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Mémoire pour le DIU de pédagogie médicale

Lecture critique d’articles : Elaboration d’une grille de correction

pour l’épreuve de questions

Marie-Laure Paillère Martinot, praticien hospitalier

Service de psychiatrie, Hôpital Albert Chenevier, Créteil

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Introduction

Si l’on demande au hasard à quelques internes en médecine quelles sont les difficultés principales

qu’ils rencontrent pour évaluer un article lors de la préparation d’une séance de bibliographie,

certains évoquent leur difficulté à différencier un bon article d’un article moins intéressant sur le

sujet qui les occupe. Cette difficulté est attribuée souvent à la méconnaissance du contexte

scientifique ou à la difficulté à cerner la problématique de l’article. D’autres expriment des

difficultés liées aux statistiques ou à la langue anglaise. Si on leur demande comment ils procèdent

pour extraire l’information, tous procèdent globalement de la même façon : lecture rapide de

l’article en entier, puis prise de notes sur chaque partie de l’article. Certains avouent faire une

« lecture attentive de l’introduction et de la conclusion » ou de « l’introduction et de la

discussion ». Aucun ne semble savoir quelles sont les parties importantes d’une introduction ou

d’une discussion, ni en fait, à quelles règles d’écriture obéit un article. Et, en effet, ils n’ont pour la

plupart jamais appris comment s’écrit un article scientifique. De plus, les études médicales et

l’expérience clinique par elles-mêmes ne permettent pas d’acquérir un bon niveau de lecture

critique de la littérature, ainsi que l’ont montré plusieurs études (Robles Paramo et al., 1997) et

l’évaluation des étudiants à un module d’enseignement de lecture critique d’articles n’est presque

jamais fiable (Audet et al., 1993).

Or, la lecture d’articles scientifiques fait partie de la formation continue de tout médecin, au point

que certains ont suggéré de donner des « points » de formation en fonction du nombre d’articles lus

(Holm, 2000). En France, la lecture d’articles va constituer une épreuve importante (20% de la note)

à l’examen national classant. Comme il s’agit d’une nouvelle matière et que l’épreuve à l’examen

est nouvelle, l’évaluation de cette épreuve n’est pas codifiée. Bien que les objectifs pédagogiques,

ainsi que la forme que prendra l’épreuve en elle-même, soient définis (cf Annexe1), la correction de

cette épreuve est encore à l’étude. Un travail a cherché à évaluer le mode de correction d’une partie

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de cette épreuve, la question de rédaction d’un résumé à partir du texte d’un article, chez des

étudiants qui avaient reçu un enseignement spécifique au cours de l’année. Les résultats ont montré

la difficulté à évaluer ce type d’épreuve de façon fiable et la question reste donc encore en suspens,

la grille n’étant pas encore validée (Louis-Sylvestre & Housset, sous presse).

La seconde partie de l’épreuve, dite « épreuve de questions », est une partie rédactionnelle, pour

laquelle aucune grille de correction n’a encore été validée (à notre connaissance). Dans la

littérature, on ne trouve pas, en faisant une recherche sur Medline, de publication rapportant la

validation d’un tel instrument, permettant de corriger des questions rédactionnelles.

L’objet de ce travail porte donc sur l’élaboration d’une grille de correction pour les questions de

l’épreuve de lecture critique d’articles définie dans les objectifs pédagogiques de l’examen national

classant.

Méthode

Elaborer une grille de correction pour une épreuve de questions implique que l’on ait une idée du

type de question qui peut ou doit être posé pour évaluer si l’objectif pédagogique est atteint.

Réviser un article –ou en faire une lecture critique- oblige à analyser séparément chaque partie de

l’article dans la structure IMRAD : l’Introduction, les Méthodes, les Résultats et la Discussion

principalement. Par conséquent les questions doivent porter sur ces différentes parties, en fonction

des objectifs pédagogiques.

A/ Questions générales permettant d’évaluer un article

1/ L’introduction d’un article de recherche est une partie très structurée comprenant une première

partie introduisant le contexte, généralement assez courte, une partie expliquant ce que l’on sait sur

le sujet que l’on va traiter en l’état actuel des connaissances, puis ce que l’on ne sait pas sur ce sujet,

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partie qui doit naturellement conduire à la question que se posent les auteurs, qui peut être

complétée d’un mot sur la méthodologie qu’ils vont employer pour tenter d’y répondre. C’est

l’intérêt pour le lecteur de la question que se posent les auteurs qui va en partie déterminer la lecture

de l’article.

Les questions qui permettent d’évaluer une introduction concernent donc quasi exclusivement la

question posée par les auteurs et la précision de sa formulation. Une autre question a trait à

l’histoire racontée par l’introduction, permettant de comprendre pourquoi la question a été posée, ce

qui peut être évalué par le repérage des étapes de cette histoire (ce qui est connu, ce qui n’est pas

connu, la question, et éventuellement par quel type d’étude les auteurs se proposent d’y répondre).

L’étudiant doit donc pouvoir répondre principalement à des questions de ce type:

-Quelles sont les étapes du raisonnement qui permettent de poser la question objet de la recherche ?

-Quelle est la question posée (ou l’hypothèse de départ)? Semble –t-elle suffisamment précise pour

que le lecteur soit capable d’anticiper un type de réponse ?

-Le type d’étude est-il bien explicité ?

2/ Dans la partie « Matériel et méthodes », le lecteur doit pouvoir trouver tous les éléments lui

permettant de « refaire l’étude », en particulier les raisons et le but de chaque procédure utilisée, les

variables indépendantes (ce qui est fait), les variables dépendantes (ce qui est mesuré), les méthodes

de contrôle (ex. randomisation), de même que les tests statistiques employés dans l’analyse et sur

quelles données ils ont été appliqués, la façon dont les données sont résumées, et enfin le seuil de

significativité statistique choisi.

L’étudiant doit donc pouvoir:

-identifier les variables étudiées

-identifier les éléments permettant de contrôler l’expérience,

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-dire en quoi consiste l’expérience, dire si l’ordre des procédures et leur but est clair,

-critiquer la taille des effectifs,

-et juger de l’adéquation des tests statistiques choisis pour répondre à la question.

Ce dernier point peut poser problème à un lecteur ne pratiquant pas les statistiques dans sa routine

quotidienne et son évaluation doit donc différer de l’évaluation d’une épreuve de statistiques.

3/ La partie « Résultats » ne doit comprendre que des résultats de l’expérience présentée dans la

partie précédente qui soient pertinents par rapport à la question posée en introduction. Le texte de

cette partie consiste en une interprétation des données obtenues et ne doit comporter que le

minimum de données, afin que le message soit clair.

Les questions suivantes peuvent permettre d’évaluer cette partie :

-le résultat principal répond-il à la question posée ? Les résultats sont-ils hiérarchisés ?

-les résultats sont-ils présentés comme une interprétation des données ou comme des données

brutes ?

-L’interprétation des données en fonction de la significativité statistique semble-t-elle adéquate?

4/ Les tableaux et figures permettent en général de présenter des méthodes (pour les clarifier) ou

des données à l’appui des Résultats. Dans les deux cas, leur impact visuel est important et doit être

« parlant ». Les légendes doivent permettre l’intelligibilité de la figure ou du tableau sans que le

lecteur doive se référer au texte de l’article. L’enchaînement des figures et tableaux doit à lui seul

permettre de comprendre l’histoire que raconte l’article.

Le lecteur doit pouvoir aisément se faire une idée des résultats, et donc de la réponse à la question, à

partir des données présentées dans les tableaux et figures.

Les questions permettant de les évaluer peuvent être de ce type :

-Les données présentées dans les tableaux (figures) sont-elles exploitables et autorisent-elles les

résultats rapportés par les auteurs ?

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-Les données présentées sont-elles toutes exploitées dans le texte de la partie Résultats » ?

-Vérifier l’adéquation des légendes au contenu des tables ou figures

5/ La Discussion est une partie également très structurée dont la fonction principale est de répondre

à la question posée en introduction. Cette réponse est une généralisation fondée sur les résultats. Les

auteurs doivent expliquer comment les résultats justifient cette réponse et en quoi cette réponse

s’inscrit dans le contexte scientifique sur le sujet.

La discussion doit expliquer cette réponse, en particulier pourquoi cette réponse est la meilleure par

rapport à d’autres ; elle doit également discuter les résultats obtenus n’allant pas dans le sens de la

réponse choisie et les expliquer ; elle doit évoquer les biais et limitations de l’étude, et montrer, le

cas échéant, l’intérêt (l’importance) de la réponse apportée.

La conclusion de la discussion peut rappeler la réponse à la question ou ouvrir sur les applications

pratiques de cette réponse ou les recommandations ou implications que l’on peut en tirer.

Des questions permettant d’explorer la compréhension de cette partie de l’article pourraient être :

-Identifier la réponse à la question et dire si elle répond bien à la question

-Quels sont les résultats qui permettent de justifier cette réponse ?

-Dire si « l’histoire » rapportée par la discussion est claire (enchaînement logique). En repérer lefil

conducteur.

-La conclusion est-elle cohérente avec le résultat de l’étude et avec les problèmes soulevés dans

l’introduction?

-Quelles sont les retombées cliniques de l’étude ?

6/ Parmi les objectifs pédagogiques, il est mentionné que l’étudiant doit pouvoir critiquer la forme

générale de l’article (structure IMRAD), les références et le titre même de l’article.

Le respect de la structure de l’article peut être évalué par la question suivante :

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-Le contenu des différentes parties du texte correspond-il bien à ce qu’il doit être (par exemple, pas

de résultats dans la discussion) ?

Les références d’un article doivent être pertinentes, aussi peu nombreuses que possibles, les plus

importantes par rapport au sujet, les plus élégantes et les plus récentes. Toutes les références

mentionnées dans le texte doivent être citées dans la liste de références, et toutes les références

citées dans la liste doivent faire l’objet d’un renvoi dans le texte.

Le titre doit permettre d’identifier les variables et la population à l’étude, le message le plus

important de l’article et d’attirer le lecteur. Il doit être concis et non ambigu, le vocabulaire employé

doit être le même que celui qui définit la question et la réponse de l’article.

Références et titre peuvent être évalués par des questions comme :

-L’appel des références correspond-il bien aux références citées ?

-Les références se rapportent-elles bien à ce à quoi elles sont censées se rapporter ?

-Le nombre de références semble-t-il adéquat ?

-Le titre permet-il de se faire une idée claire du contenu de l’article ?

B/ Elaboration d’une grille de correction

A partir de ces quelques exemples de questions (résumées en Annexe 2), il est possible de proposer

une grille de correction permettant de survoler les divers aspects de compréhension d’un article

scientifique.

Les qualités métrologiques d’un instrument de mesure sont la sensibilité (l’instrument doit

permettre de différencier un nombre suffisant de degrés d’une même variable), la fidélité (une

bonne fidélité interjuges est recherchée ; elle est appréciée par un coefficient de concordance

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intercotateurs (pour cela l’intitulé des items doit être précis, non ambigu) et la validité (l’instrument

doit mesurer ce qu’il est censé mesurer).

La validation d’une échelle de mesure se fait en se référant à un critère « externe ». Le critère

externe, dans ce cas précis pourrait être le niveau réel des étudiants. Par exemple, si la grille est

utilisée chez des sujets ayant l’habitude de lire et d’écrire des articles de recherche, ceux-ci

devraient obtenir de bonnes notes à leur évaluation d’article. Une autre façon de procéder pourrait

être d’évaluer des étudiants en début de formation à la lecture critique d’articles puis à la fin des

cours : les notes étant alors censées être meilleures si la grille de correction est valide.

Habituellement, une façon de valider un instrument de mesure est de comparer les scores obtenus

par cet instrument aux scores obtenus avec une échelle déjà validée. Or, il n’existe pas à notre

connaissance d’instrument déjà validé.

A partir des questions précédentes, résumées en Annexe 2, une grille de correction a été élaborée

(Annexe 3). Il s’agit d’une échelle graduée, le correcteur ayant le choix entre des propositions

d’intensité croissante. Un nombre pair (4) de graduations a été choisi afin d’éviter une cotation

centrale. Les adjectifs choisis (absent, insuffisant, incomplet, complet) peuvent permettre

d’exprimer des degrés de complétude de la réponse, mais il n’est pas sûr qu’il existe la même

distance entre chacun dans l’esprit de tous les cotateurs, ce qui peut biaiser l’évaluation (Guelfi et

al., 1997).

Chaque item correspond à une question possible posée à l’étudiant, et l’évaluation peut porter soit

sur la compréhension (par exemple, le type d’étude dont il s’agit), soit sur la critique que fait

l’étudiant en réponse à ce qui est demandé (par exemple, l’interprétation des données est-elle

correcte ?). Dans certains cas, compte tenu de l’aspect rédactionnel de l’épreuve, la question peut

évaluer à la fois compréhension et critique (par exemple, la réponse donnée dans la discussion

correspond-elle à la question posée ?).

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C/Essai de la grille de correction

Etant donné le manque de temps pour organiser une validation en règle de la grille en évaluant des

étudiants avant et après une formation à la lecture critique dans le strict cadre temporel de ce DIU,

un essai de la grille a été tenté avec des « faux » étudiants, mais sujets pour lesquels il était certain

qu’ils savaient évaluer un article (étudiants en thèse ou post-doctorants).

Afin de tester cette grille, il a donc été proposé à 2 étudiants en thèse, et à un post-doctorant,

habitués à la lecture critique d’articles, de répondre à 10 questions (cf Annexe 4) issues de la série

de questions proposées, sur un article court de recherche. L’un des étudiants n’avait jamais écrit

d’article dans une revue internationale, un autre avait déjà écrit et publié un article, le troisième

(post-doc) avait déjà écrit et publié plusieurs articles. Trois collègues, dont deux médecins

chercheurs INSERM, ont ensuite corrigé ces « copies » indépendamment et en aveugle (sans savoir

à qui correspondait la copie, rendue sous forme informatisée). L’article choisi était un article publié

dans une revue américaine (Hirayasu et al., 1999), sur un sujet facile à évaluer pour les correcteurs,

rapportant la comparaison en IRM des volumes du cortex cingulaire subgenual chez des patients

présentant un premier épisode psychotique de trouble affectif comparés à des patients ayant un

premier épisode de schizophrénie et à un groupe de témoins sains.

La durée de passation du test était limitée à 3/4heure pour les étudiants, la durée de correction pour

les 3 copies était de 30minutes environ.

Compte tenu du très petit nombre de sujets, le résultat de ce test ne peut être que descriptif.

Résultats

Deux étudiants (l’un en thèse, l’autre post-doctorant) ont obtenu des notes bonnes à excellentes

avec tous les cotateurs. L’étudiant ayant reçu la moins bonne note était le même avec tous les

cotateurs ; il s’agissait de l’étudiant n’ayant jamais écrit d’article. Par ailleurs, le classement des 3

étudiants n’était pas le même entre cotateurs (Table 1).

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Il faut noter que les cotateurs n’avaient reçu aucun entraînement à la cotation d’une telle grille, et

que leur niveau de lecture critique d’article était supposé bon mais non évalué, de même que leur

façon de noter n’était pas connue. L’un des correcteurs(n°3) ici note légèrement plus bas que les

autres.

Un pourcentage de variation de la note a été calculé pour chaque copie (écart entre notes extrêmes

divisé par la moyenne des notes) : les copies E1 et E2, les mieux notées avaient une variation de

note de 12%, tandis que la note de la copie E3 variait de 20%.

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Table 1 : Scores aux questions posées à 3 étudiants (E1, E2, E3) en fonction des évaluateurs et de la partie de l’article évaluée

iscussion

des questions de l’épreuve de lecture critique d’articles pour l’examen national

r une épreuve donnée si l’on ne

E1 E2 E3IntroductionCotateur 1 6 4 2Cotateur 2 5 6 0Cotateur 3 5 4 2MéthodesCotateur 1 4 4 4Cotateur 2 6 6 4Cotateur 3 2 5 3RésultatsCotateur 1 5 5 3Cotateur 2 5 4 4Cotateur 3 6 6 2Tables/figuresCotateur 1 3 2 2Cotateur 2 3 2 2Cotateur 3 2 2 1DiscussionCotateur 1 8 9 4Cotateur 2 6 6 4Cotateur 3 5 8 3Total/30Cotateur 1 26 24 15Cotateur 2 25 24 14Cotateur 3 20 25 11

D

La correction

classant nécessite l’élaboration d’une grille qui permette d’évaluer de façon fiable le niveau de

compréhension de l’article et les capacités de critique de l’étudiant.

Il est difficile de construire un instrument d’évaluation « idéal » pou

sait pas comment l’enseignement que l’on va évaluer a été mené ou sera mené. Il existe, en effet,

des méthodes très différentes d’enseignement de la lecture critique d’articles (Edwards et al., 2001 ;

Guilford, 2001, Seals & Tanaka, 2000, Marusic & Marusic, 2003). Dans le présent travail, je me

suis appuyée, pour élaborer une grille d’évaluation, sur les recommandations pour l’écriture d’un

article scientifique (Zeiger, 2000), partant de l’idée que pour évaluer un article, il faut déjà savoir ce

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qui doit y être écrit. Il est d’ailleurs indiqué dans les recommandations pour l’examen national

classant que les candidats devront avoir des notions d’écriture d’articles pour l’épreuve de lecture.

Bien que venant d’horizons divers et n’ayant jamais eu d’enseignement à la lecture critique

sé ici dévoile deux

s et ne s’attachaient pas aux détails de

stivité (par rapport à tous les objectifs

d’articles, les étudiants qui ont accepté de participer à ce test sont habitués à lire des articles de

recherche et deux d’entre eux savaient écrire. De ce fait, on peut considérer qu’ils avaient les clés

pour pouvoir répondre aux questions posées. Malgré tout, l’étudiant qui s’est révélé moins

performant que les deux autres était celui qui n’avait jamais eu l’occasion d’écrire un article

international. Si le même pattern était confirmé sur un groupe plus important de sujets, ceci

suggèrerait l’importance de maîtriser l’écriture pour acquérir une bonne lecture.

Bien que le groupe évalué soit extrêmement faible en nombre, le « test » propo

« problèmes » : le premier concerne la formulation des questions au tests et la précision de la grille,

le second concerne le correcteur et la disparité des notes.

Les questions posées aux étudiants étaient très générale

l’article soumis, si bien qu’elles pouvaient sembler floues ou redondantes et entraîner de la part des

étudiants des réponses vagues. De la même manière la formulation des items dans la grille de

correction est très générale. L’avantage d’une telle grille de correction est principalement sa

simplicité d’utilisation ; néanmoins, elle laisse une part de subjectivité au correcteur qui peut

entraîner des disparités de cotation si les correcteurs n’ont pas à l’esprit le même système de lecture

d’un article. C’est peut-être pour cela que, dans notre test, le cotateur n°3 n’a pas classé dans le

même ordre que les autres les deux meilleurs étudiants.

Les désavantages de cette grille sont sa non exhau

pédagogiques) et le mélange d’une appréciation d’aspects descriptifs (compréhension),

« quantitative » en quelque sorte, et « qualitatifs » (degré de critique). Certains objectifs

pédagogiques, portant sur la critique des méthodes statistiques, sont peu évalués par cette grille. En

effet, les méthodes statistiques utilisées dans les articles peuvent être très variées et parfois très

spécifiques, demandant une expérience particulière qu’un étudiant en fin d’études n’aura pas (par

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exemple certaines méthodes statistiques utilisées pour l’imagerie cérébrale) ; par ailleurs, les

compétences en statistiques seront mieux évaluées par un examen spécifique.

Le mélange d’items quantitatifs et qualitatifs peut également sembler un problème, mais il est

rité de correction rejoint le problème de la formulation des items. L’utilisation d’une grille

ne des questions fréquemment posées lors de l’évaluation d’une épreuve de lecture est de savoir

difficile de faire une grille courte permettant de survoler une étendue large de questions, d’autant

qu’au sein même de cette grille seulement quelques questions seront évaluées puisqu’il est précisé

dans les recommandations que les questions seront au nombre de «6 à 10». Par ailleurs, il existe des

échelles d’évaluation proposant un tel mélange d’items qui ont prouvé leur intérêt et leur fiabilité

(par exemple : Global Assessment of Functioning scale (GAF), Endicott et al., 1976; DSM-III-R,

1989).

La dispa

ou d’une échelle d’évaluation implique également que les cotateurs respectent scrupuleusement les

consignes données par l’instrument. Il est vraisemblable qu’une formulation très précise de ce qui

est attendu de l’étudiant dans cette épreuve permette aux correcteurs de donner des notes

comparables ou en tous cas moins dispersées. On pourrait imaginer qu’à chaque article qui sera

choisi et traduit pour cette épreuve, chaque item de la grille de correction soit très précisément

défini, en donnant les réponses attendues, de façon à laisser moins de subjectivité au correcteur. En

effet, La motivation du cotateur et son jugement peuvent être variables d’un moment à l’autre et

interférer avec l’évaluation. L’inconvénient d’une grille de correction générale est la nécessité d’un

entraînement des cotateurs ensemble pour améliorer la fidélité intercotateurs. Une grille plus

détaillée pourrait permettre de diminuer la disparité des notes (cf Louis Sylvestre et Housset). Il faut

remarquer cependant, que la dispersion des notes pour les 2 meilleures copies était faible (12%), par

rapport à la dispersion rapportée dans les notes de l’étude de Louis-Sylvestre et Housset.

U

pourquoi souvent les évaluations ne correspondent pas au niveau supposé des étudiants en question,

évalués dans leur cursus. Comme on vient de l’évoquer, une réponse concerne les grilles de

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correction, peut-être mal adaptées ; une autre concerne l’enseignement, qui peut-être n’est pas

pratiqué en sorte que l’évaluation soit fiable. L’efficacité des méthodes décrites dans la littérature

n’est pas toujours probante (Audet et al., 1993), mais il apparaît que les méthodes d’enseignement

les plus marquantes en termes de durée des effets, sont des méthodes où l’étudiant est activement

sollicité (Cobos-Aguilar et al., 1998) et impliqué , en particulier dans la rédaction d’articles. Bien

que de nombreux étudiants n’aient probablement jamais l’occasion de publier des articles de

recherche, le fait d’avoir appris à décortiquer l’écriture d’un tel article ne peut que leur donner des

clés pour la lecture des articles qu’ils devront lire tout au long de leur exercice pour se maintenir au

courant de l’évolution de la recherche.

En résumé, la grille de correction pour l’épreuve de lecture critique d’articles scientifiques

présentée dans ce travail apparaît comme un canevas à suivre pour évaluer un enseignement qui

serait fondé sur l’apprentissage des principes d’écriture d’un article. Il n’a pas été possible ici de

tester la validité externe de cette grille sur un grand nombre de sujets, mais ce test préliminaire

suggère qu’elle puisse discriminer grossièrement le niveau des étudiants à saisir un article. Cela

pourrait se faire dans le cadre de l’enseignement du module de lecture critique en évaluant les

étudiants concernés au début de l’enseignement puis dans un second temps en cours d’année. Ce

canevas pourrait être complété par les détails des réponses à rechercher par le correcteur en fonction

de chaque article soumis, sans pour autant exiger des mots-clés, étant donné que les correcteurs

d’une épreuve d’examen national ne pourront pas se réunir pour s’entraîner à utiliser ensemble la

grille d’évaluation de façon à améliorer leur fidélité interjuges.

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Références

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scientific publications? Review of studies and their methodological quality. CMAJ. 1993 Mar

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Cobos-Aguilar H, Espinosa-Alarcon PA, Viniegra-Velazquez L. Persistence of critical-reading

learning in medical residents. Rev Invest Clin. 1998 Jan-Feb;50(1):43-6.

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Trad. Française, Masson Ed., Paris, 1989.

Edwards R, White M, Gray J, Fishbacher C. Use of a journal club and letter-writing exercise to

teach critical appraisal to medical undergraduates. Med Educ. 2001 Jul; 35(7) : 691-694.

Endicott, J.; Spitzer, R.L.; Fleiss, J.L.; Cohen, J. The global assessment scale. A procedure for

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Hirayasu Y, Shenton M, Salisbury DF, Kwon JS, Wible CG, Fisher IA, Yurgelun-Todd, Zarate C,

Kikinis R, Jolesz FA, McCarley RW. Subgenual cingulate . volume in first-episode psychosis. Am J

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Louis-Sylvestre C, Housset B. Difficultés de correction de l’épreuve d’analyse critique d’articles.

Sous presse.

Marusic A, Marusic M . Teaching students how to read and write science: a mandatory course on

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clinical research among groups of medical residents. Rev Invest Clin. 1997 Mar-Apr;49(2):117-22.

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Adv Physiol Educ. 2000 Jun;23(1):52-8.

Zeiger M. Essentials of writing biomedical research papers. 2nd Edition, McGraw Hill Ed, 2000,

440p.

Remerciements : Jamilah Andoh, Eric Artiges, Sandra Chanraud, Claire Leroy et Jean-Luc

Martinot sont chaleureusement remerciés pour leur participation

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ANNEXE 1 : Modalités de l’épreuve de lecture critique d’articles et objectifs

pédagogiques

(Examen National Classant 2008)

MATERIEL : L’épreuve porte sur :

• Des articles scientifiques originaux , à l’exclusion des revues générales, des articles didactiques et des méta analyses,

• Traitant d’un sujet mentionné dans le programme du 2ème Cycle (B.O. n°31 – 30/08/2001), • Issus d’une revue médicale avec comité de lecture, • En français (les traductions seront admises). Le résumé, les noms des auteurs ainsi que la référence de la revue seront supprimés.

MODALITES DE L’EPREUVE : Elle dure 3 heures et comptera pour 20% de la note totale de l’examen classant. Il s’agit d’une épreuve rédactionnelle. Les réponses se font avec des phrases construites ; le style télégraphique n’est pas accepté. Les abréviations ne sont pas admises sauf si elles font partie du langage courant (ECG, TDM…). L’étudiant est libre d’organiser et de répartir son temps comme il le souhaite entre lecture et rédaction. L’EPREUVE COMPORTE DEUX PARTIES : un résumé (30% de la note) et des questions (70% de la note). 1 . Le résumé doit être structuré en fonction du contenu de l’article. Il comporte généralement : objectifs de l’étude, matériel et méthodes, résultats et conclusion. Il ne doit pas dépasser 250 mots. 2 . Les questions sont au nombre de 6 à 10 et portent sur les objectifs pédagogiques dont la liste est jointe en annexe (celle-ci est évolutive et susceptible d’être modifiée au cours du temps). La longueur des réponses peut varier selon le type de question et n’est pas limitée par un cadre.

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

I – IDENTIFIER : 1. l’objet d’un article médical scientifique, parmi les suivants : évaluation d’une procédure diagnostique, d’un traitement, d’un programme de dépistage, estimation d’un pronostic, enquête épidémiologique… 2. la « question » étudiée.

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II – CRITIQUER LA METHODOLOGIE

Population étudiée : 3. Identifier les caractéristiques de la population étudiée 4. Analyser les modalités de sélection des sujets, critères d’inclusion et critères d’exclusion. 5. Analyser la technique de randomisation, le cas échéant. 6. Discuter la comparabilité des groupes soumis à comparaison 7. Vérifier le choix des effectifs étudiés. S’assurer que ces effectifs sont identifiables dans la totalité de l’article.

Méthode : 8. S’assurer que la méthode employée est cohérente avec le projet du travail, que la méthodologie est effectivement susceptible d’apporter « une » réponse à la question posée dans l’introduction. Pour une étude thérapeutique, vérifier qu’elle a été réalisée « en intention de traiter ». 9. Vérifier que les analyses statistiques sont cohérentes avec le projet du travail ; discuter leur interprétation en fonction des notions élémentaires de statistiques. 10. Vérifier le respect des règles d’éthique III – CRITIQUER LA PRESENTATION DES RESULTATS :

11. Analyser la présentation, la précision, et la lisibilité des tableaux et des figures, leur cohérence avec le texte, et leur utilité.

12. Vérifier la présentation des indices de dispersion (valeurs extrêmes, quantiles, écarts types) des données numériques, et celle de l’imprécision des estimations (intervalle de confiance, variance, erreur standard de la moyenne…). IV – CRITIQUER L’ANALYSE DES RESUTATS ET LA DISCUSSION :

13. Discuter la nature et la précision des critères de jugement des résultats.

14. Relever les biais qui ont été discutés. Rechercher d’autres biais éventuels non pris en compte dans la discussion et relever leurs conséquences dans l’analyse des résultats.

15. Vérifier la logique de la discussion et sa structure. Reconnaître ce qui relève des données de la littérature et ce qui est opinion personnelle de l’auteur.

16. Discuter la signification statistique des résultats.

17. Discuter la signification clinique des résultats.

18. Vérifier que les résultats offrent une réponse à la question annoncée.

19. Vérifier que les conclusions sont justifiées par les résultats.

20. Indiquer le niveau de preuve de l’étude (grille de l’ANAES) V – EVALUER LES APPLICATIONS CLINIQUES : 21. Discuter la ou les décisions médicales auxquelles peuvent conduire les résultats et la conclusion de l’article.

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VI – CRITIQUER LA FORME DE L’ARTICLE :

22. Identifier la structure IMRAD (Introduction, Matériel et Méthode, Résultats, Discussion) et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs.

23. Faire une analyse critique de la présentation des références.

24. Faire une analyse critique du titre

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ANNEXE 2 : Types de questions possibles selon la partie d’un article de

recherche pour l’épreuve de questions

1/ Introduction

-Quelles sont les étapes du raisonnement qui permettent de poser la question objet de la recherche ?

-Quelle est la question posée (ou l’hypothèse de départ)? Semble –t-elle suffisamment précise pour

que le lecteur soit capable d’anticiper un type de réponse ?

-Le type d’étude est-il bien explicité ?

2/ Matériel et méthodes

-Dire en quoi consiste l'expérience (Identification de la variable indépendante)

-Dire ce qui est évalué (Identification de la variable dépendante)

-Identifier les éléments permettant de contrôler l’expérience

-Dire si l’ordre des procédures et leur but sont clairs

-Donner la taille des effectifs

-Dire si les tests statistiques choisis sont adaptés aux variables étudiées pour répondre à la question.

3/ Résultats

-Le résultat principal répond-il à la question posée ? Les résultats sont-ils hiérarchisés ?

-Les résultats sont-ils présentés comme une interprétation des données ou comme des données

brutes ?

-L’interprétation des données en fonction de la significativité statistique semble-t-elle adéquate ?

4/ Tableaux et figures

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-Les données présentées dans les tableaux (figures) sont-elles exploitables et autorisent-elles les

résultats rapportés par les auteurs ?

-Les données présentées sont-elles toutes exploitées dans le texte de la partie « Résultats » ?

-Vérifier l’adéquation des légendes au contenu des tables ou figures

5/ Discussion

-Identifier la réponse à la question et dire si elle répond bien à la question

-Quels sont les résultats qui permettent de justifier cette réponse ?

-Dire si « l’histoire » rapportée par la discussion est claire (enchaînement logique).

-La conclusion est-elle cohérente avec le résultat de l’étude et avec les problèmes soulevés dans

l’introduction?

-Quelles sont les retombées cliniques de l’étude ?

6/ Structure, références, titre

-Le contenu des différentes parties du texte correspond-il bien à ce qu’il doit être ?

-L’appel des références correspond-il bien aux références citées ?

-Les références se rapportent-elles bien à ce à quoi elles sont censées se rapporter ?

-Le nombre de références semble-t-il adéquat ?

-Le titre permet-il de se faire une idée claire du contenu de l’article ? Si non, proposer un nouveau

titre.

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ANNEXE 3 : Proposition pour une Grille de correction de l’épreuve de

questions sur la lecture critique d’article

0=compréhension ou critique absente1=compréhension ou critique insuffisante/très incomplète2=compréhension ou critique incomplète3=compréhension ou critique satisfaisante/complète

IntroductionLes étapes du raisonnement sont-elles comprises/critiquéesLa question posée est-elle identifiéeLa précision de la question est-elle critiquéeLe type d'étude est-il repéréMéthodesIdentification de la variable indépendante (en quoi consiste l'expérience)Identification de la variable dépendante (ce qui est évalué)Identification de la méthode de contrôleEffectifs étudiés (repérage, critique)Critique de la procédure expérimentaleMéthode statistique (repérage/critique)RésultatsRelation données/résultats (critique de l'interprétation des données)Présentation des résultatsCritique des résultats en fonction des statistiquesCritique des résultats en fonction de la question poséeTables et figuresRepérage de la bonne exploitation des données Critique de la présentation des données (légendes, statistiques..)DiscussionIdentification/critique de la réponse à la questionCritique de la justification de cette réponse par rapport aux résultatsIdentification de l'histoire racontée par la discussionIdentification/critique des retombées cliniques de l'étudeCritique de l'adéquation de la conclusionRéférencesCritique de l'adéquation des références au texteTitreCritique du contenu du titreProposition d'un nouveau titreStructure IMRADCritique de l'adéquation du contenu de chaque partie du texte

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ANNEXE 4

Test pour l’épreuve de lecture critique d’articles

Il s’agit d’une épreuve rédactionnelle. Les réponses se font avec des phrases construites ; le style télégraphique n’est pas accepté. Les abréviations ne sont pas admises sauf si elles font partie du langage courant (ECG, TDM…). L’étudiant est libre d’organiser et de répartir son temps comme il le souhaite entre lecture et rédaction. La longueur des réponses peut varier selon le type de question et n’est pas limitée par un cadre.

1-Quelle est la question posée par les auteurs ? -Semble –t-elle suffisamment précise pour que le

lecteur soit capable d’anticiper un type de réponse ?

2-Dire en quoi consiste l'expérience (Identification de la variable indépendante)

3-Dire ce qui est évalué (Identification de la variable dépendante)

4-Les données présentées dans la figure sont-elles exploitables et autorisent-elles les résultats

rapportés par les auteurs ?

5-Le résultat principal répond-il à la question posée ? -Les résultats sont-ils hiérarchisés ?

6-Identifier la réponse à la question et dire si elle répond bien à la question. -Quels sont les résultats

qui permettent de justifier cette réponse ?

7-Dire si « l’histoire » rapportée par la discussion est claire (enchaînement logique).

Réponses des étudiants

1/ Réponses de E1

1-Quelle est la question posée par les auteurs ? Semble –t-elle suffisamment précise pour que le lecteur soit capable d’anticiper un type de réponse ? Les auteurs cherchent à approfondir les résultats obtenus par une autre équipe en déterminant l’origine de l’anomalie morphométrique repérée chez des sujets présentant des troubles affectifs. La question posée est donc, est ce que la diminution volumique du cortex cingulaire subgenual chez les sujets présentant des troubles affectifs est une conséquence de ces troubles ou est ce qu’elle est induite par une part génétique et/ou familiale. La question est posée de telle sorte que plusieurs types de réponses semblent envisageables au lecteur : oui ou non il y a-t-il une part génétique à l’anomalie repérée ; oui ou non cette anomalie est elle une conséquence des troubles affectifs affectant ces sujets ; et enfin il y a-t-il un effet croisé de ces deux points. La question aurait pu s’orienter vers un seul type de réponse si un seul facteur avait été introduit dans la question.

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2-Dire en quoi consiste l'expérience (Identification de la variable indépendante) L’expérience consiste en la comparaison de trois groupes de sujets présentant des troubles affectifs et un groupe de sujets sains pour ces troubles. Les trois premiers groupes diffèrent par la présence ou non d’antécédents familiaux pour deux d’entre eux et pour le troisième par la présence d’une pathologie, la schizophrénie. 3-Dire ce qui est évalué (Identification de la variable dépendante) La variable qui est évaluée et comparée dans ces groupes de sujets est le volume du cortex cingulaire subgénual gauche et droit. 4-Les données présentées dans la figure sont-elles exploitables et autorisent-elles les résultats rapportés par les auteurs ? Les données de la figure sont exploitables si on considère dans un même temps les données obtenues par l’analyse statistique. Ce graphique en tant que tel ne permet pas de déterminer quels sont les groupes significativement différents, d’autant que la répartition des données est étendue pour les résultats en particulier ceux concernant la mesure du cortex cingulaire subgénual droit (exemple du groupe de schizophrènes dont la moyenne est de 232 mm3 avec un écart-type de 105). De plus le graphe ne permet pas de traduire l’effet « groupe » et l’effet « côté mesuré ». Le graphe permet toutefois de révéler la grande variabilité intragroupe du volume du cortex cingulaire subgénual droit, point non rapporté par les auteurs. 5-Le résultat principal répond-il à la question posée ? Les résultats sont-ils hiérarchisés ? Le résultat principal c'est-à-dire la différence significative du volume du cortex cingulaire subgenual entre les 2 groupes de sujets présentant des troubles affectifs avec antécédents familiaux et sans antécédents familiaux répond en partie à la question posée si on considére que celle-ci tend à déterminer la part génétique présente dans cette anomalie morphométrique ; toutefois elle ne permet pas de répondre aux éventuels effets de ces troubles sur cette anomalie. De plus, les auteurs cherchent a compléter l’étude menée par Drevets cependant la population utilisée n’est pas la même pour cela ils auraient du étudier une population de sujets présentant des troubles affectifs chroniques tout comme Drevets mais en dissociant les sujets avec et sans antécédents familiaux. Les résultats présentés semblent hiérarchisés cependant certaines données semblent manquer : Le groupe de schizophrènes est montré comme étant différent du groupe de sujets présentant des troubles affectifs mais sans antécédents familiaux qu’en est il de l’analyse avec les autres groupes. On suppose alors qu’il n y a pas de différences. De plus l’analyse post hoc sur la différence montrée entre les groupes de schizophrènes et de sujets avec troubles affectifs sans antécédents familiaux n’est pas révélée, la différence se situe t-elle alors dans les 2 hémisphères ? 6-Identifier la réponse à la question et dire si elle répond bien à la question. Quels sont les résultats qui permettent de justifier cette réponse ? Au vu de la population étudiée, un effet éventuel de la chronicité a été écarté, de même qu’un effet croisé de deux facteurs. Une fois la réponse donnée on peut dire qu’elle répond bien a la question ; c’est même justement la réponse qui permet de mieux cibler quelle était la question. La réponse donnée est donc que la diminution observée du volume du cortex cingulaire subgénual gauche n’est pas un effet de la chronicité de ces troubles. Les résultats permettant de justifier cette réponse sont d’observer une diminution de volume dans une population de sujets de premiers épisodes de troubles affectifs ; le fait de retrouver les mêmes résultats que l’équipe de Drevets dans cette population permet de traduire un non effet de la chronicité.

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Aucune réponse n’est donnée quand à la part génétique de ces troubles contrairement a ce que l’on aurait pu attendre lors de l’introduction du sujet. 7-Dire si « l’histoire » rapportée par la discussion est claire (enchaînement logique). La première partie de la discussion est hiérarchisée et amène une conclusion sur l’étude. La deuxième partie concernant les données obtenues sur le groupe de schizophrènes n’est pas claire, ni quant aux résultats rapportés sur ce groupe ni quant à leur interprétation des donnés obtenues. 2/ Réponses de E2

Question 1 : Les auteurs veulent déterminer si la réduction du volume du cortex cingulaire subgenual gauche observée chez les sujets présentant des troubles affectifs est due à la chronicité de la pathologie ou à un trait familiale/génétique présent en amont de la survenue de ce trouble. En effet, les études préliminaires qui ont montré une réduction du volume du cortex cingulaire subgenual gauche chez les sujets atteints de trouble affectif ont été réalisées chez des sujets présentant une histoire familiale de trouble affectif. La problématique et la question qui en découle me paraissent clairement exposée et permet bien au lecteur d’anticiper le type de réponse. Question 2 : L’expérience consiste à réaliser une analyse volumétrique des cortex cingulaires subgenual droit et gauche à partir d’images obtenues en IRM et de comparer la moyenne de ces volumes entre les différents groupes d’étude. La variable indépendante dans ce travail est composée de plusieurs groupes de sujets : des sujets sains des sujets schizophrènes lors de leur premier épisode schizophrénique des sujets présentant des troubles affectifs et inscrits dans une histoire familiale de cette

pathologie, lors de leur premier épisode de trouble affectif des sujets présentant des troubles affectifs mais ne présentant pas d’antécédent familial de

cette pathologie, lors de leur premier épisode de trouble affectif Question 3 : La variable dépendante de cette étude est le volume des cortex cingulaire subgenual en fonction des différents groupes d’étude. Ainsi, ce qui est évalué dans ce travail, c’est s’il y a des modifications du volume de ces régions en fonction des différentes pathologies psychiatriques en comparaison avec les sujets sains et également si les antécédents familiaux de trouble affectif ont une incidence sur la réduction du volume gauche observée chez des sujets présentant un trouble affectif. Question 4 : La présentation des données sur la figure me semblent très bonne et permet bien d’observer les résultats obtenus dans cette étude. Mais, on observe tout de même une grande variabilité des volumes en fonction des sujets au sein des groupes. On observe notamment que la grande variabilité

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des volumes du cortex subgenual droit est très certainement la raison du manque de significativité. Cette variabilité interpelle et n’est pas du tout prise en compte, ni dans les méthodes, ni dans les résultats et pourrait être davantage discutée (influence du sexe ?). Le calcul de la médiane plutôt que la moyenne permettrait peut-être de mieux prendre en compte cette variabilité. Par contre, Il est vraiment dommage que les résultats statistiques n’y figurent pas. Au vu de la figure, le volume des cortex subgenual du groupe de sujets schizophrènes apparaît également fortement réduit par rapport à celui des sujets sains. Question 5 : Le résultat majeur de cette étude montre que chez les sujets atteints de troubles affectifs, seuls les sujets qui ont des antécédents familiaux de trouble affectifs, présentent une réduction du volume du cortex subgenual gauche. Il montre également que chez ces derniers, la réduction du volume est observée dès les premiers symptômes de la maladie étant donné que l’IRM est réalisée lors de l’apparition du premier épisode pathologique. Au vu de ce résultat, on peut tout à fait répondre à la problématique posée et dire que cette anomalie anatomique du cortex subgenual gauche est liée à des facteurs familiaux et/ou génétique et non à la chronicité de la pathologie. Néanmoins, pour plus de rigueur, il serait souhaitable d’inclure un groupe d’étude composé de sujets atteints de trouble affectif depuis longtemps mais ne présentant pas d’antécédents familiaux. Sans ce groupe, nous ne pouvons pas conclure que la chronicité de la maladie n’a pas de répercutions sur le volume du cortex subgenual gauche. De plus, il aurait été intéressant de distinguer les sujets schizophrènes présentant des antécédents familiaux de troubles affectifs. En effet, le groupe de sujets schizophrènes présente une réduction du volume du cortex subgenual gauche par rapport aux sujets atteints de troubles affectifs sans antécédents familiaux à la limite de la significativité (P=0.08). L’exploitation des données du groupe des schizophrènes ne me paraît pas apporter des éléments très pertinents dans cette étude. D’une manière générale, les résultats tels qu’ils sont montrés me semblent bien hiérarchisés. Question 6 : La comparaison du volume moyen des cortex subgenual gauche des sujets atteints de trouble affectif avec une histoire familiale avec le volume moyen des cortex subgenual gauche des sujets sains permet de confirmer l’observation faite précédemment par Drevets et coll. Ils montrent en plus de ces auteurs que la réduction du volume chez ces sujets est présente dès le premier épisode de trouble affectif et n’est donc pas due à la chronicité de la pathologie. La comparaison du volume des cortex subgenual gauche des sujets atteints de trouble affectif sans antécédent familial avec les volumes des cortex subgenual gauche des sujets atteints de trouble affectif avec une histoire familiale permet de dire que cette réduction de volume est liée au facteur familial/génétique. Toutefois, le principal paramètre permettant de répondre à la question posée est la présence ou non d’antécédents familiaux, au vu des méthodes employées, il me semble que cet élément n’a pas été suffisamment rigoureusement analysé. Ces comparaisons permettent donc d’apporter une réponse à la question posée. Néanmoins, comme je l’ai mentionné dans la question précédente, les auteurs ont orienté leur étude et ne montrent pas que la chronicité de la pathologie n’a pas d’effet sur le volume de cette région. Question 7 : La discussion me semble plutôt bien agencée. Dans un premier temps, les auteurs montrent que leurs résultats corroborent ceux des études précédentes. Ensuite, ils montrent les éléments nouveaux qu’ils ont pu apporter grâce à ce travail. Par contre, les auteurs ne discutent pas du tout du rôle potentiel de la réduction du volume de cette région cérébrale dans l’apparition d’épisode pathologique. En effet, peu d’hypothèses et peu d’interprétations sont émises dans la discussion

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mais il ne s’agit que d’un « brief report » et les conclusions de cette étude sont plutôt descriptives et ne permettent pas d’élaborer une réelle discussion. Néanmoins, ils suggèrent brièvement les recherches envisagées pour améliorer la compréhension de ce syndrome. La discussion sur les résultats obtenus dans le groupe des sujets schizophrènes ne me paraît pas extrêmement limpide et précieuse. Je trouve cela dommage que les auteurs terminent leur discussion sur ce point un peu obscure de l’étude.

3/Réponses de E3

1-Quelle est la question posée par les auteurs ? Semble –t-elle suffisamment précise pour que le lecteur soit capable d’anticiper un type de réponse ? Dans ce texte, les auteurs recherchent la cause de la diminution du volume de substance grise dans le cingulaire subgénual gauche chez des patients déprimés. Cette diminution pourrait être liée à une cause génétique et/ou à une psychose affective chronique. La clarté de la question posée permet de comprendre le contexte scientifique et guide suffisamment le lecteur pour que celui-ci puisse émettre des hypothèses. 2-Dire en quoi consiste l'expérience (Identification de la variable indépendante) Les auteurs comparent le volume des cingulaires subgénuaux gauche et droit entre différentes populations (variables indépendantes) : -20 sujets sains -14 patients lors de leur premier épisode de désordre affectif avec antécédents familiaux -10 patients lors de leur premier épisode de désordre affectif sans antécédents familiaux -17 patients schizophrènes 3-Dire ce qui est évalué (Identification de la variable dépendante) La variable mesurée dans ces différentes populations est le volume moyen ( mm ) du cingulaire subgénual dans les deux hémisphères.

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4-Les données présentées dans la figure sont-elles exploitables et autorisent-elles les résultats rapportés par les auteurs ? Les résultats représentés sous forme de nuages de points pour les 4 modalités (sujets déprimés ayant des antécédents familiaux ou non, patients schizophrènes et sujets sains). Quelques données sont très éloignées des autres et démontrent une grande variabilité interindividuelle. Or la moyenne ne donne pas une bonne idée du «centre» d'une distribution. La médiane me paraît être une meilleure mesure car elle permettrait de séparer en 2 groupes égaux. Pour compléter ces résultats, il serait intéressant d’étudier la variabilité fonctionnelle du cingulaire subgénual entre hommes et femmes (par exemple : ANCOVA facteur sexe) notamment dans cette région connue pour son implication dans les émotions. Par ailleurs, il aurait été aussi intéressant d’étudier le cas de patients ayant eu plusieurs épisodes de psychoses affectives. Ainsi on aurait pu effectuer une corrélation entre l’évolution de la pathologie et le volume du cingulaire subgénual. 5-Le résultat principal répond-il à la question posée ? Les résultats sont-ils hiérarchisés ? La question posée était de comparer l’influence de deux facteurs (antécédents familiaux ou maladie périodique) sur le volume du cingulaire subgénual gauche. Les résultats sont hiérarchisés. En premier, des analyses générales : la variable « âge » entre les populations, le statut social, le degré d’évolution de la maladie, la comparaison de volumes

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intracrâniens… Ensuite, la comparaison entre les sujets sains, les patients déprimés ayant ou non des antécédents familiaux et les patients schizophrènes. Le résultat à la question posée est clairement exprimé à la fin des résultats. 6-Identifier la réponse à la question et dire si elle répond bien à la question. Quels sont les résultats qui permettent de justifier cette réponse ? Le volume du cingulaire subgénual gauche chez les patients atteints d’un désordre affectif ayant des antécédents familiaux est plus petit, de manière significative [ Ancova p=0.02, test de Student (p<0.01)] que chez les patients atteints d’un désordre affectif sans antécédents familiaux. 7-Dire si « l’histoire » rapportée par la discussion est claire (enchaînement logique). Quelques limites de l’étude sont citées à savoir : pas d’entretien direct avec la famille et donc une confiance totale sur les dires de sujets atteints de pathologies psychiatriques. Or cet article se propose d’étudier le facteur génétique sur les désordres psychiatriques : une enquête directe avec la famille me paraît donc être indispensable. La discussion se termine sur l’influence du facteur génétique chez des patients schizophrènes : une question que je juge annexe au problème posé initialement. Dans la discussion, aucune hypothèse n’est posée concernant l’interprétation des résultats obtenus.

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Annexe 5 : article soumis aux étudiants

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