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DOC STRAT-PIL-15

2014-2018

[PPOOLLIITTIIQQUUEE QQUUAALLIITTEE,,

GGEESSTTIIOONN DDEESS RRIISSQQUUEESS,,

SSEECCUURRIITTEE DDEESS SSOOIINNSS,,

EENNVVIIRROONNNNEEMMEENNTT]

CLINIQUE SAINT-JEAN

2

ENGAGEMENTS

QUALITÉ, SÉCURITÉ, GESTION DES RISQUES ET ENVIRONNEMENT

Depuis sa création en 1956, la Clinique Saint-Jean est engagée dans une démarche continue d’amélioration de la qualité des soins et prestations offerts. Nous mettons tout en œuvre afin d’apporter à nos patients les meilleurs soins possibles tout en assurant une prise en charge dans des conditions optimales de sécurité et de confort. La satisfaction de nos patients et de leurs accompagnants est notre principal objectif.

Nos missions de professionnels de santé nous obligent à une plus grande responsabilité et un devoir d’exemplarité (« D’abord ne pas nuire, ensuite soigner »). La Clinique Saint-Jean a donc fait le choix stratégique de s’engager dans une démarche novatrice conciliant trois dimensions essentielles : une gestion économique efficiente, un établissement socialement intégré et un établissement de santé écologiquement respectueux.

Cette stratégie de développement durable s’appuie sur une démarche qualité et sécurité structurée, directement liée à notre démarche de gestion des risques, et un système de gestion environnementale, en cohérence avec notre projet d’établissement et les orientations stratégiques du groupe Cap Santé.

AFIN DE CONCRETISER CETTE POLITIQUE, LA DIRECTION DE LA CLINIQUE S’ENGAGE A : 1. Répondre aux besoins du territoire de santé et conduire des missions de santé publique,

2. Participer à la permanence des soins et à la formation des futurs médecins,

3. Garantir une amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en impliquant les usagers,

4. Créer une véritable dynamique dans l’évaluation et l’amélioration de nos pratiques professionnelles,

5. Encourager et développer les programmes de Développement Professionnel Continu,

6. Construire une gestion des risques accès sur la prévention et garantir le plus haut niveau de sécurité à nos patients,

7. Faire du retour d’expérience le socle de notre culture de qualité et de sécurité des soins,

8. S’appuyer sur la pluriprofessionnalité et l’expérience des équipes pour développer la culture sécurité,

9. Garantir le strict respect des mesures d’hygiène et prévenir les infections nosocomiales/ Infections Liées aux Soins

10. Promouvoir la bientraitance et offrir des soins personnalisés au plus près des attentes des patients,

11. Garantir le bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux,

12. Être à l’écoute de nos patients et de leur entourage, en assurant le respect de leurs droits,

13. Mettre en place les moyens techniques, humains, financiers et organisationnels permettant une amélioration continue de la qualité des soins,

14. Offrir une qualité de travail et des conditions permettant au personnel d’être au plus près des patients et d’exprimer au mieux ses compétences.

15. Prendre en compte les impacts environnementaux et prévenir les pollutions environnementales potentielles pouvant découler de nos activités,

16. Se conformer aux exigences légales et réglementaires, contractuelles ou autres identifiées,

Pour la Clinique Saint-Jean, fidéliser son personnel revêt une grande importance. La Direction considère que l’excellence dans le travail accompli est intimement liée au respect dans le management et à la promotion de la qualité de vie au travail. Ces valeurs sociales, qui se retrouvent dans les objectifs de la présente politique, sont également exprimées dans le projet social de l’établissement. Déclinée en objectifs sur cinq ans, les plans d’actions élaborés et le suivi des indicateurs permettent d’évaluer la mise en œuvre de cette politique. Gage d’une véritable culture d’établissement basée sur la recherche permanente du progrès, cette stratégie doit être comprise, partagée et mise en œuvre au quotidien par tous afin de garantir son succès.

Fait à Montpellier, le 20 janvier 2014

Laurent RAMON Dr. Jacques TEISSIER Directeur Président de CME

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Version 1 : création et intégration au projet d’établissement Décembre 2009

Version 2 : actualisation Décembre 2010

Version 3 : intégration de la politique CAP SANTE Septembre 2011

Version 4 : actualisation suite à la visite de suivi V10 Décembre 2011

Version 5 : actualisation suite au changement de direction et de présidence de CME

Février 2013

Version 6 : actualisation pour nouvelle déclinaison sur 5 ans (participation de la CRU à la révision)

janvier 2014

Version 7 : Actualisation pour le changement de RAQ, nomination d’une RAQ du groupe et la nouvelle organisation des COQUAL

Janvier 2015

REDACTION VERIFICATION APPROBATION

Fonction : Responsable qualité Fonction : RAQ du groupe Fonction : Directeur

Président de CME

Nom : Anne MURGUET Nom : Hélène CASTEL Nom : Laurent RAMON Jacques TEISSIER

Date : 08/01/2015

Date : 08/01/2015

Date : 08/01/2015

Signature :

Signature :

Signature :

4

Table des matières

1 HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE ……………………………………………………………………………………… 5

2 ORGANIGRAMME ………………………………………………………………………………………………………………………. 10

3 ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE ………………………………………………………………………………. 11

4 APPROCHE PROCESSUS ET SYSTÈME DE GESTION DOCUMENTAIRE ………………………………………….… 14

4.1 Approche processus …………………………………………………………………………………………….… 14

4.2 Gestion documentaire …………………………………………………………………………………………… 17

5 AXES PRIOTAIRES D’AMELIORATION CONTINUE …………………………………………………………………….…… 19

5.1 Axe Qualité ………………………………………………………………………………………….………………… 19

5.2 Axe Gestion des risques …………………………………………………………………………….………….. 19

5.3 Axe Droits du patient …………………………………………………………………………………..………… 19

5.4 Axe Innovations, nouvelles prises en charge et développement des compétences .. 20

5.5 Axe Santé, sécurité et qualité de vie au travail ………………………………………………….…… 20

5.6 Axe Développement durable …………………………………………………………………………….….. 20

6 PROGRAMME D’AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS ………………………… 21

6.1 Le PAQSS ………………………………………………………………………………………………………………. 21

6.2 Le Compte Qualité ………………………………………………………………………………………………... 22

DEFINITIONS ………………………………………………………………………………………………………………………. 27

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1 HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE

Depuis sa création en 1956, la Clinique Saint-Jean s’est inscrite dans une culture de

qualité et de sécurité des soins, la satisfaction des patients étant au cœur de ses

préoccupations.

Les années 1980 : La culture qualité s’installe

Cet engagement s’est traduit par la création, dès les années 80, de « cercles qualités »

et par la mise en place des Évaluations Post-Universitaires ou EPU (prémisse des

Évaluations des pratiques professionnelles ou EPP) au début des années 1990. Ces

évaluations des pratiques professionnelles étaient entièrement médicales.

L’évaluation de la satisfaction patient est mise en place.

Les années 1990 : La démarche qualité se structure

« Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins » (OMS, 1992, définition de la qualité).

Le premier Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) a été créé en

1992.

Le développement des EPU au cours des années 1990 s’est trouvé renforcé par

l’ordonnance de 1996 instaurant la procédure de certification des établissements de

santé. Dès lors, la démarche qualité se structura pour devenir un modèle reconnu par

les experts visiteurs lors de la première visite de certification en 2000.

Rachetée par le groupe Médi-Partenaires en 2000, la démarche qualité implantée

servira d’exemples aux autres cliniques du groupe qui viendront régulièrement sur site

étudier le système qualité mis en place.

1998-2000 : Entrée dans la procédure d’accréditation

- Création du Comité de Pilotage

- Mise en place des Plans qualité

- Participation aux audits/enquêtes

- Mise en place de formations ciblées

- Création des fiches de poste et référentiels

- Création de comités (comité de pilotage, cellule qualité, etc.)

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2000 : Première procédure de certification

L’ANAES délivrera la certification sans réserve ni recommandation et en mettant en

avant les actions remarquables conduites par la Clinique.

2000-2005 : Poursuite de la démarche d’amélioration de la qualité

- Intégration de la gestion des risques

- Intégration des usagers et implication de ceux-ci dans la démarche

- Évaluation de la satisfaction des patients

- Formalisation d’évaluations des pratiques professionnelles selon les guides

ANAES/HAS.

2005 : Deuxième procédure de certification

La HAS prononce en 2007 la certification de l’établissement avec cinq

recommandations.

2005-2010 : Structuration de la démarche qualité-gestion des risques-sécurité-

environnement

Suite aux recommandations de la DHOS concernant la mise en œuvre d’un système

de management des risques en établissements de santé, la Polyclinique commence à

structurer une démarche intégrée (Qualité, Gestion des risques).

En 2008, l’environnement et le développement durable intègrent la démarche.

En 2009, la politique Qualité-Gestion des risques-sécurité-environnement est signée

conjointement par la direction de l’établissement et la présidence de la CME. Un

engagement dans l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles est

également conjointement signé.

C’est aussi en 2009 que les vigilances règlementaires et la veille sanitaire sont

regroupées dans la gestion des risques. Le Comité des vigilances et de la gestion des

risques (ou COVIGERIS) est né.

2010 : Troisième procédure de certification

1er acte

En janvier 2010, la Clinique est parmi les premiers établissements à passer la

certification.

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A l’issue de celle-ci, la Haute Autorité de santé a décidé de surseoir à la certification de

la Polyclinique Saint-Jean, décision basée sur des données informatiques obsolètes de

2008 relatives à l’indicateur ICATB (critère 8.h. Bon usage des antibiotiques).

En effet, en janvier 2010 lors de la visite des experts visiteurs, seuls les résultats de

2008 de l’indicateur ICATB étaient disponibles. Paradoxe d’une procédure d’évaluation

censée juger de la dynamique qualité d’un établissement alors qu’elle utilise des

données de deux années antérieures…

Cette décision a été difficilement acceptée par les équipes médicales et paramédicales

compte tenu des importants efforts réalisés depuis 2008 et notamment :

- le recrutement d’un médecin référent en antibiothérapie en 2009,

- l’amélioration de la traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie, et

- la réalisation d’une évaluation des pratiques professionnelles sur le bon usage

des médicaments.

Les experts-visiteurs ont eux-mêmes constaté ces importantes améliorations lors de

leur visite, sans pour autant pouvoir infléchir la décision de la HAS. La note de A

obtenue en septembre 2010 pour le score ICATB (pour un score agrégé du tableau de

lutte contre les infections nosocomiales à A) est venue confirmer la qualité des actions

engagées et récompenser les efforts consentis.

La HAS a également émis une réserve sur le circuit du médicament (critère 20.a

Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) considérant que

l’informatisation n’était pas engagée au moment de la visite et ce bien que le projet du

dossier patient informatisé soient clairement défini et le calendrier de déploiement

arrêté.

En effet, des dépenses importantes avaient déjà été réalisées en 2009 pour construire

l’infrastructure informatique nécessaire pour supporter l’informatisation totale de la

clinique et garantir un fonctionnement optimal par la suite. Des dépenses étaient

également engagées et budgétées sur 2010 pour continuer le développement de

l’informatisation, tout ceci afin de respecter l’engagement du Contrat de Bon Usage du

Médicament et disposer d’une informatisation totale à la fin 2011.

Une réserve portait également sur le critère 11.c. Information du patient en cas de

dommage lié aux soins considérant qu’une organisation n’était pas formalisée.

Enfin, une recommandation ciblait le critère 20.b. Prescription médicamenteuse chez le

sujet âgé.

La décision de surseoir à la certification entrainait la réalisation d’une visite de suivi 12

mois après.

2ème acte

La visite de suivi a eu lieu le 19 octobre 2011.

Les experts-visiteurs ont de nouveau constaté l’engagement des équipes soignantes et

des praticiens et ont félicité l’établissement pour l’ensemble des actions engagées.

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Note A sur le critère 8.h. Bon usage des antibiotiques (réserve majeure avec la

note D lors de la visite de janvier 2010)

L’utilisation des dernières données (2010) sur l’indicateurs ICATB, levait la réserve

majeure et propulsait l’établissement en A, grâce notamment à la distribution

nominative des antibiotiques pour 72h maximum, comme le recommande les

référentiels de bonnes pratiques.

Note A sur le critère 20.a Démarche qualité de la prise en charge

médicamenteuse du patient (réserve avec la note C lors de la visite de janvier 2010)

La réserve (note de C) sur le circuit du médicament s’est vue transformée en la note de

A, grâce à la distribution nominative des traitements et à la sécurisation du circuit du

médicament.

Note B sur le critère 11.c Information du patient en cas de dommage lié aux

soins (réserve avec la note C lors de la visite de janvier 2010)

Grâce à la formalisation de l’organisation mise en place pour informer le patient, la

formation des équipes médicales et paramédicales et l’évaluation des connaissances,

la note B a été attribuée au critère 11.c.

La recommandation portant sur le critère 20.b n’ayant pas été inclus dans le périmètre

de la visite de suivi fait l’objet d’un plan d’action pour la prochaine procédure de

certification.

2011 : Instauration des Cafés Qualité devenus aujourd’hui le COQUAL

En novembre 2011, un temps d’échange est instauré avec les équipes par la direction

des soins infirmiers et le responsable de la démarche qualité. Il s’intitule Café qualité

et a pour objectif de permettre des échanges réguliers entre professionnels de santé,

de répondre à leurs préoccupations d’ordre professionnel, et d’échanger sur l’actualité

de l’établissement. Le Café qualité est ouvert à tout personnel qui souhaite y assister.

Les échanges, riches et constructifs, permettent une meilleure transversalité entre les

équipes et un règlement rapide des problèmes rencontrés au quotidien.

2013 : Création d’un réseau de correspondants qualité

En avril 2013, le responsable de la démarche qualité et coordonnateur de la gestion

des risques décide, avec l’appui de la direction, de la communauté médicale et de la

direction des soins infirmiers, de créer un réseau de correspondants qualité.

Cette initiative, enrichie par l’expérience des cafés qualité, a été motivée par la volonté

d’ancrer la démarche qualité au plus près des équipes, d’intégrer l’évolution des

démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (méthode du Patient Traceur

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notamment), de s’adapter à la nouvelle organisation de l’établissement et d’intégrer les

retours d’expérience terrain vécu par les professionnels.

Suite à l’appel à candidature, 30 correspondants qualité se sont spontanément

proposés pour participer à ce réseau. Chaque service de la clinique est ainsi

représenté par un binôme de correspondants qualité ce qui permet d’assurer, à

chaque réunion, la présence d’un des deux correspondants malgré la rotation des

plannings.

En acceptant d’être correspondant qualité, le salarié signe une Charte qui l’engage à

participer aux réunions, à faire bénéficier le réseau de son expérience terrain, à faire le

retour d’information auprès des autres personnes de son équipe, à diffuser les

documents qualité, à conduire des audits et évaluation des pratiques et à conduire des

Patients Traceurs. C’est également lors des réunions des correspondants qualité que

se tiennent les Comités de retour d’expérience pour analyser en équipe les

évènements indésirables. A ce jour, les CREX sont intégrés à la GDR.

En janvier 2014, après 10 mois d’existence, cette démarche est un succès. Des

patients traceurs ont été réalisés, les correspondants qualité sont directement

impliqués dans les évaluations des pratiques professionnelles.

A la mi-juillet 2014, une nouvelle responsable qualité est arrivée et a souhaité changer

l’organisation du COQUAL au mois d’Octobre 2014 d’un commun accord avec les

pilotes et les membres du COQUAL. En effet, les informations données lors de ces

réunions devaient être mieux transmises dans les services. Nous avons alors établi

une liste de thèmes à travailler.

Le COQUAL se déroule alors avec 2 « COQUAL » : (2 personnes de services

différents) qui travaillent toute la journée sur le thème prédéfini avec la RAQ et la

responsable du service du thème en question.

Un compte rendu est rédigé, une grille d’audit est construite. Le binôme COQUAL

repart dans les services avec ce compte rendu afin de diffuser les informations à tout le

personnel concerné. Cette diffusion dure le temps de la donner à tout le monde. Une

feuille d’émargement est demandée pour lister les personnes qui ont reçu l’information

et réaliser l’audit quelque temps après afin d’évaluer les connaissances sur les points

abordés.

A ce jour, 4 COQUAL ont été réalisés selon cette méthode de travail. Une meilleure

transmission auprès des équipes est confirmée.

En Janvier 2015, une responsable qualité « groupe » a été nommée, le but étant

d’uniformiser sur l’année 2015 toutes les pratiques « qualité » sur tous les

établissements Cap Santé avec le projet de mettre en place des comités de pilotage

communs.

L’ensemble de la démarche semble opérationnelle. Les professionnels adhèrent à

cette nouvelle méthode de travail, aspirent à maintenir le niveau de qualité et d’assurer

la prise en charge du patient dans des conditions d’hygiène et de sécurité optimales.

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2 ORGANIGRAMME

L’organigramme ci-dessous présente l’organisation de la Clinique Saint-Jean.

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RBI

3 ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE

La Loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire (HPST) et la mise en application des textes suivants

ont modifié l’organisation de la démarche qualité et de gestion des risques :

Décret 2010-1325 du 5 novembre 2010 relatif à la conférence médicale

d’établissement des établissements de santé privés.

Décret 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des

dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé

Décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements

indésirables associés aux soins dans les établissements de santé

Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé

La direction de l’établissement et le bureau de CME se réunissent périodiquement afin d’intégrer le corps médical aux décisions stratégiques de l’établissement. Pour mettre en oeuvre le Décret 2010-1325 abordant les thèmes de la qualité, de la gestion des risques et des évènements indésirables associés aux soins, la CME, a mandaté l’Instance Médicale de Gestion des Risques (IMGDR) pour :

- Mettre en oeuvre la politique de qualité et sécurité des soins

- Piloter la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients

- Gérer les risques et évènements indésirables médicaux

- Mettre en œuvre la politique de Développement Professionnel Continu et coordonner les Évaluations des Pratiques Professionnelles

- Garantir l’amélioration continue des pratiques.

L’IMGDR est le bureau qualité de la CME. Toutes ses décisions sont par la suite entérinées

lors des réunions des bureaux de la CME. L’IMGDR travaille en étroite collaboration avec la

cellule qualité-Gestion Des Risques qui se réunit hebdomadairement, et la Commission de

Relation avec les Usagers (CRUQC).

Pour permettre à l’IMGDR de mener à bien ses missions, celle-ci s’appuie en outre sur des

comités mandatés par la CME sur des thématiques précises (douleur, infections

nosocomiales, alimentation, etc.).

Le COQUAL, le réseau des correspondants qualité, est quant à lui le socle de la démarche

qualité et gestion des risques sur le terrain, au plus proche des patients. Les correspondants

qualité sont les garants de la culture qualité et gestion des risques et de la vie de la

démarche qualité.

Mentionnons enfin le Comité de direction (CODIR) hebdomadaire qui comporte systématiquement un point qualité et où les décisions stratégiques sont prises.

L’organisation mise en place peut être schématisée ainsi

TIM

Secrétaires Adm.

DIM

Dr Philippe SERGENT

SYSTEMES

INFORMATION

Samuel SIMOENS

Comptables

DIRECTEUR

ADM&FINANCIER

Régis ENSUQUE

Facturières

Secrétaires Adm.

RESP.

FACTURATION

Cathy RAHIS

Secrétaire

RH

ASSISTANTE RH

Caroline DELANNOY

RH

Nadine ROUGIER

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L’organisation mise en place peut être schématisée ainsi :

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Ainsi, la CME a mandaté le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et son président le Dr. Yakoun pour mener à bien la lutte contre les infections associées aux soins (décret 2010-1408).

La CME a approuvé la nomination d’un coordonateur de la gestion des risques et entériné les modalités de travail entre le médecin hygiéniste et celui-ci. Le médecin hygiéniste rassemble l’ensemble des correspondants pour la lutte contre les infections associées aux soins.

La CME a également mandaté le COMEDIMS, piloté par la pharmacienne et le coordonateur de la gestion des risques, pour élaborer le programme d’action en matière de sécurisation du circuit du médicament, et de bon usage des médicaments et antibiotiques. Le COMEDIMS conduit les revues des erreurs médicamenteuses (REMED). Ainsi, l’ensemble des actions proposées par le COMEDIMS doivent permettre de mettre en œuvre la politique institutionnelle du médicament et des dispositifs médicaux stériles (politique cosignée par la direction de l’établissement et la présidence de la CME).

La commission antibiotique, quant à elle, est un groupe de travail transversal au CLIN Elle a été intégrée au mois de décembre 2014 au COMEDIMS qui travaille plus particulièrement sur les actions à mener dans le cadre du bon usage des anti-infectieux.

Les Réunions de Morbi-Mortalité (RMM), le suivi de l’accréditation des praticiens, les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) et le développement des programmes de DPC sont directement gérés par l’IMGDR.

Les vigilances sont traitées en comité de gestion des risques co-piloté par le coordonnateur de la gestion des risques et le président de l’IMGDR en charge de conduire la politique institutionnelle d’évaluation des risques et de gestion des signalements. Il travaille en partenariat avec le CHSCT pour l’évaluation des risques professionnels et avec le COMEDIMS pour la cartographie des risques du circuit du médicament.

Les représentants des usagers sont partie prenante dans chacune des orientations stratégiques et participent largement aux Comités.

La CIVSIH se réunit trimestriellement sur les thématiques relatives à l’identitovigilance et le système d’information de l’établissement.

Depuis l’arrivée de la Directrice qualité du groupe et de la nouvelle responsable qualité de la Clinique Saint Jean, l’ensemble des démarches est suivi par le comité de pilotage qui s’est réuni une fois par semaine à compter du mois de septembre (ou plus si besoin) afin de s’approprier la culture de l’établissement et d’en assurer la pérennité.

En effet, il est prévu d’élargir ce comité de pilotage à l’ensemble de l’encadrement de Cap santé en vue d’uniformiser et partager l’ensemble de nos pratiques.

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4 APPROCHE PROCESSUS ET SYSTÈME DE GESTION DOCUMENTAIRE

4.1 Approche processus

Le système de gestion de la qualité a été revu en 2009 et se base désormais sur une approche processus.

Huit grandes familles de processus ont été identifiées :

1. Stratégie et pilotage

2. Vigilances et veille sanitaire

3. Prise en charge clinique

4. Prise en charge médicotechnique

5. Prise en charge administrative

6. Prise en charge hébergement et logistique

7. Processus transversal opérationnel / gestion des ressources

8. Évaluation et amélioration continue

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CARTOGRAPHIE SIMPLIFIEE DES PROCESSUS

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Chaque famille contient un nombre variable de processus et sous-processus :

1. STRATEGIE ET PILOTAGE

a. Planification stratégique b. Pilotage interne c. Pilotage de la qualité, de la gestion des risques et de l’environnement d. Pilotage de crise

2. VIGILANCES ET VEILLE SANITAIRE

a. Vigilances règlementaires Infectiovigilance,

Pharmacovigilance,

Réactovigilance,

Matériovigilance,

Biovigilance,

Hémovigilance

Sécurité alimentaire

b. Autres vigilances telles que l’identitovigilance et la radiovigilance c. Veille sanitaire

La clinique a également voulu mettre au rang de « vigilance » tout ce qui relève du respect des droits des patients :

d. Prise en charge de la douleur e. Information, consentement et participation du patient f. Bientraitance et respect des droits du patient

3. PRISE EN CHARGE CLINIQUE

a. Prise en charge ambulatoire b. Prise en charge hospitalisation c. Prise ne charge urgences d. Prise en charge transversales e. Prises en charge particulières

4. PRISE EN CHARGE MEDICOTECHNIQUE

a. Secteur d’activité interventionnelle / bloc opératoire b. Pharmacie / Prise en charge médicamenteuse c. Prise en charge des analyses laboratoires d. Radiologie e. Rééducation f. stérilisation

5. PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE

a. Réservations / pré-admissions b. Accueil /sortie c. Urgences

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6. PRISE EN CHARGE HEBERGEMENT ET LOGISTIQUE

a. Restauration b. Hygiène des locaux c. Stérilisation d. Gestion des flux (déchets, linge, transport, approvisionnement des

services)

7. PROCESSUS TRANSVERSAL OPERATIONNEL / GESTION DES RESSOURCES

a. Système d’information et d’informatique médicale b. Infrastructures c. Achats / gestion des stocks d. Ressources humaines e. Ressources financières

8. ÉVALUATION ET AMELIORATION CONTINUE

a. Évaluation et amélioration des pratiques b. Gestion des évènements indésirables c. Évaluation de la satisfaction patient

Pour chaque processus, un pilote a été désigné et des indicateurs sélectionnés permettent l’évaluation et l’amélioration continue de son efficacité.

4.2 Gestion documentaire

Une procédure de gestion documentaire (procédure des procédures) définit la manière dont sont élaborés, identifiés, validés, approuvés, diffusés, revus et modifiés, archivés et détruits les documents du système qualité de la clinique Saint Jean.

Elle décrit également les modalités d’identification, de conservation et d’archivage, de protection et d’accessibilité, ainsi que de destruction des enregistrements relatifs à la qualité.

Note : Les documents du dossier patient et du dossier médical ne sont pas concernés par cette procédure. Cette procédure s'applique à tous les documents qualité produits par la clinique Saint Jean :

au Manuel institutional de la Qualité (MAQ) aux Fiches d’identité processus (FIP) aux Procédures (PRC) aux Protocoles (PRT) aux Fiches Techniques (FT) aux Fiches d’enregistrement (FE) aux documents (DOC)

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L’intégralité de la base documentaire du système qualité contenant tous les documents qualité approuvés et diffusés est mise informatiquement à disposition du personnel via l’intranet de la clinique.

Chaque service est équipé d’un ou plusieurs postes informatiques directement connecté au réseau intranet. Il est donc possible d’aller directement consulter les documents au format PDF.

Pour les documents approuvés, trois étapes sont systématiquement effectuées :

1. une copie papier est imprimée sur laquelle sera apposée les signatures des rédacteur, valideur et approbateur ; il s’agit de la version officielle du document qualité qui est conservée à la cellule qualité et dans le service des urgences (permettant ainsi un accès 24h/24 en cas d’insdiponiblité informatique)

2. une version PDF est mise en ligne dans la base documentaire partagée du réseau intranet pour que tous les services aient accès aux dernières versions des documents qualités (PARTAGES/QUALITE/BASE DOCUMENTAIRE),

3. Le Programme d’assurance qualité et de sécurité des soins/Plan blanc est également disponible en version papier dans le classeur prévu à cet effet dans les services. Il contient également les mesures en cas de coupure d’accès au dossier de soins informatisé.

Une évaluation de la gestion documentaire est réalisée en étroite collaboration avec les équipes à périodicité définie (en fonction de la règlementation, …)

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5 AXES PRIOTAIRES D’AMELIORATION CONTINUE

5.1 Axe Qualité- Gestion des risques

- Promouvoir une culture qualité/gestion des risques au sein de tous les professionnels de santé et s’approprier les nouvelles méthodes de certification (compte qualité, audit de processus et patient traceur)

- Promouvoir l’évaluation et l’amélioration des pratiques, en lien avec le Développement professionnel continu

- Favoriser l’implication des professionnels de santé dans la définition et la mise en œuvre des actions

- Améliorer continuellement le système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et sécuriser le circuit du médicament

- Promouvoir la prévention des Infections associées aux soins

- Garantir le bon usage des antibiotiques

- Conduire la lutte contre la douleur

- Identifier des prises en charge prioritaires devant conduire à des actions d’amélioration

- Favoriser l’appropriation par les professionnels des outils d’analyse du risque à priori (cartographie) et a posteriori (déclaration d’évènements indésirables)

- Maîtriser les vigilances : identitovigilance, infectiovigilance, pharmacovigilance, promotion de la bientraitance et lutte contre la maltraitance, etc.

5.2 Axe Droits du patient

- Former les professionnels de santé aux droits du patient (personne de confiance, directives anticipées, dignité/intimité, information et participation à son projet de soins personnalisé)

- Former les professionnels à la lutte contre la maltraitance et à la promotion de la bientraitance

- Favoriser l’écoute du patient

- Poursuivre l’évaluation de la satisfaction du patient en lien avec la CRU et optimiser la gestion des plaintes et réclamations

- Améliorer la qualité de l’information médicale et paramédicale délivrée au patient

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5.3 Axe Innovations, nouvelles prises en charge et développement des compétences

- Encourager les innovations techniques, technologiques et thérapeutiques

- Développer la formation des professionnels sur les techniques de prise en charge (éducation thérapeutique, douleur, etc.)

- Mettre en œuvre des programmes d’éducation thérapeutique et développer des actions éducatives

- Développer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences en lien avec la stratégie de l’établissement, le projet médical, le projet de soins infirmiers et les exigences de qualité.

5.4 Axe Santé, sécurité et qualité de vie au travail

- Poursuivre l’évaluation des risques professionnels en collaboration avec le CHSCT

- Accentuer notre politique de prévention des accidents du travail

- Déployer des formations en lien avec des techniques à risques

- Promouvoir la qualité de vie au travail

- Consolider notre politique sociale

5.5 Axe Développement durable

- Promouvoir la réduction de nos déchets

- Optimiser notre partenariat avec l’agglomération de Montpellier pour développer les filières de tri

- Promouvoir une politique d’achats écoresponsables

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6 PROGRAMME D’AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS ET COMPTE QUALITE

D’après le Décret 2010-1325 du 5 novembre 2010 relatif à la conférence médicale des établissements de santé privés :

« La conférence médicale d'établissement :

1° Propose un programme d'actions qui prend en compte les bilans d'analyse des événements indésirables mentionnés à l'article R. 6164-2. Il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement en matière de sécurité des soins et d'amélioration de la qualité. Il prend également en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Il est assorti d'indicateurs de suivi ; «

6.1 Le PAQSS…

Historiquement, la clinique Saint Jean dispose d’un programme d’amélioration de la qualité (PAQSS), de la sécurité des soins, de la gestion des risques et de développement durable déclinant en actions les engagements pris dans le cadre de la présente politique et des politiques associées (médicaments, droits des patients, lutte contre les infections nosocomiales) et intégrant les actions d’amélioration conduites au fil de l’eau (analyse des risques a priori et a posteriori, audits, etc.).

L’organisation de la Qualité et de la Sécurité de soins actuelle implique deux acteurs majeurs :

- La CME qui définit les orientations du PAQSS au travers des orientations qualité

- L’Instance Médicale de Gestion des Risques (IMGDR) qui pilote la démarche qualité et de ce fait pilote et coordonne la déclinaison des orientations en actions. Elle est le garant de la cohérence de la démarche qualité en centralisant les actions des différents groupes thématiques et en pouvant bonifier celles-ci. De plus, l’IMGDR étant en charge de la politique EPP/DPC, elle dispose d’une vue globale et transversale de la culture qualité et gestion des risques. In fine, l’IMGDR réalise le document intitulé PAQSS.

- Les Comités de pilotage et de gestion de risque veillent à la mise en œuvre opérationnelle de ces actions et de leur suivi.

Afin de pouvoir décliner et mettre en œuvre les orientations stratégiques du projet d’établissement et des engagements pris dans les différentes politiques, le PAQSS est défini pour 5 ans avec une révision annuelle. A chaque fin d’année, ce programme est actualisé, complété ou modifié en fonction des résultats obtenus.

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6.2 … et le Compte Qualité

Le Compte Qualité a été développé par la HAS dans le cadre de la nouvelle procédure de

certification :

« Le compte qualité est une innovation de la V2014 : il doit participer à rendre la procédure de certification plus continue et va constituer, pour la Haute Autorité de santé, l'outil de pilotage de la démarche de certification de chaque établissement.

Il contribue à réunir dans un même document les axes prioritaires d’évaluation externe par la certification et le programme d’amélioration de la qualité et sécurité des soins d’un établissement de santé.

.

La HAS a retenu 13 thématiques prioritaires (ou processus) et laisse l’établissement libre

d’analyser d’autres thématiques. Les 13 thématiques sont :

1. Qualité de vie au travail

2. Gestion du risque infectieux

3. Droits des patients

4. Parcours du patient

5. Prise en charge de la douleur

6. Prise en charge et droits des patients en fin de vie

7. Dossier patient

8. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

9. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

10. Prise en charge des urgences et des soins non programmés

11. Management de la prise en charge du patient du bloc opératoire

12. Management de la prise en charge dans les secteurs à risques

13. Gestion du système d’information

Ces 12 thématiques prioritaires font partie des 21 thématiques ou processus identifiés par la

HAS.

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Le PAQSS de la Clinique Saint Jean est identifié selon les 21 processus de la HAS. Il permet ainsi de regrouper l’ensemble des actions à mettre en œuvre au sein de l’institution. Il reprend donc à la fois les thèmes dits prioritaires du compte qualité mais aussi l’ensemble des thématiques du référentiel V2010 de la HAS. Son exhaustivité permet donc d’assurer un pilotage institutionnel à tous les niveaux.

Il se traduit de la manière suivante :

Programme d’action qualité et sécurité des soins

Chap 1 :

Chap 1.1 :

Référence :

PAQ Thème Objectif Action

d’amélioration

Origine

De l’action

Critère

V2010

Rpble Modalité Priorité Date de

début

Avancement Finalisésé le

indicateurs Périodicité

Evaluation

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Le plan d’action tel que défini dans le COMPTE QUALITE de la HAS est le suivant :

Objectif(s) Action(s) d’amélioration Pilote Début

prévu

Echéance

prévue Modalités de suivi

État

d’avancement

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DEFINITION(S)

Manuel général de la qualité : document énonçant la politique qualité et décrivant le système qualité d'un organisme

Plan d’assurance qualité : Document constituant un sous-ensemble du manuel qualité. Il contient les objectifs qualité à atteindre, les méthodes de mesure du degré de réalisation, les différentes étapes du processus, les procédures, protocoles, fiches techniques et la liste des enregistrements liés au processus. Les moyens mis en œuvre ainsi que les programmes d'essais, de mesure, d'audits, doivent également être présents.

Processus : Activité ou ensemble d’activités liées qui transforment des éléments entrants en éléments sortant, produit ou service (notion de valeur ajoutée).

Procédure : Manière spécifiée d'accomplir une activité ou un processus ; Document qui décrit et formalise les tâches à accomplir pour mettre en oeuvre le processus.

Protocole : description détaillée d'une tâche à un poste donné. Des protocoles complètent, le cas échéant, une procédure. Autres appellations : "instruction de travail" ou "mode opératoire".

Fiche technique : guide d'utilisation d'un appareil ou d'un dispositif médical, description d'une technique précise.

Fiche d’enregistrement : document faisant état de résultats obtenus ou apportant la preuve de la réalisation d'une activité et jugé utile pour la traçabilité des opérations. Il collecte les informations essentielles au système de gestion de la qualité et est à conserver.

Document :

Compte qualité : Le compte qualité se substitue à des étapes actuelles de la procédure (auto-évaluation, suivi...). Il alimente de manière régulière la base de connaissance relative à chaque établissement et permet un pilotage plus fin des besoins d’évaluation externe. L’établissement précise les modalités internes qui ont été suivies pour l’élaboration du compte qualité, en particulier la manière dont ont été associés les professionnels de santé et les représentants des usagers. Le compte qualité est adressé par l’établissement à la HAS tous les 24 mois via l’application SARA©