Risque thrombo embolique sous antipsychotiques

Ghaffari O.Masmoudi S.Elloumi H.Dakhlaoui O.Pr Cheour M.

Introduction

• Avec l’avènement des antipsychotiques atypiques, les patients atteints de schizophrénie ont une meilleure qualité de vie avec plus de chance d’intégration sociale et professionnelle.

• Ces nouvelles molécules ont l’avantage d’avoir moins d’effets indésirables d’ordre neurologique et d’être mieux toléré sur le plan cognitif en comparaison avec les neuroleptiques classiques.

• Ils sont de plus en plus prescrits chez nos malades.

• Ceci ne doit pas nous faire oublier les effets indésirables de ces nouvelles molécules.

• Les effets thromboemboliques liés aux antipsychotiques conventionnels ou atypiques sont peu connus.

• On prête moins attention à ces complications qui peuvent être fatales.

Cas clinique

• Patient K.H. âgé de 35 ans, originaire et demeurant à Jendouba.

• Issu d’un mariage non consanguin.• Le benjamin d’une fratrie de 3.• Scolarisé jusqu’à la 4e année secondaire.• Sans profession depuis 1 année.

Antécédents

• Sans antécédents familiaux.• Suivi depuis 1 année pour une schizophrénie

paranoïde sous neuroleptiques à action prolongée.

• Pas d’obésité, de problèmes orthopédiques, pas de problème cardiovasculaire, de problèmes thrombo emboliques et pas de notion de tabagisme.

Histoire de la maladie

• Il a été hospitalisé à 2 reprises.• La dernière hospitalisation était dans un

contexte d’arrêt du traitement et suite à une rechute psychotique .

• La dernière hospitalisation a duré 3 mois. • Le tableau était celui d’une schizophrénie

résistante aux neuroleptiques classiques avec persistance des syndromes délirant, hallucinatoire et d’influence.

• Un traitement par l’amisulpride a été commencé progressivement et en association avec 300 mg de fluphénazine /j.

• L’amélioration a été partielle avec diminution de la sthénicité, du syndrome hallucinatoire mais les idées délirantes ont persisté.

• Il n’y avait pas de possibilité pour entamer un traitement par la clozapine faute de prise en charge.

• Le patient a été mis sortant sous:- Fluphénazine Décanoate (Modécate) 100mg/mois.- Amisulpride (Solian) 800 mg/j. (6 semaines de

traitement)- Lorazépam (Témesta) 5 mg/j.- Bipéridène (Akinéton) 8 mg/j.

PRISE EN CHARGE EN MILIEU DE REANIMATION• Le patient a été hospitalisé 4 jours après sa

sortie dans un tableau de détresse respiratoire aigue en milieu de réanimation.

• Le diagnostic d’embolie pulmonaire a été confirmée par un angio scanner.

• Angio scanner: image en faveur d’une embolie pulmonaire bilatérale.

Conduite à tenir

• Le traitement à base de psychotropes a été arrêté.

• Un bilan hématologique a été fait:- Déficits congénitaux des inhibiteurs naturels

de la coagulation(antithrombine, protéine C, protéine S)

- Anomalies du système fibrinolytique. Résultats négatifs.

Rappel théorique

1- Épidémiologie:• Plusieurs études et reports de cas suggèrent

un risque thrombo-embolique accru chez les patients sous antipsychotiques conventionnels et atypiques.

• Ce risque serait plus important sous antipsychotiques atypiques.

• Il s’agit d’une complication très rare.• Le risque relatif est estimé à 1.3-2.7. (Parker et

al. en 2010) • Un taux de 0.91% d’hospitalisation due à des

complications thromboemboliques.(Liperoti R et al. en 2005 )

• Les embolies pulmonaires représentent 22.4% du motif de ces hospitalisations.

• Risque multiplié par 7-13.

2- Molécules en cause

• Quelques cas ont été rapportés avec les neuroleptiques classiques (lévomépromazine, zuclopenthixol).

• mais c’est surtout les nouveaux antipsychotiques qui sont incriminés dans les complications thrombo emboliques.

• on a rapporté le cas d’un patient suivi pour trouble schizoaffectif qui a présenté 3 embolies pulmonaires 1 sous clozapine et deux sous rispériodone.

• Clozapine ++++.• Olanzapine+.• Quétiapine.• Rispéridone.• Sertindole.

• L’amisulpride ne semble pas induire decomplications thrombo emboliques.

3- Théories explicatives• Le mécanisme biologique serait lié à une

affinité pour les récepteurs sérotoninergiques 5HT2 avec une augmentation de la sérotonine.

• Ceci pourrait induire une augmentation de l’agrégation plaquettaire et provoquer des accidents thrombo emboliques.

• L’amisulpride a une moindre affinité pour les récepteurs 5HT2.

• La sédation induite par le traitement.• L’obésité.• L’élévation des anticorps anti

phospholipidiques.• L’hyperhomocystéinémie et l’hyper

prolactinémie.• Autres facteurs de risque liés à la maladie

psychiatrique même.

4- Facteurs de risque

• Le risque est accru:- dans les 3 premiers mois de traitement.- Avec la Clozapine.- Chez le sujet âgé.- Chez la femme.- Tabagisme.- Alitement.

• Grossesse.• Association à des contraceptifs oraux.• Problèmes d’hémostase.• Processus malin.

5- Les recommandations

• Détecter les premiers signes d’une éventuelle complications thrombo emboliques en particulier chez les sujets à haut risque.

• En cas d’accident thrombo embolique: prescrire un autre neuroleptique essentiellement l’amisulpride ou faire une fenêtre thérapeutique.

Notre cas clinique

• Sujet atteint de schizophrénie• Traité par amisulpride et Fluphénazine

décanoate. • Hospitalisé pour embolie pulmonaire.

• Si problème hématologique une prise en charge parallèle avec les hématologues .

• Si le bilan hématologique de contrôle est normal conduite à tenir?

MERCI