Dr Florence ParentService de Pneumologie et Ranimation RespiratoireCentre des Maladies Vasculaires PulmonairesHpital Antoine Bclre - Universit Paris SudLEmbolie Pulmonaire en 2009Prise en charge en ville?

Suspicion dEP:Examens diagnostiques objectifsImportance de la probabilit cliniqueDosage plasmatique des D-dimresEchographie-doppler veineux des membres infrieurs

Scintigraphie pulmonaireAngioscanner spiral Angiographie pulmonaire

Place de l'chocardiographie

Embolie pulmonaire : Probabilit cliniqueUtilisation dun score cliniqueEvaluation empiriqueEvaluation semi-empirique

Intrt: oriente le choix de la stratgie diagnostique

* Wicki Arch Intern Med 2001 # Wells Thromb haemost 2000

Score de Genve*PointsScore de Wells#PointsATCD de TVP / EP+2ATCD de TVP / EP+2Rythme cardiaque > 100/mn+1Rythme cardiaque > 100/mn+1,5Chirurgie rcente+3Chirurgie rcente ou immobilisation+1,5Age: 60 - 79 ans 80 ans+ 1+2Signes de TVP+3PaCO2: < 4,8 kPa 4,8 - 5, 19 kPa +2+1Diagnostic autre moins probable que lEP+3PaO2: < 6,5 kPa 6,5 - 7,99 kPa 8 - 9,49 kPa 9,5 - 10,99 kPa+4+3+2+1Hmoptysie+1

Atlectasie+1Cancer+1Elvation coupole diaphragmatique+1Probabilit clinique dEP: faible moyenne forte0 - 45 - 8 9Probabilit clinique dEP: faible moyenne forte0 - 12 - 6 7

Embolie pulmonaire : Probabilit cliniqueHaute probabilit:

Facteur de risque prsentTableau clinique vocateurAbsence dautre diagnosticFaible probabilit:

Signes cliniques et anomalies des examens simples prsents, mais pouvant tre expliqus par un autre diagnosticAbsence de facteur de risqueProbabilit intermdiaire

Hyers Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14

Prvalence de lembolie pulmonaire

Diagnostic dune embolie pulmonaire non graveSuspicion dEPProbabilit clinique

ScintigraphieAngioscanner spiralEchographie veineuse ?D-Dimres??

Concentration < 500 g/l : VPN 98 - 99%Concentration > 500 g/l : pas de diagnostic Rentabilit diagnostique : 20 30% A. Perrier, Am. J Resp Crit Care Med 1997.Diagnostic de lEP : D-dimres

D-dimres :peut-on arrter les examens si D-dimres < 500 ng/ml ?MthodePatientsPrvalence Sensibilit VPN (n) MTE (%) % %

Elisa671 29 % 99.5 (97-100) 99 (96-100)

Vidas1311 23 % 99 (97-100) 99 (97-100)

Lia-test886 33 % 100 (98-100) 100 (97-100)

SimpliRed1216 (TVP) 25 % 94 (90-96)* 97 (95-98)* = D-dimres et cho MIBounameaux et al Q J Med 1997

Quels patients ?patients externes : EP exclue dans 29% des cas.patients hospitaliss, gs : valeur normale rarement observesuspicion dEP avec signes de gravit : non recommandQuelles techniques ?Technique de rfrence Elisa Techniques rapides : Liatest (Stago) ou Elisa rapide (Vidas) Peut-on arrter les examens si D-dimres < 500 ng/ml ?OUI si la probabilit clinique nest pas leveSuspicion dEP : Dosage des D-dimres

Diagnostic de lEP : Echographie des MILa prsence dune TVP suffit affirmer le diagnostic dEPEn cas dEP confirme: la phlbographie retrouve une TVP dans 80% des cas (Girard et al Chest 1999)lchographie retrouve une TVP dans 60% des casChez les patients hospitaliss, la sensibilit de lchographie est moindreEn cas de suspicion dEP, lchographie veineuse retrouve une TVP dans 15 20% des casIntrt de lassociation avec langioscanner

Etude Diag EP n (%EP) % TVPsens spcif (cho) % % Killevich angio 51 (31%) 14% 44% 100% Smith scinti angio 285 (33%) 22%67% 96%Beecham scinti angio 223 (37%) 19%51% 100%Turkstra angio 357 (42%) 12%29% 97%Perrierstratgie diag 308 (35%) 21% 61% 98%Suspicion dEP : Performance de lchographie

Diagnostic de lEP : Echographie des MILa prsence dune TVP suffit-elle affirmer le diagnostic dEP ?

Evaluation de la probabilit clinique dEPForteFaible ou moyenneD-dimres 500 ng/mlPas de traitement 500 ng/mlEchographie veineusePas de TVPTVPTraitementNormalePas de traitNon diagnostiqueProbabilit cliniquePC FaiblePas de traitementPC MoyenneAngiographieForte probaTraitementScintigraphieAngioscannerNormalPas de traitNon diagnostique:Angiographie?Scintigraphie?PositifTraitement

Evaluation de la probabilit clinique dEPForteEchographie veineuseTVPTraitementPositif:Traitement non diagnostique:Angiographie?Scintigraphie?Faible ou moyennePas de TVPScintigraphieAngioscannerNormalePas de traitNon diagnostique:AngioscannerAngiographieForte probaTraitementNormalPas de trait

Diagnostic dune EP non graveEP confirme

cho veineuse +ou scintigraphie haute probaou angioscanner +ou angiographie +EP limine

D-Dimres normalesou scintigraphie normaleou cho MI nl + angioscanner nl et PC non forteou angiographie normale

Embolie pulmonaire : Evaluation clinique de la gravit Prsence de signes de gravit ?Syncope, lipothymie, somnolenceSignes dIVD: tachycardie, TJ, RHJCollapsus, hypotensionECG: ondes T ngatives V1-V3TroponineEchocardiographie: dilatation des cavits cardiaques droitesdifficults pendant la grossesseUrgence diagnostiqueDcision thrapeutique

Diagnostic dune embolie pulmonaire non graveSuspicion dEPProbabilit clinique

ForteIntermdiaireFaibleD-DimresScintigraphieEchographie veineuseAngioscanner spiral

HBPM ou HNF (grade 1 A)Anticoagulant oral (AVK) : chevauchement avec lhparine au moins 5 jours (grade 1 A) avec INR cible de 2,5Lutilisation des HBPM plutt que de lHNF est recommande (grade 1A)

Buller HR. 7th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Maladie thromboembolique veineuseTraitement anticoagulant initial

Traitement de la MTEV non graveAcquis:

HparineRelais AVK. 2 < INR < 3

Questions:

HNF ou HBPM?Place du traitement domicileDure du traitementNouveaux traitements

Traitement curatif des TVP domicile par HBPMEnoxaparine HNFFraxiparineHNF n=247 n=253 n=202n=198

Rcidives 5,3% 6,7% 6,9%8,6%

Hmorragies 2,0% 1,2% 0,5%2,0%

Mortalit 4,5% 6,9% 6,9%8,1%

Patients exclus 67%31%Rduction 40%67%dure dhospiLevine N Engl J Med 1996Koopman N Engl J Med 1996

Traitement domicile des TVP : quels patients?TVP confirme, sans signes cliniques dembolie pulmonaireThrombose cave exclueFaible risque hmorragiqueConditions adaptes ladministration et la surveillance du traitement anticoagulant domicileInsuffisance cardiaque ? respiratoire ?Respect des contre-indications aux HBPM :

Clearance de la cratinine < 30ml/mnThrombopnie lhparine Education

Traitement domicile dune EP?RationelEn cas de TVP sans signe clinique dEP: il existe dans 30% des cas une EP asymptomatique

TVP et EP : mme maladie

Stratification des EP selon la gravitPas de signe clinique ou hmodynamique de mauvaise tolranceObstruction vasculaire < 50%Mortalit < 5%

Prsence de signes cliniques de mauvaise tolrance mais sans choc ni collapsusEchographie cardiaque : surcharge du VDObstruction vasculaire > 50%Mortalit : 5 - 8%

Prsence de signes de choc ou collapsusObstruction vasculaire > 50%Mortalit > 20%

Grade 1Grade 2Grade 3

Traitement domicile dune EP?ContreEP ou TVP: mme risque de rcidiveAprs une EP, 60% des rcidives sont des EPAprs une TVP, seulement 20% des rcidives sont des EP

Kearon Circulation 2004; 110S: I10-I18

Risque de mortalit en cas de rcidive: 1,5% si EP initiale vs 0,4% si TVP initiale

Buller HR. 7th ACCP Consensus Conference Chest January 2004

Mortalit: 5 8% ds le grade 2

Traitement domicile dune EP?Donnes de la littrature MJ Kovacs Thromb Haemost 2000; 83:209-11Cohorte prospective de 158 patients ayant EP

81 traits domicile et 27 hospitaliss 2.5j Taux de rcidive de MTEV de 6/108

Etude Matisse : traitement ambulatoire

Traitement domicile dune EP?Donnes de la littrature S Siragusa Annals of oncology 2005207 patients porteurs dun cancer et TVP et/ou EP

61,3% traits domicileEvaluation 6 mois

Rcidive Hmorragie majeureDcsTraitement domicile8.7%2.0%26%Traitement lhpital5.6%1.5%33%

Traitement domicile dune EP?ConclusionSlection des patientsSurveillanceAccord du patientPas de terrain risque

Sujet g: se mfier de linsuffisance rnaleHmorragieRserve cardio-respiratoireScore de risque? J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

296 patients conscutifs prsentant EPEvaluation des FDR pour: dcs, hmorragie majeure et rcidive MTEVFacteurs prdictifsRisque dvnement selon le score

Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

FDRPoint/scoreCancer+2Insuf cardiaque+1ATCD de MTEV+1TAS < 100mmHg+2PaO2 < 8kPa+1Prsence de TVP+1

Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

Score (n)Risque dvnement(% (n))0 (52)0 (0)1 (79)2.5 (2)2 (49)4.1 (2)3 (56)17.8 (10)4 (22)27.3 (6)5 (7)57.1 (4)6 (3)100 (3)

Dure du traitement anticoagulantEpisode de thrombose: IdiopathiqueProvoqueRcidivante

Terrain:Facteur de risque persistant,Facteur de risque temporaireThrombophilie

Risque hmorragique: 3%/an dhmorragie grave sous AVKRisque de rcidive:10%/an si idiopathique3%/an si provoqu

Dure du traitement: position du problmeRisque de saignement sou