« Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de...

« Fièvres de l’enfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ».

Dr Emmanuelle BOSDURE

EPU Salon de Provence

13.03.2014

Cas clinique 1: Jules, 20 jours

• Jules, 20 jours vous est amené en consultation pour une fièvre à 38,9°.

• A l’interrogatoire, sa maman vous apprend que la fièvre a commencé la veille et qu’elle a déjà consulté un médecin.

• Ce médecin l’a rassurée, lui donnant du Doliprane.

• Devant la persistance de la fièvre, elle vous l’amène pour avis

Rassurer? Ou inquiéter?

Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire?

IMF jusque preuve du contraire

• Critères majeurso Tableau évocateur de chorio-amniotite o Jumeau atteint d’une infection materno-foetale o T° maternelle avant ou en début de travail > 38°C o Prématurité spontanée < 35 SA o OPDE > 18 heures o RPM avant 37 SA o Si antibioprophylaxie maternelle incomplète avec :

o un antécédent d’infection materno-foetale à SBo un portage vaginal de SB chez la mèreo une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse

• Critères mineurso OPDE > 12 h, mais < 18 h ;o Prématurité spontanée < 37 SA et > 35 SA ;o ARCF ou une asphyxie foetale non expliquée o LA teinté ou méconial

Fièvre < 1 moisToujours s’ inquiéter

A l’interrogatoire de la maman de Jules…

• Jules est né d’une grossesse gémellaire, par césarienne à terme.

• Aucun facteur de risque d’IMF n’est retrouvé avec une très bonne adaptation néonatale.

• Sa sœur jumelle est apyrétique et en bonne santé.

• Dans la famille, le père et le grand frère de 5 ans présentent un syndrome grippal.


Que recherchez vous à l’interrogatoire? Et examen clinique?

IMF jusque preuve du contraire

• La réalisation d’une césarienne ne permet pas d’être rassuré à 100%

• A cet âge là, même si contexte viral familial, toujours s’ inquiéter de l’IMF +++– Recherche signes cliniques de gravité

– Bilan paraclinique systématique

IMF jusque preuve du contraire• Examen clinique

– Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2

– Signes de haut risque d’IPS (infection potentiellement sévère) • Troubles de la vigilance et/ou du tonus

• Anomalies de l’hémodynamique (Attention valeurs TA et FC en fonction âge)

• Anomalies de la coloration

• Signes de détresse respiratoire (Attention valeurs FR en fonction âge)

• Signes de déshydratation (% perte de poids)

• Signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette

• Purpura

• Troubles du comportement

• Anomalies du cri

• Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier)

• Irritabilité et/ou inconsolabilité

• Difficultés d’alimentation

Un seul critère suffit

Hémodynamique / âge

Le TRC n’est pas un bon signe

Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge

Fréquence cardiaque / âge

Age Fréquence cardiaque/ min

Nouveau-né 140 +/- 25

1-6 mois 130 +/- 22

7 – 12 mois 130 +/- 22

1 – 2 ans 105 +/- 16

2 – 3 ans 93 +/- 12

3 – 4 ans 87 +/- 8

4 – 5 ans 84 +/ - 8

6 – 9 ans 75 +/- 8

10 – 11 ans 68 +/ - 7

12 – 16 ans 63 +/ - 8 Age FC / min Valeur MINIMALE tolérable

0 – 6 ans 65

7 – 11 ans 45

>11 ans 40


Respiration / âgeÂge FR

Nouveau-né 30-65/min

1 an 20-40/min

2 ans 20-30/min

5 ans 20-25/min

10 ans 16-23/min

15 ans 15-20/min

Le score de Silverman n’est pas adapté en dehors de la période néonatale

Toujours adresser pour bilan complet et hospitalisation

• Bilan paraclinique complet– NFS, ionogramme sanguin

– CRP, Fibrine

– PCT

– Hémocultures

– ECBU quelque soit le résultat de la BU, si possible sondage

– Ponction lombaire systématique ?• Systématique si critères d’IMF, si signes d’IPS, aucun point d’appel

• Peut se discuter uniquement si – Pas de contexte IMF, pas de signes d’IPS

– Et identification d’une infection virale (grippe ou VRS)

– Radiographie du thorax

– En période épidémique : recherche virale (grippe, VRS, entérovirus…)

Bilan systématiqueMême si clinique normale

Streptocoque B

En France 800 cas / an d’IMF à SGB

50 et 100 décès/ an.

Incidence infections néo-natales à SGB : 1/ 1000

Mortalité de 5 à 15%

IMF : incidence très variable

3 germesStreptocoque BEscherichia ColiListeria moncytogenes

CNR 2011 : 20 souches de E. coli isolées de LCR. 17 souches ont été isolées chez des enfants atteints de méningites.

4 n.nés < 3 j - 6 n.nés de 4 à 28 j - 6 > 1 mois

E COLI

En 2012,38 formes materno-neonatales11 % du nombre total de cas sporadiques

Listeria

Données centre national de référence

Méningite NN précoce < J5 Méningite NN J5 et J30

• A l’interrogatoire, vous apprenez pour Jules : – Un épisode de révulsion du regard

– Une moins bonne prise pondérale

– Un comportement inhabituel

Mais que les parents ont banalisé parce que rassurés par leur première consultation médicale…

Ne jamais banaliser la fièvre du moins de 1 moisHospitaliser pour bilan et surveillance

Antibiothérapie

Jules avait une méningite à Strepocoque B avec septicémie Souffrance cérébrale et état de mal convulsifSéquelles neurologiques : microcéphalie, épilepsie et doute sur surdité

Prise en charge thérapeutique urgente

• Antibiothérapie IV adaptée aux germes– Cefotaxime (100 à 200 mg/kg/j)

– Amoxicilline (100 à 200 mg/kg/j)

– Amikacine (15 mg/kg/j)

• A dose méningée initialement

• Discussion ajout de Ciprofloxacine (30 mg/kg/j) si PL retrouve BGN

Critères de transfert en réanimation :-Etat de choc décompensé-Etat de choc compensé avec tachycardie après deux remplissages.-Somnolence, hypotonie majeure-Insuffisance respiratoire - Purpura fulminans

Critères de transfert en CHU :-Méningite du NRS de moins de 3 moisCritères cliniques d’infection bactérienne sévère

Cas clinique 2 : Anais, 2 mois

• Anais, vous est amenée pour une fièvre évoluant depuis 24 heures.

• A l’interrogatoire, il n’existe aucun critère d’IMF.

• Il semble s’agir d’une fièvre isolée, bien tolérée


Que craignez vous? Que proposez vous?

La problématique < 3 mois

• Prévalence infections bactériennes sévères non négligeable : 8.5-10% enfants fébriles – 1.2 - 7% bactériémie

– 0.5 - 1 % méningite

– 5.4 - 9 % infection urinaire

• IBS d’autant + fréquentes que nourrisson jeune – Prévalence 12-20% si < 1 mois

– Bactériémie prouvée: 3.7 % < 1mois- 1.6% 1-3 mois

• Peu d’éléments diagnostiques fiables

• Mortalité élevée

• Impact limité des vaccinations récentes

Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Pantell RH et al, JAMA 2004

Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008

Germes en cause

Pantell RH et al, JAMA 2004

Risque infection urinaire - E. Coli - K. pneumoniae - P. mirabilis - E. faecalis

IMF tardives

Signes d’orientation vers IBSidem < 1 mois

• Examen clinique– Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2

– Signes de haut risque d’IPS (infection potentiellement sévère) • Troubles de la vigilance et/ou du tonus

• Anomalies de l’hémodynamique

• Anomalies de la coloration

• Signes de détresse respiratoire

• Signes de déshydratation

• Signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette

• Purpura

• Troubles du comportement

• Anomalies du cri Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier)

• Irritabilité et/ou inconsolabilité

• Difficultés d’alimentation

Un seul critère suffit


Intérêt de l’examen clinique?

Examen physique seul peu fiable, même par cliniciens expérimentés

Pantel RH et al, JAMA 2004

Ne pas banaliser, ne pas rassurerBilan systématique nécessaire

Réalisation d’un bilan paraclinique systématiqueNFS, CRP, FibrinePCT ?HémoculturesECBU

PL ?

Autres examens : Thorax ? Si contexte infection ORL Recherche virale? Indication en contexte épidémique aux urgences

Mieux vaut transférer aux urgences

PL ?A ces âges là diagnostic difficile

Pas de syndrome méningé

Signes d’alerte non spécifiques

A faire si • Si signes cliniques évocateurs d’infection bactérienne

• Ou signes biologiques évocateurs ( mais problème des valeurs controversées…)

– CRP (si > 12h )> 50 mg/l?

– GB ?

– PCT > 0,5 ng/l

– Fibrine > 5 g/l ?

– ECBU avec leucocyturie

– Hémocultures positives

Anais, 1er scénario

• Anais a un examen clinique parfait, une discrète rhinite

• Le bilan complémentaire réalisé est strictement négatif

• La maman est en congés parental et peut surveiller Anais au domicile


Que faites vous?

Si famille « adaptée » : RAD possible

• Si rhinite, évaluer si possible la prise alimentaire au cabinet

• Si rhinite en hiver, envoyer aux urgences si < 6 semaines pour s’assurer de l’absence de VRS

• Re-évaluation clinique indispensable a H24

• Si fièvre a H24, refaire bilan

• Conseils de surveillance détaillés– Prescription de paracétamol

– Pas d’AINS

– Surveillance alimentaire, comportement, selles

– Retour en urgence si refus alimentaire, vomissements, comportement inhabituel, diarrhée, éruption cutanée

Hospitalisation si surveillance à domicile jugée difficile, même en l’absence de IPS

Anais, 2ème scénario• Anais est grognon

• Vous retrouvez des signes d’IBS– Irritabilité, mange moins, marbrures, allongement du TRC

• Le bilan complémentaire retrouve– Une CRP à 198 mg/l

– Une fibrine à 6 g/l

– L’ECBU indique 300 GB/ mm3 et des BGN

– LCR eau de roche; 6 éléments, protéinorachie à 0,8 gL, glycorrachie à 6 mmol/l

– Hémocultures en cours

Rassurer? Ou inquiéter? Que faites vous?

Pyélonéphrite aigue du nourrisson

• Hospitalisation

• Antibiothérapie IV– Initialement

– C3G et/ou aminoside associé : • ROCEPHINE 50 mg/kg/j

• GENTAMYCINE 15 mg/kg/j

– Dose méningée fonction de la PL (100 mg/kg/ jour pour C3G et aujout de Ciflox)

– Au moins jusque identification du germe

• Relai oral au décours– Traitement pour 10 jours

• Examen complémentaire – Échographie rénale et voies urinaires systématiques

– Autres : non systématiques, pas de consensus

Conclusion T° < 3 moisNe jamais rassurer sans examen complémentaire

1) Nourrissons avec facteurs de risque IBS – Aspect « malade » ou septique

– < 1 mois (si Boston ou Philadelphie)

– Antécédents particuliers (prématuré, cardiopathie…)

2) Nourrissons d'aspect "normal" mais bilan sanguin anormal

3) Nourrissons d'aspect "normal" et remplissant les critères de faible risque

= RAD et surveillance

Hospitaliser + Antibiothérapie

large

Cas clinique 3 : Clément, 3 ans

• Clément est adressé pour une fièvre survenue depuis 2 h

• A l’interrogatoire il a une fièvre à 40° sans effet des antipyrétiques


Qu’est ce qui pourrait vous rendre prudent ?

Rechercher un terrain particulier

• Syndrome drépanocytaire majeur (S-S, S-C, thalassodrépanocytose)*

• Autres contextes d’asplénie*

• Déficit immunitaire*

• Cardiopathie congénitale

• Trisomie 21

• Mucoviscidose

• Autre pathologie chronique

• Porteur d’une VVC*

• Voyage ? Risque de paludisme

• Statut vaccinal +++ prudence +++ car risque d’infections bactériennes

Si présence d’un de ces critèresIndication de bilan complémentaire

Si présence d’un de ces critèresAdresser aux urgencesIndication d’ATB? Cas *

Calendrier vaccinal 2013

Clément suite

• Clément n’a pas de terrain particulier à l’interrogatoire ni noté sur le carnet de santé


Que faites vous?

Rechercher les signes de gravité

• Teint gris

• Tachycardie

• Hypotension

• Polypnée

• Troubles de la conscience ou du comportement

• Troubles de la vigilance ou du tonus

• Enfant « figé » « douloureux » « peu réactif »

• Syndrome méningé

• Purpura

Age FC / min Valeur MINIMALE tolérable

0 – 6 ans 65

7 – 11 ans 45

>11 ans 40


Rechercher un point d’appel infectieux

• Complet chez un enfant dévêtu

• Poids +++ et comparaison poids précédent

• Evaluation cardio-pulmonaire et neurologique

• Rechercher ensuite– Des signes d’infection des parties molles ou du squelette : palpation

des surfaces osseuses (métaphyse, rachis), mobilisation des articulations

– Etat de l’abdomen : recherche d’une zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), d’une défense, d’une contracture, d’une HSPM, d’une masse abdominale.

– Etat de la peau à la recherche d’une éruption qu’il faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique.

– ADP

– ORL: cavité buccale, pharynx, et tympans

Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h1er scénario

• Clément est altéré, tachycarde et marbré

• Ses vaccins ne sont pas à jour– Il lui manque le PREVENAR

– Il n’a pas eu le rappel de 16-18 mois

• Il n’existe aucun point d’appel infectieux


Bilan ? Et qu’en attendez vous?

Incidence bactériémies entre 3 mois à 3 ans en consultation Hetz PIDJ 2006;25:293

Diminution du risque depuis quelques annéesMajorité des infections dans cette tranche d’âge sont virales

Ne pas méconnaitre certaines germes

Impact vaccination?

Diminution incidence Diminution PSDP

Si clinique évocatrice d’une IBS• Bilan systématique

– NFS avec plaquettes

– TP, TCK, fibrinogène

– Hémoculture(s)

– CRP

– PCT

• Autre en fonction de la clinique– Bandelette urinaire et si + ECBU

– Radiographie du thorax

– Ponction lombaire

– Echographie abdominale

– TDM …

Bilan ? Et qu’en attendez vous?

Si signes de gravitéBilan en urgence Transfert urgences souhaité

Cinétique des marqueurs inflammatoires

• Problème de la cinétique de la CRP

Se méfier de l’interprétation de la CRP si bilan < 12 heuresPréférer la PCT

Valeur des paramètres inflammatoires

• Pas de valeur seuil universel selon l’infection

• Pour la CRP– Valeurs en pédiatrie souvent plus élevées que adulte

• > 50 mg/ l : se poser la question d’une infection bactérienne

– Nombreux infections virales augmentent la CRP• Adénovirus, rotavirus

• Pour la PCT– Valeurs seuils est fonction de l’infection

– PCT > 0,2 et risque de méningite bactérienne

– PCT > 0,5 et risque de pyélonéphrite

• Pour la fibrine– Valeur > 8 g/l évocateur d’infection à pneumocoque

• Pour la VS– 2 intérêts : fièvre prolongée et infections ostéo-articulaires

Intérêt de combiner les marqueurs inflammatoires

Hémocultures Poids ou âge Nombre de ml Type de flacon

< 1 kg 0,5 ml 1x Pédiatrique

1 – 2.5 kg 1 ml 1x Pédiatrique

2.5 – 4 kg 2 ml 1x Pédiatrique

1 mois à 12 mois 3 ml 1x Pédiatrique

1 an à 10 ans 3 ml 2x (paire) 1 paire pédiatrique

> 10 ans 10 ml 2x (paire) 1 paire adulte (aéro et anaérobie)Mais intérêt Méningites

PneumoniesVaricelle grave avec sepsis à streptocoque ACardiopathie, VVC, neutropénie Le Doare K. Arch Dis Child 2014

< 5% positivité sans terrain sous jacent

Examens inutiles• Antigènes solubles urinaires pneumocoque

– N’a d’intérêt que si négatif

– Permet alors d’éliminer une infection à pneumocoque

• ECBU si BU négative

• Clément en est très bon état général, souriant

• A l’examen il n’existe aucun critère des gravité ni aucun point d’appel clinique


Que faites vous?

Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h2er scénario

Tableau de fièvre sans IBS depuis < 48 heures chez un enfant > 2 ans

• La plus grande probabilité est que l’étiologie soit virale

• Pas d’indication d’antibiothérapie à l’aveugle

• Phase d’incubation? Re-évaluer en fonction de la persistance de la fièvre

• Si persistance de la fièvre sans point d’appel > 48 h Indication de bilan

– NFS

– CRP

– Fibrine

– BU

– Autres en fonction du contexte

Antipyrétiques chez l’enfant ?• La fièvre n’est qu’un symptôme et n’est pas dangereuse

• Le but de la prise en charge n’est donc pas l’apyréxie

• Le but : diminuer l’inconfort de l’enfant – Diminuer céphalées, courbature, apathie …

• 3 mesures recommandées – Boire fréquemment, en préférant une boisson bien acceptée par l’enfant à une boisson très

fraîche car : perte de 80ml/m2/degré au dessus de 37°C

– Ne pas trop couvrir l’enfant

– Aérer la pièce

• Pas d’indication de bains et autres mesures thermiques

• Préférer une seule molécule / pas d’intérêt d’alternance

Antipyrétiques chez l’enfant ?• Le traitement antipyrétique de référence est le paracétamol

• AINS?– Contre indiqué devant risque de complications cutanées dans la varicelle : fasciite

nécrosante…

– Supposé favorisé évolution vers pleurésie dans les pneumonies bactériennes

– Impliqué comme facteurs favorisants survenue empyème cérébral post infection ORL

– Impliqué comme facteurs favorisants abcès et phlegmon amygdalien

– Non recommandé en première intention

– Risque d’insuffisance rénale si déshydratation, d’ulcère hémorragique

• Aspirine ? – Non indiqué en première intention car risque de syndrome de Reye

Tableau comparatif molécules antipyrétiques

Recommandations Afssaps 2002

Cas clinique 5 : Charlotte, 10 ans

• Vous la voyez pour une fièvre depuis 15 jours.

• Cette fièvre serait quotidienne, avec sensation de malaise et difficultés alimentaires

• Il n’y a pas de frissons

• Les traitements antipyrétiques sont non efficaces

• L’examen clinique est rassurant. Il n’y a pas de perte de poids. Il n’existe pas de signes d’appel infectieux


Que vérifier?

Préciser la fièvre

• Circonstances de prise de la température– Pourquoi prise de température??

• Méthodes de prise de la température : authentifier la fièvre ++

• La tolérance de la fièvre

• Les traitements déjà donnés

• Les signes associés

• Et surtout préciser si intervalle de période sans fièvre– Souvent fausse fièvre prolongée mais viroses répétées

Âge Sites recommandés

De la naissance à 2 ans 1er choix : Rectum2e choix : Aisselle

De 2 à 5 ans 1er choix : Rectum2e choix : Oreille, Aisselle

Plus de 5 ans 1er choix : Bouche, rectum2e choix : Oreille, Aisselle

Recommandations sur la prise de la température ?

Méthode utilisée Plage de température normale

Rectale 36,6°C à 38,0°C

Auriculaire 35,8°C à 38,0°C

Buccale 35,5°C à 37,5°C

Axillaire 34,7°C à 37,3°C

Nombreuses variations :Physiologiques sur nycthémère :+ 0,5°C entre 6 et 18 hSelon la position : en position allongée et assise, la température est inférieure de 0,3°C à 0,4°C à celle deboutFacteurs augmentant la température : l’alimentation, le stress, l’émotion et la colère seraient capables d’augmenter la température au maximum de 0,5°C/ L’exercice physique augmente aussi la température

Fièvre Si T°> 38° chez < 3 moisSi T° > 38.5° au dela

Fièvre prolongée?

• Pas de définition consensuelle

• Sous ce terme souvent on regroupe :– Fièvre > 5 jours

– Fièvre > 3 semaines malgré bilan débrouillage négatif– Fièvre récurrente (une seule maladie où la fièvre apparaît et

disparaît ?ou la succession d’affections identiques ou différentes?)

– Fièvre périodique (rythme régulier)

Avis pédiatrique systématique / hospitalisation peut être indiquée

Bilan de première intention

• En première intention, il faut éliminer une maladie hématologique ou bactérienne grave :– Numération sanguine avec frottis

– Marqueurs inflammatoires (CRP, fibrinogène, vitesse de sédimentation)

– Ionogramme et BH, LDH

– Ferritinémie

– Une ECBU

– Une radiographie pulmonaire

– Tubertest?

– Une échographie abdominale

– Sérologies ? EBV, CMV, en fonction de la clinique et des premiers examens

Chez le moins de 1 an

• Infections bactériennes prouvées récidivantes?– Nécessité de faire un DPIG et avis spécialisé

• Un épisode de fièvre > 5 jours– Maladie de Kawasaki

transfert et hospitalisation

• Une fièvre > 3 semaines– Maladie de Still = ACJ jusque preuve du contraire

transfert et hospitalisation

Entre 1 et 5 ans

• Idem précédent

• Intérêt de faire un calendrier et noté tous les événements +++

nécessité de consultation pédiatrique spécialisé au décours– Fièvre méditerranéenne familiale / Syndrome de Marshall / …

– Maladie de Behcet

Fièvre périodique

En conclusion• La fièvre est un symptôme fréquent en pédiatrie

• Mais n’est qu’un symptôme …

= Elévation de la température centrale due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température sous l’action de pyrogènes

= Hyperthermie : augmentation non régulée de la température sans cytokines pyrogènes. Défaut de thermorégulation.

• La fièvre n’est pas dangereuse en soit, mais la cause peut l’être !

• La prise en charge dépend surtout – Du terrain +++ et notamment de l’âge

– Des signes cliniques de gravité

« Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de...

Documents

Transcript of « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de...