DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE
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DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE
ATOHOUN Nadine
Hepatologie Jean verdier
Cours D.E.S HGE
5-02-2016
PLANI. CLINIQUE
II. BIOLOGIE
III. TESTS NON INVASIFS
IV. IMAGERIE
V. HISTOLOGIE
INTRODUCTION
� Maladies hépatiques liées à consommation excessive d’alcool( > 40 g/j chez l’homme et > 30 g/j chez la femme)
� 4 Entités décrites :
v Stéatose : accumulation de triglycérides dans hépatocytes
vFibrose: accumulation excessive de matrice extracellulaire
v Cirrhose alcoolique (CA) : nodules de régénération entourés de fibrose
vHépatite alcoolique (HA) : nécrose hépatocytaire + inflammation à polynucléaires et de fibrose
I- CLINIQUE
1-INTERROGATOIRE� Mode de consommation ou anciennetée
� Quantification en g/j selon critères OMSv > 40 g/j chez l’hommev > 30 g/j chez la femme
� AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test): 10 questions vConsommationvDépendancevProblèmes liés à l’alcool
� AUDIT C simplifiée ( 3 premières questions) v Fiable pour projection de consommation à risque
1-INTERROGATOIRE
2-EXAMEN CLINIQUEStéatose hépatique
� Formes mineures:
v asymptomatiques ++ avec examen clinique normal
� Formes majeures:v Ictère
v Hépatomégalie de consistance molle avec bord
inférieur mousse
v Fièvre
2-EXAMEN CLINIQUE Cirrhose alcoolique
� Stade compensé: vDécouverte fortuite à l’occasion d’un examen clinique,
anomalies des tests hépatiques ou échographie
� Stade décompensé: v Signes d’hypertension portale:
qCVC qSplenomégalieq Ascite+++
vSignes d’insuffisance hépato-cellulaire (angiomes, ictère, gynécomastie…)
vSignes d’encephalopathie hépatique
2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue
� Ictère cutanéo-muqueux (avec urines foncées+ selles décolorées)
� Signes d’hépatopathie chronique +++ vHépatomégalie ferme
vAngiomes stellaires
vPrésence d’une ascite +++
vEncéphalopathie hépatique = critère de gravité
� Signes généraux: Fièvre +/-
2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue
� Signes d’éthylisme chronique
vHypertrophie des parotides
vSignes de dénutrition
vSignes de Dupuytren
vNeuropathie périphérique
� Examen clinique complet: coeur, pancréas nerfs…
II-BIOLOGIE
BIOLOGIE Non spécifique de l’alcool
� Élévation des GGT : simplevSensibilité 50 % à 80 % avec atteinte hépatiquevSpécificité 60 à 80 %
� Macrocytose sans anémie : simple, fiable Sensibilité : 60 % Spécificité limitée
BIOLOGIE 1-Stéatose alcoolique
� Tests hépatiques souvent normaux
� Transaminases modérément élevées avec ASAT >ALAT
� GGT: élevée +/- mais non constante
BIOLOGIE 2- Cirrhose alcoolique
� ASAT/ ALAT : N ou augmentées
� BT, PAL: N ou modérément augmentées
� Augmentation polyclonale immunoglobulines ++
� TP et albumine sérique: N ou diminuées
BIOLOGIE 3-Hépatite alcoolique aigue
� Cytolyse
v modérée 2 à 10 N
v 90% ASAT > ALAT
v ASAT / ALAT >1
� Cholestasev PAL : modérément élevées
vGGT: 20-40 N
vBT : élevée (BC+++)
� Baisse du TP et facteur V
� Autres signes:
vHypo-albuminemie, hyperleucocytose à PNN +++ (> 20000)
vHypoglycémie
vCréatininemieaugmentée
III-TESTS NON INVASIFS
TESTS NON INVASIFS � Paramètres Fibrotest : de 0,00 à 1
v Biomarqueur de fibrose
vDosage sérique de α 2macroglobuline, bilirubine totale, haptoglobine, apolipoprotéine A1 et GGT
� Paramètres Fibromètre :vAge, urée, plaquettes, TP, ASAT
vα 2macroglobuline, acide hyaluronique
� Paramètres Hépatoscore :v BT , GGT, acide hyaluronique
vα 2macroglobuline, âge et sexe
TESTS NON INVASIFS
� Standardisation des méthodes de dosage(ASAT, ALAT, GGT)
vAutomates identiques
vRéactifs identiques
vContrôle de qualité
� Reproductibilité et facilité méthodes de dosage
TESTS NON INVASIFS
� 218 patients ayant MAF
TESTS NON INVASIFS
�
TESTS NON INVASIFS
� Performance diagnostique des 3 tests similaire pour fibrose modérée et cirrhose
� Pas d’intérêt à combiner plusieurs tests de fibrose
� Fibrotest : évaluation de l’HAA
� Seuls Fibrotest et PBH sont corrélés à la mortalité de manière indépendante
� Même taux d’erreur que PBH
TESTS NON INVASIFS FIBROSCAN
� Elastométrie impulsionnelle
� Mesure de l’elasticité hepatique
� Corrélation avec degré de fibrose
� Cutoff pour F3/F4 + élevé quedans hépatopathies virales
TESTS NON INVASIFS FIBROSCAN
� Etude 147 patients
� Fibrose avancée vsmodéréeAUROC 0.94
� Cirrhose vs non cirrhoseAUROC 0.87
TESTS NON INVASIFS FIBROSCAN
� Limitesv Inflammation, steatose
vCholestase
vCongestion
vConsommation d’OH
� Variation de l’élasticité selon :v Etiologie : Cut off de 22,6 Kpa dans étudev Localisation de fibrose périsinusoïdale +++
IV. IMAGERIE
Écho-TDM-IRM hépatiques� Utile devant perturbations du bilan
hépatique pour éliminer d’autres étiologies
� Detection de stéatose ou de dysmorphie
� Signes d’hépatopathie chronique et sescomplications
� Pas de bénéfice en termes de diagnostic étiologique et hépatopathie débutante
Écho-TDM-IRM hépatiques
V-HISTOLOGIE
HISTOLOGIE
� PBH gold standard
� Voie: v Percutanée échoguidéevTrans-jugulaire +++ (ascite, troubles de l’hémostase)
� Methode invasive avec risque de complications
� Diagnostic de fibrose modérée n’implique pas de prise en charge particulière
� Diagnostic de cirrhose amène à surveillance rapprochée
HISTOLOGIEOBJECTIFS
� Exclure les diagnostics différentiels
� Etablir un pronostic : Scores de fibrose(METAVIR, Knodell , Ishak,…)
� Prendre une décision thérapeutique : HAA
HISTOLOGIE: PBH INDICATIONS
� Pas clairemenent indiquée:
v Patients au stade de début de MAF
v Lorsque cirrhose établie révélée par clinique, données analytiques et d'imagerie
� HAA sévère ( Maddrey > 32) necéssitant traitementspécifique
� Cirrhose
� Co-facteurs
HISTOLOGIE
� Lésions hépatiquesvActivité nécrotico-inflammatoire
vFibrose
vStéatose macro-vesiculaire et micro-vesiculaire
vLésions biliaires
vLésions vasculaires
vCorps de Mallory ( HAA)
HISTOLOGIE
� Stéatose 90% des OH chroniques
vVacuoles graisseuses dans cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées
HISTOLOGIE
� Cirrhose :v Fibrose évolutive, diffuse et annulaire
vBouleverse l’architecture du lobule hépatique et vasculaire
v Nodules de regénération (macro/micro-nodules)
HISTOLOGIE HAA
� Nécrose hyaline
� Clarification et/ou ballonisation hépatocytaire
� Corps de Mallory
� Infiltrat à PNN
� Fibrose +/- importante
HISTOLOGIE
SCORES PRONOSTIQUES: HAA
� Alcoholic Hepatitis Histologic Score (AHHS)
v4 paramètres
qDegré de fibrose
qStase bilirubine
qInfiltration par PNN
qMegamitochondries
SCORES PRONOSTIQUES: HAA
RESUME
CONCLUSION
� Problème de santé publique
� Continuum stéatose, fibrose, cirrhose +/-HAA
� PBH = gold standard
� Diagnostic : arguments clinico-bio-morphologiques
� Intêret croissant des marqueurs non-invasifs