Effet des ATB sur microbiote
EN CONCLUSION
Qui prélever ?
• En cas de signes cliniques de vulvovaginite chez la femme
• En cas de MAP, de RPM ou de suspicion de chorioamniotite
• Systématiquement en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne en cas d'antécédent d'accouchement prématuré
• Systématiquement entre 35 et 38 SA pour rechercher le portage du Streptocoque du Groupe B (SGB)
Qui traiter ?
• Infection avérée
• Rupture prématurée des membranes
• Portage chronique de streptocoque B
• Vaginose bactérienne
Auto-prélèvement ≤ 13+6 SA) PREMEVA
Nugent ≤ 6 : « Flore considérée comme équilibrée dans PREMEVA »
Nugent ≥ 7 :« Vaginose bactérienne »
80 000 patientes (autoécouvillonnage)
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%
75%80%85%90%95%
100%
0%5%
10%15%
20%25%30%
35%40%
45%50%55%
60%65%
70%75%80%
85%90%
95%100%
Faible risque Haut risque
RandomisationClinique ou maternité (serveur)
N=2700 N=300