La qualité et la gestion des risques à l'hôpital

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La qualité et la gestion des

risques à l'hôpital

Nadine Deshormière 1

2Nadine Deshormière

Sommaire

I Généralités sur la qualité et la gestion des risques

A Concept qualité

a) Définitions

b) Enjeux

c) Modalités

B Gestion des risques

a) Définitions

b) Enjeux

c) Modalités

II Réglementation et référentiels dans les Établissements de santé

a) Référentiels généraux

b) Référentiels PECM

III Organisation au CHRU de Montpellier

IV La place de la prise en charge médicamenteuse pharmacie dans le système

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/af/PDCA_Cycle_FR.svg


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Historique

Qui a développé en premier ce concept qualité dans les établissements

de santé?

Les américains ont été parmi les premiers. Dès 1912 ce sont les chirurgiens

américains qui ont décidé de lancer un programme de normalisation ayant pour but de

définir des critères essentiels de qualité, permettant d'évaluer les établissements de

soins.

Les critères de 1912

Existence d’un staff médical

Compétence des médecins et déontologie dans leur rémunération

Relations médecins – administration

Qualité des dossiers médicaux

Adaptation du plateau technique aux évolutions





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A Concept qualité

Définitions: «Aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques d'un objet à satisfaire des

exigences.» (ISO 9000 2015)

«Exigence = besoin ou attente formulé, généralement implicite ou obligatoire

Le concept de qualité des soins repose sur plusieurs dimensions telles que : caractère

approprié (pertinence), sécurité (innocuité), acceptabilité, accessibilité, délivrance au

bon moment, continuité, efficacité (atteinte des objectifs), efficience (atteinte des

objectifs au meilleur coût).


Plus simplement …

La qualité c’est répondre, satisfaire les besoins, les attentes des parties intéressées,

répondre aux besoins exprimés et implicites des patients, c’est répondre:

• à leurs besoins tels qu’ils les expriment en terme de: « sortir en meilleure santé »

• à leurs besoins qu’ils n’expriment pas, ou pas toujours clairement, ou qu’ils ne

peuvent pas ou ne savent pas exprimer: « ne pas attraper d’infection nosocomiale,

ne pas se tromper de côté

• à leurs besoins évidents: « avoir le traitement optimal par rapport aux

connaissances »


A Concept qualité





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b) Enjeux

Enjeux externes:

• Gage de confiance, fidélisation de la clientèle

Enjeux internes:

• Améliorer le processus de soins, cœur de métier.

• Assurer la sécurité du patient, obtenir sa satisfaction sur les soins et

l'hôtellerie, l'accueil et le suivi, la considération à son égard, respecter la

confidentialité.

• Savoir à quel niveau de qualité on se situe, identifier les points faibles à

améliorer.

• C’est aussi optimiser les ressources, réduire la non qualité et améliorer

la qualité de travail


A Concept qualité

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c) Modalités


A Concept qualité

La démarche qualité, c'est la prise de conscience du fait que la qualité comme toute

discipline, doit être planifiée, organisée et évaluée.

L'élaboration d'une démarche qualité repose sur le principe de la roue de Deming:

démarche d’amélioration continue ou de résolution de problème, symbolisée par une roue.

Prévoir Faire

VérifierAméliorer

Ensemble

des professionnelsSQNadine Deshormière





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c) Modalités


A Concept qualité

Nadine

Deshormière

Pour éviter de « revenir en arrière », on représente une cale sous la roue, qui empêche celle-

ci de redescendre et qui symbolise par exemple un système qualité, un système d'audits

réguliers, ou un système documentaire qui capitalise les pratiques ou les décisions.

Prévoi

r

Fair

eVérifie

r

Amélior

er

Ensemble

des

professionnelsS

Q

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P : Plan = planifier : réaliser un état des lieux et établir un plan d'actions

Etape très importante, car elle consiste à bien définir le sujet ou le

problème, afin d’identifier des solutions pérennes.

Planifier et préparer le travail à effectuer.

Etablir les objectifs, définir les tâches à exécuter.

Cette étape est finalisée par un plan d’actions, incluant leur planification et les

acteurs.

Nadine Deshormière


A Concept qualité





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D : Do = réaliser mettre en œuvre le plan (Développer).

Nadine Deshormière


A Concept qualité

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C : Check = vérifier suivre (Contrôler)

Vérifier les résultats.

Mesurer et comparer avec les prévisions.

Contrôler l'aptitude de la solution mise en place à résoudre le problème ou

à améliorer le processus.

Sont employés à cet effet des moyens de contrôle divers, tels que les

indicateurs, les audits.

Nadine Deshormière


A Concept qualité





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A : Act = assurer et améliorer : adapter sa démarche (Ajuster)

Agir, corriger, prendre les décisions qui s'imposent.

Identifier les causes des dérives entre le réalisé et l'attendu.

Identifier les nouveaux points d'intervention, redéfinir les processus si

nécessaire.

Boucler, c'est une roue.

Nadine Deshormière


A Concept qualité




a)Définitions:Qu'est-ce que la GDR ?

Mise en place d'une organisation visant à :

• Identifier les risques

• Analyser puis évaluer les risques

• Mettre en place des actions afin de diminuer le risque (réduire la fréquence de

survenue des effets indésirables et leur gravité)

• Réduire à un niveau acceptable les risques d'EIAS

• Assurer la sécurité du patient et des soins qui lui sont délivrés

• Suivre les résultats; capitaliser les CREX

L'approche doit être transversale, basée sur la collaboration et l'échange d'informations entre

tous les acteurs concernés par la sécurité.

La maîtrise des risques est un pan de la démarche qualité





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b) Enjeux:

Améliorer la sécurité des soins :

Amélioration continue qualité - sécurité

Développement d'une culture de GDR encore trop insuffisante

Réduction de la fréquence ou de la gravité des événements

indésirables




c) Modalités:

Comment ?

Par le développement d'une culture de sécurité

Par la capitalisation du REX

Par la mise en place d'une démarche de GDR a priori et a posteriori

Démarche gestion des risques

En santé : vise à réduire à un niveau acceptable les risques

Buts : assurer la sécurité du patient et des soins qui lui sont délivrés,

diminuer le risque de survenue d'EI et la gravité de leurs conséquences.

« Identifier, analyser les incidents et les situations à risque, de

façon à les corriger ou à prévoir des actions préventives ».





http://www.omedit-centre.fr/Formationnouveauxarrivants_web_gen_web/co/A_Objectifs.html#footnotesN11c

http://www.omedit-centre.fr/Formationnouveauxarrivants_web_gen_web/co/A_Objectifs.html#footnotesNef

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c) Modalités: Méthode : Six étapes clé :

1 Connaître le fonctionnement de votre activité

2. Identifier les risques :

• risques potentiels (approche a priori) : prévention des événements indésirables :

quels sont les risques de mon activité ? de mon service ?

• risques réalisés (approche a posteriori) : éviter la survenue d'un autre événement

indésirable, par une analyse approfondie des causes

3.Hiérarchiser les risques, si nécessaire

4. Analyser les risques pour identifier leurs causes (particulièrement les causes

racines)

5. Élaborer et mettre en œuvre des stratégies pour réduire les risques

6. Évaluer le fonctionnement du programme (retours d'expérience)

« Une erreur qui ne s'analyse pas est une erreur qui se reproduira »


II Réglementation et référentiels dans les Établissements de

santé





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Réglementation et référentiels dans les

Établissements de santé

Des référentiels généraux

Loi HPST 2009

Décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte

contre les événements indésirables associés

aux soins dans les établissements de santé

Certification HAS

Des référentiels spécifique de la PECM

Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management

de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse et aux médicaments dans

les établissements de santé

Guide HAS "Outils de sécurisation et d'auto-

évaluation de l'administration des

médicaments" - juillet 2011

Instruction du 28 septembre 2012 relative à

l'organisation de retours d'expérience dans le

cadre de la gestion des risques associés aux

soins et de la sécurisation de la prise en

charge médicamenteuse en établissement

de santé

Certification HAS 20 A 20A bis 20b

CAQES


Référentiels généraux

Loi HPST 2009

Décret du 12 novembre 2010 relatif

à la lutte contre les événements

indésirables associés aux soins dans

les établissements de santé

Certification HAS

Gestion globale des risquesLa qualité de l’organisation et du

fonctionnement des

établissements de santé

Compétences de la CME

recentrées sur… la qualité

politique d’amélioration

continue de la qualité

sécurité des soins, conditions

d’accueil et de prise en charge

des usagers.





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Certification HAS

Améliorer la prise en charge des

patients

« Procédure d'évaluation de l'ensemble du

fonctionnement et des pratiques de

l'établissement, appréciant aussi la dynamique

d'amélioration. »

21 thématiques

Liste des thématiques communesManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux (MCO)

Droit des patients

Parcours du patient

Dossier du patient

PEC médicamenteuse

PEC des urgences et soins non programmés

PEC du patient au bloc opératoire

PEC dans les secteurs à risque

Processus logistiques (sauf HAD)



Loi HPST 2009 Ces objectifs impliquent que la démarche qualité et la

politique de gestion des risques soient appréhendées

dans leur globalité : risques médicaux, professionnels

et techniques.

Elles imposent une vision médico-administrative

partagée.





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L’arrêté du 6 avril 2011 relatif

au management de la prise en charge

médicamenteuse

Circulaire DGOS/PF2 no2012-72 du 14

février 2012 relative au management de

la qualité de la prise en charge

médicamenteuse dans les établissements

de santé

La certification V 2014 Le CAQES


Ce texte insiste sur:

- la formation, notamment les

nouveaux arrivants

- l’étude des risques encourus par le

patient sur la PECM

- la déclaration interne des EIM , leur

analyse, les actions d’amélioration .

- priorisation de situations spécifiques:

patients à risque (SA),

identitovigilance, médicaments à

risque (anticoagulants).

3 Références 20a, 20a bis et 20b

sur la prise en charge

médicamenteuse.

En V2014 un processus

systématiquement investigué.

Améliorer le circuit du

médicament des produits et

prestations mentionnés à

l'article L. 165-1 du code de SS

et garantir leur bon usage

Référentiels spécifiques à la PECM

Guide HAS "Outils de

sécurisation et d'auto-

évaluation de l'administration

des médicaments" - juillet 2011

Instruction du 28 septembre 2012


Ce guide a vocation à accompagner

le référentiel de management de la

qualité et la sécurité de la Prise En

Charge Médicamenteuse de la

DHOS

Relative à l'organisation de retours

d'expérience dans le cadre de la

gestion des risques associés aux

soins et de la sécurisation de la

prise en charge médicamenteuse en

établissement de santé


Référentiel Qualité de la Prise

En Charge Médicamenteuse

de la DHOS février 2012

Accompagne la lecture de

l’arrête du 6 avril 2011





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L’arrêté du 6 avril 2011 relatif

au management de la prise en charge

médicamenteuse

Circulaire DGOS/PF2 no2012-72 du 14

février 2012 relative au management de

la qualité de la prise en charge

médicamenteuse dans les établissements

de santé



Principales étapes

1. Une définition des acteurs et des responsabilités

2. Une communication

3. La formation des professionnels

4. Un état des lieux (approche processus)

5. Une identification des points forts et des points à améliorer.

6. L’établissement des points critiques et des priorités.

7. Le choix des points à améliorer.

8. Le choix et la mise en œuvre des solutions et des actions

d’amélioration.

9. L’évaluation de l’efficacité de la solution retenue

10. La communication sur le retour d’expérience.

Un des processus systématiquement investigué par les experts

visiteurs


3 Références 20a, 20a bis et 20b sur la prise en charge médicamenteuse.

En V2014 un processus systématiquement investigué avec audit de

processus et patient traceur.

20a Management de la Prise en Charge Médicamenteuse

Définition d’une politique de la PECM , mise en œuvre, évaluation et amélioration

Formalisation de la PECM, recueil et analyse des EIM

Projet d’informatisation engagé

20a bis Prise en charge médicamenteuse du patient

Un processus de PECM défini, des règles et la traçabilité mises en œuvre et évaluées

20 b Prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé

Une politique de la PECM SA définie, des outils mis à disposition, et une PEC évaluée





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Une direction spécifique, Direction Qualité et Gestion des Risques (DQGR) met en œuvre de façon

transversale et pluridisciplinaire la Politique Qualité Sécurité des Soins.

Cette dernière est décidée, conjointement avec le président de la CME par le Directeur Général

après avis de la CSIRMT.

La Direction Qualité et Gestion des Risques (D.Q.G.R.) a pour objectif de prolonger la

démarche d'accréditation en inscrivant la qualité dans un processus continu et d'amplifier le

dispositif coordonné de gestion des risques. La DQGR pilote et coordonne au sein de

l’établissement, tous les 4 ans, la démarche de certification portée par la Haute Autorité de Santé

(HAS) en apportant des preuves tangibles aux experts sur les exigences de la certification.

La qualité concerne toutes les fonctions de l’hôpital : activités médicales et soignantes, techniques,

logistiques et managériales.

La qualité du service global rendu aux patients repose sur l’amélioration permanente des pratiques

et des organisations.

La prise en charge Médicamenteuse est un des axes de la certification et la pharmacie est un

maillon de ce processus.





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IV La place de la prise en charge médicamenteuse

dans le système

Les médicaments peuvent améliorer la santé s’ils sont utilisés correctement et à bon

escient mais ils peuvent également en cas d’erreur être à l’origine de souffrances

humaines et de surcoûts financiers évitables.

Utiliser des médicaments pour aider les patients n'est pas une activité sans risque.

Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments sont la

troisième cause d’événements indésirables graves (EIG) : 60 000 à 130 000 par an dont

15 à 60 000 sont évitables (2ème enquête ENEIS )

Certains EIG sont liés au produit : problèmes d’étiquetage ou de conditionnement

notamment.

D'autres sont liés aux pratiques ou à l'organisation du médicaments : erreurs lors de

la prescription ou l’administration par exemple.

Le plus souvent, différents facteurs s’intriquent pour conduire à l’événement indésirable.

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IV Place de la prise en charge

médicamenteuse dans le système

Nadine Deshormière

A Contexte



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La prise en charge médicamenteuse en établissement est un processus complexe

comprenant de nombreuses étapes (prescription, dispensation, administration, information

du patient…) sur des lieux géographiques différents, impliquant de nombreux acteurs

interdépendants ( médecins, pharmaciens, préparateurs, infirmier, coursiers…) sur des

pathologies variées avec un nombre important de spécialités.

Chacune des étapes comporte des risques pouvant engendrer des erreurs.

La sécurisation de ce processus est une priorité partagée par tous avec un objectif

commun : la qualité de la prise en charge globale des patients.


Un processus complexe et à risques



A Contexte

Pourquoi l'accent sur les médicaments ?

Nombre et variété des médicaments ont augmenté.

• Des voies d'administration différentes et des actions variables (durée d'action longue ou

courte, par exemple).

• Des formulations commercialisées par plusieurs laboratoires

Si les traitements pour les maladies chroniques s’améliorent au cours des années, le nombre

de patients avec plusieurs comorbidités, nécessitant une polymédication augmente, ce qui

accroît le risque d'interactions médicamenteuses, d'effets secondaires et d'erreurs

d'administration.


Un processus complexe et à risques



A Contexte

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La prise en charge thérapeutique du patient doit être appréhendée comme un processus,

c’est-à-dire un «ensemble d'activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments

d'entrée pour produire un résultat escompté» (d’après la norme ISO 9000 version 2015).

Cette approche « processus » est une méthode d’amélioration de la qualité qui permet de

travailler les interfaces organisationnelles ainsi que les pratiques professionnelles.

Cette méthode peut s’appliquer à toutes les organisations et tous les processus ayant un

impact direct ou indirect sur la prise en charge du patient au sein d’un établissement de

santé.

Ainsi, pour les établissements de santé, la mise en œuvre de cette démarche passe par:

la description de façon structurée des processus étudiés,

l’identification des points de dysfonctionnement ou à risque de dysfonctionnement,

la définition et la mise en œuvre des actions d’amélioration,

et la mesure des améliorations obtenues.

Nadine Deshormière

IV Place de la prise en charge médicamenteuse

dans le système

B Approche



dans le système

B Approche

Médecin

Interne

SF

Prescription Dispensation TransportDétention

stockage

Préparation

Administration

Patient

à traiter

Patient

traitéSurveill

ance

Pharmacien

PréparateurCoursier Infirmier Infirmier

Médecin

Interne, IDE, SF

Objectif la règle des 5B

Les phases du processus de la PECM

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La prise en charge médicamenteuse est un processus combinant des étapes pluridisciplinaires et

interdépendantes visant un objectif commun: l’utilisation sécurisée, appropriée et efficiente du

médicament chez le patient pris en charge.

Nadine Deshormière

Un processus est caractérisé par 6 paramètres:

1 Le pilote (celui qui rend compte du fonctionnement du processus),

2 Les ressources requises (financière, humaine, matérielle...),

3 Les éléments d'entrée (données ou produits), dans le cas du circuit du médicament, l’élément d’entrée est le

patient à traiter,

4 La valeur ajoutée,

5 Les éléments de sortie (données ou produits), le patient traité,

6 Le système de mesure, de surveillance ou de contrôle associé.

Elément entrant Elément sortant

Processus


dans le système

B Approche

Les Principales étapes du processus de la PECM



dans le système

C L’arrêté du 6 avril 2011: pourquoi?

St Vincent de Paul : le décès d’un enfant à cause d'une erreur de livraison ?

Le petit Ilyes, trois ans, soigné pour une angine à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris,

mort d'un arrêt cardiaque à la suite d’une surdose de chlorure de magnésium.

En réponse à l'accident Publication de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la

qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les

établissements de santé

Dans ce cas :

Le service n’avait pas commandé de chlorure de magnésium

Le chlorure de magnésium n'était pas à sa place au sein de la pharmacie et a été rangé

à la place du sérum glucosé

L’infirmière a pris et administré du chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé

destiné à le réhydrater.

http://www.omedit-centre.fr/Formationnouveauxarrivants_web_gen_web/res/Arrete_du_6_avril_2011.pdf

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dans le système

C L’arrêté du 6 avril 2011: un texte structurant

L'arrêté du 6 avril 2011 engage l'établissement dans l'amélioration de la qualité de la

PECM.

Il impose l'élaboration et la mise en œuvre, par les établissements de santé, d'une

politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi qu'une

gestion avérée des risques.

38

Cet arrêté met l'accent sur :

1. L'engagement de la direction des établissements de santé dans le dispositif;

2. L’élaboration du programme d'actions assortis d'indicateurs de suivi;

3. La désignation d’un responsable du système de management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse par la direction après concertation avec le président de la commission médicale

d’établissement (CME) (pour les établissements publics) ou la conférence médicale d’établissement (pour les

établissements privés);

4. La formalisation par la direction des responsabilités, autorités et délégations de responsabilité de son

personnel à toutes les étapes du processus de la prise en charge médicamenteuse. Elle les communique à tout

le personnel impliqué directement ou indirectement dans ce dispositif;

5. La définition d’un plan de formation pluriannuel afin d'assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge

médicamenteuse;

6. La mise en place du système documentaire relatif à l'assurance qualité de la prise en charge

médicamenteuse;

7. La mise en œuvre d'une étude des risques encourus par les patients, donnant lieu à une analyse des risques

et à des actions d’amélioration, avec notion de priorisation.

Nadine Deshormière


dans le système


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1 Une définition des acteurs et des responsabilités

Les responsabilités dans le circuit du doivent être connues de tous notamment:

Les professionnels de santé

Définir les fonctions et les

missions apparaissant dans

l’organigramme au regard de la

PECM

La direction de

l’établissement

et le Président de la CME

valident la Politique du

management de la qualité de la

PECM et nomment le

responsable du système de

management de la qualité de la

PECM

Le responsable du

management de la qualité

S’assure que le système de

management de la qualité est

défini, mis en œuvre et évalué,

en fait le bilan et propose des

améliorations


dans le système


37

40

2 Une communication

Afin d’impliquer tous les professionnels impliqués dans la prise en charge

médicamenteuse et la promotion du travail en équipe.

Décrire les moyens mis en place pour assurer la communication interne (dans le

cadre de la PECM):

- Affichage

- Intranet

- Journal Qualité

- Information organisée : info-flash, ....

- Intervention réunion de pôle

- Notes d’information ...

Nadine Deshormière


dans le système


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3 La formation des professionnels

Afin d’assurer la qualité et la sécurité de la PECM, leur formation permanente doit être

assurée.

Ainsi par exemple:

Avant chaque mise en place de procédures et protocoles, un support de formation sera

élaboré par le ou les responsables du contenu de ces documents, validé, présenté à chaque

cadre de santé par le CSS du pôle, et chaque cadre dans sa fonction de relai qualité,

assurera la sensibilisation de son équipe, avec le même support et assurera l’émargement

des membres de son équipe…

Nadine Deshormière


dans le système


42

4 Un état des lieux, c’est-à-dire la description du processus de prise en charge médicamenteuse

existant dans son ensemble et à chaque étape, en s’appuyant notamment sur les méthodes d’étude

des risques à priori et à posteriori.

Ainsi toute analyse de processus débute par:

• Une analyse à postériori des déclarations internes des événements indésirables, des erreurs

médicamenteuses.

• Une analyse des risques a priori , cartographie des risques sur l’ensemble du circuit du

médicament, leurs probabilités de survenue et l’impact sur le patient.

• Un bilan de la satisfaction des « clients » et des indicateurs de processus.

Exemple: Indicateurs dans le cadre des IPAQSS: conformité de la prescription pendant le séjour et la sortie, taux

déploiement prescription informatisées, taux déploiement validation pharmaceutique

Indicateurs de suivi: suivi des périmés, suivi des retours médicaments

Indicateurs du CBUMP…

Nadine Deshormière


dans le système


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D Quelques risques liés aux principales étapes

Nadine Deshormière


dans le système

Patient évalué avec

un traitementDispensation

Pharmacien

Préparateur

Patient avec un

traitement délivré

Risques liés à cette étape: • Analyse non informatisée

• Analyse partielle des prescriptions

• Absence d’outils d’aide à l’analyse

• Non détection d’une erreur de prescription

• Lecture difficile ou trop rapide de la prescription

médicamenteuse

• Absence de lecture de l’étiquetage au moment

cueillette

• Similitude de nom, de présentation

• Non respect conditions de stockage

• Mauvaise gestion stock

• Distractions

• Interruptions de tâche

• Préparation non conforme au BPPH

• Dispensation à délivrance globale

Iatrogénie

Erreur lors de la

délivrance des

médicaments aux

unités de soins ou

aux patients lors

de la rétrocession.

Retard dans

PECM

Inefficacité du

produit

Evènements redoutés: Oubli ou Erreur de

médicament

Traitement inapproprié

Médicament dégradé

Médicament indisponible

Erreur cueillette

Non contrôle de la prescription

44

La dispensation

Nadine Deshormière

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Patient avec un

traitement stocké

dans l’unité de soins

Préparation

Administration

IDE SF

Patient avec un

traitement administré

Risques liés à cette étape: Traitement laissé à disposition du patient

Prescription incomplète

Retranscription

Non vérification du produit au moment cueillette

Non vérification ou vérification incomplète identité

patient

Erreur d’étiquetage du pilulier ou de la préparation

Non respect des conditions de préparation ou de

stockage du produit

Interruption de l’infirmière durant la préparation

Absence de double contrôle dès lors qu’un calcul

de dose sur médicament à risques

Méconnaissance du matériel d’administration

Non traçabilité en temps réel administration

Défaut d’information et d’éducation du patient

Erreur de

produit,

surdosage,

sous dosage,

erreur de

patient

Inefficacité du

produit

Evènements redoutés:Co-administration du traitement

personnel et hospitalier

Erreur médicamenteuse ( produit,

dosage, posologie, voie)

Confusion de patient

Médicament périmé ou dégradé

Erreur de préparation

Erreur de programmation dispositifs

Oubli d’administration ou surdosage

Non observance et mésusage45

Préparation Administration

Nadine Deshormière

46

Un programme d’actions par établissement en fonction de l’état des lieux, et de l’étude des risques qu’il aura établie.

Au-delà de ces actions, la prévention d’évènements « qui ne devraient jamais arriver » liés à des médicaments et à

des organisations, doit constituer une priorité pour les établissements.

Pour aider les établissements, une liste des évènements qui ne devraient jamais arriver a été élaborée à partir de la

démarche des « Never évents » du National Health Service en Grande-Bretagne ; l’AFSSAPS a participé à ce projet.

Par ailleurs, certains médicaments doivent faire l’objet d’une surveillance rapprochée compte tenu de leur potentiel

iatrogène identifié.

Les évènements qui ne devraient jamais arriver :

1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants

2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable

3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque

4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse

5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale

6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie

7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)

8. Erreur d’administration d’insuline

9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire

10. Erreur d’administration de gaz à usage médical

11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)

12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex :

unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrieNadine Deshormière


dans le système


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La certification appliquée au circuit du médicament

Mise en place du PDCA sur la PECM

Une investigation par processus et patient traceur

IV Place de la prise en charge médicamenteuse dans le

système

Amélioration de la sécurité de l'utilisation des

médicaments

48

La démarche qualité va contribuer à maîtriser la PECM et à renforcer

les 5 B

• Le Bon médicament

• Sur la Bonne voie d'administration

• Au Bon moment

• A la Bonne dose

• Au Bon patient

Nadine Deshormière



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Nadine Deshormiere

Merci de votre attention

La qualité et la gestion des risques à l'hôpital

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