La prise en charge de la prostate par

le médecin généraliste

Dr Vincent HUPERTANCentre Hospitalier d’Argenteuil

Prostate• Glande exocrine:

• anatomie et rapport de voisinage(vessie, sphincter, BVN);

• physiologie: liquide séminal, éjaculation, carrefour génito-urinaire

• histologie, histopathologie et hormonodépendance(androgénodépendance);

• pathologie prostatique:

• bénignité: HBP

• malignité: adénocarcinome de la prostate

Anatomie de la «prostate»

• une glande :deux pathologies

1.HBP: un processus hyperplasique avec un développement initial dans la zone de transition;

1.Adénocarcinome de la prostate, >70% localisés dans la zone périphérique

HBP• l’HBP se définit anatomiquement par une augmentation de la taille de la prostate

non due à un cancer et histologiquement par une hyperplasie de la zone de transition

• Symptômes:

• irritatifs: pollakiurie, urgenturie, incontinence par impériosités

• obstructifs: dysurie, diminution du jet, jet fractionné, gouttes retardataires, rétention aiguë d’urines, vessie hypocontractile, retentissement sur le haut appareil

• RAU: un homme de 60 ans ayant un espérance de vie de 20 ans présente un risque de 23% de développer une RAU

• Absence de parallélisme entre le volume de prostate et la sévérité des symptômes

• Evaluation:

• Recueil sémiologique: T.UB.A. ,scores: IPSS(35) et QdV(7)

• TR, débitmétrie,

• Exploration: échographie de l’appareil urinaire(volume prostatique et résidu PM), PSA

Signes fonctionnels

irritatifs• pollakiurie, urgenturie (imperiosités), incontinence par impériosité

• étiologie:

• éléments irritatifs exogènes:

• infection urinaire+++;

• corps étrangers: calculs, sondes (JJ)

• endogènes:

• hyperactivité vésicale idiopathique

• prostate: lobé médian, prostatite chronique

• tumeurs de vessie et le carcinome in situ

• FAUSSE INCONTINENCE chez un patient en globe

Débitmétrie

Courbe Courbe théoriquethéoriqueCourbe Courbe

théoriquethéorique

Echographie postmictionnelle

HBP: traitement• médicamenteux

• phytothérapie:

• Tadenan

• Permixon

• alfalytiques:

• alfusosine (Xatral

• tamsulosine

• 5ARIs:

• dutasteride

• finastéride

• chirurgical:

• indication

• objectifs

• techniques:

• laparotomie

• résection

• vaporisation

• effets secondaires

• sexuelles

• chute d’escarres

HBP: traitement médical

- 1

HBP: traitement médical-2

Incision cervicoprostatique

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Résection endoscopique adénome de prostate

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HBPtraitement- quoi de neuf

en 2010• traitement médical:

• bithérapie par l’association alfa-bloquants + 5ARIs:

• dutasteride (Duodart avec la tamsulosine)

• finastéride

• chimioprévention des 5ARIs= littérature mais il n’y a pas de recommandation de la part des sociétés savantes

• traitement endoscopique:

• rationnel:

• vascularisation de la glande: saignement per, post-opératoire immédiat et à distance: «chute d’escarres»

• limites de l’endoscopie classique en courant monopolaire au glycocol:

• TURP syndrome= durée < 1 heure-> prostate<80(100cc)

• Energies utilisées:

• résection bipolaire en solution saline;

• vaporisation LASER («Greenlight»)

• enucléation LASER («Revolix»)

Vaporésection LASER GreenLight

HBP: traitement médical5ARI et le cancer de la

prostate• PCPT (Prostate Cancer

Prevention Trial)

• Finasteride

• 9058 patients, <55 ans, PSA<=3 ng/ml, TR normal

• PBP «en cours de protocole» ou «de fin d’étude»

• 7ans:

• 24,6% sous placebo

• 18,3% sous Finastéride

•REDUCE: REduction by DUtasteride of prostate Cancer Events

•Dutasteride

• 6729 patients, 50:75 ans, PSA:2,5-10 ng/ml, une série de PBP normale

• 4 ans:

• 25,05% sous placebo

• 19,93% sous Dutasteride

• La Dutasteride diminue de rique de RAU de 77,3%

Adenocarcinome prostatique

• Epidémiologie:

• 2e cause de décès par cancer chez l’homme

• 9000 décès par an

• 60 000 nouveau cas par an

• Diagnostique: uniquement histologique

• Bilan d’extension: IRM/TDM + scintigraphie osseuse

• Stadification:

• formes: localisés/localement avancées/métastatiques

• pronostique classification de d’AMICO:

• PSA : <10 ng/ml;10-20ng/ml;>20 ng/ml;

• Score de Gleason

Synthèse CaPr-HAS

Toucher rectal

PSA• Découverte en 1979: spécifiques du tissus

prostatiques (et non du cancer)

• augmentation dans tous les pathologies prostatiques;

• il existe plusieurs standardisations!!

• seuil problématique: pas de seuil unique et donc pas de NORMALITE

• pondération (densité, age), formes libres et complexes

• Vélocité:

• 0,75ng/ml/an// (0,35ng/ml/an?!)

• temps de doublement

• Problèmes des assurances

PSAvers une utilisation rationnelle

•seuil?

•rythme

•décision

Biopsies de la prostate écho

guidées• indication

• modalités:

• AL/AG; saturation

• risques

• examen anatomopathologiques:

• diagnostique positif

• localisation: nb. carottes, longueur envahie, capsule

• Score de Gleason:

• 2-10

• à retenir le score de 7

Synthèse CaPr-HAS

Synthèse CaPr-HAS

Polémique autour du dépistage

PLCO Prostate Lung Colorectal Ovarian Cancer

•73000 patients

•randomisés entre un dosage annuel et suivi routine

•recul moyen de 10 ans

•HR=1,13 mais NS

ERSPC European Randomised Study fo screening for Prostate Cancer

•162 000 patients

•randomisés entre un dosage annuel et suivi routine

•recul moyen de 9 ans

•baisse significative du taux de décès d’environ 20% chez les «dépisté»

ERSPC European Randomised Study fo screening for Prostate Cancer

•1400 hommes à dépister

•diagnostiquer 48 cancers

•prévenir un décès

Nouveautés dans le «surveillance

active»• <=T2a

• PSA<10

• moins de 3 carottes

• 2e série de PBP de saturation avec optimisation si possible IRM

• absence de grade 4

• aucune carottes envahie sur plus de 3 mm

• traitement actif envisagéable

• <75 ans;

• EdV > 10 ans;

Synthèse CaPr-HAS

Modalités de de «surveillance

active»• acceptation de la SA

• acceptation des PBP itératives

• nouvelles biopsie de saturation

• TR/6mois;

• PSA/3 mois

• PBP systématiques annuelles (2 ans) et puis tous les 2 ans(8 ans)

• Autoquestionnaires

La prostate doit être au centre

d’un partenariatmédecin

généraliste