Faut-il proposer une transplantation précoce dans

l’hépatite alcoolique?

SynthèseAlexandre LouvetJournées de DES

Rouen 30 mars 2012

Le sevrage améliore la fonction hépatique…

Veldt et al. J Hepatol 2002

Encore faut-il pouvoir l’obtenir…

Analyse de survie chez les patients avec score de Lille >0,75

Survie médiane: 35 jours

0

25

50

75

100

0 35 70 100 135 170 200

Temps en jours

Sur

vie

(%)

15,6±6,4%

La règle des 6 mois

Abstinence < 6 mois

Abstinence > 6 mois

Patients abstinents après TH 17 121

Patients non abstinents après TH

12 17

Total 29 138

58,6% de patients non abstinents avant TH l’étaient après

DiMartini et al. Liver Transpl 2006Foster et al. Hepatology 1997

La règle des 6 mois

• Etude multicentrique française• Patients transplantés pour cirrhose alcoolique avec alcoolémie

positive au moment de la transplantation• 42 patients, appariés à 84 patients avec cirrhose alcoolique• Pas de différence en termes de procédure chirurgicale, de

fonctionnement du greffon, de survie à 5 ans 85,8% contre 81,7. (Mais plus de rejet dans le groupe Alcool+)

• Rechute d’alcool: 52,5 % contre 33,8, p=0,004, plus rapide dans le groupe Alcool+: 11 mois contre 21,4, p=0,03)

Altwegg et al. EASL 2009

Transplantation et HAA résistant au traitement médical

Mathurin et al. N Engl J Med 2011

Ces résultats sont-ils vraiment confirmés?

Tome et al. J Hepatol 2002Wells et al. Liver Transpl 2007

Etudes rétrospectivesLe diagnostic d’HAA était basé sur l’histologie de l’explant…

Avaient-ils tous une « vraie » hépatite alcoolique?

Severe ASH or not severe ASH?

Wells et al. Liver Transpl 2007

Survie comparée aux patients sans HAA

Transplantation pour cirrhose alcoolique

Transplantation pour hépatite alcoolique

Singal et al. Hepatology 2011

p=0,90

Survie du patient

HAA… et HAA

• La confirmation du diagnostic est impérative• Les lésions hépatiques ne sont pas spécifiques

à 100%, et peuvent persister après sevrage• Il est impératif de dater l’ictère• L’évolution d’un patient avec hépatite alcoolique

n’est pas celle d’un patient avec cirrhose décompensée

Don d’organe et société

Neuberger et al. BMJ 1998

Alcoolisme: maladie auto-infligée?

Stickel et Hampe Gut 2012

Les hispaniques sont plus susceptibles de développer une MAF que les blancs ou les noirs

La prévalence de la cirrhose alcoolique est plus importante chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes

L’héritabilité d’une dépendance à l’alcool est de l’ordre de 50% chez les jumeaux

Les gènes intervenant dans le métabolisme du GABA semblent impliqués

Alcoolisme: maladie auto-infligée?

• Cirrhose dysmétabolique et obésité• Hépatite C et toxicomanie• Hépatite B et rapports sexuels non protégés• Hépatite fulminante et tentative de suicide• …

Peut-on prédire la récidive?

Groupe 1: Pas de rechuteGroupe 2: Consommation occasionnelleGroupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminutionGroupe 4: Rechute décalée avec usage modéréGroupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive

DiMartini et al. Am J Transpl 2010

Peut-on prédire la récidive?

Groupe 1: Pas de rechuteGroupe 2: Consommation occasionnelleGroupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminutionGroupe 4: Rechute décalée avec usage modéréGroupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive

DiMartini et al. Am J Transpl 2010

Peut-on prédire la récidive?

Foster et al. Hepatology 1997

Patient

Proches

Consensus

Equipe soignante, hépatologues juniors

AlcoologueHépatologues seniors

Equipe chirurgicale et anesthésique

Processus de sélection

PHRC 2011

• Critère de jugement principal: Non-infériorité de la rechute dans le groupe de patients transplantés selon la procédure accélérée

• Critères de jugement secondaires: – Bénéfice de survie chez les patients transplantés pour

HAA– Reproductibilité de l’algorithme de sélection

Questions non résolues• L’entourage a une place prépondérante dans la décision.

Est-ce éthique?• Que proposer à un patient encéphalopathe

ininterrogeable?• Comment considérer la rechute d’alcool après une

abstinence de 10 ans?• Est-il éthique de ne proposer la transplantation qu’aux

patients n’ayant jamais eu de décompensation hépatique?

Pour conclure…• Les patients non répondeurs au traitement médical ont une

mauvaise survie à 6 mois et aucun autre traitement médical n’est validé dans cette situation

• Une stricte définition de la maladie hépatique est indispensable• Les résultats de l’étude pilote sont encourageants mais les

données à long terme ne sont pas disponibles• Il est impératif de valider ces résultats sur une cohorte plus

large de patients• L’impact de cette indication sur la liste de greffe doit être

réévalué• Le regard de la société sur le patient consommateur excessif

doit changer