De la douleur « sine materia » à la douleur nociplastique ...
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Conflits intérêts
Conférencière et/ou membre d’un comité aviseur
Boehringer Janssen-Ortho Lilly Merck-Frosst
■ Paladin■ Pfizer■ Purdue Pharma■ Valeant
Usage hors indication
Dans le cadre de cette présentation Certains médicaments seront proposés dans
un contexte thérapeutique hors indication
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes
Prévalence de la douleur chronique
Au Canada: 18.9% 15.7 % au Québec vs 21.9% maritimes
La lombalgie est la principale source de douleur chronique
Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6): 445-450
Prévalence de la douleur chronique
Superposable lorsque jeune adulte, avec l’âge la prévalence de la douleur chronique chez la femme augmente plus rapidement que chez l’homme 18-25 ans: 16.3% F vs 17.3% M Plus de 66 ans: 31.5% F vs 22.2% M
Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6): 445-450
Classification de la douleur
*Ce diagnostic est source de controverses. La plupart des spécialistes en douleur s ’entendent pour dire que la douleur psychogénique est un diagnostic d ’exclusion. Sa prévalence est probablement très rare. A ne pas confondre avec l ’impact psychologique qui peut résulter d ’une douleur chronique.
Caractéristiquesgénéralement assez bien
localisée,peut être modifiéepar la mise en charge,
la mobilisation
peau, muscle, os, articulationpeau, muscle, os, articulation
SomatiqueSomatique
Caractéristiquescrampiforme
viscère creuxviscère creux
Caractéristiquessourde, vaguemal localisée
viscère pleinviscère plein
ViscéraleViscérale
Nociceptive
Caractéristiquesbrûlure,
chocs électriquesconstante ou en crise
périphérique et/ou centralepériphérique et/ou centrale
Neuropathique Psychogénique *
Types de douleurTypes de douleur
De quel type de douleur s’agit-il?
Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est diffuse, serrative, irradie dans le dos, la mâchoire et le bras gauche?
De quel type de douleur s’agit-il?
Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est unilatérale, constante, de type brûlure et suit le dermatome de T6 G?
De quel type de douleur s’agit-il?
Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est parasternale gauche, localisée et augmentée par la pression locale?
Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441;
Types de douleur: nociceptive
Douleur nociceptive : résulte de l’activation de neurones afférents périphériques et signale une lésion ou une inflammation tissulaire Une sensation physiologique qui joue un rôle de
protection: voies normales de transmission de la douleur
Peut être d’origine somatique ou viscérale
Exemple: fracture, appendicite
1. Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441; 2. Merskey H, Bogduk N, éd. Classification of Chronic Pain. 2e éd. IASP Press;1994
Types de douleur: neuropathique
Douleur neuropathique : provoquée ou causée par une lésion ou un dysfonctionnement primaire dans le système nerveux2
Un processus mésadapté non associé à un stimulus nocif ou à la cicatrisation des tissus1
Exemple: polyneuropathie diabétique
3. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1 555; 4. Nicholson BD. J Am Acad Nurse Pract 2003;15(12 Suppl):3
Types de douleur: mixte
Douleur mixte : douleur ayant une composante nociceptive et une composante neuropathique3,4
Exemple: hernie discale avec sciatalgie
La prévalence des types de douleur
1. Davies M, et al. Diabetes Care 2006;29:1518; 2. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555
0
20
40
60
80
100
Pour
cent
age
de p
atie
nts
(%)
Nociceptive Neuropathique Mixte
(n = 170) (n = 586)
Douleur associée au diabète1 Douleur chronique autre que céphalée2
41 % 32 %
Traitements: Approche multimodale
Traitements non pharmacologiques Réadaptation Psychothérapie
Pharmacologiques Interventionnels
Infiltrations Neuromodulation Chirurgie
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes
Traitements de la douleur
Tens, neuromodulationAcupuncture
Infiltrations (composante sympathique)
AntidépresseursAnticonvulsivantsCannabinoïdes
OpioïdesAntiarythmiquesCrèmes topiques
Neuropathique
Blocs des plexus
AcétaminophèneAINS vs Coxib vs cortisone
AntispasmodiquesOpioïdes
Cannabinoïdes
Viscérale
PhysiothérapieTens
InfiltrationsAcupuncture
AcétaminophèneAINS vs Coxib
OpioïdesRelaxants musculaires
Cannabinoïdes
Somatique
Autres avenuesMédicamentsTypes de douleur
Chronic pain in Canada – Prevalence, treatment, impact and the role of opioid analgesia
DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster, Pain Research & Management 2002;7(4):179-184
58% des patients souffrants sont sous analgésiques 65% femmes 35% hommes Âge
6% 18-34 ans 45% 35-54 ans 49% >55 ans
Médicaments analgésiques sur ordonnanceBase : Échantillon total (n = 340)
% (n)Agents anti-inflammatoires
AINS classiques 40,2 (137)Inhibiteurs de la COX-2 25,9 (88)Corticostéroïdes 8,8 (30)
Analgésiques opioïdesCodéine 15,2 (52)Opioïdes puissants 7,0 (24)
Analgésiques adjuvantsAntidépresseurs 6,2 (21)Anticonvulsivants 5,0 (17)Autres* 7,1 (24)Inconnu 8,2 (28)
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens; COX-2 : cyclo-oxygénase* comprend les médicaments myorelaxants et antimigraineux
DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster, Pain Research & Management 2002;7(4):179-184
Quel type d’analgésique prescririez-vous à ce patient?
Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est parasternale gauche, localisée et augmentée par la pression locale?
Médications pour la douleur nociceptive (somatique ou viscérale)
Acétaminophène AINS et COXIB Opioïdes Cannabïnoides Relaxants musculaires Antispamodiques
Quel type d’analgésique prescririez-vous à ce patient?
Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est unilatérale, constante, de type brulure et suit le dermatome de T6 G?
Médications pour la douleur neuropathique
Anticonvulsivants Antidépresseurs Cannabinoïdes Opioïdes Crème de lidocaïne
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes
Algorithme de traitement: douleur neuropathique
International (IASP) Association européenne de neurologie Canadien Québécois… Nombreuses propositions d’expert
Résumé:
Gabapentinoïdes Gabapentine, prégabaline
Antidépresseurs Tricycliques IRSN
Anesthésiques locaux topiques Opioïdes Cannabinoïdes
Anticonvulsivants
Plusieurs mécanismes d’action: Bloquent les canaux sodiques Modulateurs des canaux calciques Augmentent la transmission GABA-ergique Diminuent de la libération de glutamate Bloquent AMPA, Kaïnate
Anticonvulsivants
Ceux retenus en première ligne : les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) Modulateurs des canaux calciques Efficace Pas d’interactions médicamenteuses Pas de toxicité
Antidépresseurs
Bloquent de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
Autres mécanismes: (tricycliques) Inhibent des récepteurs NMDA Bloquent probablement les canaux sodiques Activités alpha-adrénergique Activités antihistaminique H1 etc
Antidépresseurs: efficacité
Tricycliques > IRSN > ISRS
Il n’y a pas d’étude comparant les antidépresseurs tricycliques entre eux
Les IRSN sont à considérer en 1e ligne si le patient est déprimé ou si les tricycliques
sont contre-indiqués
Lidocaïne topique Bloqueur des canaux sodiques Lidoderm
Timbre cutané 5% de lidocaïne Non disponible au Canada
Crème de Lidocaïne 10% 10 g de poudre de lidocaïne dans 90 g de glaxal base Application locale 3-4 fois par jour
CannabinoïdesRécepteurs cannabinoïdes
Récepteurs couplés à la protéine G
CB1
SNC et SNP CB2
Système immunitaire
Endocannabinoïdes Anandamide
2-arachidonoyl-glycérol (2-AG)2-arachidonoyl-glycérol éther
Cannabinoïdes et modèles animaux de douleur
Efficaces dans tous les modèles testés Douleur aiguë Douleur chronique Douleur neuropathique Douleur viscérale Douleur cancéreuse
Efficaces quelle que soit la voie d’administration Systémique, intrathécale, locale, topique
Règles de prescription: lequel choisir?
Selon la condition médicale du patient Selon les effets secondaires de la
molécule Le moins toxique Le moins d’interactions médicamenteuses
Comment débuter
Débuter par une molécule proposée en première ligne Titrer progressivement Donner des doses suffisantes
Si douleur persistante Changer ou combiner avec une autre molécule
proposée en première ligne Si échec des Rx proposés en première ligne, passer
au Rx proposés en 2e ligne
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes
National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)
National Opioid Use Guideline Group (NOUGG) Superviser l’élaboration et la mise en œuvre des lignes directrices
Groupe de recherche Faire les recherches bibliographiques et en évaluer la qualité, résumer
des données, produire une version provisoire des recommandations et assurer les révisions
Groupe consultatif 49 participants ont été invités à formuler des commentaires et à parvenir
à un consensus sur les recommandations
→ 24 recommandations en 5 groupes
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid
National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)
Groupe 1 : Décider d’instaurer un traitement par un opioïde (6)
Groupe 2 : Effectuer un essai thérapeutique avec un opioïde (5)
Groupe 3 : Surveiller le traitement de longue durée avec opioïdes (5)
Groupe 4 : Administrer un traitement de longue durée avec opioïdes à des populations particulières (4)
Groupe 5 : Gestion de l’utilisation inappropriée des opioïdes et la dépendance aux opioïdes dans les cas de douleur chronique non cancéreuse (4)
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid
1. Que faire avant prescrire un opioïde?
Compléter une évaluation du problème de douleur du patient et décider si les opioïdes sont un choix judicieux
Procéder à un test d’évaluation du risque d’usage inapproprié ou d’addiction
Fixer des objectifs réalistes et mesurer l’efficacité obtenue avec les opioïdes
Informer le patient des bénéfices potentiels, des risques et des effets secondaires des opioïdes
Outil de dépistage du
risque
Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 24
Risque d’un usage inapproprié
« La prévalence de la dépendance psychologique n’est pas connue, mais selon la littérature récente, dans une population de patients qui prend des opioïdes, le risque d’abus ou d’accoutumance est estimé à 3,27%. Lorsque les tests de dépistage du risque d’abus de drogue sont négatifs, les risques de comportements aberrants sont estimés à 0.19% lorsque le risque s’élève à 11.5% lorsque les tests sont positifs, d’où l’importance de procéder à un test de dépistage du risque de dépendance aux opioïdes lors de l’évaluation initiale
Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 13
Lignes directrices: Clarifier les attentes du patient
Le patient devra avoir des attentes réalistes. Une amélioration de 50% de la douleur chronique est considérée comme une bonne réponse au traitement. Pour le traitement de la douleur neuropathique, une diminution d’intensité de 30% est reconnue par certains auteurs comme cliniquement significative
Des résultats encore plus modestes peuvent être observés sur le plan fonctionnel
Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 12
Attentes réalistes
Gérer les attentes du patient en fixant avec lui des objectifs d’amélioration de la capacité fonctionnelle et de réduction de la douleur qui deviendront les paramètres de mesure de l’efficacité des opioïdes:
« L’objectif fixé pour la douleur chronique non cancéreuse est une amélioration du fonctionnement ou une réduction d’au moins
30 % de l’intensité de la douleur. »
Sinon, les études cliniques utilisent également une baisse de 2 points des scores à l’échelle d’évaluation numérique, allant
de 0 à 10
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid
Modèle d’entente de traitement par des opioïdes
Je, (nom) _____________________________, comprends que je reçois des opioïdes que le Dr ____________________ me prescrit pour traiter mon problème de douleur.
Je m’engage à respecter les conditions suivantes :
Je n’essaierai pas d’obtenir des opioïdes auprès d’un autre médecin. Le seul médecin qui me prescrira des opioïdes sera le Dr ____________________.
Je ne prendrai pas d’opioïdes en plus grande quantité ni plus souvent que ne me l’a indiqué le Dr ____________________.
Je ne donnerai ni ne vendrai mon médicament à qui que ce soit, pas même à des membres de ma famille; je n’accepterai pas non plus les opioïdes de quelqu’un d’autre.
Je n’utiliserai pas d’opioïdes en vente libre comme 222® et Tylenol® No. 1.
Je comprends que si j’épuise ma provision d’opioïdes plus tôt que prévu pour quelque raison que ce soit (par exemple, si je perds le médicament ou si j’en prends trop ou trop souvent), le Dr ____________________ ne m’en prescrira pas une quantité additionnelle; je devrai attendre jusqu’à la date de ma prochaine ordonnance.
Je ferai exécuter mes ordonnances à une seule pharmacie de mon choix (nom de la pharmacie) :
Je rangerai mes médicaments dans un endroit sécuritaire.
Je comprends que si je déroge à ces conditions, le Dr ____________________ pourra décider de ne plus rédiger d’ordonnances d’opioïdes pour moi.
______________________________________ _______________________Signature du patient Date
Source : Kahan, 2006.
2. Comment titrer les opioïdes? Titrer lentement jusqu’à une dose efficace: une amélioration de la
fonction ou une diminution de l’intensité de la douleur de 30% La plupart des patients ont un traitement adéquatement à une dose
inférieure à 200 mg de morphine ou son équivalent. Si la dose est supérieure, s’assurer que les opioïdes sont le bon traitement
La dose “optimale” est atteinte lorsqu’il y a un équilibre entre 3 facteurs: 1) Efficacité: amélioration de la fonction ou diminution de l’intensité de la
douleur de 30% 2) Plateau: une augmentation de la dose apporte un soulagement négligeable 3) Les effets secondaires ou complications: sont à un niveau acceptable
3. Comment assurer la sécurité du patient? Ré-évaluer le patient en fonction de l’amélioration fonctionnelle
et de la réduction de l’intensité de la douleur Surveiller les comportements inappropriés Évaluer l’impact psychomoteur, les capacités cognitives et la
capacité de conduire de façon sécuritaire Demander une consultation si nécessaire:
Douleur qui ne s’améliore pas, Usage inapproprié des opioïdes, ou Pour les populations particulières: femmes enceintes, les patients présentant des
conditions psychiatriques, les personnes âgées, les adolescents
Collaborer avec le pharmacien pour améliorer l’éducation du patient et sa sécurité
4. Quand arrêter les opioides?
Arrêter ou changer l’opioïde lorsque les effets secondaires ou les risques sont inacceptables ou que l’opioïde n’améliore pas la condition clinique du patient
Diminuer les opioïdes selon un protocole de sevrage
Éviter les sédatifs et hypnotiques spécialement les benzodiazépines durant le sevrage
Résumé Le NOUGG et le guide des lignes directrices du
Collège proposent un cadre pour une approche structurée de la douleur chronique non cancéreuse pour Une utilisation judicieuse des opioïdes, S’adressant au bon patient, Pour une indication définie, Avec une approche clinique rigoureuse et systématique Et un dossier bien documenté justifiant ce choix de traitement
En bref
La prise en charge d’une douleur chronique intense peut comporter des défis uniques
Il est important d’établir de quel type de douleur présente le patient et de déterminer un plan de traitement
Les coanalgésiques sont des produits indiqués pour le contrôle de la douleur neuropathique
En bref
La prescription des opioïdes peut être indiquée
L’évaluation précédant la prescription d’un opioïde inclue l’évaluation du risque de toxicomanie
La documentation (tenue de dossier) inclue l’utilisation d’outils d’évaluation et de suivi
L’issue du traitement est établie en fonction de l’évaluation fonctionnelle et de la réduction des échelles de douleur du patient et d’objectifs fixés d’un commun accord avec lui