DIU Néphrologie pédiatriqueLe 13 avril 2010

Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë

Introduction

• Situation fréquente– Mortalité toujours élevée

• Diminution brutale de la FG– Impossibilité épuration déchets azotés

– Impossibilité maintien homéostasie

• Association multi viscérale fréquente• Définition…

– >200µmol/l chez l’adulte

– X2 par rapport à l’état antérieur

– Mesure de clairance

Physiopathologie de l’IRA

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Inflammatoire

Hémodynamique

Immunitaire

Toxique

…

Défense

Réparation

Aggravation

État antérieur ?

Cicatrices ?

Généralités Physiopathologie de l’IRA

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Créatinineµmol/l

DFG100%

50%

10%

Début de la néphropathie

50

1000

Néphrons encore fonctionnels

IRC dialyse

GénéralitésPhysiopathologie de l’IRA

CompensationNormal

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L’iceberg

Pré rénale

Lameire N. Lancet 2005;365:417-30

Post rénale

VasculaireGlomérulaire

InterstitielleNTA(*)

Rénale

(*) Nécrose tubulaire aigüe

Les insuffisances rénales Physiopathologie de l’IRA

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Les étiologies

• Équilibre du DSR et du DFG/PAM• Diminution absolue du VSC

– Hémorragie– Déshydratation

• Diminution relative chronique du VSC– Insuffisance cardiaque– Cirrhose

• Sténose ou occlusion artérielle• AINS• ACE ARAII dans certaines conditions

Physiopathologie de l’IRA

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IRA pré rénaleBases physiologiques

Cortex

Médullaire

Macula densa

PO2 20 mmHg

Bases physiologiquesPhysiopathologie de l’IRA

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Organisation néphronique

PHG

• Réponse à une hypoperfusion rénale• Équilibre vasoconstriction / vasodilatation• Dépend de l’état basal

Art pré Glom.

Art post Glom.

Prostaglandine

PHG pression hydrostatique intracapillaire glomérulaire

Glomérule

∑ adrénergique

50 mm HgPAM

(*)

(*) Bernsten critical care in nephrology 1998;167:676-88

RCT

NO

endothélium

Myocytes

AdénosineEndothéline 1

[NaCl]

Action médullaire

Autorégulation(*)

AT1NO

Rα

Bradykinine

ET-A ET-B

Après vasoconstriction

[NO]

Angiotensine II

Bases physiologiquesPhysiopathologie de l’IRA

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Régulation fines

• Variables en fonction de l’état antérieur– AINS et rein sain RAS– AINS et déshydratation DSR– Idem anti COX 1 & 2*

• Attention– Association– Règles de prescription– Surveillance en cas de modification clinique

En pathologiePhysiopathologie de l’IRA

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Reins et médicaments

• Modèles d’IRA– Ischémie reperfusion– Septique

• L’hypoperfusion ne suffit pas…• IRA ischémique entraine une DFG

– Mais pourquoi persiste?– Facteurs pour NTA (1ère cause IRA) ?

• IRA septique idem (TNF, IL1) DFG…

– Redistribution vasculaire au profit médullaire– Altération cellulaire– Déséquilibre de production des vasomédiateurs

Hémodynamique

Malgré Reperfusion

Entretien troubles

En pathologiePhysiopathologie de l’IRA

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Nécrose tubulaire aiguë

• Composante vasculaire– Vasoconstriction intra rénale pression de filtration glomérulaire– Congestion dans la médullaire externe– Activation du feed-back tubulo-glomérulaire

• Composante tubulaire– Obstruction– Retro diffusion trans-tubulaire– Inflammation interstitielle

En pathologiePhysiopathologie de l’IRA

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Nécrose tubulaire aiguë

Losser MR J Ann F AR 2005;24:140-7

Cadhérine

1

2

2

Lésions cellulairesPhysiopathologie de l’IRA

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Ischémie reperfusion

• Modification structurelle• Actine/Cofiline

– Polarisation cellulaire– Endocytose

• Déphosphorylation– Dès M25 de IRA

• Microvillosités– Destruction– Perte de jonctions serrées– Perméabilité cellulaire altérée

Schrier J Clin Invest 2004;114:5-14

S3 et Médullaire ext

Lésions cellulaires Physiopathologie de l’IRA

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Losser MR J Ann F AR 2005;24:140-7

Molécules à domaine de mort intra cellulaire

Inhibiteur de mort cellulaire

Lésions cellulairesPhysiopathologie de l’IRA

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L’apoptose

[Ca] intra cytosolique– Destruction du cytosquelette– Altération mitochondriale

• Radicaux libres oxygénés– Peroxydation des membranes– OH

• Attraction des PNNs– Activation du complément– Libération de radicaux libres– Enzymes (protéase, élastase,…)– +PAF, + leucotriène=perméabilité vasculaire

Inhibiteur Calcique?

SOD, Fer,…

Inhibiteurs de ICAM-1

Lésions cellulaires Physiopathologie de l’IRA

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La reperfusion

• Seul modèle d’IRA prévisible• Action possible en conditionnement

– Série d’ischémie reperfusion répétée• Anti apoptose• Anti inflammatoire• Diminue la libération de médiateurs

– Adénosine

• Prévention de l’IRA sur produit contraste– N Acétylcystéine

Applications Physiopathologie de l’IRA

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La transplantation & …

• Les Cellules souches repeuplent le rein

– Marginal?– Lesquelles?– Cellules adjacentes=réparation+++– Réactivation de gène embryonnaire ( Pax-2…)– Complexicité…

Fangming lin Pediatric research 2006;59:74R-78R

♂♀

XX

XY

XX

XX

FISH Y Marqueur tubulaire

a TCP b AQP3

Recherche Physiopathologie de l’IRA

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Réparation?

Pré requis

• Bloqueur des MR– Augmentent survie des IC et IRC– Diminuent fibrose et inflammation– Diminue vasoconstriction CsA

• Aldostérone– Vasoconstricteur dose dépendante– Réversible à la Spironolactone

• Traitement préventif Spironolactone– Diminue l’IRA– Diminue les lésions histologiques– Prévient les lésions de revascularisations

• SHU– D+– D-

• PTT

D’autres modèle d’IRAPhysiopathologie de l’IRA

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• Équilibre instable– Vasoconstriction/vasodilatation

• Voies thérapeutiques nombreuses en théorie– Intrication importante

• Ischémie reperfusion– Implications multiples

• Apoptose, inflammation, prolifération– Mieux la comprendre– Pré conditionnement

• Régénération épithéliale– Architecture, fonction, interaction…

Conclusion Physiopathologie de l’IRA

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