Enjeux de la politique qualité dans les établissements de santé et premiers

retours de la V2014

Thomas LE LUDECDirecteur de l’Amélioration de la qualité et de la Sécurité des soins

Journée FHF CentreJeudi 19 novembre 2015

1

Glossaire 2007 2/31

Qualité en santé : niveau auquel parviennent les organisations de santé en termes d’augmentation de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations et de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles (Définition proposée par l’Institute of medicine USA).

Mesurer la qualité revient à évaluer les structures(matériel, ressources humaines, organisation), les processus (modalités de prise en charge) et les résultats (mortalité, morbidité etc.) suivant 6 dimensions qui sont : l’efficacité, l’acceptabilité, l’efficience, l’accessibilité, l’équité et la pertinence.

DDééfinir la qualitfinir la qualit éé

2

Glossaire 2007 3/31

Politique qualité

Expression consensuelle des projets qualité de la direction d’un établissement de santé.

La politique qualité est intégrée dans le projet d’établissement.

Elle est l’expression des objectifs stratégiques poursuivis par l’établissement en matière de qualité.

Elle identifie les axes déterminants suivant lesquels la démarche qualité sera conduite, ainsi que la description de l’organisation et du mandat donné à des responsables pour sa mise en place. Anglais : quality policy

3

Les déterminants de la qualité des soins

• La qualité des pratiques médicales est un déterminant essentiel de la qualité et de la sécurité des soins

• Il existe d’autres déterminants :• L’organisation des soins• Des facteurs sociaux, culturels et des comportements à

risque• Le financement • …

4

Les pratiques professionnelles

• Les pratiques médicales sont un déterminant central de la qualité du système de santé : • La pertinence des soins médiaux, définie comme la

capacité de prescrire ou de délivrer des soins, appropriés aux besoins cliniques du patient,

• Leur efficacité (obtenir un bénéfice thérapeutique maximal)

• La sécurité (éviter des résultats indésirables)

• La réactivité (attention portée au patient tout au long du parcours)

• L’accessibilité (accès à des soins de qualité sans perte de chance)

5

Des marges de progrès en matière de pratique médicale

• La variabilité des pratiques reste élevée, notamment en matière de prescription

• La sécurité des soins peut encore être améliorée (un tiers des évènements indésirables graves survenant dans les établissements de santé seraient évitables)

• Les actes de dépistage et de prévention sont insuffisamment pratiqués

• Les patients atteints de maladies chroniques ou de poly pathologies ne font pas toujours l’objet d’un suivi adapté

• Les défauts de qualité des pratiques génèrent des coûts importants

6

Un axe clef : la culture de sécurité

7

Une définition

• Code de la Santé Publique :

− «une appréciation indépendante sur la qualitéd’un établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement »

8

FAITS ET CHIFFRES

9

1. Crée par Ordonnance en 1996, confirmée par la Loi en 2004

2. Un dispositif d’évaluation externe obligatoire pour les -2650 établissements sanitaires

3. 4ème version depuis 1999 (plus de 10 000 visites en cumulé)

4. Un système de suivi rapproché5. 500 experts visiteurs (professionnels de santé)6. 600 à 700 visites par an7. 17 000 à 18 000 décisions par cycle (4 ans), soit

6 décisions par établissement en moyenne8. La HAS est accréditée par l’ISQUA

10

1. Supprimer/Réduire/Corriger l’exposition aux risques, des patients et des personnels

2. Inscrire les actions qualité et de gestion des ris ques dans un calendrier à échelle humaine

3. Ancrer les objectifs de résultats sur les pratiqu es exigibles prioritaires (PEP) et les enjeux de sécur ité

4. Relier ces actions à des objectifs d’amélioration des conditions d’exercice professionnel

5. Les équipes de soins et d’activités de support : au moins 50% des efforts à conduire

L’essentiel :5 messages pour la V2014

EN UN CLIN D’OEIL

11

1. La V2014 a démarré avec de nouvelles modalités

2. Un manuel (référentiel) stable3. Des méthodes d’investigation beaucoup plus

poussées (patient traceur, audit de processus)4. Une responsabilisation recherchée des ES et

des professionnels5. Un accent mis sur le management des risques

et sur les parcours de soins

Engagement

dans la V2014

Compte Qualité T0 Mois M / Année N

Visite

Nouvelles méthodes de visite : patient traceur et audit de processus

Prise de décision

V2014

Compte Qualité T1mise à jour + 24 mois

Compte Qualité T2mise à jour + 48mois

Un cycle de certification plus continu

Visite

Publication

du rapport

12

ARRETER DES PRIORITES

13

• Le mythe de l’exhaustivité tue l’action (qui pilote 1000 risques ?)

• Le pilotage stratégique des priorités fait la différence (hiérarchiser, réévaluer, justifier)

• Mobiliser par des actions dans les services, les pôles (culture du signalement/analyses partagées)

• Conscience des risques et fiabilité des communications professionnelles

• Le travail de terrain se voit et sera mieux vu

VISITES

14

1. Un programme personnalisé de visite établi par la HA S sur la base d’une analyse de données d’amont dont le CQ

2. Des visites plus courtes conduites par des Experts Visiteurs

3. L’introduction de nouvelles méthodes de visite : a udit de processus et « patient traceur » dans une visée d’investigation au plus près de la réalité des prati ques

4. Le renforcement du regard porté sur la capacité de l’établissement à identifier et maitriser l’ensemble de s risques relatifs à ses activités

5. Un relevé des conformités et des écarts selon nos gri lles d’audits

15

1. Un système décisionnel qui s’affirme (2015)2. Niveau A: établissement de santé (ES)

certifié3. Niveau B: ES certifié avec

recommandation(s) d’amélioration4. Niveau C: ES certifié avec obligation(s)

d’amélioration5. Niveau D: sursis à certification avec

possibilité de suspension de procédure6. Niveau E: non certification

SYSTÈME DECISIONNEL

AIDE A LA DECISION

16

• Un rapport plus court pour être davantage lu dans les ES, dans le grand public;

• Tous nos rapports sont publics et mis en ligne sur notre site, téléchargeable par tous les citoyens

• Des décisions sur les seules thématiques investiguées : recommandations, réserves, réserves majeures qui traduisent la maturité atteinte au rega rd de l’évaluation du processus

• Les résultats sont également mis à disposition d’un site internet d’information SCOPESANTE

17

En synthèse

• La V2014 cherchera à percevoir :

– Un système de management de la qualité et des risques impliquant pour la 1ère ligne, c’est-à-dire les équipes chargées de la prise en charge du patient

– Des résultats des démarche qualité perceptibles pour les usagers et par les professionnels

POUR UN EXAMEN DE CONSCIENCE

Rappelons-nous nos ambitions

18

Les ambitions de la certification V2014Une certification au service des démarches qualité d es établissements

• Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité

• Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques

• Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l’établissement

• Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge

• Une démarche qui favorise la valorisation des réalisations de l’établissement

19

EXAMEN DE CONSCIENCE / AMBITIONS HAS

NON1. Le compte qualité:

quel effort !2. Le CQ n’est pas le

PAQSS ?3. La peur de l’impasse

dans la préparation4. La visite: le stress !5. Et le rapport, il vient ?

OUI1. Le CQ: fait pour durer

et pour évoluer2. Les méthodes de

visite: faites pour durer

3. Le patient traceur: un moteur dans l’équipe

4. Les EIO: ça parle !5. Le RAC: plus lisible.

20

Gestion des ressources humaines

Gestion du système d’information

Gestion des ressources financières

Fonctions logistiques (déclinées en sous-rubriques)

Gestion des équipements et produits au domicile du patient (*)

Thématiques analysées dans le premier CQ

Le C

ompt

e Q

ualit

é

Management stratégique, gouvernance

Qualité de vie au travail

Management et gestion de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

(*) : selon les activités des établissementsEn vert : les thématiques obligatoires du Compte Qu alité

Droits des patientsParcours du patientPEC de la douleurPEC des patients en fin de vieGestion du dossier du patientIdentification du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences et soins non programmés (*)

Biologie médicaleImagerieManagement de la PEC du patient au bloc opératoire (*)

Management de la PEC dans les secteurs à risque (*) : Endoscopie, Radiothérapie, Médecine nucléaire, Imagerie interventionnelle, Salle de naissance

Dons d’organe

21

Méthode d’analyse des thématiquesLe

Com

pte

Qua

lité

1. L’analyse se réalise selon 5 étapes et est fondée sur les résultats des indicateurs et des évaluations

2. L’analyse et sa traduction en plan d’action peut être adaptée à l’organisation de l’établissement :

> par secteur d’activité, par pôle, par service…

mais aussi :> en découpant la

thématique en différents axes

Un risque peut être abordé et compris selon ses diff érentes dimensions : frein, menace, dysfonctionnement, danger, défaillan ce…L’approche par risque peut ainsi s’appliquer à chacu ne des 21 thématiques

21

Identification des principaux

risques

Evaluation des niveaux de criticitéet de maitrise des

risques identifiés

Analyse des données & résultats

d’évaluation

Hiérarchisation des risques

identifiésDéfinition des plans d’actions

Suivi des plans

d’actions

3

4

5

22

EXAMEN DE CONSCIENCE / AMBITIONS ES

NON1. Le compte qualité:

qu’est-ce qu’une priorité?

2. La démarche qualité: surcouche ou culture?

3. Le refuge des méthodologies mais quels sont les objectifs ?

4. Un SIH c’est bien, s’en servir c’est encore mieux

OUI1. Les acquis de 15 ans de

certif’ se voient2. La montée en

compétences se poursuit

3. Un management par la qualité dans la stratégie (en partie)

4. Gros effort interne de pédagogie

23

Le Compte Qualité, un outil décisionnel & opérationnel

Le C

ompt

e Q

ualit

é

1. Étapes préalables à l’élaboration de son premier Compte Qualité:1. État des lieux des indicateurs et données existantes

afin de retenir ceux répondant aux objectifs de la thématique

2. Utiliser les résultats des analyses de risques déjàréalisées

2. Le Compte Qualité doit permettre de répondre aux questions suivantes1. « Pourquoi les actions identifiées sont-elles

prioritaires pour l’établissement ? »2. « Comment l’établissement va-t-il agir pour réduire

ses risques ? »

24

EXAMEN DE CONSCIENCE: ES ET HAS

NON1. L’implication en continue

de la Gouvernance ?2. La démarche équipe: où

est le mode d’emploi ?3. Equipe et qualité: où est

la valorisation par la certification ?

4. L’évaluation en continue des actions et des résultats ?

OUI1. Sur le chemin des

priorités2. Accréditation et

« PACTE »: sur le chemin de la V2020

3. L’investissement dans les SIH

4. Les thématiques donnent un cadre d’attente/ manuel V2020

25

Le point sur le déploiement de la V2014

• Octobre 2015

• Plus de 580 CQ reçus

• 370 visites V2014 réalisées sur 605 prévues en 2015 ;

• > 3250 audits de processus et > 1900 patients traceurs réalisés ;

• 350 rapports d’experts-visiteurs (REV) reçus àla HAS en cours de traitement

• 56 établissements ayant fait l’objet d’une décision : 100 à mi décembre

26

Le point sur le déploiement de la V2014

27

ET FAISONS COMME SI…L’EVALUATION EXTERNE…

N’EXISTAIT PAS

Ecrivons la suite de l’histoire

28

ANNONCE DE BONNES/MAUVAISES NOUVELLES

LA CHARGE NE VA PAS DIMINUERELLE SE REPARTIRA AUTREMENT

DANS LE TEMPS (plus de boucles courtes)DANS L’ESPACE (plus de micro-systèmes

cliniques)

MAIS LA PERIODE DE TRANSITION SERA LONGUE

CUMUL DES COURBES D’EXPERIENCE DE SYSTEMES EN COUCHES SUCCESSIVES

29

Deux réalités sans évaluation externe

LES EVALUATEURS SONT PARTOUT ,SERONT DE PLUS EN PLUS FORTS, CE SONT LES PATIENTS, LEURS REPRESENTANTS,LA DEMANDE DE TRANSPARENCE SERA CROISSANTE

LES FRONTIERES DU RISQUE EVOLUENT EN PERMANENCE ET INTERROGERONT DE MANIÈRE CROISSANTE LE RAPPORT COUT/BENEFICE DE TOUTE ACTION D’AMELIORATION DE LA QUALITE

30

Imaginons le monde de demain (qui est déjà là)

1. Des populations vulnérables mais aussi de plus en plus « sachantes »

2. Des outils de mesure de la satisfaction qui se diversifient pour évaluer l’EXPERIENCE PATIENT et l’EXPERIENCE des PROFESSIONNELS

3. La notion de CONNAISSANCES : explosion, diversification, partage et évaluation

4. Le LEADERSHIP: crise et renaissance5. La SOUTENABILITE du système de santé:

fortement et radicalement questionnée

31

L’ETABLISSEMENT A LA POINTE

1. La « maîtresse des horloges »: L’évaluation de l’expérience patient et des résultats

2. La dynamique d’équipe est évaluable et évaluée au regard de référentiels professionnels

3. Le système d’information clinique est utilisé4. Les boucles courtes d’amélioration sont

privilégiées5. Les représentants d’usagers font des visites

mensuelles dans les unités6. L’instance dirigeante pilote les objectifs, évalu e

l’efficience du PAQSS dans la stratégie32

Deux concepts-clés

INTEGRATION DE LA QUALITE

COMME UN DES ELEMENTS DE

REGULATION ET

D’EVALUATION DE LA STRATEGIE

INVESTISSEMENT CONTINU

DANS LES FACTEURS FAVORABLES

A UNE CULTURE

QUALITE QUOTIDIENNE ET

PRATIQUE

33

DEUX SERIES DE CONSEQUENCES

1. Mauvaise évaluation: oser réduire, reconfigurer ou arrêter une activité

2. Pilotage par la réalitédu service rendu (forcément médicaliser/forcement « responsable »)

3. Accepter de ne plus faire (insertion dans son environnement)

1. L’investissement immatériel est la priorité: formation et SI

2. L’équipe est le moteur des boucles courtes d’amélioration

3. Les systèmes experts internes: indispensables mais évaluer (rapport coût/bénéfice)

34

LES ETABLISSEMENTS ONT LA CHARGE DE LA PREUVE

DE LA VALEUR DE LEUR SERVICE RENDUA PARTIR D’EVALUATIONS DANS DES DIMENSIONS « CLASSIQUES »MAISSYSTEMATISEES

1. ACCESSIBILITE (accès, filières, non discrimination)

2. EFFICACITE (meilleures pratiques)

3. SECURITE (gestion des risques)

4. EFFICIENCE (meilleures pratiques au meilleur coût par patient)

35

QUE PEUT FAIRE LA CERTIFICATION POUR AIDER LES ETABLISSEMENTS?

CAPITALISER

Données de visiteIndicateursCompte qualitéMéthodes de visiteExpériences/Initiatives des ES

SIMPLIFIER

Manuel V2020Moins de thématiques, moins de critèresD’abord des buts et des objectifs atteignables par les ESDes objectifs « SMART »

36

UNE PERSPECTIVE QUI RESTE

UNE QUESTION OUVERTE

LE DIALOGUE DES EVALUATIONS EXTERNES

(SANITAIRE, MEDICO-SOCIAL, CERTIFICATIONS SPECIALISEES

VOLONTAIRES…)

37

CONCLUSION

LA PERCEPTION DU « FARDEAU » EST D’AUTANT PLUS FORTE QUE L’ON EST DANS LA PREMIERE PARTIE DE LA COURBE D’EXPERIENCE

L’EVALUATION EXTERNE EST JEUNE (15 ANS).UN NOUVEAU CYCLE S’OUVREIL VA DURER CAR LE MONDE DE L’EVALUATION EN SANTE C’EST « WORK IN PROGRESS »

38

Le compte qualité

• Supprimer/Réduire/Corriger l’exposition aux risques, des patients et des personnels

• Inscrire les actions qualité et de gestion des risques dans un calendrier à échelle humaine

• Un outil pour définir ses priorités d’amélioration :

• Décrire la stratégie de réduction d’exposition aux risques

• En mettant en avant des priorités qui garantissent la mise en œuvre de sujets cruciaux

• Une stratégie animée en mode projet retracée dans le compte qualité

39

REX compte qualité : un outil pour définir ses prior ités d’amélioration

• Méthode d’évaluation• Fondée sur une identification et une analyse de ses risques par

thématique par l’établissement de santé

• en fonction de méthodes d'identification des risques qui lui sont propres

• en fonction des principaux résultats d’évaluation dont il dispose : indicateurs, EPP…

• Résultats• une hiérarchisation des risques (grâce à une matrice de criticité)

• une déclinaison en plans d’action

� Pour mettre en évidence ses propres opportunités d’amélioration en termes de qualité et de sécurité des soins

40

La visite

• Des visites en général plus courtes conduites, sans difficultés majeures, par les quelques 500 experts-visiteurs de la HAS ;

• L’introduction de nouvelles méthodes de visite : au dit de processus et « patient traceur » pour une investigation au plus près de la réalité des pratiqu es ;

• Le renforcement du regard porté sur la capacité de l’établissement à identifier et maitriser l’ensemble des risques relatifs à ses activités ;

• Un relevé des conformités et des écarts selon nos grilles d’audits disponibles sur internet.

41

ProcessusPrise en charge de la douleur

REX visite : une forte complémentarité entre les méthodes

P Prévoir

C Évaluer

A Améliorer

D Mettre en œuvrePatients traceurs

douleur

DouleurDouleu

r

Patient traceur

SP

Patient traceurPatient traceur

Chimio

Les processus sont alimentés par les données recueillies au cours des patients traceurs

Exemple

42

REX visite : les séquences de visite

• L’ES doit être au clair sur les pilotes des processus audités :• disposer d’une vision système et évaluer le P / C / A.

• exposer à l’EV les modalités d’articulation entre les différents échelons du « top management » au terrain

• Mgt QGDR et Parcours du patient sont les deux processu s maitre de la visite V2014 :

• « Caisse de résonnance » des autres audits de processus, ils sont débutés à des moments différents car ils nécessitent la rencontre avec le top management de l’ES ;

• La conduite de ces audits répond à des consignes particulières : le temps de rencontre avec le pilotage du processus doit être structuré et analysé avant le démarrage de toute investigation terrain ;

• Les vérifications terrain des AP ont pour objectif de mesurer, sur le terrain : • La diffusion de la politique institutionnelle

• Et la déclinaison opérationnelle des priorités identifiées avec les pilotes (principaux risques et plans d’actions)

43

Focus visite : la gestion documentaire

• Il n’est pas question de revenir à ce qui était fait en V2010 mais il est important que l’ES soit au clair sur les document s clefs en lien avec la thématique investiguée :

• Il n’est pas question de multiplier les demandes aux ES au-delà des documents clefs que chaque ES estime être les bons

• Ponctuellement, les EV peuvent avoir besoin d’un complément d’information

• La documentation est mobilisée avec les pilotes :

• En amont, ils doivent avoir identifié les documents-clefs de leur thématique

• Ils doivent venir avec en entretien ou au moins savoir où ils sont disponibles dans la gestion documentaire électronique de l’ES ;

• Cette documentation n’est pas toujours aisée à manier lors des entretiens : l’EV évalue si elle existe, si elle co nnue et mobilisée.

• Il peut y revenir ultérieurement lors de ses synthèses individuelles

44

Le processus décisionnel

45

• La décision sur la thématique exprime : • Le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c’est-à-dire la

capacité de l’établissement à atteindre les objectifs de la thématique, à maîtriser les risques identifiés et à fonctionner selon un dispositif d’amélioration continue

• Néanmoins, la HAS peut aussi prononcer une décision si elle observe une situation à risque grave et immédia t pour la sécurité des personnes

• Elle met à ce titre à disposition des établissements une liste de ces situations les plus fréquemment observées en V2010 et ayant conduit la HAS à prononcer une décision

Le processus décisionnel

46

• A chaque niveau de certification sont attachées des modalités de suivi qui diffèrent selon les cas pour :

• Donner des objectifs d’amélioration et/ou de performance àtous : aux meilleurs comme aux plus en difficultés :

• Challenger les meilleurs en les rendant de plus en plus autonomes

• Continuer à mettre sous surveillance rapprochée de la HAS les établissements les plus en difficulté

• En capitalisant sur le compte qualité

• Et en introduisant progressivement le concept des visites non annoncées pour les plus dynamiques

Retour d’expérience sur les premiers Comptes Qualité

47

Analyse quantitative sur une premier échantillon de comptes qualité (1/2)

Le C

ompt

e Q

ualit

é

1. Une analyse quantitative a été réalisée sur un écha ntillon de 40 CQ et portant sur les thématiques:

• Gestion du risque infectieux

• Prise en charge médicamenteuse• Bloc opératoire

2. Résultats concernant les risques et les PARisque infectieux Médicament Bloc opératoire

RisquesMoyenne: 7

(min = 3; max = 29)

Moyenne: 12

(min = 4; max = 30)

Moyenne: 9

(min = 2; max = 23)

% ES < 10 risques 80% 40% 71%

Plans d’actionMoyenne: 12

(min =3 ; max =49 )

Moyenne: 12

(min =4 ; max =33 )

Moyenne: 8

(min =2 ; max = 21)Nb moyen

d’actions/risque 1,7 1,1 1,2

48

Analyse quantitative sur une premier échantillon de comptes qualité (2/2)

Le C

ompt

e Q

ualit

é

1. Résultats concernant les données

� Grande variabilité dans le nombre de risques identifiés que pour le nombre d’indicateurs présentés

� Difficultés à identifier parmi les risques potentiels d’une thématique, quels sont ceux prioritaires pour l’établissement?

Risque infectieux Médicament Bloc opératoire

Indicateurs QSS nationaux

Moyenne : 8

(min = 5; max = 24)

Moyenne : 8

(min = 1; max = 29)

Moyenne : 5

(min =0 ; max = 19)

Indicateurs nationaux ou

régionaux

Moyenne : 5

(min =0 ; max = 24)

Moyenne : 7

(min =1 ; max = 25)

Moyenne : 1

(min =1 ; max =7)

Résultats d’évaluation de

l’ES

Moyenne : 16

(min = 3 ; max = 52)

Moyenne : 10

(min = 4; max = 33)

Moyenne : 10

(min =0 ; max = 36)

49

Analyse qualitative sur un deuxi ème échantillon de CQ – Rubrique « Données »

Le C

ompt

e Q

ualit

é

Il est attendu de la part de l’établissement :1. Qu’il présente les données pertinentes et utiles 2. Qu’il explique les résultats obtenus

50 % des CQ présentent des données utiles à l’analyse de la thématique31% des CQ contiennent des thématiques sans donnée associée

Dans 57% des CQ, l’analyse des données n’est pas réalisée•L’analyse des décisions V2010 et des IQSS de classe inférieure à C n’est pas toujours réalisée

•L’analyse des résultats n’est pas systématiquement réalisée et ne permet pas toujours de comprendre le choix des risques prioritaires ainsi que les actions engagées ou prévues

50

Analyse qualitative sur un 2 ème

échantillon de CQ – Identification des risques (1/2)

Le C

ompt

e Q

ualit

é

Il est attendu de la part de l’établissement :1.Qu’il s’appuie sur les données dont il dispose pour identifier ses risques,2.Qu’il identifie les risques qu’il a définis comme p rioritaires ainsi que la justification de ses choix ,3.Qu’il valorise les dispositifs de maitrise en place .• Dans la plupart des comptes qualité de l’échantillon

analysé:– la corrélation entre les données et les risques et/ou les plans

d’action n’est pas toujours visible.– Les établissements n’analysent pas les résultats de ses

indicateurs ou évaluations afin de définir les plans d’actions au regard des risques identifiés.

– Les données présentées ne sont pas toujours utilisées pour suivre les plans d’action mis en place.

51

Analyse qualitative sur un 2 ème

échantillon de CQ – Identification des risques (2/2)

Le C

ompt

e Q

ualit

é

•

• Dans 50% des CQ de l’échantillon:– utilisation des blocs d’analyse pour structurer l’analyse de

certaines thématiques (Parcours du patient, Prise en charge médicamenteuse, Risque infectieux, Management de la Qualité et des Risques, Droits des patients)

– Regroupement des risques et des plans d’action par grands domaines de la thématique ou dans certains cas, par critère du manuel de certification.

• Dans 80% des cas, les établissements ont utilisé les échelles à 5 niveaux proposées par la HAS.

• Dans le cas où les échelles proposées n’ont pas étéutilisées, la description des échelles de l’établissement est transmise dans 52% des cas.

52

Analyse qualitative sur un 2 ème

échantillon de CQ – Description des Plans d’actions

Le C

ompt

e Q

ualit

é

Il est attendu de la part de l’établissement :1.une description précise de chaque action,2.un plan d’actions suffisamment concret et opératio nnel pour permettre aux professionnels de mener à bien les actions prévues,3.des modalités de suivi permettant d’apprécier l’att einte de l’objectif.

•

• Dans la plupart des comptes qualité de l’échantillon analysé des actions sont identifiées au regard des risques prioritaires de l’établissement.

– Les actions en lien avec les précédentes décisions de certification V2010 ne sont pas toujours visibles dans le compte qualité.

– Les actions correspondantes au suivi des indicateurs Qualité et Sécurité des Soins de classe (obligatoires et diffusés publiquement) inférieurs à C sont dans la plupart des cas, bien décrites

• Dans un tiers des cas, les modalités de suivi des actions présentées sont non renseignées ou non adaptées.

53

Analyse qualitative sur un 2 ème

échantillon de CQ – Thématique MQRLe

Com

pte

Qua

lité

Partie « Engagement et Pilotage »

•Dans 50% des cas de l’échantillon analysé, cette rubrique a permis de comprendre la structuration et la coordination de la démarche Qualité et Gestion des risques.•Dans une seconde moitié des CQ, les aspects suivants ne sont pas toujours bien décrits :

– L’articulation entre les structures concernées par la mise en œuvre de la démarche

– Les modalités de communication des décisions et des résultats– Les modalités d’évaluation des actions

•L’articulation entre le PAQSS et le Compte Qualité n’est pas toujours mentionnée. Il n’est pas toujours fait mention de la façon dont les actions décrites dans le Compte Qualité sont mises en cohérence avec le PAQSS.

54

Analyse qualitative sur un 2 ème

échantillon de CQ – Thématique MQRLe

Com

pte

Qua

lité

Parties «Données» et « Analyse et plan d’actions »•Cette thématique a été abordée de façon très différente par les établissements de santé.•Dans la plupart des CQ de l’échantillon analysé, les actions présentées ne s’appuient pas sur l’exploitation des données présentées.•Il n’existe pas toujours une cohérence entre les actions décrites dans la thématique et les orientations stratégiques de l’établissement

55

ConclusionsLe

Com

pte

Qua

lité

1. Identification & hiérarchisation des risques1.L’approche par les risques convient aux établissements2.L’utilisation d’échelles communes facilite la compréhension 3. Grande variabilité dans le nombre de risques identifiés

2. Utilisation des Données1.Grande variabilité dans le nombre d’indicateurs présentés�La corrélation entre les données et les risques ainsi que l’analyse des données associées sont à améliorer

3. Identification & description des actions d’amélioration1.Des actions sont identifiées au regard des risques prioritaires de l’établissement�Les modalités de suivi des actions ne sont pas correctement décrites

56

SynthèseLe

Com

pte

Qua

lité

• Les données = un tableau de bord de pilotage interne� aider à la prise de décision� suivre les actions engagées

1. L’analyse des résultats des indicateurs/évaluations

� faire le lien entre le risque et le plan d’actions

2. L’identification & l’évaluation des risques� aider à définir les actions d’amélioration prioritaires� permettre de valoriser ce qui est « bien fait »

3. La description des plans d’actions� créer de l’intérêt à agir� mesurer le résultat des actions

57

Merci de votre attention

58