Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde B Tardy, Urgences et Réanimation médicales, CHU...

Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde

B Tardy, Urgences et Réanimation médicales, CHU St Etienne

Aspects diagnostiques

Diagnostic d’EP et de TVP

Classiquement

• Clinique peu spécifique

• Gold standard : Angiographie et phlébocavographie

Morbi-mortalité Disponibilité, Faisabilité CI à l’iode (allergie, grossesse, Ins rénale…)

Outils diagnostiques « non invasifs »

• Biologique = D-dimères

• Radiologique =

Echographie

Scintigraphie

Angio Scanner

Angio IRM

Mbres inf

Cœur

Performances de ces outils

Sensibilité (%) Spécificité (%)

Scinti V/P 95 (normale)

92 (hte probabilité)

D-dimères 98

40

CT scan 80

95

Echo V 50 95

Echo Coeur 70 90

Diagnostic d’EP et de TVP

• Constat n°1

Aucun test ne dispose d’une sensibilité et d’une spécificité suffisante

• Constat n°2TVP et EP sont l’expression de la même maladie

• Constat n°3 TVP et EP ont le même traitement

Diagnostic d’EP

idée de combinaisons de tests

= algorithmes décisionnels

Diagnostic d’EP

Condition « universelle »:

chaque test doit s'interpréter en fonction de la probabilité a priori

de l’existence de la maladie

Processus de validation d’une stratégie diagnostique

1) Intégration de la probabilité clinique

2)

3)

4)

Diagnostic EP

Probabilité d’une affection après un test

dépend de :

• la sensibilité et la spécificité du test

• la probabilité pré test de la maladie

Clinique EP

• Femme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale isolée

= prob clinique de 10 %

• Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et dyspnée,

= prob clinique de 50 %

Prévalence de 10% = probabilité post test ?

EP Pas d’EP Proba post test

Scinti

Faible

15 369 VPN = VN/VN+FN

369 / 384= 96 %

Scinti

Autres

85 531 VPP = VP/VP+FP

85 / 616 = 14 %

Total 100 900

Se = 85/100 =

85%

Sp = 369/900 =

41%

Prévalence de 50% = probabilité post test ?

EP Pas d’EP Proba post test

Scinti faible

75 205 VPN = VN/VN+FN

205 / 280 = 73 %

Scinti autres

425 295 VPP = VP/VP+FP

295 / 720 = 40 %

Total 500 500

Se = 425/500 =85%

Sp = 205/500 = 41%

Clinique d’EP

Selon la Probabilité clinique d’EP (ou

prévalence), un même résultat d’un examen

conduit à une probabilité post test d ’EP

différente avec des conséquences

diagnostiques et thérapeutiques différentes.

Pioped (1990)

Probabilité scintigraphique d’EP

Faible Intermédiaire Forte

Clin Faible 4 % 16% 56%

Clin Inter 16% 28% 88 %

Clin forte 40% 66% 96%

Probabilité clinique d’ EP

• Evaluation empirique

Pioped Jama 1990; 263: 2753 - 9

Perrier Lancet 1999; 353: 190 - 5

• Règles de prédiction (scores)

Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 864 - 71.

Leveau Réanim Urgences 2000; 9: 101- 8.

Wells Ann Intern Med 1998; 129: 98 - 107

Perrier Am J Med 2004; 116: 291- 9

Probabilité clinique d’ EP

Ase Wells Miniati Perrier Pioped

Nb 249 1239 250 1034 887

Préval 37 17 41 28 28

Fréq EP Faible 9% 3% 11% 8% 9%

Inter 28% 36 % 30%Forte 79% 78% 91% 67% 68%

Etude comparative évaluation empirique/score: Sanson thromb Haemost 2000

Scores de prédictionGenève

• Atcd TVP EP +2 • Fc > 100 +1• Xir recent +3• Age 60-79 +1• Age >79 +2• PaCO2 < 36 +2• 36 < PaCO2 < 39 +1• PaO2 < 49 +4• 49<PaO2 < 60 +3• 60<PaO2 < 71 +2• 71<PaO2 < 82 +1• Atelectasie +1• Diaphr surelevé +1

Wells

• Atcd TVP EP +1.5

• Fc > 100 +1.5

• Xir recent ou immo +1.5

• Signes TVP +3

• Diag alternatif +3

• Hemoptysis +1

• Cancer +1

Probabilé haute 9, faible < 5

Probabilité haute 7, faible < 2

Scores de prédictionNouveau score de Genève (Le Gal, Ann Intern Med 2006)

FDR Symptômes Signes

Age > 65

+1 Douleur d’un mbre inf

+3 FC 75 à 94

FC > 95

+3

+5

Atcd TVP/EP

+3 Hémotypsie +2 Dl palpation mbre inf et oedeme

+4

Xir ou fracture

+2

Kc actif +2

Clinique faible : 0-3Clinique inter: 4-10Clinique forte: 11



2) Comparaison des tests avec la technique de référence

3)

4)

Performance des méthodes de dosage des D-dimères

Sensibilité Specificité

Stago Elisa 100 34

Behring Elisa 100 40

Vidas bioMérieux 100 38

Simplired Agen 79 67

Latex bioMérieux 75 69

Latex Ortho 65 72

(Freyburger Thromb Heamost1998)

Performance du Scanner Spiralé

Sensibilité Spécificiténb patients/EP

Remy 42 / 18 100 96Goodman

Remy

Rossum

72 / 39

20 / 11

77 / 39

63 89

91 78

95 97Sostman 28 / 21 73 97

Mayo 139 / 46 87 96Druker 47 / 15 60 81

Scanner Spiralé Perrier (Ann Intern Med 2001; 135:88-97.)

• 299 patients suspects d ’EP avec DD > 500

Algorithme:

Prob clin, Echo Veineuse, scinti, Angio pulm

• CT scan: 3 radiologues, lecture à 3 mois

Scanner spiralé

• EP = 118 (39%)

• CT scan non interprétable

= 12 patients ( 4%)

Sensibilité = 70 % (IC 95 %, 62 à 78 %)

Spécificité = 91 % (IC 95 %, 86 à 95 %)

Scanner spiralé

• CT Scan + echo Veineuse

sensibilité 79 % ( soit 21 % de FN versus 30%)

• Echo < 0 , Scinti Inter, CT scan

sensibilité 95 %( soit 5% de FN versus 30%)




3) Etudes pragmatiques (outcomes studies)

4)

Algorithme incluant la probabilité clinique

Proba Clinique+

D-di Vidas

< 500= EP -

Echo V + = EP +

Scinti V/P

EP -

Clin faible= EP -

Négative Hte Prob

Inter EP +

Clin inter ou Hte= Angio

Perrier Lancet 1999 (1)

Sur 444 suspects d ’EP:

• DD négatifs ou Echo V positive autorisent

une attitude thérapeutique chez 207 patients soit 47% de la population totale

• Sur les 237 restant, la Scinti (haute ou très faible) permet un diagnostic chez 80 patients soit 18 % de la population totale

• Reste 1 / 3 de la pop initiale (n = 157)

= sans diagnostic


Sur les 157 patients restants

• Probabilité clinique faible n = 107 Diagnostic d ’EP non retenue

• Probabilité clinique inter ou haute n = 50 impose une angio

Soit nécessité d’une angio dans 11 % de la population totale


• Suivi à 3 mois

« Récidive » n = 3 (2 TVP, 1 EP)

soit Risque à 3 mois = 0.9 % (0.2-2.7)

2 TVP chez patients avec DD+, Echo <0, Scinti faible et clinique faible

1 EP chez 1 patient avec DD+, Echo <0, Scinti intermédiaire, clinique non faible et angio <0

Musset Lancet 2002

Proba Clin + Echo + CT scan

CT et Echo -

Clinique non haute

Stop

Clinique haute

Scinti ou angio

CT ou Echo+

EP

douteux

CT douteux et Echo-CT - et Echo douteuse

Scinti ou angio

Sous segm et echo -

Scinti ou angio

Musset Lancet 2002

• 1041 patients suspects d’EP (in et out patients)

• prévalence d ’EP de 35%

• Sur les 601 (57.7 %) avec CT et Echo négatifs:

525 avec clin non haute:

à 3 mois: 19 récidives (5 dcd, 10 pdv)

soit 3.7% ( 2.3 - 5.8)

Perrier Am J Med 2004

• Stratégie: D-di, écho, CT scan sur 965 patients

• Prévalence 23 %

• Sur les 458 (47.5 %) avec écho et CT scan négatifs ( D-di +) ,

450 avec probabilité clinique non haute

à 3 mois : récidive 1% ( 0.5 - 2.1)

Scanner mono ou multi barrettes

Nb suspects

Essep

1902

Perrier

1290

Perrier

1014

CI scan 12 % 24 % 6 %

Préval EP 34.6 % 23.7 % 26%

CT non conclusifs

9 % 1% 2.5 %

MVTE

CT < 0 9 % 17%

Suivi 3 mois non traités 1.78 % 1.72 % 1.7%

1 %

Clinique et diagnostic de TVP

• Score de Wells (Lancet 1995)

Cancer actif +1

Plâtre ou Paralysie d’un mbre +1

Immobli > 3 j ou Xir majeure < 4S +1

Œdème cuisse et molle +1

Œdème mollet > 3 cm +1

Œdème discret du membre +1

Circ Coll Veineuse +1

Diagnostic alternatif -2

Probabilité Clinique

Haute 3Inter 1 ou 2

Faible 0

localisée ballonnement +1

Clinique et diagnostic de TVP

Prévalence des TVP en fonction de la

probabilité clinique

Fréquence TVP

IC 95 %

Proba haute 75 % 63-84

Proba inter 17% 12-23

Proba Faible 10% 2-6

Probabilité clinique + Echo et TVP

577 patients ( Wells, Lancet 1997)

VPN de l’Echo chez patients faible proba = 96.6 %

VPN de l’Echo chez patients haute proba = 82.%

Necessité phlébo ou echo répétées = 33.5 %

Proba clinique + Echo + D-dimères et TVP

811 patients (Tick, Am J Med 2002)

D-dimères chez patients avec probabilité non faible et Echo normal n = 231

D-di normaux = 148 pts pas de TTT récidive à 3 mois = 0

Nécessité echo répétées = 10 %




3) Etudes pragmatiques (outcomes studies)

4) Analyse coût efficacité

Extrapolation des algorithmes à la pratique clinique ?

• Type de population (out, in….)

• Disponibilité et expertises locales: CT scan, de D-d, de Scinti, d’échographie…….

• « Effet » protocole…...

• Sur traitement ?

Postulat pour le diagnostic TVP et / ou EP = même maladie

Et pour le pronostic ? Douketis JAMA 1998 ; 279 : 458-62

type de récidive en fonction du tableau initial :

80 % des récidives après TVP sont des TVP

80 % des récidives après EP sont des EP

risque d ’EP fatale en fonction du tableau initial :

TVP proximale EP

à 3 mois 0,3 % 1,4 % p<0,001

à 12 mois 0,4 % 1,7 % p=0,04

Traitement curatif de la M.T.E.V.


HBPM versus HNF pour les TVP proximales

0 0,5 1 1,5 2HBPM > HNF >

RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14]récidives TVP + EP

RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27]HM

RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03]Décès /cancer

RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94]Mortalité totale

Gould et al. Ann Int Med 99n = 3 674 malades

TVP et / ou EP : effet identique des HBPM ?

Reviparine 2 sc / jour Columbus N Engl J Med 97

Clivarine EP 25 % n = 271 / 1021

Tinzaparine * 1sc / jour THESEE N Engl J Med 97

Innohep EP 100 % n = 600

Enoxaparine 2 sc / jour PREPIC N Engl J Med 98 Lovenox EP 50 % n = 197 / 400


posologies des HBPM + + +

Fragmine ®

Fraxiparine ®

Fraxodi ®

Lovenox ®

Innohep ®

2 sc/jour

2 sc/jour

1 sc/jour

2 sc/jour

1 sc/jour

100 UI kg / sc

0.1 ml/kg / sc

0.1 ml/kg / sc

1 mg/kg / sc

~ 0.1 ml/kg / sc

posologie

0.5 - 1 UI aXa /ml

0.5 - 1 UI aXa /ml

1 - 2 UI aXa /ml

0.5 - 1 UI aXa /ml

0.6 - 0.8 UI aXa /ml

activité biologique


surveillance biologique des HBPM

. élimination rénale pure : contre-indication si insuffisance rénaleClairance créatinine : Cockroft < 30 ml/mn

. surveillance de l’activité antiXa : NON mais ... - insuffisance rénale et / ou sujet âgé ...

. surveillance plaquettaire + + +

en pratique courante : NP x 2 /sem créatininémie


Durée du traitement dépend

.


1 er épisode ou non

FDR temporaire ou permanent

idiopathique ou non


Durée de traitement après 1ère TVP proximale et/ou EP

1er épisode au moins 3 mois de traitement

PinèdeCirculation 2001

3 mois versus 6 mois

8.1 % 8.7 % à 1 an

SchulmanN Engl J Med 1995

1.5 mois versus 6 mois

20.3 % 10.8 % à 2 ans

LévineThromb haemost 1995

1 mois versus 3 mois

11.4 % 6.4 % à 1 an


Durée de traitement après 1ère TVP proximale et/ou EP

Schulman N Engl J Med 1995

1.5 mois versus 6 mois

8.6 % 4.8 % à 2 ans 24.2 % 12.1 % à 2 ans

FDR temporaire FDR permanent

Pinède Circulation 2001 3 mois versus 6 mois

5.9 % 4.4 % à 1 an7.2 % 10.2 % à 1 an

FDR temporaire FDR permanent

1er épisode avec FDR temporaire au moins 3 mois de traitement

1er épisode avec FDR permanent au moins 6 mois de traitement

durée de traitement après TVP prox. idiopathique et/ou EP

durée de traitement après un 2ème épisode ou plus


3 mois 2 ans 27.4 % 1. 3 % à 2 ans 0 3, 8 % -

Kearon N Engl J Med 99

1er épisode idiopathique au moins 1 an de traitement

récidivesHM

6 mois long cours 20.7 % 2.6 % à 4 ans 2.7 % 8.6 %

Schulman N Engl J Med 97

récidive(s) au moins 1 an de traitement

récidivesHM

Thrombolyse et EP

Trial Inclusion Randomized treatment Number of patients

included

Levine, 1990

(22)

Acute PE

Symptoms 14 days

rt-PA : 0.6mg/kg for 2 minutes

Heparin

33

25

67 %

72 %

ND

ND

10 days

PIOPED, 1990

(23)

Acute PE

Symptoms 7 days

rt-PA : 40 à 80 mg for 40 to 90 minutes

Heparin

9

4

100%

100%

ND

ND

7 days

PAIMS, 1992

(24)

Acute PE

Symptoms 10 days

rt-PA : 100 mg for 2h

Heparin

20

16

100 %

100%

ND

ND

30 days

Goldhaber,

1993 (25)

Acute PE

Symptoms 14 days


Heparin

46

55

13 %

27 %

50 %

42 %

In hospital or

14 days

Konstantinides,

2002 (26)

Acute PE

Symptoms 4 days


Heparin

118

138

16 %

17.4 %

31 %

31 %

In hospital or

30 days

Angio + Echo C +

RtPA et embolie pulmonaire

Rt PA dans EP non Massive

Endpoint Graphic RR [CI 95%] p Ass p Het n k

Death related to PE or PErecurrence 0.97 [0.38; 2.51] 0.95 0.73 464 5

Death related to PE 0.76 [0.18; 3.32] 0.72 0.81 464 5

All-causes death 1.40 [0.46; 4.23] 0.55 0.86 464 5

PE recurrence 1.04 [0.31; 3.49] 0.95 0.77 451 4

Major hemorrhage 0.94 [0.39; 2.27] 0.88 0.51 464 5

0.1 1.0 3.0 5.0

Endpoint Graphic RR [CI 95%] p Ass p Het n kEndpoint Graphic RR [CI 95%] p Ass p Het n k

Death related to PE or PErecurrence 0.97 [0.38; 2.51] 0.95 0.73 464 5Death related to PE or PErecurrence 0.97 [0.38; 2.51] 0.95 0.73 464 5

Death related to PE 0.76 [0.18; 3.32] 0.72 0.81 464 5Death related to PE 0.76 [0.18; 3.32] 0.72 0.81 464 5

All-causes death 1.40 [0.46; 4.23] 0.55 0.86 464 5All-causes death 1.40 [0.46; 4.23] 0.55 0.86 464 5

PE recurrence 1.04 [0.31; 3.49] 0.95 0.77 451 4PE recurrence 1.04 [0.31; 3.49] 0.95 0.77 451 4

Major hemorrhage 0.94 [0.39; 2.27] 0.88 0.51 464 5Major hemorrhage 0.94 [0.39; 2.27] 0.88 0.51 464 5

0.1 1.0 3.0 5.00.1 1.0 3.0 5.00.1 1.0 3.0 5.0

Binary endpoints

rtPA meilleur HNF meilleurTardy 2004

Filtre Cave et MVTE

Indications historiques et consensuelles:

• Contre indication aux anticoagulants et TVP proximale récente

• Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit

Filtre Cave et MVTE

Indications discutées

• Thrombose très proximale et EP• Post embolectomie• TVP dans contexte de cœur pulmo chronique• Prophylaxie de Xir à ht risque chez patient à haut

risque

Etude PREPIC

• UFH + AVK pendant au moins 3 mois dans TVP proximale

– 5 % de récidive d’EP– 5 % de décès

(PREPIC N Engl J Med 1998)

• Y a t’il une place pour les filtres cave notamment chez patients à haut risque d’EP ?

Etude PREPIC

- Age (yr) : 72.4 ± 11.2– Initial PE : 49 %– iliac or caval DVT : 40 %– Previous thromboembolism : 35 %– Heart and/or respiratory failure : 21 %– Malignant disease : 14 %– Recent surgery : 11 %

Récidive EP à J+10

Filter No Filter n=200 n=200

symptomatic PE 2 5asymptomatic PE 0 4

all PE 2 1.1 % 9 4.8 %

Odds Ratio = 0.22 (0.05-0.9); p = 0.035

Filtre Cave et MVTE

2years p = 0.16

7 %

6 %

5 %

4 %

3 %

2 %

1 %

7 %

6 %

5 %

4 %

3 %

2 %

1 %

Cu

mu

lati

veP

rob

abil

ity

NoFilter (12 PE)

Filter (6 PE)

Filtre Cave et MVTE

2 years p = 0.024

Cu

mu

lati

ve P

rob

abil

ity

NF (21 R. DVT)

Filter (36 R. DVT)

25 %

20 %

15 %

10 %

5 %

Filtre Cave et MVTE

Au total: PREPIC 1:

Filtre cave prévient le risque « immédiat » d’EP (sans modifier la mortalité) au prix d’un risque de récidive thrombotique à long terme

Filtre temporaire ?

Filtre Cave et MVTE

PREPIC 2

MVTE et Bilan étiologique aux Urgences

• Bilan biologique ?

• Sauf ACC• Sauf si thrombophilie connue

ou fortement suspecte

• Recherche clinique d’un Cancer

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