embolie pulmonaire

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  • Dr Florence ParentService de Pneumologie et Ranimation RespiratoireCentre des Maladies Vasculaires PulmonairesHpital Antoine Bclre - Universit Paris SudLEmbolie Pulmonaire en 2009Prise en charge en ville?

  • Suspicion dEP:Examens diagnostiques objectifsImportance de la probabilit cliniqueDosage plasmatique des D-dimresEchographie-doppler veineux des membres infrieurs

    Scintigraphie pulmonaireAngioscanner spiral Angiographie pulmonaire

    Place de l'chocardiographie

  • Embolie pulmonaire : Probabilit cliniqueUtilisation dun score cliniqueEvaluation empiriqueEvaluation semi-empirique

    Intrt: oriente le choix de la stratgie diagnostique

  • * Wicki Arch Intern Med 2001 # Wells Thromb haemost 2000

    Score de Genve*PointsScore de Wells#PointsATCD de TVP / EP+2ATCD de TVP / EP+2Rythme cardiaque > 100/mn+1Rythme cardiaque > 100/mn+1,5Chirurgie rcente+3Chirurgie rcente ou immobilisation+1,5Age: 60 - 79 ans 80 ans+ 1+2Signes de TVP+3PaCO2: < 4,8 kPa 4,8 - 5, 19 kPa +2+1Diagnostic autre moins probable que lEP+3PaO2: < 6,5 kPa 6,5 - 7,99 kPa 8 - 9,49 kPa 9,5 - 10,99 kPa+4+3+2+1Hmoptysie+1

    Atlectasie+1Cancer+1Elvation coupole diaphragmatique+1Probabilit clinique dEP: faible moyenne forte0 - 45 - 8 9Probabilit clinique dEP: faible moyenne forte0 - 12 - 6 7

  • Embolie pulmonaire : Probabilit cliniqueHaute probabilit:

    Facteur de risque prsentTableau clinique vocateurAbsence dautre diagnosticFaible probabilit:

    Signes cliniques et anomalies des examens simples prsents, mais pouvant tre expliqus par un autre diagnosticAbsence de facteur de risqueProbabilit intermdiaire

    Hyers Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14

  • Prvalence de lembolie pulmonaire

  • Diagnostic dune embolie pulmonaire non graveSuspicion dEPProbabilit clinique

    ScintigraphieAngioscanner spiralEchographie veineuse ?D-Dimres??

  • Concentration < 500 g/l : VPN 98 - 99%Concentration > 500 g/l : pas de diagnostic Rentabilit diagnostique : 20 30% A. Perrier, Am. J Resp Crit Care Med 1997.Diagnostic de lEP : D-dimres

  • D-dimres :peut-on arrter les examens si D-dimres < 500 ng/ml ?MthodePatientsPrvalence Sensibilit VPN (n) MTE (%) % %

    Elisa671 29 % 99.5 (97-100) 99 (96-100)

    Vidas1311 23 % 99 (97-100) 99 (97-100)

    Lia-test886 33 % 100 (98-100) 100 (97-100)

    SimpliRed1216 (TVP) 25 % 94 (90-96)* 97 (95-98)* = D-dimres et cho MIBounameaux et al Q J Med 1997

  • Quels patients ?patients externes : EP exclue dans 29% des cas.patients hospitaliss, gs : valeur normale rarement observesuspicion dEP avec signes de gravit : non recommandQuelles techniques ?Technique de rfrence Elisa Techniques rapides : Liatest (Stago) ou Elisa rapide (Vidas) Peut-on arrter les examens si D-dimres < 500 ng/ml ?OUI si la probabilit clinique nest pas leveSuspicion dEP : Dosage des D-dimres

  • Diagnostic de lEP : Echographie des MILa prsence dune TVP suffit affirmer le diagnostic dEPEn cas dEP confirme: la phlbographie retrouve une TVP dans 80% des cas (Girard et al Chest 1999)lchographie retrouve une TVP dans 60% des casChez les patients hospitaliss, la sensibilit de lchographie est moindreEn cas de suspicion dEP, lchographie veineuse retrouve une TVP dans 15 20% des casIntrt de lassociation avec langioscanner

  • Etude Diag EP n (%EP) % TVPsens spcif (cho) % % Killevich angio 51 (31%) 14% 44% 100% Smith scinti angio 285 (33%) 22%67% 96%Beecham scinti angio 223 (37%) 19%51% 100%Turkstra angio 357 (42%) 12%29% 97%Perrierstratgie diag 308 (35%) 21% 61% 98%Suspicion dEP : Performance de lchographie

  • Diagnostic de lEP : Echographie des MILa prsence dune TVP suffit-elle affirmer le diagnostic dEP ?

  • Evaluation de la probabilit clinique dEPForteFaible ou moyenneD-dimres 500 ng/mlPas de traitement 500 ng/mlEchographie veineusePas de TVPTVPTraitementNormalePas de traitNon diagnostiqueProbabilit cliniquePC FaiblePas de traitementPC MoyenneAngiographieForte probaTraitementScintigraphieAngioscannerNormalPas de traitNon diagnostique:Angiographie?Scintigraphie?PositifTraitement

  • Evaluation de la probabilit clinique dEPForteEchographie veineuseTVPTraitementPositif:Traitement non diagnostique:Angiographie?Scintigraphie?Faible ou moyennePas de TVPScintigraphieAngioscannerNormalePas de traitNon diagnostique:AngioscannerAngiographieForte probaTraitementNormalPas de trait

  • Diagnostic dune EP non graveEP confirme

    cho veineuse +ou scintigraphie haute probaou angioscanner +ou angiographie +EP limine

    D-Dimres normalesou scintigraphie normaleou cho MI nl + angioscanner nl et PC non forteou angiographie normale

  • Embolie pulmonaire : Evaluation clinique de la gravit Prsence de signes de gravit ?Syncope, lipothymie, somnolenceSignes dIVD: tachycardie, TJ, RHJCollapsus, hypotensionECG: ondes T ngatives V1-V3TroponineEchocardiographie: dilatation des cavits cardiaques droitesdifficults pendant la grossesseUrgence diagnostiqueDcision thrapeutique

  • Diagnostic dune embolie pulmonaire non graveSuspicion dEPProbabilit clinique

    ForteIntermdiaireFaibleD-DimresScintigraphieEchographie veineuseAngioscanner spiral

  • HBPM ou HNF (grade 1 A)Anticoagulant oral (AVK) : chevauchement avec lhparine au moins 5 jours (grade 1 A) avec INR cible de 2,5Lutilisation des HBPM plutt que de lHNF est recommande (grade 1A)

    Buller HR. 7th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Maladie thromboembolique veineuseTraitement anticoagulant initial

  • Traitement de la MTEV non graveAcquis:

    HparineRelais AVK. 2 < INR < 3

    Questions:

    HNF ou HBPM?Place du traitement domicileDure du traitementNouveaux traitements

  • Traitement curatif des TVP domicile par HBPMEnoxaparine HNFFraxiparineHNF n=247 n=253 n=202n=198

    Rcidives 5,3% 6,7% 6,9%8,6%

    Hmorragies 2,0% 1,2% 0,5%2,0%

    Mortalit 4,5% 6,9% 6,9%8,1%

    Patients exclus 67%31%Rduction 40%67%dure dhospiLevine N Engl J Med 1996Koopman N Engl J Med 1996

  • Traitement domicile des TVP : quels patients?TVP confirme, sans signes cliniques dembolie pulmonaireThrombose cave exclueFaible risque hmorragiqueConditions adaptes ladministration et la surveillance du traitement anticoagulant domicileInsuffisance cardiaque ? respiratoire ?Respect des contre-indications aux HBPM :

    Clearance de la cratinine < 30ml/mnThrombopnie lhparine Education

  • Traitement domicile dune EP?RationelEn cas de TVP sans signe clinique dEP: il existe dans 30% des cas une EP asymptomatique

    TVP et EP : mme maladie

  • Stratification des EP selon la gravitPas de signe clinique ou hmodynamique de mauvaise tolranceObstruction vasculaire < 50%Mortalit < 5%

    Prsence de signes cliniques de mauvaise tolrance mais sans choc ni collapsusEchographie cardiaque : surcharge du VDObstruction vasculaire > 50%Mortalit : 5 - 8%

    Prsence de signes de choc ou collapsusObstruction vasculaire > 50%Mortalit > 20%

    Grade 1Grade 2Grade 3

  • Traitement domicile dune EP?ContreEP ou TVP: mme risque de rcidiveAprs une EP, 60% des rcidives sont des EPAprs une TVP, seulement 20% des rcidives sont des EP

    Kearon Circulation 2004; 110S: I10-I18

    Risque de mortalit en cas de rcidive: 1,5% si EP initiale vs 0,4% si TVP initiale

    Buller HR. 7th ACCP Consensus Conference Chest January 2004

    Mortalit: 5 8% ds le grade 2

  • Traitement domicile dune EP?Donnes de la littrature MJ Kovacs Thromb Haemost 2000; 83:209-11Cohorte prospective de 158 patients ayant EP

    81 traits domicile et 27 hospitaliss 2.5j Taux de rcidive de MTEV de 6/108

  • Etude Matisse : traitement ambulatoire

  • Traitement domicile dune EP?Donnes de la littrature S Siragusa Annals of oncology 2005207 patients porteurs dun cancer et TVP et/ou EP

    61,3% traits domicileEvaluation 6 mois

    Rcidive Hmorragie majeureDcsTraitement domicile8.7%2.0%26%Traitement lhpital5.6%1.5%33%

  • Traitement domicile dune EP?ConclusionSlection des patientsSurveillanceAccord du patientPas de terrain risque

    Sujet g: se mfier de linsuffisance rnaleHmorragieRserve cardio-respiratoireScore de risque? J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

  • Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

    296 patients conscutifs prsentant EPEvaluation des FDR pour: dcs, hmorragie majeure et rcidive MTEVFacteurs prdictifsRisque dvnement selon le score

  • Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

    FDRPoint/scoreCancer+2Insuf cardiaque+1ATCD de MTEV+1TAS < 100mmHg+2PaO2 < 8kPa+1Prsence de TVP+1

  • Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

    Score (n)Risque dvnement(% (n))0 (52)0 (0)1 (79)2.5 (2)2 (49)4.1 (2)3 (56)17.8 (10)4 (22)27.3 (6)5 (7)57.1 (4)6 (3)100 (3)

  • Dure du traitement anticoagulantEpisode de thrombose: IdiopathiqueProvoqueRcidivante

    Terrain:Facteur de risque persistant,Facteur de risque temporaireThrombophilie

    Risque hmorragique: 3%/an dhmorragie grave sous AVKRisque de rcidive:10%/an si idiopathique3%/an si provoqu

  • Dure du traitement: position du problmeRisque de saignement sou