Pièges en AnesthésieObstétricale

alexandre.mignon@cch.aphp.fr

Amiens, Janvier 2007

Plan

• L’accouchement sans péridurale est associé à unesurmortalité maternelle et foetale !– Il faut savoir refuser de faire des péridurales à tout le monde …

• L’hypotension artérielle maternelle sousrachianesthésie lors d’une césarienne n’est pas unproblème !– Surveillant, prévenir, et utiliser des vasoconstricteurs …

• La mortalité par hémorragie du post-partum enFrance, c’est une légende !– Nous sommes encore champions d’Europe de cette discipline …

• La péridurale, c’est bon pour le bébé …

L’accouchement sans péridurale est associé à unesurmortalité maternelle et foetale !

Conséquences de la douleur maternelle

Hyperventilation maternelle

Catécholaminesmaternelles

Baisse du DUP

Travail prolongé

Augmentationdu travail

cardio-respiratoire

Baisse de l’activitécontractile utérine

Stress Foetal

Pearson, 1973

1ère partie 2ème partie

MinH

0,5[0,2-1,2]

1,2%0,6%APGAR 5’< 7

0,2[0,1-0,4]

4,1%0,5%RecoursNaloxone

1[0,2-5,4]

17%14%Acidose UA

0,5[0,3-0,8]

7%4%APGAR 1’< 7

2,1[1,5-2,9]

12%19%Anomalies

RCF

OROpioides

Syst.APD

Leighton, Am J Obstet Gynecol 2002;186 :S69-77

• La France est le pays le plus avancé dans le domaine

de l’accès à la péridurale pour le travail– Le travail obstétrical est une situation douloureuse pour laquelle on

refuserait l’absence d’analgésie dans n’importe quelle autre situation …

– Modification des pratiques professionnelles des SF

– Tout faire pour éviter le recours à l’anesthésie générale

L’accouchement sans péridurale est associé à unesurmortalité maternelle et foetale !

L’AG en obstétrique, c’est mortel !

Mortalité maternelle et anesthésie

Période AG* ALR* Risk Ratio

1979-1984 20,0 8,6 2,3

1985-1990 32,3 1,9 16,7

1991-1996 16,8 2,5 6,7

Hawkins, Anesthesiology 1997, Clinical Obstetrics 2003; 46: 679

2%

Cause % des décès maternels

USA (N=3201)

Données en %

Nb des décès maternels

Royaume-Uni (N=261)

Données en cas

Maladie embolique 21% 30

Pré-éclampsie 19% 14

Hémorragie 13% 17

Infection 13% 14

Cardiopathie 10% 45

Anesthésie 2% 6

Cooper, BJA 2005Berg JC Obstet Gynecol 2003; 101: 289

Péridurale/ALR Intubation/AG

• Causes indirectes de décès (155) > Causes directes (106)Suicide, CardiopathiesMVTE, Hémorragie ∨, Pré-éclampsie

• 6 cas de décès en rapport avec l’anesthésie (AG)

• 20 cas de prise en charge anesthésique sub-optimale3 intubations oesophagiennes sans capnographie …Isolement des sites, anesthésistes « juniors »Défaut d’évaluationPrise en charge trop tardive en réanimation

Nouvelle enquête mortalité maternelle en France

1996-2002

On s’améliore pas beaucoup, sauf en anesthésie …

Pour un abord serein de l’AG …

Hawthorne, BJA 1996; 76: 680

1978-1994 5800 Césariennes sous AG (30%) 23 échecs d’intubation (0,4%)

Aucun décès Respect des bonnes pratiques (seniorisation, capno) Mise en place d’arbres décisionnels

Mandrins, Masque Laryngé, Fast-trach

2 problèmes- Incidence augmente avec la baisse du taux d’AG- Les internes font moins de 10 AG en obst.

Pour un abord serein de l’AG …

Rahman Anaesthesia 2005 ;60 :168-71

Case Garde Airway Laryng Reason for GA Epid in place (use attempted) Protoc

1 Emergency CS Yes Yes 4 Failed regional Yes (yes) junior Oui

2 Emergency CS Yes No 3 Placental abruption No junior Non

3 Emergency CS Yes Yes 3/4 Fetal distressNo junior Non

4 Emergency CS Yes Yes 1 Fetal distressNo junior Non

5 Emergency CS Yes Yes 4 Fetal distressNo senior Oui

6 Emergency TOF No No 3 Fetal distressYes (no) junior Non

7 Emergency RU Yes Yes 3 HaemorrhageYes (no) junior Non

8 Emergency CS Yes Yes 2 Failed regional Yes (no) senior Non

9 Emergency CS No Yes 3 Fetal distressYes (no) senior Non

10 Emergency CS No Yes 2 Maternal request No senior Oui

11 Emergency CS No Yes 2 Failed regional Yes (yes) senior Non

12 Emergency CS Yes Yes 3 Fetal distressYes (no) junior Oui

13 Emergency CS Yes Yes 3 Failed regional Yes (no) junior Non

14 Emergency CS No Yes 3/4 Fetal distressNo junior Oui

15 Emergency CS Yes Yes 4 Fetal distressNo junior Oui

16 Emergency PPH No Yes 3/4 HaemorrhageNo junior Oui

CS: caesarean section; TOF: trial of forceps; PPH: post partum haemorrhage

Détails des 16 cas d’échec d’intubation (South-West Thames)

• Réflexion générale sur la règle des 30 minutes entre la décision de césar etl’extraction fœtale Holcroft J Perinatol 2005; 25: 229-35

Les plaintes en anesthésie obstétricale(USA Closed Claims)

Davies JM. ASA Newsletter 2004

Morbidité

Lee LA Anesthesiology 2004;101(1):143-52

Moen V Anesthesiology 2004;101(4):950-9

368 plaintes sur 1000 en obstétrique (1980-1999)20 arrêts cardiaques après rachianesthésie37 complications graves

8 paraplégies définitives

1 complication grave pour 25 000 périduraleExtrapolation à la France : 30 cas/an

Pratique sub-optimale de l’ALR …Asepsie, Respect des CI, …

?

Madame G, juillet 2006

Toxicomanie Hépatite C Grossesse « normale »

APDO ne marche pas passage au bloc ARCF ?

Rachi : plutôt non AG : Oui mais …

Madame G, juillet 2006

Intubation impossible Appel au secours Ventilation au masque Tout se finit bien …

Madame S• Grossesse normale• Bilan péridurale (TCK 42/32), MAR OK pour APD• Brèche duremèrienne• En fait déficit en facteur XI (19%)• Blood patch ? Sous couvert de facteur XI …• Persistances de céphalées intenses ?

• On fait de plus en plus de rachianesthésie pourcésarienne– CS élective– CS en urgence

• La césarienne ne pose plus de problème pourtoutes situations– Pré-éclampsie– Anomalies insertion placentaire

L’hypotension maternelle sous rachianesthésie lorsd’une césarienne n’est pas un problème !

Césarienne en 2007• 160 000 par an

– > 20% des accouchements

– Accroissement +++• Siège, grossesses multiples, pathologies grossesse, confort …

– 2 ème ITV réalisée en France

• Malgré progrès importants, la césarienne s’accompagne d’une surmortalité etsurmorbidité accrues– Saignement, infection, maladie thrombo-embolique

• Simplification des techniques d’anesthésie– Réduction du recours à l’AG

– Généralisation de la rachianesthésie (C élective et C en urgence)

– Extension de la péridurale pour C en cours de W (> 70% APDO)

• Les problèmes résiduels– On ne sait plus faire des AG (on vous a fait peur)

– Gestion hypotension artérielle sous rachianesthésie

– Réhabilitation post-césarienne

La Rachi-Anesthésie, comment s’en passer ? Simple Rapide (peut permettre des délais I/E < 10 min) Efficace Aiguille petit diamètre/pointe crayon Combinaison AL + morphiniques

Anesthésie per-opAnalgésie post-op

ED95 : entre 8 et 9 mg bupivacaine + morphinique

Rachi-anesthésie pour césarienne (S. Cohen)

Ephedrine

(mg):0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Syst BP

Diast BPPulse

SPO2

Temps après rachianesthésie (min)

10 10105 5 10 10 10

Phenylephrine:

100 !g

Nausée/V Douleur

Thor/Dyspnée

Relation entre l’hémodynamiquematernelle et la perfusion fœtale

0

50

75

100

10 20 30 40 50 60 70

Baisse du débit utérin (%)

Baisse de laPAM mater (%)

25r= 0,90

Berman et al, Circ Res 1976

Pas d'auto-régulationde la circulation utéro-placentaire

1) Pression de perfusion stable2) Pas de vasoconstriction excessive

Remplissage vasculaire Prévention compression aorto-cave Vasopresseurs (ALR) Pas d'hyperventilation (AG, ETCO2)

Mueller, Obstet Gynecol 1997; 90:131

220Décès

209 (8%)206 (9,6%)114 (11%)Réanimation

13118 (4,5%)

662 (2,9%) *

022 (2,2%) *

Apgar0-45-7

AG2649

PeriN=2155

RachiN=1002

Outcome

Mueller, Obstet Gynecol 1997; 90:131

7,8%13,9%13,9%1.9 [1.5-2.5]

pH < 7,20OR

0,9%2,1%4,1%4.7 [2.7-8.1]

pH < 7,10OR

0,19%0,14%0,7%3.7 [1.6-13.4]

pH < 7,00OR

AG2649

PeriN=2155

RachiN=1002

AcidoseUA pH

Tous les moyens sont bons pour …(certains sont meilleurs que d’autres …)

La chercher …Décubitus Latéral, Déplacement Utérus Faire la plus petite dose d’AL possible

Rachi-PériRemplissage (cristalloide, colloide, pré, per)

Compression veineuseInjection lente

EphedrineNéosynéphrine

Les 2

Voire plus si besoin …

Traiter ou prévenirhypoTA maternelle

Maintenir le bien-être foetal

Autres ?

Variabilité FCGénotypage

Methods for preventing hypotensionduring spinal anesthesia for

cesarean delivery

Warnick D., Ngan Kee Anesthesiology 2005; 103: 744-50.

Matériels et méthodes

• Toutes recevaient 100µg de phényléphrine.• Puis randomisation automatisée• G1: 2L maximum en débit libre de Ringer lactate.• G0: Ringer lactate en débit minimal.

Matériels et Méthodes

• Hypotension: si inférieur à 80% de la valeur de référence.

• Bolus de phényléphrine si 3 épisodes successifs d’hypotension

• Injection d’atropine (0,6mg) si bradycardie (FR<50) associéehypotension

• Si Sat <95%, mise sous 5L/min d’O2

• Après délivrance: 5 UI de syntocinon

• Score d’APGAR

• GDSA sur le cordon ombilical

Résultats

10O212Nausées

02Bolus phénylép.2525HTA913Bradycardie

1160µg1400µgPhényléphrine115Hypotension

N=57N=55EffectifG1G0

La mortalité par hémorragie du post-partum en France,c’est pas une légende !

Plan périnatalité 2005-2007

Rapport Breart Puech Roze (www.sante.gouv.fr)Objectif 2008

réduire la mortalité périnatale de 15%(5,5 décès/1 000 naissances contre 6,5 en 2003)

réduire la mortalité maternelle de plus de 40%(5 décès pour 100 000 contre 9 en 2003)

270 millions d’euros1. Moderniser l’environnement médical de la grossesse

recrutement de 480 sages-femmes, 370 praticiens hospitaliers et 1 300 infirmiersamélioration des réseaux et des Transferts

2. Améliorer l’environnement psychologique et social de la mère etde l’enfant

3. Aménager les conditions de formation et d’exercice desprofessionnels de la naissance

La mortalité par hémorragie du post-partum en France,c’est pas une légende !

La mortalité par hémorragie du post-partum en France,c’est une légende !

http://www.cngof.asso.fr/www.sfar.org

RPC MVTEDan Benhamou

Cause N°1: mortalité maternelle en France

Facteurs organisationnels et retard au Dg

Ecriture de protocoles actualisés

Coopération entre sage-femme, obstétriciens et anesthésistes

Chirurgien capable de faire des ligatures ± hysterectomie

Séquences simples pour commencer (DA/RU/Synto)

Entre 15 et 30 minutes plus tard, étape suivante

Nalador® et anticipation des étapes suivantes

Radio-embolisation (transport et VB) ou chirurgie (César)

Ne pas perdre de temps (il n’y a pas de magic bullet …)

Facteur VII activé, pour une utilisation raisonnable +++Ne doit pas remplacer les gestes et les ttts de base

4800 accouchements par an à l’Hôpital Universitaire d’Helsinki480 HPP, et 48 graves/an

12 cas en 16 mois traités par rFVIIa (Novoseven®)

Facteur VII activé recombinant humain (Novoseven®)

Puissant activateur de la thrombino-formation (plaquettes) Aucune étude randomisée sur ce produit dans l’HPP Cas cliniques isolés et mise en place de registres

Doses : entre 60 et 90 mcg/kgPrix +++

• Ne doit pas faire perdre de temps• Associé à toutes les autres mesures

Indications proposées• Persistance d’un saignement alors que tout a été fait

- En attente et en cours de transfert ?- Pour éviter l’hystérectomie

mais sans perdre de temps !!!