DES Bactériologie et Virologie été 2002

Emma CRETIN et Cécile SCHANENTutrice : Yvonne BRUN

ENDOCARDITES INFECTIEUSES

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1. Problème médical

1.1. Définition

Endocardite : inflammation de l’endocarde valvulaire.Infectieuse : greffe et multiplication d’un micro-organisme (bactérie ou champignon).

1.2. Physiopathologie

q Conjonction de 2 phénomènes :- lésions valvulaires

fibrino-plaquettairesmicroscopiques ou macroscopiquesstériles

- secondairement colonisées (facteurs d’adhésion …)au cours d’une bactériémieporte d’entrée cutanée ou muqueuse

q Lésions locales- proliférantes = végétations

fibrineplaquettesagents infectieux (charge +++, à l’abri du système immunitaire)

- destructrices = ulcérations, perforations- parfois extensives = rupture de cordage, abcès septal

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Cliniquement

• Dysfonctionnement valvulaire (souffle), le plus souvent insuffisance aortique,insuffisance cardiaque.

• Essaimage permanent de micro-organismes dans la circulation sanguine, avecdensité bactérienne élevée : foyers septiques secondaires.

• Obstruction vasculaire par migration de végétations.

• Vascularite : libération d’antigènes et de complexes immuns.

• Polymorphisme +++

Dysfonctionnement valvulaire et fièvreArthralgies inauguralesSignes évocateurs : taches de Roth (FO), faux panaris d’OslerEvolution aiguë ou subaiguë (maladie d’Osler)

Cf. Annexe 1

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2. Problème de santé publique

2.1. Gravité

ü Quelques chiffres

1000-1500 cas/an en France

Mortalité 20-30% (selon le micro-organisme en cause)

ü Surcoût par :Hospitalisation prolongéeChirurgie cardiaqueConsommation accrue d’antibiotiques

2.2. Facteurs favorisants60-70% des cas

2.2.1. Lésions valvulairesProthèse valvulaire ou pacemakerValvulopathie préexistanteCardiopathie congénitaleAntécédent d’endocardite infectieuseValve native saine : microlésions ?

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2.2.2. Effraction cutanée ou muqueuseü Iatrogène (mois précédent)

gestes invasifssoins dentaires, coloscopie, cathétérisme veineux, artériel…

Non iatrogène : foyers infectieux digestif (polype, cancer), dentaire, ORL, cutané, urinaire,génital

ü Toxicomanie intraveineuse (valve tricuspide)

2.3. ProphylaxieConférence de consensus de 1992

Antibioprophylaxie systématique :Lors du remplacement valvulaireLors des hospitalisations ultérieures

Cf. Annexe 2

Carte de cardio-préventionCf. Annexe 3

Toxicomanie intraveineuse : antisepsie, usage unique de matériel d’injection stérile

2.4. Maladies à déclaration obligatoire< 1 % des casBrucella ; Legionella ; Corynebacterium diphtheriae ; Listeria ; Mycobacterium tuberculosis…

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3. Agents pathogènes attendusDivers micro-organismes, selon la porte d’entrée

Classe 2 (classe 3 pour M. tuberculosis)

Monomicrobien 99 %Association microbienne :

RarePlutôt bactérie + levure

Evolution dans le tempsCf. Annexe 4

Actuellement on observe :

- diminution de la fréquence relative des streptocoques oraux : rôle de la chimioprophylaxie- augmentation de la fréquence des autres streptocoques- augmentation de la fréquence des staphylocoques : prothèses valvulaires- augmentation de la fréquence des bactéries intracellulaires : (amélioration des techniques de

diagnostic)

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3.1. Bactéries cultivables

3.1.1. Streptocoques

3.1.1.1. Streptocoques orauxPorte d’entrée dentaireS. sanguis, S. oralis, S. mitis, S. gordonii, S. parasanguisNon groupables (classification de Lancefield)

3.1.1.2. Streptocoques déficientsAbiotrophia defectiva, Granulicatella adiacens, G. balaenopterae, G. elegans

Exigences culturalesL-cystéine (groupements thiol)Phosphate de pyridoxal (vitamine B6) et vitamine K3

3.1.1.3 S. agalactiae

Gravité de l’endocardite infectieuse

3.1.1.3. S. gallolyticus -ex-S. bovis1 (et S. bovis biotype 2)Tumeurs du colon, souvent malignes : coloscopie systématiqueDistinction d’avec S. bovis biotype 2 sur 2 critères biochimiques : tréhalose + et mannitol +

3.1.2. Entérocoques

3.1.2.1. E. faecalis

3.1.2.2. E. faecium

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3.1.3. Staphylocoques

Prothèses valvulaires et valves nativesCommensaux cutanéo-muqueux

• S. aureusEndocardites infectieuses graves

• Staphylocoques à coagulase négativeS. epidermidis, S. lugdunensis

Sur prothèses1 mois après la chirurgieProcessus infectieux lent (sauf S. lugdunensis )

S. lugdunensisEndocardites infectieuses graves (très nécrosant comme S. aureus )Chirurgie et antibiothérapie (multi-sensible)Odeur de salaison

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3.1.4. Groupe HACCEK

Endocardites subaiguësBacilles à Gram négatif de la flore oropharyngéeCroissance lenteCapnophilesExigeants Hémine (facteur X) ; NAD (facteur V)

⇒ Gélose chocolat supplémentée en facteurs X et V, sous atmosphère à 5% CO2

• Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae)

• Actinobacillus actinomycetemcomitansstrictement humainsfins, immobilescroissance contre la paroi des flacons : adhérence au verreoxydase -/+ (selon la souche) ; catalase +

• Cardiobacterium hominislocalisations secondaires fréquentespolymorphes, immobilescatalase – ; oxydase +

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• Capnocytophaga ochracea

Fusiformes, mobilesPigmentation jaunâtre des coloniesCatalase –Oxydase –

• Eikenella corrodensCommensaux des muqueuses : respiratoire supérieure, digestive, et génito-urinaireFins, courts, adhérents, corrodent la géloseOdeur eau de javelOxydase +Catalase –

• Kingella kingae

Petites colonies très hémolytiquesOxydase +Catalase -

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3.1.5. Corynébactéries

Flore cutanéeInfections nosocomiales

Corynebacterium diphtheriae non toxinogèneCorynebacterium amycolatum (résistante à de nombreux antibiotiques)Corynebacterium jeikeium (résistante à de nombreux antibiotiques)C. striatum, C. urealyticum, C. pseudodiphteriticum

Bacilles à Gram positif, à bords non parallèles (massues) ; disposition en lettres d’alphabet,en palissadesCatalase +Oxydase -

3.1.6. Propionibacterium

Commensaux glandes sébacées et bulbes pileuxPropionibacterium acnes et P. granulosum

Bacilles à Gram positif, diphtériformesAnaérobies strictesCatalase +Oxydase –

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3.1.7. BrucellaCoccobacilles à Gram négatif ; exigeantes en cultureSérodiagnostic

3.1.8. LegionellaCentre de Référence des Legionella (Lyon)Endocardites gravesBacilles à Gram négatif, courts, fins, mobilesExigences culturales : L- cystéine, FerBCYE sous 5 % de CO2Catalase + ; oxydase +/- selon l’espèce ; Uréase –Antigènes urinaires de L. pneumophila sérogroupe 1

Réactif Binax-NowSérologie et diagnostic par PCR

3.1.9. GemellaCommensal de flore oropharyngée et gastro-intestinaleFamille StreptococcaceaeDiplocoques à Gram positif, asymétriques, décolorés facilement au Gram

3.1.10. Mycobactéries (exceptionnelles)BAAR : coloration de Ziehl-NeelsenCulture sur milieux spécifiques (Lowenstein)Croissance lente : 6 semaines

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3.2. Bactéries non cultivables en routine

3.2.1. BartonellaBartonella henselae, B. quintanaSérodiagnostic

3.2.2. Coxiella burnetii

3.2.3. Tropheryma wippleiiAgent de la maladie de WippleSi endocardite, associée à polyarthralgies (sans malabsorption digestive)Bacilles (coloration PAS)Diagnostic par PCRCulture cellulaire récente (Centre des rickettsies à Marseille)

3.2.4. ChlamydiaC. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaciIntracellulaire obligatoireDiagnostic par PCRImmunodétectionSérologie difficile à interpréter

3.2.5. MycoplasmeMicro-colonies sur milieu spécifiqueBiologie moléculaire (PCR)Sérodiagnostic

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3.3. ChampignonsCandida albicans, Aspergillus

Végétations valvulaires volumineusesFlacons d’hémoculture adaptés (Bactec Fungal Medium )Sérologie (parasitologie), antigènes solubles sanguins (parasitologie)

3.4. Endocardites à hémocultures négatives10 % des cas

• Antibiothérapie (Flacons d’hémoculture avec résines adsorbantes , Bactec)• Techniques de culture inadaptées (streptocoques déficients)• Bactéries non cultivables en routine• Endocardites infectieuses fongiques• Endocardites non infectieuse

§ ⇒ nécessité de techniques spécifiquesPCR sur valveSérologies

4. Le diagnostic microbiologique des endocardites infectieusesCommunication permanente entre biologiste et clinicien

4.1. PrélèvementsReçus ou à conseiller au clinicien dans le contexte d’endocardite infectieuse :

hémocultures (kit)Valves ; Prothèses valvulairesPacemakersSites de porte d’entrée (cathéters, lésions cutanées, …)Foyers septiques secondaires (thrombus infecté etc.)Sérum, plasma

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Kit de prélèvement (Exemple de l’hôpital L. Pradel à Lyon)• 3 paires de flacons d’hémocultures

2 paires de flacons Bactec standards1 paire avec un flacon Bactec anaérobie Lytic

• 7 tubes secs à bouchon rouge de 5 mlSérologies de Coxiella, Bartonella, Brucella, Staphylocoques, Legionella

Candida, AspergillusCulture de bactéries intracellulairesRecherche de facteur rhumatoïdeRecherche de complexes immuns circulantsSérothèque

• 2 tubes avec héparinate de lithium de 5 mlCulture de bactéries intracellulaires

• Tube avec citrateBilan d’hémostase (dont anticorps anti-phospholipides)

• Tube avec EDTARecherche d’antigènes solubles (Candida, Aspergillus)

4.2. Mise en évidence du micro-organisme• Mise en culture :

-sang, valve native, prothèse valvulaire, pacemaker, site de la porte d’entrée, foyer septique secondaire• Biologie moléculaire : -Valve

4.3. Diagnostic indirect• Sérologies

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Prise en charge des prélèvements en cas d’endocardites infectieuses : attitude de quelquessites lyonnais et stéphanois

4.4. Hémocultures

SiteDurée

EIDurée

classiqueRepiquage en cas d’HC

négativesSérologi

esMéthodesutilisées

L. Pradel30

jours7 jours OUI

OUICf. kit

BactecIsolator

CHLS21

jours5 jours NON NON Vital

HEH12

jours6 jours NON NON Vital

Croix-Rousse

10jours

5 jours OUI NON Vital

HôpitalNord

30jours

7 jours NON NON Bactec

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• L. Pradelü Repiquage en cas d’hémocultures négatives à 48h (et faux positifs)

Gélose au sangGélose chocolat-polyvitex sous 5 % de CO2Gélose au sang en anaérobioseTube SchaedlerBouillon cœur-cervelle

Boîtes conservées 48h à 37°C

ü Système Isolator (lyse-centrifugation)

Libération des formes intracellulaires et concentration des micro-organismes

Mycobactéries, HACCEK, levures à croissance difficile, champignonsfilamenteux, Bartonella, Legionella

• Croix-Rousseü Repiquage en cas d’hémocultures négatives

Gélose Columbia sang + polyvitexBouillon cœur cervelle enrichi de 1 ml de phosphate de pyridoxalGélose Wilkin Chalgren en anaérobiose (à partir du flacon anaérobie)

Boîtes conservées 5 jours

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4.5. Biologie moléculaire sur : valves natives, végétations sur prothèses valvulaires, végétations surpacemakers

Etant donné le recrutement des différents sites, les valves sont techniquées uniquement à l’hôpital L.Pradel et à l’hôpital Nord de St-Etienne.

A l’hôpital L. Pradel, le prélèvement est secondairement transmis au laboratoire d’anatomiepathologique. Ce n’est pas le cas à l’hôpital Nord de St-Etienne.

PCR effectuées sur place (hôpital L. Pradel)

PCR bactérienne universelle, en cas de cultures négatives (hémocultures, valve)PCR BartonellaPCR Tropheryma wippleii

En cas de négativité, les fragments tissulaires sont envoyées dans un centre spécialisé (Coxiella,Rickettsies à Marseille)

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5. Conduite à tenir : choix d’un scénario

Kit de prélèvementAjout de Bactec Fungal Medium

Disponible pour les services cliniques

Pas de système IsolatorRisque de contamination du prélèvementRisque de contamination du technicienConsommateur de temps

Automate d’hémoculture choisi : Bactec

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5.1. Hémocultures

5.1.1. Durée de conservation

En raaisone de micro-organismes à croissance lente : HACCEK ; Champignons : Brucella spp. ;Legionella

⇒ 4 semaines

5.1.2. Contamination ?

Conditions de prélèvement à contrôler (micro-organismes de la flore cutanée (staphylocoques àcoagulase négative ; corynébactéries )+++ : Cf. fiche GBEA « Hémocultures »

Antisepsie, ponction veineuse directe, volume adéquat (dilution au 1/10)

• Si ≥ 2 hémocultures positivesComparer les souches

AntibiogrammeBiologie moléculaire

• Si 1 hémoculture positiveMême conduite à tenir : comparer la souche avec celle de la valve et/ou de la porte d’entrée

AntibiogrammeBiologie moléculaire

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5.1.3. Premier jour

Dès la suspicion d’endocardite infectieuse, prélever 3 séries d’hémocultures à au moins1 hd’intervalle (cf. kit).Bactériémie permanente : le prélèvement peut être réalisé à tout moment, sans attendre le picfébrile.

5.1.4. Hémocultures positives

Dès qu’un flacon est positif :

• Réaliser une coloration de Gram et un examen à l’état frais (entre lame et lamelle).

• Ensemencement de milieux en subcultures selon la morphologie à la coloration de Gram : cf. ficheGBEA « Hémocultures »

Placer les milieuxSous 5 % CO2 si c’est le flacon aérobie qui est positifEn anaérobiose si c’est le flacon anaérobie qui est positif

• Identification et antibiogramme pour chaque bactérie

• On ajoutera une recherche directe de la CMI par E-test pour les :staphylocoques : vancomycine et teicoplanine (recherche de GISA)streptocoques : pénicilline G, amoxicilline, ceftriaxone

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5.1.5. Hémocultures négatives• A 24 h

Prélever 2 séries d’hémocultures à 1 h d’intervalleFlacons Bactec standards et un flacon Bactec anaérobie Lytic

• A 48 hü Envoyer et effectuer les différentes recherches complémentaires sur les prélèvements du kit

(sérologies,…).ü Réaliser des sub-cultures à partir des flacons (ceux-ci sont replacés dans l’automate Bactec).

Gélose au sangGélose chocolat-polyvitex sous 5 % de CO2Gélose au sang en anaérobioseTube SchaedlerBouillon cœur-cervelle

Lecture à 24 h et 48 h . La gélose chocolat-polyvitex est conservée 5 jours.

5.1.6. Subcultures positivesRéaliser une coloration de Gram et un examen à l’état frais (entre lame et lamelle).Réaliser les tests oxydase et catalase sur les colonies.Identification et antibiogramme pour chaque bactérie.On ajoutera une recherche directe de la CMI par E-test pour les :staphylocoques : vancomycine et teicoplaninestreptocoques : pénicilline, amoxicilline, ceftriaxone

5.1.7. Subcultures négativesLes hémocultures sont rendues négatives.

5.1.8. Conservation de souchesDans tubes spécifiques à –80°C.

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5.2. Valves natives

En cas de chirurgie de remplacement

5.2.1. Prélèvement

Recueil dans pot stérile ne contenant aucun liquide

En totalité au laboratoire de bactériologie

Acheminement immédiat ou conservé à +4°C

Manipulation sous hotte à flux laminaire

5.2.2. AnalyseAspect macroscopiqueRepérer les lésions, avec l’aide de l’anatomo-pathologiste :

PerforationsVégétationsCalcifications

Photographie de la valvePréciser quelles parties ont été prélevées pour l’analyse bactériologique

Découper stérilement (boîte de Pétri, scalpel) et sous hotte à flux laminaire, 3 fragments :• 2 fragments seront conservés à –80°C• 1 fragment est destiné à l’analyse bactériologiqueLe prélèvement est transmis au laboratoire d’anatomie pathologique.

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5.2.3. Ensemencement

Ecraser les fragments et ajouter quelques gouttes de bouillon Schaedler, puis ensemencersystématiquement

• Gélose au sang, conservée 72 h

• Gélose chocolat-polyvitex, sous 5 % CO2, conservée 15 jours

• Gélose Columbia sang mouton, en anaérobiose, conservée 48 h

• Gélose Columbia sang mouton, en anaérobiose, conservée 8 jours

• Gélose BCYE 1, sous 5 % CO2, conservée 15 jours

• Milieu Lowenstein, conservé 45 jours

• Milieu liquide : bouillon Todd Hewitt + vitamine B6 et VF

Les milieux sont incubés à 37°C.

Lecture tous les jours (sauf pour géloses en anaérobiose).

Examen direct du bouillon réalisé tous les 2 jours (coloration de Gram).

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5.2.4. Résultats des cultures

5.2.4.1. Positives

Réaliser une coloration de Gram et un examen à l’état frais (entre lame et lamelle).

Réaliser les tests oxydase et catalase sur les colonies.

Toute colonie est à prendre en compteIdentificationAntibiogramme

On ajoutera une recherche directe de la CMI par E-test pour les :staphylocoques : vancomycine et teicoplaninestreptocoques :pénicilline, amoxicilline, ceftriaxone

5.2.4.2. Négatives

Si les cultures sont négatives après 4 jours, réaliser (ou transmettre) les PCR

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Anatomie pathologique

Critères anatomo-pathologiques de l’endocardite : infiltrat inflammatoire de la valve

mais

Pas de stricte corrélation entre anatomo-pathologie et microbiologie.

Seront réalisés :

• Analyse macroscopiqueVégétationsUlcérationsPerforationsThrombus

• Histologie

Recherche d'infiltrat inflammatoire

ü Colorations spécifiquesü +/- Immunofluorescenceü +/- Hybridation in situ

• Microscopie électroniqueEventuellement réalisée par un laboratoire spécialisé, en accord avec l’anatomo-pathologiste.

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5.2.5. Biologie moléculaireRéalisée à partir des valves, si prélèvements bactériologiques négatifs.

q PCR bactérienne universelleDétections de toutes les bactériesAmplification du gène de l’ARN 16S

• PrincipeExtraction de l’ADN totalAmplification de 2 segments d’ADN, puis migration sur gel

Ø _-globineContrôle positif de l’extractionDétection d’inhibiteurs de la polymérase

Ø Gène de l’ARN 16S• Le fragment amplifié sera envoyé pour séquençage.

Le résultat de séquençage est reçu par courrier électronique après 48h.On réalise ensuite une comparaison avec des séquences connues provenant de banquesADN.L’identification de la bactérie est rendue lorsque l’homologie est ≥ 99 %.

• LimitesSensibilité étroitement liée à la zone prélevée sur l’échantillon (inflammatoire).

• IntérêtSpécificité : 100 %Reste positive jusqu’à 6 semaines après une antibiothérapie efficace (diagnostic a posteriori).

q Si orientation particulièrePCR spécifique de micro-organisme

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Prothèses valvulaires, pacemakers

Végétations, tissu de désinsertion : procéder exactement de la même manière que pour une valve native.

Prothèses valvulaires : verser un bouillon glucosé tamponné et subcultiver après 24h d’incubation à 37°C.

5.3. Porte d’entrée, lésions secondaires

Traiter comme d’habitude les prélèvements pouvant provenir :

ü d’une porte d’entrée éventuelleü et/ou de lésions secondaires.

5.4. SérologiesInterprétation : cf. fiches GBEA « Sérologies bactériennes » et « Bactéries »Chlamydiae psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis, Mycoplasma, Brucella, Legionella, Bartonella,Coxiella burnetii, Staphylocoques, Candida, Aspergillus

6. Diagnostic finalCritère définitif : preuve anatomo-pathologique et microbiologique (micro-organisme et inflammation).Critères cliniques de Duke et échographiques de diagnostic d'une endocardite infectieuse

Cf. Annexe 5

7. CotationsCf. Annexe 6

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8. Références

Référentiel en microbiologie médicale (bactériologie et mycologie). 1ère édition 1998. EditionMaladies infectieuses et tropicales. E. PILLY 2000, 17ème édition. Edition E. PILLYPrécis de bactériologie clinique 2000. Freney J., Renaud F., Hansen W., Bollet C.. Edition ESKA.Les endocardites infectieuses, Diagnostic microbiologique ; F. Vandenesch, J. Etienne, J-M. Besnier ;Pathologie science.Guide pratique des médicaments ; Ph. Dorosz ; 21ème édition, 2001 ; Maloine.

ABREVIATIONSBAAR : bacille acido-alcoolo-résistantBCYE : buffered charcoal yeast extractCHLS : centre hospitalier Lyon SudCMI : concentration minimale inhibitriceCNR : centre national de référenceEI : endocardite infectieuseFO : fond d’œilGBEA : guide de bonne exécution des analysesGISA : Staphylocoque aureus intermédiaire aux glycopeptidesHC : hémocultureHEH : hôpital Edouard HerriotHIC : immunohistochimieIFI : immunofluorescence indirecteORL : oto-rhino-laryngologiePAS : acide périodique SchiffPCR : polymerase chain reactionRFC : réaction de fixation du complémentSVF : sérum de veau fœtalVF : viande foie

Endocardites (prophylaxie) chez les patients à risque

1. Interventions dentaires ou sur les voies respiratoires supérieuresExtractions dentaires, interventions gingivales, détartrages, amygdalectomie, adénoïdectomie,interventions chirurgicales sur la bouche et sur le pharynx, bronchoscopies avec tube rigide.

q Risque moyen (prolapsus de la valve mitrale, valvulopathies tricuspidiennes oupulmonaires, myocardiopathies obstructives) et risque élevé (valvulopathies aortiques oumitrales, coarctation aortique, fistules artérioveineuses, persistance du canal artériel,communication interventriculaire, tétralogie de Fallot, syndrome de Marfan, sténose del'isthme aortique).

• Patients non allergiques aux _-lactamines :

Amoxicilline : Prise orale (2 g chez l'adulte, 50 mg/kg chez l'enfant) ou perfusion IVen 30 minutes (2 g chez l'adulte ou 50 mg/kg chez l'enfant) 1 heure avantl'intervention + Prise orale 6 heures après (2 g chez l'adulte ou 50 mg/kg chezl'enfant).

• Patients allergiques aux _-lactamines :

Pristinamycine : Prise orale 1 heure avant l'intervention puis 6 heures après (1 g chezl'adulte ou 25 mg/kg chez l'enfant).

q Risque particulier (malades porteurs d'une prothèse valvulaire ou artérielle, antécédentsd'endocardite ou de rhumatisme articulaire aigu, malades soumis à une nutritionparentérale).

• Patients non allergiques aux _-lactamines :

Amoxicilline: Perfusion IV en 30 minutes (2 g chez l'adulte ou 50 mg/kg chezl'enfant} 1 heure avant l'intervention + Prise orale 6 heures après (2 g chez l'adulte ou50 mg/kg chez l'enfant)

associée avec :Gentamicine : Injection IM (ou perfusion IV) 30 minutes avant l'intervention (1mg/kg chez l'adulte et chez l'enfant), répétée après 6 et 12 heures.

• Patients allergiques aux _-lactamines :

Vancomycine : Perfusion IV lente (en 30 à 60 minutes) commencée 1 heure avantl'intervention (1 g chez l'adulte ou 20 mg/kg chez l'enfant)

associée avec :Gentamicine : Injection IM (ou perfusion IV) 30 minutes avant l'intervention (1mg/kg chez l'adulte et chez l'enfant), répétée après 6 et 12 heures.

2. Interventions et explorations instrumentales génito-urinaires etgastro-intestinales

Interventions gynéco-obstétricales (y compris pose de stérilet), interventions génito-urinaires,cystoscopies, sondages urinaires, interventions gastro-intestinales, lavement baryté, fibroscopieoesophago-gastrique, recto-sigmoïdoscopie, colonoscopie, biopsie hépatique.

q Risque moyen (prolapsus de la valve mitrale, valvulopathies tricuspidiennes oupulmonaires, myocardiopathies obstructives) et risque élevé (valvulopathies aortiques oumitrales, coarctation aortique, fistules artérioveineuses, persistance du canal artériel,communication interventriculaire, tétralogie de Fallot, syndrome de Marfan, sténose del'isthme aortique).

• Patients non allergiques aux _-lactamines :

Amoxicilline : Prise orale (2 g chez l'adulte, 50 mg/kg chez l'enfant) ou perfusion IVen 30 minutes (2 g chez l'adulte ou 50 mg/kg chez l'enfant) 1 heure avantl'intervention + Prise orale 6 heures après.

• Patients allergiques aux _-lactamines :

Vancomycine : Perfusion IV lente (en 30 à 60 minutes) commencée 1 heure avantl'intervention (1 g chez l'adulte ou 20 mg/kg chez l'enfant)

Associée avec :Gentamicine: Injection IM (ou perfusion IV) 30 minutes avant l'intervention (1mg/kg chez l'adulte et chez l'enfant), répétée après 6 et 12 heures.

q Risque particulier (malades porteurs d'une prothèse valvulaire ou artérielle, antécédentsd'endocardite ou de rhumatisme articulaire aigu, malades soumis à une nutritionparentérale).

• Patients non allergiques aux _-lactamines :

Amoxicilline: Perfusion IV en 30 minutes (2 g chez i'adulte ou 50 mg/kg chezl'enfant) 1 heure avant l'intervention + Prise orale 6 heures après (2 g chez l'adulte ou50 mg/kg chez l'enfant)

associée avec :Gentamicine : Injection IM (ou perfusion IV) 30 minutes avant l'intervention (1mg/kg chez l'adulte et chez l'enfant), répétée après 6 et 12 heures.

• Patients allergiques aux _-lactamines :

Vancomycine: Perfusion IV lente (en 30 à 60 minutes) commencée 1 heure avantl'intervention (1 g chez l'adulte ou 20 mg/kg chez l'enfant)

associée avec :Gentamicine: Injection IM (ou perfusion IV) 30 minutes avant l'Intervention (1mg/kg chez l'adulte et chez l'enfant), répétée après 6 et 12 heures.

D’après « Guide pratique des médicaments » ; Ph. Dorosz ; 21ème édition, 2001 ; Maloine.

Critères cliniques et échographiques de diagnostic d'une endocardite infectieuse (d’après Duke)

• Endocardite certaine siAssociation de 2 critères majeurs ou d'un critère majeur et 3 critères mineurs ou de 5 critères mineurs

• Critères majeursü Hémocultures positives:

-2 hémocultures positives à streptocoques non groupables, Streptococcus bovis, ou bactéries du groupe HACCEK en l'absence de foyeridentifié, à staphylocoque doré ou entérocoque

-hémocultures positives de façon persistante au même organisme

ü Atteinte de l'endocarde:

-Échographique : végétation, abcès ou désinsertion prothétique d’apparition récente (l’échographie trans-oesophagienne est la plusperformante)

-Insuffisance valvulaire d’apparition récente (à l'auscultation ou à l'échographie)

• Critères mineurs

ü Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IVü Fièvre >38°Cü Phénomènes emboliquesü Glomérulonéphriteü Échographie compatible avec le diagnostic d'endocardite sans entrer dans la définition du critère majeurü Hémocultures positives sans entrer dans la définition du critère majeur ou sérologie positive pour un micro-organisme connu pour être

responsable d'endocardite

Nomenclature des actes de biologie médicale

Examen microbiologique prélèvements divers : cathéter, chambre implantable, prothèse, valvesB 150

Examen microbiologique hémoculture qualitative B 90

Rickettsies : examen direct et isolement B100

Mycoplasmes : cultures sur milieux spéciaux, numération, caractérisation B 40

Chlamydia : recherche directe isolée et exclusive par méthode immunologique B 30Chlamydia : recherche par culture B 90

Antibiogramme bactérie aérobie (sauf mycoplasme) B 40Antibiogramme bactérie anaérobie (sauf mycoplasme) B 60

CMI bactérie aérobie B 50CMI bactérie anaérobie B 50

Brucelloses : sérodiagnostic de dépistage (Wright et rose Bengale) B 45Brucelloses : sérodiagnostic (Wright et rose Bengale) + itératif B 68Brucelloses : sérodiagnostic de confirmation par IFI et/ou RFC B 60

Maladie des griffes du chat : sérodiagnostic B 70Maladie des griffes du chat : sérodiagnostic + itératif B 105

Légionelloses : sérodiagnostic (1 antigène) B 40Légionelloses : sérodiagnostic (au moins 6 antigènes) B 120

Fièvre Q (Coxiella burnetii) : sérodiagnostic B 40Fièvre Q (Coxiella burnetii) : sérodiagnostic + itératif B 60

Rickettsioses (1 antigène) : sérodiagnostic B 40Rickettsioses (1 antigène) : sérodiagnostic + itératif B 60