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I.BERNARDI - chargée de mission qualité
Rencontre des métiers de la santé : management de
la qualité et de la gestion des risques
Strasbourg 24 mai 2013
Contrôle qualité des
indicateurs qualité et sécurité
des soins en établissement
de santé
www.icl-lorraine.fr
Contexte
Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS
Méthodologie de contrôle des indicateurs
Impact sur les résultats et l’organisation
Conclusion
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
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Définition des indicateurs, manuel de certification V2010 :
Outil de mesure permettant de caractériser une situation évolutive, une action
ou les conséquences d’une action, de façon à les évaluer et à les comparer à
intervalles définis. Les indicateurs doivent être élaborés en relation avec les
objectifs d’un projet.
Ils peuvent être
choisis en interne pour suivre une évolution
obligatoires car généralisés à tous les ES
Pourquoi?
Outil de mesure et de suivi :
mesure régulière pour évaluer notre organisation
tableau de bord de pilotage de la qualité
amélioration de la qualité et sécurité des soins
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
Indicateur qualité en santé, pourquoi?
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Indicateurs IPAQH puis IPAQSS
Expérimentation en 2007
Généralisation par la HAS en 2008 , recueil annuel puis tous les deux
ans à partir de 2012
Diffusion publique en 2010
Intégration automatique dans les critères de certification pour la
V2010=> impact sur la décision de certification
Objectifs HAS:
Fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de
pilotage et de gestion de la qualité ;
Répondre à l’exigence de transparence portée par les usagers ;
Éclairer les décisions des pouvoirs publics ;
Améliorer l’efficacité de la procédure de certification et la simplifier.
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
Indicateur qualité en santé
Indicateurs établissements Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO)
2008 : indicateurs sur la qualité du dossier des patients hospitalisés –HAS
Indicateurs transversaux
Tenue du dossier patient (TDP)
Tenue du dossier anesthésique (DAN)
Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation (DEC)
Dépistage des troubles nutritionnels (DTN)
Traçabilité de l ’évaluation de la douleur (TRD)
2010 : Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) –HAS
Indicateur de pratique clinique
Indicateurs IDM (2008)
Indicateurs AVC (2011)
Indicateurs HPP Prévention et Prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum
immédiat (2011)
Indicateurs du thème DIA (Qualité de la PEC des patients hémodialysés chroniques) (2011)
2014 (?) : Satisfaction du patient hospitalisé – I-Satis MCO - DGOS
Indicateurs optionnels établissements MCO:
2010 : Conformité des demandes d’examens d’imagerie –HAS
2011: Évaluation du risque d’escarre TRE – HAS (obligatoire HAD)
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
Indicateur qualité en santé
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Contexte
Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS
Méthodologie de contrôle des indicateurs
Impact sur les résultats et l’organisation
Conclusion
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
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Coordination du recueil par le service qualité
Recueil des indicateurs :
Binôme : médecin et opératrice de saisie
Un groupe de travail IPAQSS pluri professionnel Valide la méthodologie/organisation en interne
Valide les résultats avant transmission à la HAS
Valide le plan d’action et prend les décisions nécessaires
Un suivi également en sous commission EPP Sous commission EPP en place depuis 2008
Pluri professionnelle : médecins, cadres de santé, service qualité
Validation de l’obligation individuelle d’EPP par un organisme agrée en 2010
Organisation en interne indicateur IPAQSS
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Organisation en interne indicateur IPAQSS : DPA/DAN
(idem pour RCP)
Méthodologie IPAQSS 2010
Préparation Réunion de présentation de l’organisation et des indicateurs pour les médecins et
opératrice de saisie
Recueil organisé en binôme (entre nov 2010 et février 2011)
90 dossiers patient / 60 dossiers d’anesthésie (séjours du 1er semestre 2010)
Praticien (répartition sur l’ensemble des praticiens sur le recueil d’indicateurs) / opératrice
de saisie
21 praticiens en 2010
33h de recueil
Contrôle de cohérence à la fin du recueil sur éléments manquants et/ou incohérents (9h)
Support Dossier papier jusqu’en 2010 / puis dossier papier et dossier numérisé
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Contexte
Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS
Méthodologie de contrôle des indicateurs
Impact sur les résultats et l’organisation
Conclusion
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
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Contrôle qualité IPAQSS (HAS)
Pourquoi ?
Jusqu’à ce jour indicateur IPAQSS = auto-évaluation
Fort impact des indicateurs sur les décisions de certification/CPOM=>
objectivité indispensable
Incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ)
Nécessité de fiabiliser les résultats des indicateurs généralisés rendus
opposables (diffusion au public, certification, IFAQ etc..)
Avoir des plans d’action axé sur les indications fiables
En 2011, La HAS sollicite 17 établissements pour participer à une
expérimentation de contrôle qualité sur les données IPAQSS 2010
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Contrôle qualité IPAQSS (HAS)
Méthodologie
Tirage au sort des dossiers par la HAS – sur dossier IPAQSS 2010
Tirage au sort de 10 dossiers patients
Contrôles des indicateurs : soit exhaustif/ Soit aléatoire/ Soit ciblé
Contrôle de tous les indicateurs pour l’ICL, 4 indicateurs : DPA/DEC/TRD/DTN
(pour DEC 9 dossiers et DTN 7 dossiers) => 21 critères au total
Tirage au sort de 9 dossiers d’anesthésie
1 indicateur
Contrôle de tous les critères => 15 critères au total
Contrôle
Mise à disposition des grilles de recueil HAS / des dossiers
Participation de l’établissement au contrôle
Organisation
21/09/11 5h au total
1 personne de la HAS
4 personnes de l’ICL=> 1 opératrice de saisie / 1 chirurgien pour le DPA
et 1 anesthésiste pour le DAN / 1 personne du service qualité
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Contrôle qualité IPAQSS (HAS)
Méthodologie
Méthodologie proposée par la HAS :
Taux de concordance pour expérimentation:
- Indicateurs en valeur continue (score) :
Dossier patient : analyse de tous les critères.
Secteur MCO Dossier non concordant si plus de 2 critères différents.
Dossier anesthésique : analyse de tous les critères
Dossier non concordant si plus de 2 critères différents.
T% de Concordance Contrôle Nb dossiers discordants
Plus de 90% Validé 1 dossier
Entre 70% et 90% Avec discordance 2-3 dossiers
Moins de 70% Avec discordance majeure + de 3 dossiers
Dossier Patient : 10 dossiers
Courrier de fin d’hospitalisation :
Présence courrier fin hospitalisation (1 modif)
Dans le courrier de fin d’hospitalisation, « trace écrite des TT de sortie » (1 modif)
Conformité de l’examen médical d'entrée (dans les 24h) :
Antécédents retrouvés dans les 3 mois précédents l’hospitalisation (2 modifs)
Traitement habituel (5 modifs)
Conclusion de l'examen clinique (1 modif)
Conformité des prescriptions pendant l’hospitalisation:
2 modifications (nom du médicament et voie)
Conformité de l’ordonnance de sortie :
Voie d'administration (3 modifs)
Durée du traitement (1 modif)
Délais d’envoi des courriers
1 courrier non retrouvé (1 modif)
Dépistage des troubles nutritionnels Variation de poids (2 modifs)
Contrôle qualité IPAQSS (HAS)
Résultats
Dossier d’anesthésie : 9 dossiers
Contenu de la visite pré anesthésique : contenu visite pré-anesthésie (1 modif)
Evaluation du risque anesthésique ASA +commentaire (1 modif)
Pas de modification de conformité sur le critère global « Evaluation des voies aériennes supérieures mais sur les sous critères:
Score de mallampati (1 modif)
Distance Thyro Mentonière (2 modifs )
Ouverture de Bouche (2 modifs)
Prescriptions en phase post-anesthésique
Date de prescription (1 modif)
Nom du médecin anesthésiste (2 modifs)
Dénomination des médicaments (1 modif)
Posologie (2 modifs)
Voie d'administration (4 modifs)
Contrôle qualité IPAQSS (HAS)
Résultats
Résultats du contrôle
Dossier patient 2 dossiers discordants => contrôle avec discordance
Dossier d’anesthésie 2 dossiers discordants => contrôle avec discordance
Conclusions : Du côté établissement:
Consignes de remplissage non respectées scrupuleusement
Informations précieuses sur ce qu’attend la HAS
Du coté HAS :
Précisions apportées dans les consignes de remplissage 2011
Test de la méthodologie de contrôle et résultats associés
Quid des modalités définitives et critères qui sont corrigés en positif ?
Contrôle qualité IPAQSS (HAS)
Résultats
Toutes les modifications sont
prises en compte : améliorant
ou réduisant l’indicateur
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Contexte
Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS
Méthodologie de contrôle des indicateurs
Impact sur les résultats et l’organisation
Conclusion
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
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Pour le recueil IPAQSS 2011
Précision des consignes de remplissage
Création d’un document de précision sur les consignes de remplissage
Formalisation des responsabilités de chacun
Fiche de mission pour chef de projet/praticien en charge du recueil / opératrice de
saisie / service qualité
Formation améliorée
Formation praticiens/opératrices de saisies avec consignes de remplissage et
documents internes à l’ICL à prendre en compte
Test de tous les critères avec l’opératrice de saisie sur 3 dossiers
Contrôle qualité en cours de recueil
Contrôle de cohérence aléatoire tous les 10 dossiers et réajustement
Réduction du temps de contrôle de cohérence final
Analyse des prescriptions par les pharmaciens
Prescriptions pendant l’hospitalisation , en phase post-opératoire et après la sortie,
Rédaction d’un mode opératoire : méthodologie de recueil pour les indicateurs
IPAQSS liés aux prescriptions
Formations des pharmaciens
Modification de support
Contrôle qualité IPAQSS (HAS)
Plan d’action suite à contrôle
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Contexte
Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS
Méthodologie de contrôle des indicateurs
Impact sur les résultats et l’organisation
Conclusion
Contrôle qualité indicateurs IPAQSS
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Pour conclure
Apport de l’expérimentation pour l’établissement
Avoir un plan d’amélioration de la qualité efficace portant sur les
priorités
Avoir un recueil qui reflète la réalité (certification/CPOM)
Aspect « pédagogique » pour les praticiens présents le jour de ce
contrôle
Tester une méthodologie pour préparer l’ICL au contrôle de l’ARS
Modalités de contrôle ARS 2013-2014 - IPAQSS
En 2013 contrôle sur « indicateurs HAS recueillis en 2013 » (IPC)
ARS=> 10% par thème et par région
En 2014 : indicateurs évaluant la qualité du dossier patient et RCP
Attente des modalités définitive de contrôle
Conséquence d’un recueil non validé?