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Foie et Psoriasis Dominique Valla Service d’Hépatologie, Hôpital Beaujon

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Foie et Psoriasis

Dominique VallaService d’Hépatologie,

Hôpital Beaujon

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Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

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Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

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Hépatopathies chroniques – Etiologie

1. Nombreux facteurs étiologiques.

2. La cirrhose ne survient que chez une minorité des sujets atteints par un de ces facteurs (généralement 10 à 20%).

3. Pour chaque facteur, le risque de cirrhose est modulé par [ durée – intensité – âge ].

4. L’association de plusieurs facteurs est fréquente chez un sujet atteint de cirrhose.

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Maladies Chroniques du Foie Facteurs Etiologiques

• StéatopathiesAlcooliqueNon-alcoolique

• Hépatites chroniquesVirales B, C, DAutoimmune

• Surcharge en ferGénétiqueSecondaire

• Maladie de Wilson• Cholestase chronique

CBPCSP

• Deficit en A1ATZZ,SZ,SSMZ

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Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)

100%

AlcoolInsulinorésistanceHépatite CHépatite BSurcharge en ferHépatite autoimmuneCholestase chronique

20%

20%

20%

20%

80%

80%

20%

0 Ordre de grandeur approximatif

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Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)

100%

AlcoolInsulinorésistance (IR)Alcool + IRHépatite CHépatite C + Alcool (peu)Hépatite C + Alcool (bcp) Hépatite C + IR

20%

20%

40%

20%

40%

80%

40%

0 Ordres de grandeur approximatifs

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Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

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Psoriasis Pustuleux Généralisé

N

Patients consécutifs 22Anomalie des tests hépatiques 20Anomalies marquées 11Cholangiopathie macroscopique (/5) 4Cholangite neutrophilique (/2) 2

Viguier et al. Hepatology 2004

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Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

Associations épidémiologiquesFacteurs étiologiques communs

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Psoriasis: Associations

OR

Diabète de type II 2.5HTA 3.3Hyperlipidémie 2.1Coronaropathie 2.0Syndrome métabolique 5.3Tabac 3.0Alcool régulier ou excessif 3.5

Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006

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Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

Associations épidémiologiquesFacteurs étiologiques communs

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Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II + Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

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Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II ++ Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

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Toxicité du Méthotrexate

Incidence des grades > IIIB

Alcool PR Psoriasis

< 100g/sem 3.0% 5.4%

> 100g/sem 18.2% 17.6%

P 0.0003 0.005

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

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Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II ++ Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

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Toxicité du Méthotrexate

Incidence de la “progression” de 1 grade

Alcool PR Psoriasis

< 100g/sem 24% 33%

> 100g/sem 100% 67%

P 0.0003 0.02

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

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Toxicité du Méthotrexate

Relation avec le risque de “progression”

p

Dose cumulée moyenne 0.01Durée moyenne NSDose hebdomadaire moyenne NSDose maximale par semaine NS

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

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Toxicité du Méthotrexate

Conclusion

• Dose cumulée = marqueur de risque• Alcool = facteur d’hépatopathie chronique

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

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Toxicité du MéthotrexateLes Manques

• Etudes prospectives• Groupe témoin non traité• Méta-analyse des données individuelles • Analyse centralisée des biopsies• Score histologique moderne et évalué• Biopsie avant méthotrexate • Ajustement sur les autres cofacteurs

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

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Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II ++ Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

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Toxicité du Méthotrexate

Dose cumulée = Marqueur de risque

• Facteur potentialisant la toxicité de l’alcool et de l’insulinorésistance sur le foie ?

• Marqueur de sévérité des facteurs de risque ?– Alcool et sévérité du psoriasis– Insulinorésistance et sévérité du psoriasis

Wolf et al. Clinics in Dermatology 1999Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006

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Toxicité de l’Infliximab

• Poussée d’hépatite autoimmune et de CBP• Augmentation des transaminases• Hépatite fulminante

Tobon et al. Clin Rheumatol 2006

Polyarthrite rhumatoïde, Maladie de Crohn, Psoriasis

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Résumé• Le psoriasis pustuleux généralisé est associé

à une cholangite neutrophilique.• Le lien épidémiologique entre psoriasis et

causes de stéatopathie (alcoolique ou non alcoolique) est fort.

• L’imputabilité de la progression de la fibrose au méthotrexate à faible dose au long cours est très mal établie.

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Conclusions• Chercher une hépatopathie au diagnostic de psoriasis

Biopsie si anomalie des tests hépatique > 6 mois malgré des mesures hygiéno-diététiques appropriées.

• Envisager un substitut au méthotrexate en cas d’hépatopathie. Traiter l’hépatopathie.

• Ne pas renoncer, pour cause d’hépatopathie, à un traitement par méthotrexate irremplaçable sans avoir fait une tentative surveillée de traitement.

• Surveiller par biopsie hépatique (tous les 3 à 5 ans) en attendant la validation de tests non-invasifs de fibrose (Fiboscan)