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I.BERNARDI - chargée de mission qualité Rencontre des métiers de la santé : management de la qualité et de la gestion des risques Strasbourg 24 mai 2013 Contrôle qualité des indicateurs qualité et sécurité des soins en établissement de santé

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I.BERNARDI - chargée de mission qualité

Rencontre des métiers de la santé : management de

la qualité et de la gestion des risques

Strasbourg 24 mai 2013

Contrôle qualité des

indicateurs qualité et sécurité

des soins en établissement

de santé

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Contexte

Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS

Méthodologie de contrôle des indicateurs

Impact sur les résultats et l’organisation

Conclusion

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

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Définition des indicateurs, manuel de certification V2010 :

Outil de mesure permettant de caractériser une situation évolutive, une action

ou les conséquences d’une action, de façon à les évaluer et à les comparer à

intervalles définis. Les indicateurs doivent être élaborés en relation avec les

objectifs d’un projet.

Ils peuvent être

choisis en interne pour suivre une évolution

obligatoires car généralisés à tous les ES

Pourquoi?

Outil de mesure et de suivi :

mesure régulière pour évaluer notre organisation

tableau de bord de pilotage de la qualité

amélioration de la qualité et sécurité des soins

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

Indicateur qualité en santé, pourquoi?

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Indicateurs IPAQH puis IPAQSS

Expérimentation en 2007

Généralisation par la HAS en 2008 , recueil annuel puis tous les deux

ans à partir de 2012

Diffusion publique en 2010

Intégration automatique dans les critères de certification pour la

V2010=> impact sur la décision de certification

Objectifs HAS:

Fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de

pilotage et de gestion de la qualité ;

Répondre à l’exigence de transparence portée par les usagers ;

Éclairer les décisions des pouvoirs publics ;

Améliorer l’efficacité de la procédure de certification et la simplifier.

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

Indicateur qualité en santé

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Indicateurs établissements Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO)

2008 : indicateurs sur la qualité du dossier des patients hospitalisés –HAS

Indicateurs transversaux

Tenue du dossier patient (TDP)

Tenue du dossier anesthésique (DAN)

Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation (DEC)

Dépistage des troubles nutritionnels (DTN)

Traçabilité de l ’évaluation de la douleur (TRD)

2010 : Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) –HAS

Indicateur de pratique clinique

Indicateurs IDM (2008)

Indicateurs AVC (2011)

Indicateurs HPP Prévention et Prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum

immédiat (2011)

Indicateurs du thème DIA (Qualité de la PEC des patients hémodialysés chroniques) (2011)

2014 (?) : Satisfaction du patient hospitalisé – I-Satis MCO - DGOS

Indicateurs optionnels établissements MCO:

2010 : Conformité des demandes d’examens d’imagerie –HAS

2011: Évaluation du risque d’escarre TRE – HAS (obligatoire HAD)

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

Indicateur qualité en santé

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Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS

Méthodologie de contrôle des indicateurs

Impact sur les résultats et l’organisation

Conclusion

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

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Coordination du recueil par le service qualité

Recueil des indicateurs :

Binôme : médecin et opératrice de saisie

Un groupe de travail IPAQSS pluri professionnel Valide la méthodologie/organisation en interne

Valide les résultats avant transmission à la HAS

Valide le plan d’action et prend les décisions nécessaires

Un suivi également en sous commission EPP Sous commission EPP en place depuis 2008

Pluri professionnelle : médecins, cadres de santé, service qualité

Validation de l’obligation individuelle d’EPP par un organisme agrée en 2010

Organisation en interne indicateur IPAQSS

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Organisation en interne indicateur IPAQSS : DPA/DAN

(idem pour RCP)

Méthodologie IPAQSS 2010

Préparation Réunion de présentation de l’organisation et des indicateurs pour les médecins et

opératrice de saisie

Recueil organisé en binôme (entre nov 2010 et février 2011)

90 dossiers patient / 60 dossiers d’anesthésie (séjours du 1er semestre 2010)

Praticien (répartition sur l’ensemble des praticiens sur le recueil d’indicateurs) / opératrice

de saisie

21 praticiens en 2010

33h de recueil

Contrôle de cohérence à la fin du recueil sur éléments manquants et/ou incohérents (9h)

Support Dossier papier jusqu’en 2010 / puis dossier papier et dossier numérisé

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Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS

Méthodologie de contrôle des indicateurs

Impact sur les résultats et l’organisation

Conclusion

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

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Contrôle qualité IPAQSS (HAS)

Pourquoi ?

Jusqu’à ce jour indicateur IPAQSS = auto-évaluation

Fort impact des indicateurs sur les décisions de certification/CPOM=>

objectivité indispensable

Incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ)

Nécessité de fiabiliser les résultats des indicateurs généralisés rendus

opposables (diffusion au public, certification, IFAQ etc..)

Avoir des plans d’action axé sur les indications fiables

En 2011, La HAS sollicite 17 établissements pour participer à une

expérimentation de contrôle qualité sur les données IPAQSS 2010

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Contrôle qualité IPAQSS (HAS)

Méthodologie

Tirage au sort des dossiers par la HAS – sur dossier IPAQSS 2010

Tirage au sort de 10 dossiers patients

Contrôles des indicateurs : soit exhaustif/ Soit aléatoire/ Soit ciblé

Contrôle de tous les indicateurs pour l’ICL, 4 indicateurs : DPA/DEC/TRD/DTN

(pour DEC 9 dossiers et DTN 7 dossiers) => 21 critères au total

Tirage au sort de 9 dossiers d’anesthésie

1 indicateur

Contrôle de tous les critères => 15 critères au total

Contrôle

Mise à disposition des grilles de recueil HAS / des dossiers

Participation de l’établissement au contrôle

Organisation

21/09/11 5h au total

1 personne de la HAS

4 personnes de l’ICL=> 1 opératrice de saisie / 1 chirurgien pour le DPA

et 1 anesthésiste pour le DAN / 1 personne du service qualité

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Contrôle qualité IPAQSS (HAS)

Méthodologie

Méthodologie proposée par la HAS :

Taux de concordance pour expérimentation:

- Indicateurs en valeur continue (score) :

Dossier patient : analyse de tous les critères.

Secteur MCO Dossier non concordant si plus de 2 critères différents.

Dossier anesthésique : analyse de tous les critères

Dossier non concordant si plus de 2 critères différents.

T% de Concordance Contrôle Nb dossiers discordants

Plus de 90% Validé 1 dossier

Entre 70% et 90% Avec discordance 2-3 dossiers

Moins de 70% Avec discordance majeure + de 3 dossiers

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Dossier Patient : 10 dossiers

Courrier de fin d’hospitalisation :

Présence courrier fin hospitalisation (1 modif)

Dans le courrier de fin d’hospitalisation, « trace écrite des TT de sortie » (1 modif)

Conformité de l’examen médical d'entrée (dans les 24h) :

Antécédents retrouvés dans les 3 mois précédents l’hospitalisation (2 modifs)

Traitement habituel (5 modifs)

Conclusion de l'examen clinique (1 modif)

Conformité des prescriptions pendant l’hospitalisation:

2 modifications (nom du médicament et voie)

Conformité de l’ordonnance de sortie :

Voie d'administration (3 modifs)

Durée du traitement (1 modif)

Délais d’envoi des courriers

1 courrier non retrouvé (1 modif)

Dépistage des troubles nutritionnels Variation de poids (2 modifs)

Contrôle qualité IPAQSS (HAS)

Résultats

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Dossier d’anesthésie : 9 dossiers

Contenu de la visite pré anesthésique : contenu visite pré-anesthésie (1 modif)

Evaluation du risque anesthésique ASA +commentaire (1 modif)

Pas de modification de conformité sur le critère global « Evaluation des voies aériennes supérieures mais sur les sous critères:

Score de mallampati (1 modif)

Distance Thyro Mentonière (2 modifs )

Ouverture de Bouche (2 modifs)

Prescriptions en phase post-anesthésique

Date de prescription (1 modif)

Nom du médecin anesthésiste (2 modifs)

Dénomination des médicaments (1 modif)

Posologie (2 modifs)

Voie d'administration (4 modifs)

Contrôle qualité IPAQSS (HAS)

Résultats

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Résultats du contrôle

Dossier patient 2 dossiers discordants => contrôle avec discordance

Dossier d’anesthésie 2 dossiers discordants => contrôle avec discordance

Conclusions : Du côté établissement:

Consignes de remplissage non respectées scrupuleusement

Informations précieuses sur ce qu’attend la HAS

Du coté HAS :

Précisions apportées dans les consignes de remplissage 2011

Test de la méthodologie de contrôle et résultats associés

Quid des modalités définitives et critères qui sont corrigés en positif ?

Contrôle qualité IPAQSS (HAS)

Résultats

Toutes les modifications sont

prises en compte : améliorant

ou réduisant l’indicateur

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Méthodologie de contrôle des indicateurs

Impact sur les résultats et l’organisation

Conclusion

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

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Pour le recueil IPAQSS 2011

Précision des consignes de remplissage

Création d’un document de précision sur les consignes de remplissage

Formalisation des responsabilités de chacun

Fiche de mission pour chef de projet/praticien en charge du recueil / opératrice de

saisie / service qualité

Formation améliorée

Formation praticiens/opératrices de saisies avec consignes de remplissage et

documents internes à l’ICL à prendre en compte

Test de tous les critères avec l’opératrice de saisie sur 3 dossiers

Contrôle qualité en cours de recueil

Contrôle de cohérence aléatoire tous les 10 dossiers et réajustement

Réduction du temps de contrôle de cohérence final

Analyse des prescriptions par les pharmaciens

Prescriptions pendant l’hospitalisation , en phase post-opératoire et après la sortie,

Rédaction d’un mode opératoire : méthodologie de recueil pour les indicateurs

IPAQSS liés aux prescriptions

Formations des pharmaciens

Modification de support

Contrôle qualité IPAQSS (HAS)

Plan d’action suite à contrôle

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Méthodologie de contrôle des indicateurs

Impact sur les résultats et l’organisation

Conclusion

Contrôle qualité indicateurs IPAQSS

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Pour conclure

Apport de l’expérimentation pour l’établissement

Avoir un plan d’amélioration de la qualité efficace portant sur les

priorités

Avoir un recueil qui reflète la réalité (certification/CPOM)

Aspect « pédagogique » pour les praticiens présents le jour de ce

contrôle

Tester une méthodologie pour préparer l’ICL au contrôle de l’ARS

Modalités de contrôle ARS 2013-2014 - IPAQSS

En 2013 contrôle sur « indicateurs HAS recueillis en 2013 » (IPC)

ARS=> 10% par thème et par région

En 2014 : indicateurs évaluant la qualité du dossier patient et RCP

Attente des modalités définitive de contrôle

Conséquence d’un recueil non validé?