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DIU de Pédagogie Médicale Universités Paris 5, 6, 11, 12

Année universitaire 2017-2018

Déploiement de la prescription pédagogique :

Faisabilité et acceptabilité auprès des étudiants et encadrants des stages hospitaliers

Chloé Comarmond

Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique

Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université-Paris VI

Stéphane Jauréguiberry

Service de Maladies Infectieuses et Tropicales

Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université-Paris VI

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RÉSUMÉ

Introduction. La prescription pédagogique est un outil pédagogique permettant l’autonomisation de l’apprenant dans la recherche d’information au cours de situations cliniques rencontrées en stage

hospitalier. L’objectif principal ce travail est de généraliser la prescription pédagogique auprès des externes et enseignants des stages hospitaliers et d’en évaluer la faisabilité et son acceptabilité.

Méthodes. Cette étude s’est déroulée entre avril 2018 et juillet 2018 auprès des étudiants externes de DFGSM3 et de DFASM 1 et 2 et auprès des médecins-enseignants (CCA/AHU, MCU-PH, PU-PH) appartenant à la faculté de médecine Université Paris VI. Une question était posée aux externes sous

la forme d’une PP à partir d’un problème rencontré au lit du malade durant leur stage hospitalier. Ils devaient restituer leur réponse en petit groupe devant leur enseignant hospitalier. Un courriel a été envoyé à 2 reprises au début de l’étude, à 1148 externes et à 572 enseignants, comprenant un

tutoriel expliquant le déroulement d’une PP et un questionnaire d’évaluation des PP distinct pour l’externe et pour l’enseignant.

Résultats. Parmi les 1148 externes ayant reçu le courriel expliquant la PP, 148 (12.9%) ont rempli le

questionnaire d’évaluation dont 63 (5.5%) ont réalisé au moins une PP entre avril et juillet 2018. Le niveau d’étude des 148 étudiants ayant répondu au questionnaire en ligne se répartit comme suit : 27 (18.3%) DFGSM3, 33 (22.3%) DFASM1, 84 (56.8%) DFASM2. Le niveau médian d’utilité globale des

PP pour les externes était de 7/10, d’intérêt des PP pour la préparation aux ECN 7/10, d’intérêt des PP pour la pratique 7/10 et d’intérêt des PP pour l’acquisition de l’autonomie dans la recherche

d’information 9/10. Les raisons avancées pour expliquer la non réalisation des PP parmi les 80 externes ayant répondu au questionnaire mais n’ayant pas réalisé de PP, étaient de ne pas avoir eu le temps (48.8%), d’avoir oublié (17.5%), de ne pas être motivé (7.5%), l’absence d’intérêt des PP pour

leur formation (5%). Parmi les 572 enseignants hospitaliers ayant reçu le courriel expliquant la PP, 53 (9.3%) enseignants ont rempli le questionnaire d’évaluation ; 23/53 (43.4%) ont pu encadrer au

moins une PP entre avril et juillet 2018. La fonction des encadrants ayant répondu au questionnaire et encadré une PP, se répartit comme suit : CCA 62.3% (33/53), MCU-PH 11.3% (6/53), PU-PH 13.2%

(7/53), et autres encadrants 13.2% (7/53). Quarante-sept (88.7%) enseignants ayant encadré une PP entre avril et juillet 2018 n’avaient jamais encadré de PP auparavant, et ne connaissaient pas cet outil

pédagogique. Quarante-quatre (83%) des enseignants ayant répondu au questionnaire ont déclaré vouloir encadrer des PP à l’avenir.

Conclusion. Malgré une bonne évaluation des PP par les externes et les enseignants, le taux

d’adhérence à cet outil pédagogique est faible. Il illustre la nécessité d’un accompagnement fort pour le développement de nouvelles techniques pédagogiques.

Mots Clés : prescription pédagogique ; intérêt ; faisabilité

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INTRODUCTION

Les « prescriptions pédagogiques » (PP) sont un outil pédagogique initialement développé auprès des internes canadiens, afin de mieux les former à une médecine dite factuelle, à la lumière de l’«

evidence-based medicine » (EBM) ou « médecine fondée sur les preuves » (1–5). Les internes posent par écrit une question issue d’un cas rencontré au cours de leur stage, et vont chercher eux-même la réponse dans une source documentaire adéquate, puis l’exposent à leurs professeurs en tentant de l’appliquer au problème de départ (6). Cet outil est destiné à favoriser chez les internes, une démarche active d’apprentissage pour trouver les réponses aux questions qui se posent

au lit du malade (3,4).

Dans un travail précédent en 2014, cet outil d’apprentissage a été expérimenté auprès de 28 externes au cours de leur stage en Médecine Interne à l’Hôpital Tenon (Université Paris VI). Bien que

le modèle de l’EBM ne soit pas sans critique dans une population de patients multi-pathologiques hospitalisés en Médecine Interne, sa prise en compte dans l’encadrement pédagogique hospitalier des étudiants en médecine a pour avantage de contribuer à une meilleure structuration de la pensée et du raisonnement en médecine (5). Cette technique contribue certainement à une meilleure

mémorisation des connaissances et à l’acquisition des compétences requises en fin de 2ème cycle, mais cet outil d’apprentissage reste difficile à évaluer (1). Cette méthode est également intéressante

pour faire percevoir aux étudiants que la médecine fondée sur les preuves évolue dans le temps, et pour les habituer à évoluer dans un environnement en perpétuelle mutation comme l’est la

médecine. Dans le domaine médical, l’acquisition et l’approfondissement de connaissances ou de compétences constituent une obligation individuelle qui s’inscrit dans une démarche permanente. L’idée sous-jacente est par ailleurs de structurer et de formaliser la recherche bibliographique de

connaissance, faisant appel aux outils modernes mais tout en développant la compréhension et la critique de la pertinence des sources utilisées. L’étudiant est par la PP remis au cœur d’une démarche

active d’apprentissage critique dont il l’acteur principal.

L’acquisition des compétences tout au long du cursus médical requière 4 points clés de l’EBM : (i)

savoir se poser des questions à partir de situations cliniques, (ii) savoir recueillir des preuves pour répondre à ces questions, (iii) savoir évaluer les preuves recueillies et enfin (iv) savoir appliquer

l’EBM aux situations cliniques rencontrées. Les études montrent que l’auto-évaluation du niveau de compétences des étudiants en médecine en élevé, mais que leur performance réelle est médiocre (7).

L’objectif principal de cette étude était le déploiement des PP comme outil pédagogique auprès des externes et des enseignants appartenant à la faculté de médecine Paris VI sur l’ensemble des terrains

de stages hospitaliers. L’objectif secondaire a été d’évaluer le déploiement de cette nouvelle technique pédagogique et cet outil d’apprentissage. Il s’agit de préciser les obstacles rencontrés tant du point de vue de l’étudiant que de l’enseignant-encadrant afin de dégager des pistes

d’amélioration de la diffusion de nouvelles techniques pédagogiques.

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MATERIEL ET METHODES

Population de l’étude

Cette étude s’est déroulée entre avril 2018 et juillet 2018 auprès des étudiants externes de DFGSM3

(ex-DCEM1), DFASM 1 (ex-DCEM 2), DFASM2 (ex-DCEM 3) et auprès des médecins-enseignants (CCA/AHU, MCU-PH, PU-PH) appartenant à la faculté de médecine Université Pierre et Marie Curie-Paris VI. Les étudiants de DFGSM1 (ex-P1), DFGSM2 (ex-P2) et DFASM3 (ex-DCEM4) étaient exclus de cette étude en raison de l’absence de stage hospitalier dans leur cursus durant la période de l’étude.

Les terrains de stage concernés comprenaient l’ensemble des stages hospitaliers appartenant à l’Université Pierre et Marie Curie-Paris VI, et recevant des étudiants en DFGSM3, DFASM 1 et DFASM2 durant la période de l’étude. Ils appartenaient aux hôpitaux suivants (CHU et CHG) : Groupe

Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Hôpital Tenon, Hôpital Saint-Antoine, Hôpital Charles-Foix, Hôpital Trousseau, Hôpitaux d’instruction des Armées de Begin et Percy, Groupe hospitalier des Diaconesses La Croix Saint-Simon, Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Institut Hospitalier

Franco-britannique, Hôpital d’Aulnay, Hôpital de Jossigny, Hôpital de Longjumeau, Hôpital de Montfermeil, Hôpital de Melun, Hôpital de Montreuil, Hôpital de Villeneuve Saint-Georges, Hôpital Montsouris, Hôpital Bry sur Marne, Clinique des Bluets et Samu Social de Paris.

Matériels

Un tutoriel expliquant le déroulement standard d’une prescription pédagogique a été adressé par

courriel à 2 reprises à 1 mois d’intervalle (le 25 avril 2018 et le 22 mai 2018) à 1148 externes en DFGSM 3 (n=387), DFASM 1 (n=395) et DFASM 2 (n=400) (total parmi lesquels 34 étudiants étaient en Erasmus ou en disponibilité donc pas en stage) et à 572 enseignants-encadrant CCA/AHU (n=266),

MCU-PH, et PU-PH. Le courriel envoyé comprenait à la fois un tutoriel au format Word et au format

PowerPoint (PPT) avec des vidéos démonstratives de chaque étape (Annexe 1).

Un questionnaire anonyme et standardisé, destiné à évaluer cet outil pédagogique et le niveau de satisfaction des étudiants d’une part et des enseignants d’autre part, a été adressé dans le même

courriel que le tutoriel, à 2 reprises à 1 mois d’intervalle aux 1148 externes en DFGSM 3, DFASM 1 et DFASM 2 et aux 572 enseignants CCA, MCU-PH, et PU-PH, par le biais d’un questionnaire accessible

en ligne entre le 26 avril 2018 et le 14 juillet 2018 (Annexe 2). Ce questionnaire d’une durée de 3 minutes environ, était accessible respectivement pour les externes et pour les enseignants sur les sites : https://fr.surveymonkey.com/r/6SG3FKK et https://fr.surveymonkey.com/r/65P6SHZ.

Analyse des données

Une analyse descriptive quantitative et qualitative des données a été réalisée. Les analyses

statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata1 version 12 pour Windows et les figures avec le

logiciel GraphPad Prism v5. Les variables quantitatives ont été exprimées sous formes de médianes

assorti des percentiles 25 et 75% [p25-p75]. Les variables qualitatives ont été exprimées sous formes de pourcentage.

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RESULTATS

QUESTIONNAIRE ÉTUDIANT

Population étudiante de l’enquête

Les PP ont été proposées aux étudiants durant leur stage couvrant la période d’avril à mai 2018. Les étudiants avaient jusqu’à fin juin 2018 pour répondre au questionnaire en ligne. Le questionnaire en ligne a été envoyé à 1148 étudiants régulièrement inscrits à la faculté pour l’année 2017-2018. Trente-quatre étudiants étaient absents (Erasmus, disponibilité).

Résultats du questionnaire étudiant

Le questionnaire étudiant a été rempli 148 fois sur les 3 mois de l’étude (avril à juillet 2018). Le taux brut de réponse est de 148/1148 (12.9%).

Descriptif de la population des étudiants répondants

Le niveau d’étude des étudiants ayant répondu au questionnaire en ligne se réparti comme suit :

DFGSM2(P2) 4/148 (2.7%), DFGSM3(D1) 27/148 (18.3%), DFASM1(D2) 33/148 (22.3%), DFASM2(D3) 84/148 (56.8%). Compte tenu du moment de la réalisation de l’enquête aucun DFASM3(D4) n’a participé à la réalisation de PP.

Lieu de stage des étudiants répondants

Les 3 principaux hôpitaux de stages des étudiants ont été respectivement l’Hôpital Pitié-Salpêtrière 47/148 (31.8%), l’Hôpital Saint-Antoine 32/148 (21.7%) et l’Hôpital Tenon 27/148 (18.2%). Les autres lieux de stages comptent pour 42/148 (28.4%) et se répartissent comme suit : Hôpital Trousseau

(22/42), Jossigny et Montfermeil (7/42 respectivement), Hôpital Rothschild 3/42, Institut hospitalier Franco-Britannique, Hôpital de la Croix St Simon, HIA Percy (1/42 respectivement).

Lieu de stage des étudiants ayant effectué au moins une PP durant leur stage hospitalier

Parmi les 63 étudiants ayant réalisé une PP, 23 (36.5%) étaient en stage à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière, 17 (27%) à l’Hôpital Saint-Antoine, 14 (22%) à l’Hôpital Tenon, 4 (6.3%) à l’Hôpital de Jossigny, 3

(4.7%) à l’Hôpital de Montfermeil, 1 (1.5%) à la Fondation ophtalmologique Rothschild et 1 (1.5%) à l’Hôpital Trousseau. Cinquante-quatre externes ont précisé la spécialité du stage hospitalier dans

lequel ils ont pu réaliser une PP, 13 étaient en hépato-gastro-entérologie, 11 en médecine interne, 8

en réanimation, 6 en neurologie, 2 en pneumologie, 2 en cardiologie, 2 en gynécologie-obstétrique, 2

en néphrologie, 2 en pédiatrie, 1 en urologie, 1 en nutrition, 1 en maladies infectieuses, 1 en oncologie, 1 en orthopédie et 1 en ophtalmologie.

Encadrement des PP

6

Vingt-huit (44.4%) étudiants déclaraient avoir réalisé une PP encadrée par un CCA, 15 (23.8%) par un

PU-PH, 7 (11%) par un PH, 1 (1.6%) par un MCU-PH et 12 (17.4%) ne précisaient pas la fonction de l’enseignant ayant encadré leur PP.

Réalisation de la PP

La PP a été effectivement réalisée par 63/148 étudiants (42.6% des répondants) et non réalisées par 85/148 étudiants (57.4%). La répartition des niveaux d’études est la suivante : DFGSM2(P2) 4/63 (6.3%), DFGSM3(D1) 14/63 (22.2%), DFASM1(D2) 24/63 (38.1%), DFASM2(D3) 21/63 (33.3%).

Initiative de la PP réalisée

Le tableau 1 expose les intervenants à l’origine de la réalisation de la PP (menu déroulant).

Choix de réponse N %

l'encadrant vous a demandé de faire une PP

45 88.3

un de vos collègues externes a été à l'origine de la PP

2 3.9

vous avez demandé à votre

encadrant une PP 4 7.8

Total 51 100.0

Tableau 1. Origine de la question posée menant à la réalisation de la PP (données manquantes n=12).

La question posée avait déjà été étudiée à la faculté par 23/63 (36.5%) des étudiants ayant réalisé

une PP (données manquantes n=12).

Type de questions abordées lors des PP

Au cours des 63 PP réalisées 35% des sujets ont abordé des questions de thérapeutiques alors que seul 1,6% des sujets a concerné l’anatomie. Le détail des sujets abordés est représenté figure 1.

7

Figure 1. Fréquence (%) des sujets abordés lors de la PP (N=63).

Spécialités abordées lors des PP réalisées

Au cours des PP réalisées 17% des sujets ont abordé la spécialité hépato-gastroentérologie alors que

la spécialité psychiatrie n’a fait l’objet d’aucune question. Le détail des spécialités abordées au cours de la PP est représenté figure 2.

Figure 2. Fréquence (%) des spécialités abordées au cours des PP (N=63).

Temps de recherche et de restitution des PP réalisées

Le temps médian de recherche et de restitution a été de 30mn [15-60] et de 5 mn [5-10] respectivement (données renseignées n=51).

Intérêt et utilité de la PP ressentis par les étudiants

En utilisant une échelle numérique (de type Likert) les étudiants ayant réalisé une PP ont évalué l’utilité globale de la PP, l’intérêt des connaissances acquises pour l’ECN, l’intérêt des connaissances acquises pour la pratique clinique et l’intérêt de la PP pour la prise d’autonomie dans la recherche

d’information. L’échelle était graduée de 0 (inutile ou aucun d’intérêt) à 10 (très utile ou très

intéressant). Les résultats sont exposés dans le tableau 2.

N (répondants)

Médiane

(échelle de 0 à 10) p25-p75

8

Utilité globale de la

PP 51 7 6-8

Intérêt de la PP pour l’ECN

51 7 5-8

Intérêt de la PP pour la pratique

51 7 5-8

Intérêt de la PP pour l’acquisition de l’autonomie dans la

recherche d’information

51 9 7-10

Tableau 2. Evaluation (échelle de type Likert de 0 à 10) de la prescription pédagogique (données manquantes n=12).

Les commentaires libres concernant la PP réalisée par les étudiants sont exposés en Annexe 3.

Sources des informations utilisées pour répondre aux PP

Les sources d’informations utilisées par les étudiants étaient proposées sous la forme d’un menu déroulant. Les polycopiés utilisés sont de cours ou de conférence d’internat. Les documents officiels regroupent les documents de l’HAS, de SPF ou du HCSP. La fréquence des différentes sources

utilisées est exposé figure 3.

Figure 3. Fréquence des sources d’informations utilisées par les étudiants afin de répondre à leur PP. Les sources « autres » sont constituées d’articles médicaux, de renseignements demandés à un

expert de la spécialité concernée ou de l’utilisation de livres de références.

9

Prescriptions pédagogiques non réalisées

Les raisons avancées pour la non réalisation de la PP sont présentées dans le tableau 3 (menu déroulant).

Choix de réponse N %

Vous n'avez pas eu le temps 39 48.8

Vous avez oublié 14 17.5

Vous n'étiez pas motivé 6 7.5

Vous ne trouvez pas d'intérêt

à réaliser une PP pour votre formation

4

5.0

Autres réponses 17 21.2

Total 80 100.0

Tableau 3. Raisons alléguées par les étudiants pour la non réalisation de la PP. Données manquantes n=5.

Le détail des raisons alléguées « Autre réponses » est présenté en Annexe 4.

Les commentaires libres de tous les participants à l’enquête sont présentés en Annexe 5.

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QUESTIONNAIRE ENSEIGNANT

Population enseignante de l’enquête et descriptif des répondants

Le questionnaire en ligne a été envoyé à 572 encadrants enseignants dans les différents services. Sur la période d’étude, 53 enseignants séniors ont répondus (taux de réponse 9.3%). La fonction des encadrants enseignants répondants se répartie comme suit : CCA 62.3% (33/53), MCU-PH 11.3% (6/53), PU-PH 13.2% (7/53), autres 13.2% (7/53).

Lieu d’exercice des enseignants répondants

Les 4 principaux lieux d’exercice des encadrants répondants ont été respectivement l’Hôpital

Pitié-Salpêtrière 27/53 (51,9%), l’Hôpital Saint-Antoine 7/53 (13.2%) et l’Hôpital Tenon 7/53 (13.2%) et l’Hôpital Trousseau 5/53 (9.43%). Les autres sites se répartissent comme suit : Montfermeil 2/53

(3.8%), CH de Marne la vallée (GHEF), Hôpital de Charles-Foix, GH Diaconesses Croix Saint Simon, Rothschild et Hôpital des 15/20, chacun pour 1/53 (1.9%).

Services d’exercice des enseignants répondants encadrants

La figure 4 présente la spécialité des enseignants encadrants dans les différents services hospitaliers.

Figure 4. Répartition des spécialités et services d’exercice des encadrants répondants (n=53).

Réalisation de la PP au cours du stage

Parmi les enseignants encadrants ayant répondu au questionnaire, 47/53 (88.7%) n’avaient jamais fait faire de PP à leurs étudiants stagiaires auparavant et ne connaissait pas cet outil pédagogique.

Vingt-trois (43.4%) ont pu encadrer au moins une PP entre avril et juillet 2018.

Nombre de PP proposées et encadrées durant la période d’étude

Moins de 10% des enseignants encadrants ont proposé de 4 à 6 PP pendant la période de stage à leurs étudiants stagiaires. Trente enseignants (56%) n’ont pas proposé de PP au cours de la période d’étude. La figure 5 présente la proportion d’enseignant en fonction du nombre de PP prescrites.

Figure 5. Nombre de PP prescrites par les enseignants encadrants prescripteurs (n=53).

Difficultés rencontrées par les enseignants encadrants pour la réalisation de la PP

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Des difficultés ont été rencontrées par les enseignants pour faire réaliser la PP au cours du stage. Ils

ont été 9/53 (17.0%) à le mentionner. Moins de 6% des enseignants ont allégué le manque de temps comme difficulté rencontrée. Les autres causes sont présentées figure 6.

Figure 6. Fréquence des difficultés rencontrées pour la réalisation de la PP au cours du stage. D’autres causes ont été avancées (texte libre) : « Etudiant en D4, stage écourté et information tardive sur les PP, de plus PP à adapter à notre spécialité », « Pas d'externe dans le service quand nous avons été informés! », « pas au courant », « difficilement applicable aux D1... ».

Refaire la PP

Au terme de l’expérience et du questionnaire 44/53 (83%) enseignants ont déclaré vouloir refaire ou faire une PP à l’avenir.

Les commentaires libres des enseignants ayant fait réaliser ou non une PP sont exposés en Annexe 6.

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DISCUSSION

Ce travail avait pour objectif le déploiement généralisé de la prescription pédagogique comme outils d’apprentissage auprès des étudiants stagiaires. Ce projet a permis de mettre en évidence deux

éléments importants : la PP est un outil globalement validé et apprécié des étudiants et des enseignants mais son utilisation par ceux-ci dépend des mesures mises en œuvre en termes d’organisation de sa diffusion.

Le jugement des étudiants et des encadrants sur la PP est globalement bon. Avec un score en médiane de 7 à 9 sur une échelle de 10, auprès des externes concernant l’utilité globale des PP, son

intérêt pour la préparation aux ECN ou pour la pratique, son intérêt pour l’acquisition de l’autonomie dans la recherche d’information, l’outil pédagogique de type « PP » se trouve ici validé. L’ensemble des spécialités abordées et des sujets des questions posées lors des PP est large (figure 1 et 2). A

l’exception notable de la psychiatrie les sujets ont concerné tout le champ de la médecine. Le temps de recherche et de restitution demeure relativement court (30mn de recherche en médiane) et traduit une bonne appropriation des outils modernes de recherche et de documentation (internet). Pour les étudiants la première source d’information demeure les référentiels de spécialités (presque

60%). Du coté des encadrants/enseignants même si la PP a été rarement effectuée le taux déclaré de vouloir faire ou refaire une PP à l’avenir est supérieur à 80%.

Cette technique d’apprentissage est plutôt plébiscitée par ceux qui l’ont réalisé mais cette réalisation

demeure rare en fait. Le travail ici présenté par son approche globale de type « déploiement de la PP sur l’ensemble des stages » a mis en évidence des points négatifs qui sont autant de marqueurs de la difficulté du déploiement d’une nouvelle technique pédagogique auprès des étudiants et des

enseignants. L’examen de ces points négatifs donne des pistes d’amélioration pour l’avenir.

Le taux de réponse brut parmi les étudiants et enseignants encadrants est faible, de l’ordre de 10% environ. Et si l’on regarde les PP effectivement effectuées ou encadrées l’on tombe à 5%. Cependant, si l’on compare le nombre brut d’étudiants ayant effectivement réalisé une PP et répondu au

questionnaire, notre étude porte sur 63 étudiants de 7 centres hospitaliers différents dans lesquels 15 spécialités différentes à la fois médicales et chirurgicales étaient représentées, soit presque 3 fois

plus d’étudiants que dans l’étude précédemment menée dans un seul service de médecine interne en 2014 qui avait fait participer 23 externes. Les études dans la littérature rapportent l’expérience des PP uniquement aux Etats-Unis, chez 20 internes en médecine interne dans l’Université de

Wisconsin (5), et chez 67 externes dans l’Université de Pennsylvanie, dont la réalisation d’au moins une PP était requise par leur Directeur de stage durant leur stage de Médecine Interne et de

Pédiatrie, et dont la période d’analyse regroupait 2 années avec de longues périodes de stage hospitalier (janvier à décembre 2009 et janvier à décembre 2010) (1). Dans notre étude, plusieurs raisons ont été avancées sur la non réalisation des PP. Le manque de temps est la première des

causes avancées du point de vue des étudiant (49%) et du coté des encadrants lorsqu’une difficulté était mentionnée. Cette information met en exergue la nécessité d’intégrer en amont un nouvel outil pédagogique comme la PP afin d’éviter surcharge et chevauchement avec les autres outils pédagogiques déployés au sein des services hospitaliers (cf. texte libre Annexe 5 et 6). Ainsi la

réalisation simultanée au sein des stages de la PP, des ARC, des cours aux externes, des activités

13

habituelles du service s’intégrant à la vie du service entraine un manque de temps pour une

réalisation et une utilisation sereine de la PP. Il est intéressant de relever que le manque de temps est également le principale frein à la réalisation des PP dans une précédente étude analysant la faisabilité des PP chez des internes (5). Certains encadrants ont également mentionné la difficulté

d’application de cet outil dans un service de chirurgie. L’agenda et la vie de certains services de chirurgie ne se prêteraient pas à ce type d’enseignement. Nous rapportons dans ce travail que des PP ont pu être réalisées en urologie, en orthopédie, en ophtalmologie et en gynécologie-obstétrique. Notre travail montre également l’aspect très vertical de l’implémentation de ces techniques pédagogiques. La PP est proposée et provient à presque 90% des encadrants (Tableau 1). Une

requête émanant de l’étudiant lui-même est rare. Cela traduit la structuration très classique de nos modes d’apprentissages et de formations, essentiellement basés sur un rapport de « maitre à élève » traduisant un niveau de passivité important de la part des étudiants. L’utilisation d’un nouvel outil pédagogique est avant tout perçue comme un « travail » de plus à faire plutôt que comme un outil original d’apprentissage que pourrait s’approprier naturellement l’étudiant.

Ces différents éléments mettent en évidence les limites de notre travail. Sa méthodologie, reposant sur l’envoi de mails, a pu être un élément péjoratif. La multiplication des envois concernant des outils

pédagogiques entraine une sur sollicitation des enseignants et une saturation de leur attention. Le temps d’étude a été relativement court (à peine 3 mois) sur une période de fin d’année riche en évènements universitaires pour les étudiants (examens, UE diverses et variées à soutenir). Un manque d’explication en amont sur le projet global et le déploiement de cette nouvelle technique

pédagogique (inconnu de 90% des enseignants) a sans doute obéré son utilisation. L’essentiel de l’encadrement a été assuré par les CCA déjà bien occupés par ailleurs. Une piste d’amélioration est de toute évidence, l’intégration très en amont des CCA dans ce type d’expérimentions, seuls garants

d’un déploiement et d’une utilisation des nouveaux outils pédagogiques de manière optimale, ici la PP. Les commentaires libres des étudiants ont mis en évidence un autre élément, plus inquiétant ;

celui de l’absence ou du manque d’encadrement effectués par les universitaires de certains services, posant ici une question plus large sur l’encadrement des stages pratiques. Dans un travail futur, il pourrait être intéressant d’évaluer plus en détail l’impact de cet outil d’apprentissage sur la

formation et le niveau de compétence chez les externes de même que chez des internes (6,8,9). A

l’évidence, la réalisation d’une seule PP durant le cursus d’externe, sans explication préalablement donnée sur l’intérêt de se poser une/des questions à partir d’un cas rencontré en stage, sur les stratégies de recherche bibliographique et l’analyse critique des résultats, ne sera pas suffisante pour

améliorer le niveau de connaissance et de compétence des étudiants (10).

En conclusion, ce travail confirme l’utilité de la PP comme outil pédagogique nouveau plutôt bien

accepté par les étudiants et les encadrants. Cependant son faible taux de réalisation met en évidence la nécessité d’un déploiement intégré, comme pour tout outil pédagogique nouveau, auprès des personnels encadrants et ce de manière très précoce et en amont. La PP doit être présentée auprès

des CCA probablement lors de l’accueil des nouveaux chefs de clinique et la PP promue comme élément de formalisation de recherche d’information structurée.

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BIBLIOGRAPHIE

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2012;100:190–196.

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ANNEXE 1

Courriel envoyé aux externes

Objet : A FAIRE AVANT LA FIN DE VOTRE STAGE HOSPITALIER

Chères et Chers Externes, La prescription pédagogique (PP) est un outil d’apprentissage pour votre formation que nous souhaitons diffuser sur tous les terrains de stage.

Il s’agit de susciter chez vous une démarche de recherche bibliographique à l’occasion d’une question qui vous est posée au cours de votre stage hospitalier.

La PP est également un outil qui doit vous permettre de créer un lien entre des connaissances « théoriques » et votre pratique clinique en stage.

Le déroulement d’une PP est simple (détails dans le tutoriel joint) :

1/ Demandez une PP au senior qui vous encadre (CCA, PH, MCU ou PU-PH)

2/ Ecrivez la question posée sur une fiche de PP (cf. pièce-jointe)

3/ Vous avez quelques jours afin de trouver la réponse et d’effectuer la recherche (sources possibles : revue médicale, poly, référentiels, livres, internet, pubmed …)

4/ Vous restituez votre PP en petit groupe d’externes et avec votre senior. Débriefez avec lui la pertinence de votre réponse et des sources utilisées.

Merci de remplir le questionnaire même si vous n’avez pas pu faire réaliser de Prescription Pédagogique, en suivant le lien suivant :

https://fr.surveymonkey.com/r/6SG3FKK Le questionnaire n’est à remplir qu’une seule fois, même en cas de plusieurs prescriptions pédagogiques effectuées. De son côté, chaque enseignant remplit également un questionnaire d’évaluation de la prescription pédagogique en tant qu’outil d’apprentissage. Merci d'avance pour votre investissement, et nous attendons avec impatience votre

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retour sur cet outil pédagogique. Bien cordialement, Chloé Comarmond, Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique, GHPS Stéphane Jauréguiberry, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, GHPS

Courriel envoyé aux enseignants

Objet : CE MAIL EST A FAIRE SUIVRE A TOUS LES SENIORS ENCADRANT DES EXTERNES

Chères et Chers Collègues, La prescription pédagogique (PP) est un outil d’apprentissage pour vos externes que nous souhaitons diffuser sur tous les terrains de stage.

Il s’agit de susciter chez eux une démarche de recherche bibliographique à l’occasion d’une question qui leur est posée au cours de leur stage.

La PP est également un outil qui doit permettre aux externes de créer un lien entre des connaissances « théoriques » et leur pratique clinique en stage.

Le déroulement d’une PP est simple (détails dans le tutoriel joint) :

1/ Ecrivez la question posée à chaque externe (une question par externe) sur une fiche de PP (cf. pièce-jointe)

2/ Laissez quelques jours aux différents externes pour trouver les réponses et effectuer leurs recherches (support : revue médicale, poly, référentiels, livres, internet, pubmed …)

3/ Faites restituer les PP par petit groupe d’externes. Débriefez avec eux la pertinence de leurs réponses et des sources utilisées.

Merci de remplir le questionnaire même si vous n’avez pas pu faire réaliser de Prescription Pédagogique, en suivant le lien suivant :

https://fr.surveymonkey.com/r/65P6SHZ Le questionnaire n’est à remplir qu’une seule fois, même en cas de plusieurs prescriptions pédagogiques données.

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De son côté, chaque étudiant remplit également un questionnaire d’évaluation de la prescription pédagogique en tant qu’outil d’apprentissage. Merci d'avance pour votre investissement, et nous attendons avec impatience votre retour sur cet outil pédagogique. Bien cordialement, Chloé Comarmond, Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique, GHPS Stéphane Jauréguiberry, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, GHPS

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ANNEXE 2

Questionnaire envoyé aux externes

Titre du questionnaire : PP project QUESTIONNAIRE ETUDIANT

Au cours de votre stage, il vous a été demandé de remplir une prescription pédagogique (PP), votre retour nous intéresse !

* 1. Année d'étude

DFGSM2 (P2)

DFGSM3 (D1)

DFASM1 (D2)

DFASM2 (D3)

DFASM3 (D4)

* 2. Lieu de stage

Hôpital Pitié-Salpêtrière

Hôpital Saint-Antoine

Hôpital Tenon

Hôpital Trousseau

Autre (veuillez préciser)

* 3. Nom du chef de service (en majuscule) du stage où a été réalisée la PP

* 4. Au cours de votre stage, avez-vous réalisé une PP ?

OUI

P2: Prescription pédagogique (PP) non réalisée – Branchement conditionnel sur une page

5. Vous n'avez pas réalisé de PP au cours de votre stage, pourquoi ?

Vous n'avez pas eu le temps

Vous ne trouvez pas d'intérêt à réaliser une PP pour votre formation

Vous avez oublié

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Vous n'étiez pas motivé

Autre (veuillez préciser)

6. N'hésitez pas à nous laisser un commentaire libre

P3: Vous avez effectué une prescription pédagogique (PP), merci de remplir la suite de ce

questionnaire. – Branchement conditionnel sur une page Plus d'actions

Vous avez effectué une prescription pédagogique (PP), merci de remplir la suite de ce questionnaire.

* 7. Enseignant ayant encadré votre PP

CCA

PH

MCU-PH

PU-PH

PHU

attaché

8. A propos de la PP que vous avez réalisée :

vous avez demandé à votre encadrant une PP

l'encadrant vous a demandé de faire une PP

vous avez été à l'initiative de la question posée

un de vos collègues externes a été à l'initiative de la question posée

l'encadrant a été à l'initiative de la question posée

* 9. Question déjà étudiée à la faculté ?

Oui

non

* 10. Type de question formulée

Anatomie

Physiopathologie

Sémiologie

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Microbiologie

Etiologie : cause ou facteurs de risque du problème médical

Manifestations cliniques de la maladie

Diagnostic différentiel

Tests diagnostic

Pronostic

Traitement

Prévention

Expérience et signification de la maladie

Amélioration des pratiques

Autre (veuillez préciser)

11. Spécialité concernée :

Cardiologie

Neurologie

Psychiatrie

Pneumologie

Hépato-gastroentérologie

Immunologie

Urologie

Infectiologie

ORL

Stomatologie

Ophtalmologie

Hématologie

Gynéco-Obstétrique

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Endocrinologie

Orthopédie

Rhumatologie

Dermatologie

Néphrologie

Pédiatrie

Médecine interne

Autre (veuillez préciser)

* 12. Temps de recherche en minute

* 13. Temps de restitution en minute

* 14. Utilité globale de votre PP

0 = inutile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = très utile

* 15. Intérêt pour les connaissances acquises pour l’iECN ?

0 = aucun intérêt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = très intéressant

16. Item(s) ECN correspondant(s) (facultatif)

* 17. Intérêt pour des connaissances acquises pour la pratique clinique :

0 = aucun intérêt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = très intéressant

* 18. Prise d’autonomie dans la recherche d’information :

0 = aucune autonomie 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% = autonomie totale

19. Source(s) d'information utilisée(s) :

Internet

Polycopiés de cours, de conférence d'internat

Référentiels de la spécialité

Documents officiels : HAS, HCSP, SPF...

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Autre (veuillez préciser)

20. N'hésitez pas à nous laisser un commentaire libre

Questionnaire envoyé en enseignants

Titre du questionnaire : PP project QUESTIONNAIRE ENSEIGNANT

Vous venez de faire pratiquer (ou non) une prescription pédagogique (PP) à vos externes, votre retour nous intéresse !

* 1. Quel est votre grade/fonction ?

CCA

PU-PH

MCU-PH

PH

attaché

* 2. Quel est votre hôpital d'exercice ?

Hôpital Pitié-Salpêtrière

Hôpital Saint-Antoine

Hôpital Tenon

Hôpital Trousseau

Autre (veuillez préciser)

3. Nom de votre chef de service (en majuscules)

4. Spécialité du service dans lequel vous travaillez (en majuscules) ?

* 5. Aviez-vous déjà réalisé une PP avant de recevoir notre email en avril 2018 ?

OUI

NON

* 6. Au cours du stage (avril-mai 2018), combien de PP avez-vous pu encadrer ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou plus

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* 7. Avez-vous rencontré des difficultés pour la réalisation d'une PP ?

OUI

NON

P2 – Branchement conditionnel sur une page

* 8. Vous avez rencontré des difficultés pour la réalisation des PP, pourquoi ?

manque de temps

manque d'intérêt

difficulté organisationnelle (pas les feuilles, non compréhension du déroulement d'une PP ...)

manque de motivation des étudiants

Autre (veuillez préciser)

* 9. Si vous deviez refaire une PP, le referiez vous ?

OUI

NON

10. N'hésitez pas à nous laisser un commentaire libre

Nouvelle question

ANNEXE 3

Commentaires libres concernant la PP réalisée par 63 étudiants

« Déjà fait dans d'autres services (neurologie par exemple), mais cela nécessite un contexte

(pathologie compliquée par exemple) pour être intéressant. Aux urgences stage très prenant, pas le temps de faire une PP, surtout avec un trimestre aussi court. et pas le temps pendant le stage de refaire une présentation a quelqu'un qui nous aurait pose une question, en plus ce n'est pas toujours

les mêmes chefs et internes ».

« Bonne idée mais à instaurez plus tôt dans le stage, le timing serré et les chefs pas disponible, en

vacance au cours de cette période »

« Les instructions sont peut-être arrivées trop tard au cours du stage, et les encadrants n'ont

peut-être pas été assez prévenus de cette initiative compliquée à mettre en place (notamment le fait de présenter les résultats de la recherche devant tous les autres externes lorsqu'ils sont une vingtaine répartis entre différentes salles). Sinon l'idée est intéressante, peut-être à relancer au début d'un prochain stage avec plus d'encadrement ».

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« Difficile de réalisation en stage de chirurgie pour un externe «

« Ils nous restait 2 jours de stage lorsqu'on a été prévenus de ce projet. Il aurait été préférable de nous prévenir avant ».

« Ce n'est pas faisable dans tous les stages car dans tous les stages il n'y a pas forcément de visite le

matin, pour ma part avec les ponts du mois de mai je n'ai pas eu l'occasion de recroiser un senior pour lui demander d'encadrer ce projet. Par ailleurs je ne sais pas même si ils auraient pris le temps de faire ça avec un externe etant donné la charge de travail dans certains services ».

« C'est une très bonne initiative, mais le temps manque avec les partiels... »

« La PP est une bonne idée, dommage de ne pas avoir été informés plus tôt de son existence. Il

est surement plus facile d'obtenir des PP des chefs à leur initiative (questions posées lors des visites etc) que de se présenter au chef en demandant une question de PP »

« Très bonne idée d'outil d'apprentissage Serait par contre à faire plutôt en début de stage »

« Difficile à faire hors CHU et en stage de chir... et du coup quand on ne vient pas tous en meme temps, on ne voit pas tout le temps notre responsable de stage, on est au bloc... »

« On a eu une présentation d'article à faire donc déjà pas mal de travail perso »

« Démarche intéressante mais qui ne peut se faire que si les médecins se soucient de l'apprentissage des externes, ce qui n'est pas toujours le cas en fonction des stages ».

« Je n’ai pas fait de PP dans ce stage (chefs très peu présents pour nous, pas de visite, et en vacances

la dernière semaine de stage lors du mail de rappel) mais j’en avais fait plusieurs lors de mon stage libre de D1 en médecine interne (chez Pr Grateau) et j’avais trouvé ça très bien (questions posées

lors de la visite) »

« La réflexion et la recherche bibliographique de la PP correspond déjà à ce que nous réalisions tous

les jours au cours de notre stage.. »

« C'est une très bonne idée, c'est de cette manière qu'on apprend le mieux ! Encore faudrait-il

tomber dans un stage où la bienveillance des chefs rendent l'expérience possible ! C'est une manière agréable d'apprendre et motivante, pour les fois où cela a été appliqué par des chefs au cours de mes précédents stages ! »

« Très bonne idée. J'ai eu un retour d'un externe qui a eu une PP avec le Dr Steichen lors du stage de médecine interne ».

« Le chef de notre salle nous pose régulièrement des questions qui demandent le même travail que les prescriptions pédagogiques, il n'a pas jugé utile de le formaliser. Par contre le principe de la

prescription pédagogique est très intéressant, surtout dans les salles où les externes ne sont pas constamment stimulés ».

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ANNEXE 4

Autres réponses alléguées pour la non réalisation de la PP, en texte libre (n=17)

1. « Pas de communication »

2. « Les CCA et les PH n'ont pas eu le temps de nous en proposer »

3. « Je ne savais pas, mail reçu à 2jours de la fin de stage »

4. « Je n'ai vu le mail qu'après le stage »

5. « Pas de chef dispo »

6. « On ne nous l'a pas demandé »

7. « Réalisation de prescription avec les chefs mais pas de question de prescription pédagogique avec retour en petit groupe »

8. « Pas d'encadrement pour la réalisation de la PP »

9. « Le chef a précisé que ce n'était pas de notre niveau »

10. « Ne se prête pas au service des urgences »

11. « Les médecins ne s'occupent pas des externes »

12. « Peu motivée et pas de visite/pas tous les externes tous les jours (stage au SMUR) »

13. « Service de radiologie donc pas de visite et pas de clinique à proprement parler »

14. « On ne voyait pas les CCA/PU »

15. « Pas de visite, pas du tout l'occasion d'en faire une, on ne voit pas vraiment les patientes

côté gyneco chir »

16. « Le chef de notre salle nous pose régulièrement des questions qui demandent le même travail que les prescriptions pédagogiques, il n'a pas jugé utile de le formaliser »

17. « Je n'étais pas au courant »

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ANNEXE 5

Commentaires en texte libre des étudiants participants à l’étude qu’ils aient fait ou non une PP

« Cela m’a incité à faire des fiches que je garderais jusqu’à l’ECN donc très utile »

« La prescription pédagogique rend scolaire et obligatoire quelque chose qui jusqu'ici se faisait spontanément dans le cadre du compagnonnage à l'hôpital. Ce qui permettait de montrer sa motivation et venait sceller la qualité des rencontres entre étudiants et formateurs devient, avec la "prescription pédagogique", un exercice de plus et en rend le contenu et la démarche tout simplement artificiels. »

« Très intéressant a faire car la question concernait un patient du service et l'encadrant était très impliqué ! »

« Mauvaise adhésion au projet par soucis de communication »

« Sujet: Hyperéosinophilie chez un patient Tibétain. Je trouve que la PP est très utile mais mon

sujet ne m'intéressait pas tellement. »

« La démarche demandée n'est pas très claire. Le médecin responsable de l'enseignement dans notre

stage a considéré que la présentation d'un cas à la fin de notre stage pouvait rentrer dans le cadre de ce que vous nous avait demandé mais cela reste très floue autant sur l'intérêt (rentabilité du temps en D3) que sur la manière de procéder »

« Très bonne initiative »

« Très bonne idée ! »

« Ça a remplacé l'ARC. Je trouve ça moins formateur que l'ARC Mais c'est vraiment en fonction de la question qu'on nous pose ! »

« C’est une bonne idée d’instaurer ce système, cela nous permet d’etre un peu plus stimulés en stage »

« Très intéressante démarche, mais inégale : - On a reçu des prescriptions pédagogiques plus ou moins intéressantes - selon l'implication des CCA Cette pratique devrait être plus répandue, quitte à faire plusieurs prescriptions au cours d'un stage. Elles sont très formatrice pour des

étudiants qui devront apprendre à chercher des réponses par eux-mêmes. »

« Désolé mais cela est inutile à part nous rajoute des choses sur les épaules ... si le stage est bon

soit les chefs répondent à nos questions soit il nous demandent de faire une recherche pour le

lendemain, pas besoin de rendre un papier qui ne servira jamais à rien sauf creuser un peu plus le

gâchis de papier à l’hopital .. »

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ANNEXE 6

Commentaires libres des enseignants concernant la PP qu’elle ait été réalisée ou pas

« méthode intéressante pour les externes à développer certainement »

« Intéressant sur le principe. Il faut cependant ciblé des questions et réponses courtes pour que cela ne prennent pas trop de temps à l'étudiant. »

« Le temps était court! »

« Nous n'avons pas eu le temps de mettre en place les PP pour les anciens externes mais pour ceux de cet été nous allons débuter les PP. »

« correspond en fait à quelque chose que nous faisions déjà de façon informel. Officialise les choses, plutôt une bonne idée! »

« La PP se fait actuellement sur une feuille et l'étudiant doit y répondre par écrit Il serait intéressant de faire une PP "live" et de regarder comment l'étudiant va chercher les informations

demandées (comment il manipule les outils type pubmed par exemple) en étant à coté de lui devant un ordinateur »

« La PP est intéressante pour certains externes quand ceux ci ont du mal à s'investir dans une spécialité qui ne les intéresse pas et donne la possibilité de relier cette spécialité a d'autres (infectieux,chirurgie...). Cependant à titre systématique elle demande beaucoup de temps à

l'étudiant et à l'encadrant. Les matinées de stage ne sont pas extensibles avec 2 visites par semaines 1 matinée de cours ou d'arc la PP en plus empiète sur la part clinique du stage. »

« Trop d'expériences pédagogiques successives. Se focaliser sur ce qui est une réelle valeur ajoutée pour les étudiants sans pour autant surcharger constamment les enseignants. »

« Les médecins des ESPIC ne sont ni CCA, MCUPH, PUPH ou Attaché (mis à défaut...) Nos cours sont depuis plusieurs années déjà au format de la PP puisque les étudiants doivent préparer des

présentations dont le thème est donné en début de stage. »

« EXTERNES DE DCEM4 PAS DE STAGE DEPUIS AVRIL »

« mise en route en cours pour le prochain quadrimestre »

« JE VAIS ORGANISER CE TYPE ENSEIGNEMENT AUPRES DE MES ETUDIANTS PR TRESALLET »

« l'une des difficultés rencontrées concerne la restitution : l'organisation des externes est variable

d'un service à l'autre et dans notre cas où il y a plusieurs unités (4 secteurs), il n'est pas possible de regrouper les étudiants pour la restitution; conclusion, c'est difficile voire impossible que

l'ensemble des étudiants profitent du travail de chacun d'entre eux sur chaque PP. second problème, les étudiants ne font finalement que recopier un livre X ou Y ; rares sont ceux qui en apprennent réellement qqch »

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« LES PP ONTE ETE MIS EN PLACE DANS LE SERVICE DEPUIS MAI 2018 »

« Commentaires de mes externes : "La PP est bien mais très chronophage. Ne pas en abuser. Parfois, pendant le stage, nous n'avons pas poser de questions de peur d'être sanctionnés d'une PP" »

« oui mais un peu contraignant d'avoir la feuille sous la main il ne faut pas oublier de leur demander la restitution dommage de ne pas leur donner la réponse à leur question immédiatement inquiétude que les étudiants posent moins de question parce qu'ils n'ont envie/le temps d'avoir des "devoirs" supplémentaires en dehors du stage Dans ce service ils ont déja des ARCs à préparer régulièrement »

« Nous allons le mettre en place au 15/20 merci »