NOM Inscrire votre nom. PRÉNOM Inscrire votre prénom.

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PRÉNOMInscrire votre prénom.

NUMÉRO DU DOCUMENTNe rien inscrire.

NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALEInscrire votre numéro d’assurance sociale.

NOM VALIDEURInscrire les sept (7) premières lettres consécutives ou moins du nom de famille de l’employé, ne pas inscrire de trait d’union, d’apostrophe ou de point.

Ex. : Lachance LACHANC Roy ROY Roy-Bernard ROYBERNSte-Marie STEMARI

O’Neil ONEIL

DIRECTIONInscrire le nom de votre direction.

UNITÉ ADMINISTRATIVEInscrire le nom de votre unité administrative, s’il y a lieu.

ADRESSE ET LIEU DE TRAVAILInscrire l’adresse de travail, l’édifice et le numéro de l’étage.

CODE DE GESTIONInscrire le centre de responsabilité de votre unité administrative.

Vous pouvez obtenir cette information auprès de votre gestionnaire.

CATÉGORIE D’EMPLOICocher votre catégorie d’emploi.

STATUT D’EMPLOICocher votre statut d’emploi.

CODE D’ABSENCEInscrire le code correspondant à la nature de l’absence.

Liste des code d’absence – cliquez-ici

Congés avec traitement110 Vacances annuelles114 Heures supplémentaires compensées116 Temps d’assignation120 Maladie

- Préciser la nature de la maladie et joindre un certificat médical, s’il y a lieu122 Crédit horaire de l’horaire variable123 Congé compensatoire (aménagement et réduction du temps de travail) :124 Remise de jours fériés

- Préciser le jour férié ainsi reporté et la raison du report125 Congé en compensation de la Loi concernant les conditions de travail dans

le secteur public et le secteur municipal (L.Q. 102, 1993, c. 37)126 Crédit de session128 Heures de temps intermédiaire compensées132 Heures supplémentaires accumulées lors de séjours sur lieux de surveillance et

d’exploitation134 Heures supplémentaires accumulées lors de travail en infiltration136 Congé tenant lieu d’allocation d’ambiance138 Congé pour affaires personnelles; utilisation des vacances140 Congé mobile Congé de préretraite Départ volontaire; utilisation des congés de maladie

Liste des codes d’absence - Page 1 / 5

Congés pour événements familiaux310 Mariage de l’employé

- Préciser la date312 Mariage de ses père, mère, fils, fille, frère, sœur

- Préciser le lien de parenté et la date314 Décès du conjoint, fils, fille

- Préciser la date des funérailles316 Décès de ses père, mère, frère, sœur :

- Préciser le lien de parenté et la date des funérailles317 Décès d’un enfant à charge (si précisé comme tel dans la convention collective)

- Idem au code 314318 Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père,

grand-mère, qui résidait au domicile - Idem au code 316

320 Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père, grand-mère, qui ne résidait pas au domicile ou décès de l’enfant de son conjoint :- Idem au code 316

322 Un des événements relatifs aux codes 312, 316, 317 ou 320 et se produisant à plus de 241 km - Préciser le lieu de l’événement et la distance de votre résidence

324 Changement de lieu de domicile- Fournir la nouvelle adresse

326 Présence requise auprès de sa famille immédiate, pour une raison sérieuse,urgente et imprévisible– Énoncer les raisons à l’appui de la demande de façon que le sous-ministre puisse juger du caractère sérieux, urgent et imprévisible de la situation

328 Réserve de congés pour événements familiaux– Préciser le nombre de jours ainsi utilisés


Congés spéciaux avec traitement410 Pour appel de classement : présence à l’enquête demandée par le comité ad hoc ou à la

séance d’arbitrage- Préciser à quel titre votre présence est requise et annexer l’avis de convocation

410 Pour remise de congé hebdomadaire à la suite d’une participation à un comité de sélection, d’avancement de classe, de changement de grade ou de promotion - Préciser la date du congé hebdomadaire ainsi reporté

410 Pour participer à un examen d’avancement de classe, de promotion ou de changement de grade à titre de candidat - Joindre l’avis de convocation

410 Pour comparution devant la Commission des affaires sociales ou devant un arbitre dans une cause concernant votre régime de retraite - Annexer l’avis de convocation

412 Don de sang - Transmettre l’attestation délivrée par la Croix-Rouge

414 Déménagement à la demande de l’employeur– Préciser le lieu du port d’attache actuel et le lieu du futur de même que la distance entre les deux. Préciser la nouvelle adresse, s’il y a lieu.

416 Départ volontaire420 Congé spécial pour situation exceptionnelle

- Préciser les motifs justifiant le congé.422 Absence pour activités liées à la santé et sécurité au travail424 Accident du travail (jour de l’accident)


Congé pour affaires judiciaires510 Juré

- Joindre l’avis délivré par l’autorité judiciaire.512 Témoin dans une cause où l’employé n’est pas partie ou témoin dans une cause où il est l’une

des parties en raison de faits survenus dans l’exercice de ses fonctions - Joindre la citation à comparaître ou tout autre avis délivré par l’autorité judiciaire.

514 Témoin expert - Joindre l’avis délivré par l’autorité judiciaire et transmettre par la suite l’avis de taxation comme témoin si vous avez reçu pareil paiement pour votre témoignage.- Témoin dans une cause où l’employé est l’une des parties - Idem au code 512

Développement des ressources humaines520 Congé avec traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un

congrès, à un colloque, à des études à temps partiel - Préciser la date, le lieu et la nature du mode de perfectionnement et si celui-ci est prévu au plan annuel de développement des ressources humaines.

522 Activité professionnelle– Congé sans traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un congrès, à un colloque ou à des études à temps partiel - Idem au code 520

Divers118 Déclaration des retards ou départs hâtifs220 Relevé provisoire de fonction614 Audition d’un plaignant (cas d’arbitrage)


Congés parentaux700 Visite médicale reliée à la grossesse; congé spécial avec traitement;

- joindre un certificat médical.710 Complication ou danger d’interruption de grossesse; utilisation des congés de maladie

- joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance et préciser la durée prescrite de l’arrêt de travail.

712 Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement : utilisation des congés de maladie- Idem au code 710.

Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement; assurance-salaire - Idem au code 710.

714 Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; utilisation des congés de maladie– Joindre un certificat médical.

Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; assurance salaire :- Idem au code 714.

716 Congé social à l’employé dont la conjointe accouche - Préciser la date de l’accouchement et la date de retour à la maison.

718 Congé pour adoption - Joindre une copie du contrat de placement d’un enfant en vue de son adoption délivré par le ministère des Affaires sociales.

720 Congé social lors de l’adoption d’un enfant - Idem au code 718.

730 Congé pour responsabilités parentales; utilisation des congés de maladie - Joindre une preuve justifiant une telle absence.

Congé en vue de l’adoption d’un enfant Congé pour un déplacement hors du Québec en vue d’une adoption Congé de maternité et son extension

- Joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance.

Prolongation du congé de maternité ou pour adoption - Dans le cas de partage du congé entre l’employée et son conjoint, préciser les modalités de ce partage et identifier l’employeur du conjoint.

Retrait préventif - Joindre un certificat médical attestant la grossesse et la date prévue pour la naissance.


SOUS-CODE D’ABSENCENe rien inscrire.

ABSENCE TOTALEInscrire la DURÉE TOTALE DE L’ABSENCE, soit le nombre de « jours / heures, minutes » selon l’horaire de l’employé. Si moins de une (1) journée, inscrire les heures et les minutes. Toutes les cases de ce bloc doivent être remplies par des « 0 » aux endroits où l’on n’indique rien.

Employé avec horaire de 35 heures/semaineEx. : absence de 3 jours et 3 heures 30 minutes :Jour(s) 003 Heures 03 Minutes 30

Ex. : absence d’un demi-jour :Jour(s) 000 Heures 03 Minutes 30

Employé avec horaire de 35 heures/semaine avec accumulation de congés compensatoiresEx. rémunération de 32 heures pour un travail de 35 heures, soit 6 heures 24 minutes par jour ou 3 heures 12 minutes par demi-jourAbsence de 3 jours et demi :Jour(s) 003 Heures 03 Minutes 12

Employé avec horaire réduitEx. : horaire de 4 jours de 8 heures, avec congé le vendrediAbsence de 4 jours et demi :Jour(s) 004 Heures 04 Minutes 00

DATE DU DÉBUTInscrire la date de début de l’absence.

HEURE DE DÉBUTInscrire l’heure de début de l’absence selon votre horaire de travail.

EX. : 13 h 00 et non pas 1 h 00.

DEMI-JOURCocher le demi-jour correspondant à l’heure de début de l’absence (am ou pm).

DATE DE FIN Inscrire la date de retour au travail de l’employé. La date de retour au travail ne peut pas correspondre à un jour de congé prévu au calendrier de travail ou à l’horaire de l’employé.

HEURE DE FINInscrire l’heure de retour au travail.

DEMI-JOURCocher le demi-jour correspondant à l’heure de retour au travail (am ou pm).

DATE DE DÉBUTInscrire la date de début de l’absence.

HEURE DE DÉBUTInscrire l’heure de début de l’absence.

AM OU PMCocher le demi-jour correspondant à l’heure de début de l’absence (am ou pm).

DATE DE FIN Inscrire la date de retour au travail de l’employé. La date de retour au travail ne peut pas correspondre à un jour de congé prévu au calendrier de travail ou à l’horaire de l’employé.

HEURE DE FINInscrire l’heure de retour au travail.

AM OU PMCocher le demi-jour correspondant à l’heure de retour au travail (am ou pm).

POUR LE MOTIF SUIVANTIndiquer le motif de l’absence. Si c’est une absence sans traitement, inscrire le numéro de l’article des conditions de travail et le nombre de périodes de paie pour répartir la coupure, s’il y a lieu.

Vous pouvez obtenir plus d’information auprès de votre gestionnaire.

DÉTAILS DE LA DEMANDEInscrire des précisions sur la demande, s’il y a lieu.

SIGNATURE DE L’EMPLOYÉSigner le formulaire et inscrire la date.

Vous devez acheminer le formulaire selon les règles établies dans votre organisation (autorisation et signature des gestionnaires).

RECOMMANDATION DU SUPÉRIEUR AUTORISÉToute personne autorisée par le gestionnaire ou la gestionnaire peut remplir cette partie de la section.

DÉCISION DU GESTIONNAIRE AUTORISÉLe gestionnaire, autorisé en vertu du plan de délégation, signe et inscrit la date.

POUR LES AUTRES ABSENCESCompléter cette partie pour une absence non codifiée. Absences non codifiées : absences avec prestations (ex. : invalidité, préretraite, droits parentaux, etc.) ou sans traitement.

EXEMPLE : CONGÉ SANS TRAITEMENTIl ne faut pas inscrire sur un même formulaire des absences avec code et des absences sans code; ces dernières doivent être acheminées au Centre de gestion de la rémunération pour traitement sur la paie.

Consultez la liste des codes d’absence pour plus de détails : Liste des code d’absence – cliquez-ici

Congés avec traitement110 Vacances annuelles114 Heures supplémentaires compensées116 Temps d’assignation120 Maladie

- Préciser la nature de la maladie et joindre un certificat médical, s’il y a lieu122 Crédit horaire de l’horaire variable123 Congé compensatoire (aménagement et réduction du temps de travail) :124 Remise de jours fériés

- Préciser le jour férié ainsi reporté et la raison du report125 Congé en compensation de la Loi concernant les conditions de travail dans

le secteur public et le secteur municipal (L.Q. 102, 1993, c. 37)126 Crédit de session128 Heures de temps intermédiaire compensées132 Heures supplémentaires accumulées lors de séjours sur lieux de surveillance et

d’exploitation134 Heures supplémentaires accumulées lors de travail en infiltration136 Congé tenant lieu d’allocation d’ambiance138 Congé pour affaires personnelles; utilisation des vacances140 Congé mobile Congé de préretraite Départ volontaire; utilisation des congés de maladie


Congés pour événements familiaux310 Mariage de l’employé

- Préciser la date312 Mariage de ses père, mère, fils, fille, frère, sœur

- Préciser le lien de parenté et la date314 Décès du conjoint, fils, fille

- Préciser la date des funérailles316 Décès de ses père, mère, frère, sœur :

- Préciser le lien de parenté et la date des funérailles317 Décès d’un enfant à charge (si précisé comme tel dans la convention collective)

- Idem au code 314318 Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père,

grand-mère, qui résidait au domicile - Idem au code 316

320 Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père, grand-mère, qui ne résidait pas au domicile ou décès de l’enfant de son conjoint :- Idem au code 316

322 Un des événements relatifs aux codes 312, 316, 317 ou 320 et se produisant à plus de 241 km - Préciser le lieu de l’événement et la distance de votre résidence

324 Changement de lieu de domicile- Fournir la nouvelle adresse

326 Présence requise auprès de sa famille immédiate, pour une raison sérieuse,urgente et imprévisible– Énoncer les raisons à l’appui de la demande de façon que le sous-ministre puisse juger du caractère sérieux, urgent et imprévisible de la situation

328 Réserve de congés pour événements familiaux– Préciser le nombre de jours ainsi utilisés


Congés spéciaux avec traitement410 Pour appel de classement : présence à l’enquête demandée par le comité ad hoc ou à la

séance d’arbitrage- Préciser à quel titre votre présence est requise et annexer l’avis de convocation

410 Pour remise de congé hebdomadaire à la suite d’une participation à un comité de sélection, d’avancement de classe, de changement de grade ou de promotion - Préciser la date du congé hebdomadaire ainsi reporté

410 Pour participer à un examen d’avancement de classe, de promotion ou de changement de grade à titre de candidat - Joindre l’avis de convocation

410 Pour comparution devant la Commission des affaires sociales ou devant un arbitre dans une cause concernant votre régime de retraite - Annexer l’avis de convocation

412 Don de sang - Transmettre l’attestation délivrée par la Croix-Rouge

414 Déménagement à la demande de l’employeur– Préciser le lieu du port d’attache actuel et le lieu du futur de même que la distance entre les deux. Préciser la nouvelle adresse, s’il y a lieu.

416 Départ volontaire420 Congé spécial pour situation exceptionnelle

- Préciser les motifs justifiant le congé.422 Absence pour activités liées à la santé et sécurité au travail424 Accident du travail (jour de l’accident)


Congé pour affaires judiciaires510 Juré

- Joindre l’avis délivré par l’autorité judiciaire.512 Témoin dans une cause où l’employé n’est pas partie ou témoin dans une cause où il est l’une

des parties en raison de faits survenus dans l’exercice de ses fonctions - Joindre la citation à comparaître ou tout autre avis délivré par l’autorité judiciaire.

514 Témoin expert - Joindre l’avis délivré par l’autorité judiciaire et transmettre par la suite l’avis de taxation comme témoin si vous avez reçu pareil paiement pour votre témoignage.- Témoin dans une cause où l’employé est l’une des parties - Idem au code 512

Développement des ressources humaines520 Congé avec traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un

congrès, à un colloque, à des études à temps partiel - Préciser la date, le lieu et la nature du mode de perfectionnement et si celui-ci est prévu au plan annuel de développement des ressources humaines.

522 Activité professionnelle– Congé sans traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un congrès, à un colloque ou à des études à temps partiel - Idem au code 520

Divers118 Déclaration des retards ou départs hâtifs220 Relevé provisoire de fonction614 Audition d’un plaignant (cas d’arbitrage)


Congés parentaux700 Visite médicale reliée à la grossesse; congé spécial avec traitement;

- joindre un certificat médical.710 Complication ou danger d’interruption de grossesse; utilisation des congés de maladie

- joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance et préciser la durée prescrite de l’arrêt de travail.

712 Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement : utilisation des congés de maladie- Idem au code 710.

Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement; assurance-salaire - Idem au code 710.

714 Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; utilisation des congés de maladie– Joindre un certificat médical.

Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; assurance salaire :- Idem au code 714.

716 Congé social à l’employé dont la conjointe accouche - Préciser la date de l’accouchement et la date de retour à la maison.

718 Congé pour adoption - Joindre une copie du contrat de placement d’un enfant en vue de son adoption délivré par le ministère des Affaires sociales.

720 Congé social lors de l’adoption d’un enfant - Idem au code 718.

730 Congé pour responsabilités parentales; utilisation des congés de maladie - Joindre une preuve justifiant une telle absence.

Congé en vue de l’adoption d’un enfant Congé pour un déplacement hors du Québec en vue d’une adoption Congé de maternité et son extension

- Joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance.

Prolongation du congé de maternité ou pour adoption - Dans le cas de partage du congé entre l’employée et son conjoint, préciser les modalités de ce partage et identifier l’employeur du conjoint.

Retrait préventif - Joindre un certificat médical attestant la grossesse et la date prévue pour la naissance.


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