EMBOLIE PULMONAIRESUBMASSIVE

Héparine + Alteplase

Vs.

Héparine + Placebo

NEJM, Vol 347, October 19, 2002.

Thrombolyse et EP

• Indication reconnue dans EP massive avec choc cardiogénique.

• Question: pouvons-nous élargir indication à EP avec fonction ventriculaire D altéré mais TA normale ?

• Dysfonction droite est un mauvais signe pour évolution, il faut en guetter les signes

INDICATIONS (NEJM)

• EP MASSIVE• Définition:

– choc cardiogénique

– hypoxémie grave

– insuffisance respiratoire

– caillot sanguin de taille importante (critère intéressant mais qui prend pas en charge l’âge, co- morbidités du patient)

INDICATIONS (SURF)

• EP MASSIVE AVEC:– TA systolique < 100 mmHg e/o– ACR, insuffisance hémodynamique ET– Absence de contre-indications ET– Certitude du dx de EP

But de l’expansion des critères de thrombolyse• Améliorer survie

• Diminuer récidives

• Prévention de HTAP

• Améliorer qualité de vie

METHODE i: Population

• CRITERES INCLUSION:– Dysfonction VD à l’US cardiaque– HTAP à l’US cardiaque– Modifications ECG (BBD, SIQIII ou inversion

des ondes T en V1-V3)

• Confirmation de EP par CT ou angiographie

METHODE ii: Population

• CRITERES EXCLUSION:– Plus de 80 ans– Instabilité hémodynamique– Début des symptômes de plus de 96 heures– Contre- indications thrombolyse en générale– Espérance de vie inférieure à 6 mois

METHODE iii: Etude

• Prospectif - Randomisé et Double-aveugle• 1997 - 2001 en Allemagne• Patients reçoivent 5000 U HNF• Groupe alteplase: 100 mg • 2 groupes liquémine 1000 U/heures puis adapté

pour un aPTT entre 2 et 2.5 fois la norme • Anti-coagulation orale à partir du jour 3 (INR 2.5

et 3.5)

METHODE iv: END POINTS

• PRIMAIRE:– Mort à l’hôpital– Détérioration clinique qui demande une

escalade thérapeutique (amines, thrombolyse secondaire, aggravation clinique, choc, intubation, réanimation, chirurgie.

METHODE v: END POINTS

• SECONDAIRE:– Récidive de EP– Saignement– Accident ischémique ou hémorragique

METHODE vi: statistique

• On a analysé les résultats avec des ordinateurs…

RESULTATS 1

RESULTATS 2

Commentaires résultats 2

• Mortalité faible dans les 2 groupes

• Escalade thérapeutique plus importante dans le groupe placebo

• Probabilité de survie à 30 jours sans événements négatifs plus grande dans groupe alteplase

RESULTATS 3

Critères de mauvais pronostic

END POINT SECONDAIRE

• Récidives rares dans les 2 groupes

• Saignements aussi rares et pas de différence entre les 2 groupes

• Qualité de vie semblable entre les 2 groupes

DISCUSSION

• Chez des patients avec HTTP, dysfonction VD et absence de choc

• Alteplase diminue les événements dans les 30 jours

• Alteplase diminue les escalades de TTT

• Mortalité similaire 2 groupes

• Alteplase augments pas saignements

… donc

• LE traitement des EP sub-massives avec alteplase et héparine permet de améliorer le pronostic et réduire les détériorations cliniques qui mènent a escalade thérapeutique. On peut donc élargir les indications de thrombolyse à ces patients

Commentaires

• Utilité en clinique au Samaritain ?

• Méthode:– Définitions « fumeuses »– Critères d’inclusions pas bien expliqués– Nombre de patients qui passent du groupe

placebo au groupe alteplase pas clair