Embolie Pulmonaire GraveCritères diagnostics et prise en charge

BAUDRY Thomas

DESC Réanimation Médicale

Juin 2008

Embolie Embolie PulmonairePulmonaire

EP en France :100 000 cas/an

Létalité 2-8% traitée 30% non traitée

EP massive

EP non massive- défaillance VD- sans défaillance VD

70% EP fatales Diagnostiquées post mortem

Hémorragie grave

post fibrinolyse EP :

12% vs 2% (héparine)

0.5 % HTAP secondaire Mortalité 70% à 5 ans

EP : problématiques

• Maladie fréquente, sous diagnostiquée

• Mortalité variable dépendante du terrain du degré d’obstruction de la prise en charge (précocité, « agressivité »)

• Caractériser des groupes de pronostic semblable

• Pondérer l’agressivité des thérapeutiques vis-à-vis de ces groupes homogènes

• Evaluer au mieux ces thérapeutiques

Wood KE, Chest 2002

Profil différent selon le terrain

• VD sain :

- HTAP survient pour des embolies > 25% lit vasculaire

- PAPm < 40 mmHg

- L’élévation de PVC est corrélée au degré d’obstruction et à la PAPm

- Le DC reste longtemps maintenu par :

l’efficacité de la réponse sympathique (chrono+, ino+, veinoconstrictive)

la loi de FS favorable au VD sain

Profil différent selon le terrain

• Cœur Pulmonaire Chronique :

- Le choc est plus précoce (DC abaissé pour un degré d’obstruction inférieur, jamais >50% dans les études)

- L’augmentation de PAPm n’est pas corrélée au degré d’obstruction.

- La PVC n’est pas un marqueur de sévérité

EP : répercussions respiratoires

• Hypoxie: - inadéquation V/Q (emboles, surperfusion de zones

ventilées et atélectasies)- Diminution de SvO2- Shunt Droit-Gauche (intra pulmonaire, FOP)- Augmentation de l’espace mort

• Altération de mécanique ventilatoire :

Baisse de compliance (altération du surfactant, atélectasies, bronchconstriction, infartcus pulmonaire)

30-50%

Fqce

10%

1%

EP MASSIVE (EPM): défaillance cardiaque décompensée

Kucher et al, Circulation 2006

Choc défini par TAs < 90 mmHg ou chute de TAs de 40 mmHg >15 mn en l’absence de TDR, hypovolémie, sepsis

Clinique initiale et gravité

EP massive

EP non massive

syncope 39% 12%

Pleurodynie 40% 50%

Hémoptysie 2% 7%

Toux 9% 21%

IRespiC 19% 12%

ICardiaqueC 22% 10%

IRénaleC 15% 5%

Registre ICOPERKucher et al,Circulation 2006

Mortalité si score > 125 : 25% Aujesky et al, AJRCCM 2005

DYSFONCTION VD et MORTALITE

Hypokinésie VD discrète à sévère

Dilatation VD Ratio VD/VG>1

Diam TD>30mm

HTAP PAPs>30mmHg

Flux Tric. >2.8m/s

PAPm>20mmHg

critères échographiques

Études prospectives :

Degré d’obstruction

• Corrélation score de perfusion (scinti) et dysfonction VD

2 études positives / 1 étude négative Wolfe et al, Am Heart J 1994 ; Ribeiro et al, Am Heart J 1998 ; Miller et al, Chest 1998

• Corrélé à la gravité (de la défaillance cardiaque) en l’absence d’ATCD cardioresp.

McIntyre et al, J Nucl M 197114 patients sans ATCD CRIC bas pour 3 patients avec Obstruction > 50%

Ratio VD/VG en TDM• Etude rétrospective : 429 EP consécutives

mesures en aveugle de VD/VG en TDM

avec reconstructions multiplanaires

ratio VD/VG>0.9 associé à évolution péjorative

soit décès, amines, Ventilation mécanique ou Thrombolyse/Embolectomie de sauvetage.

(OR=4 IC 95% [1.06-15.19])

Schoepf et al, Circulation 2004

mesures prédictives corrélées à l’ETTQuiroz et al, Circulation 2004

Biomarqueurs de la dysfonction VD

• Troponines I et T : associées au décès pour EP non massive. VPN 98% VPP 26%

Pruszczyk et al, Chest 2003

associé à l’apparition d’un choc OR=9 [IC 95%, 3-21]

Mehta et al, Am Heart J 2003 mauvaise Se pour la dilatation du VD à 72h du début des signes.

Punukollu et al, Int J Cardiol 2005

• BNP et NT-proBNP NT-proBNP>600 pg/mL associé au décès. VPN 100% VPP 22

(taux élevés dans l’EPM) Pruszczyk et al, Eur Respir J 2003

BNP<50 pg/mL exclue l’évolution péjorative (Décès,Choc) avec VPN 97% Kucher et al, Circulation 2003

• Couplage Troponine I/BNP BNP<100 pg/mL et Tropo<0.1µg/L : VPN 100% BNP>100 pg/mL et tropo>0.1µg/L : VPP 85% de dysfonction VD

Logeart et al, Intensive Care Med 2007

Diagnostic de gravité

• Parfois évident… pour le reste,

• Scores cliniques ne prédisent pas la gravité

• La dysfonction VD en ETT est le critère le plus péjoratif à court terme (et en TDM?)

Sensibilité des critères ETT reste à préciser

• VPN très forte des tests biologiques rapides

VPP du couplage tropo/BNP à évaluer (Gare aux diagnostics différentiels)

Wood , Chest 2002

Goldhaber, 2003

second test H6-12

STABILISATION HEMODYNAMIQUE

Remplissage vasculaire

• Mercat et al, Crit Care Med 1999 13 patients EPMassive IC<2.5 L/mn/m² sans hypoTA - 500 cc colloïdes Diamètre TD du VD et l’Index

Cardiaque p<0.05

- sans des R art. pulm. - Corrélation inverse entre IC et le ratio VD/VG

initial p<0.05

Suggérant d’optimiser le remplissage sous contrôle

ETT avec une limite de ratio VD/VG à 1 Prudence si hypotension : risque d’aggraver ischémie

VD plutôt vasopresseurs

Catécholamines

• Noradrénaline études animales (1971-1991): amélioration de l’IC et du pronostic

- veinoconstriction : Maintien précharge VD

- vasoconstriction systémique : réduit l’ischémie du VD

- effet inotrope β1

- peu d’effet péjoratif sur Résis. Vasc. Pulmonaires

• Dobutamine 2 études non comparatives : efficacité sur l’IC et le DO2

- Parfois effet hypoxémiant par altération des V/Q

- Action vasodilatatrice β2

- Utile à un degré moindre de défaillance (TA conservée) : Gare à l’aggravation de l’ischémie VD

Agents vasodilatateurs

• Hydralazine (α bloquant)• Dérivés nitrésEtudes animales anciennes divergentes Notion de ratio RVP/RVS

• NO inhalé• Prostacyclines inhaléesCases series ou reports sur une efficacité

hémodynamique et sur l’hématose Cappelier et al, Intensive Care Med 1997

Webb et al, Intensive Care Med 1996

VENTILATION MECANIQUE

• Traitement de l’hypoxie

de la défaillance circulatoire

• Effets délétères de la VM en PPositive

- Diminution du retour veineux

- Augmentation des Resist. Vasc. Pulm.

Baisse du DC peut être majeure dans ce contexte

• tonus sympathique entravé par la sédation

TRAITEMENT DE REPERFUSION

Thrombolyse systémique

Chest, 2004

• Urokinase : 250000 UI puis 100000UI/h 24h• Streptokinase : 4400 UI/kg puis 2200 UI/kg en 12h• rtPA : 10 mg puis 90 mg en 2h ou 0.6 mg/kg en 15 mn

Métanalyse : Thrombolyse vs heparin Wan et al, 2004

11 RCT (5 incluant EPM) : 748 patients

bénéfice sur taux de décès ou récidive d’EP

Thrombolyse Héparine OR [IC 95%]

RCT

incluant EPM 9% 19%

0.45

[0.22-0.92]

RCT

excluant EPM 5.3% 4.8%

1.07

[0.5-2.3]

Thrombolyse dans EP submassive

- Cause de décès si EP = IVDroite- Signes de dysfonction VD = marqueurs

pronostiques- RCT : amélioration de certains de ces

marqueurs après TL- Traitement étiologique rapide en situation

encore compensée- Diminution des récurrences- Diminution du risque d’HTAP II

- Circulation bronchique collatérale de recours- Risque hémorragique notamment encéphalique- Coût supérieur- RCT : pas de diminution de mortalité

POUR et

CONTRE

Thrombolyse dans EP submassive

• Cadre mal ou non identifié dans les RCT• Concernerait 30 à 50% des patients• Hamel et al, Chest 2001 cohorte rétrospective 128 EP subM traitées par TL

ou héparine seul bénéfice de TL : Index perfusion scinti. revers de TL : >>Hémorragies p=0,001 >Hémorragies graves p=0.028• Pas d’indication validée aux vues des données

actuelles

Thrombectomie percutanée

• Techniques : aspiration, fragmentation, pulvérisation• Indications : Contre Indications à la thrombolyse

Echec de thrombolyse• Gare à l’impact hémodynamique des produits de contraste• Séries rétrospectives :

80% d’efficacité immédiate sur l’hémodynamique

Mortalité variable de 0 à 25%

succédant ou couplé à la thrombolyse le plus souvent

Thrombectomie chirurgicale

• CEC ou à cœur battant• Mortalité de 30% classiquement• Séries récentes de patients avec > 80% survie à 2 ans

avant survenue du collapsus ou après RACS

utilisation routinière de filtres caves

techniques à cœur battant• Indications : Contre Indication ou Echec de thrombolyse• Meneveau et al, Chest 2006

Embolectomie chirurgicale > 2nde TL en cas d’échec de TL

Anticoagulants (ATC)

• Prévention de la récidive d’EP • A débuter dès le diagnostic évoqué • Héparine IVSE 400-500 UI/kg/jour• Objectif Act antiXa 0,3-0,7 UI/mL Retard d’efficacité = risque prouvé de

complications • Associé à la thrombolyse (pas de bolus) • Contre indications rares

Filtres Caves

• Filtre définitif ou temporaire (jusqu’à 1 an)

• Indications : Contre indication absolue d’emblée aux ATC Obligation d’interrompre les ATC Décès probable si récurrence d’EP échec traitement médical et avant embolectomie Aklog et al, Circulation 2002

• Incidence de TVP > avec FC vs sans FC. PREPIC study group, Circulation 2005

EPM et grossesse

• Pas de passage placentaire des agents fibrinolytiques

• 172 cases reports de TL pendant grossesse (14-34 SA)

8 pour EPMassive Complications hémorragiques maternelles 8% Perte fœtale 6% Décès maternel 1% • 12 CEC pour embolectomies : 5 morts fœtale, 0

décès maternels

Conclusion

• EP fatale sous diagnostiquée du vivant des malades

• Un gain en précision dans la classification des patients par niveau de risques est nécessaire

• Des outils à affiner : biomarqueurs, ETT, imagerie

• Thrombolyse : le bénéfice global ne semble décisif que dans l’ EPM

Difficulté de réaliser des essais suffisamment puissants

Nécessité de stratifier les groupes comparés