DIU chirurgie du pied 2015

Les métatarsalgies

M BENICHOU Montpellier

Définitions

Métatarsalgies “une douleur aigue ou chronique d’une ou plusieurs articulations métatarso phalangiennes en relation avec une atteinte (d’origine mécanique ou non) des structures anatomiques qui interfèrent avec l’articulation (l’os, le cartilage, la capsule et les ligaments, les vaisseaux, les nerfs, les tendons, les bourses séreuses,la peau et le tissu sous cutané) “ *

Métatarsalgies mécaniques “une douleur secondaire à un excès de charge sous les têtes métatarsiennes “

Femmes 88,5% Hommes 11,5 %

Etiologie mécanique 84,4% ( Bardelli* 691 cas) 92,6% ( Viladot** 650 cas)

* M. Bardelli et al. Definition and classification of metatarsalgia Foot and Ankle Surgery 9 (2003) 79–85 **Viladot A. The metatarsals. In: Jahss MH, editor. Disorders of the footand ankle, 2nd ed.;1991. p. 1229–68. Philadelphia: Saunders.

Systémiques vasculaires, métaboliques, inflammatoires, neurologiques, psychogènes

Régionales cutanées, tendineuses, neurologiques périphériques, ostéo articulaires, tumorales

Mécaniques

Fonctionnelles pied pronateur, hyperlaxité, déformations des orteils, pathologies musculaires, surpoids

Structurales excès ou défaut de longueur et/ou de pente

Classification pathologique

Cutanée : Symptôme: durillon Pathologies: verrue, cicatrice, dermatologie Tendineuse : Syndrome : Ténosynovite, bursite… mécanique Pathologies: bursite inflammatoire, métabolique, infectieuse, tumorale Osseuse : Syndrome: fracture de fatigue Pathologies: ostéite, ostéonécrose, ostéoporose, tumeur Articulaire : Symptômes: douleur, synovite, instabilité, sub luxation, luxation Pathologies: Freiberg, arthrite inflammatoire, arthrite infectieuse, tumeur Neurologique : Syndromes: déficitaire, radiculaire, polynévritique Pathologies: Syndromes canalaires, Morton Vasculaire : Pathologies artérielles, veineuses, microcirculatoires

Classification clinique

Classification mécanique

Défauts d’alignement vertical

Global: pied creux, équin

M1: pied creux antéro interne

M1 M5: pied creux antérieur

Médian

Défauts d’alignement horizontal

Insuffisance du premier rayon

Insuffisance ou excès de longueur des métas médians

Surcharge globale - structurale par excès de pente : pied creux antérieur ; pied équin  -fonctionnelle : achille court ; talons hauts Surcharge de M1 M5 ou pied creux antérieur - structurale par insuffisance des rayons médians: •  insuffisance de longueur(brachymétatarsie congénitale, iatrogène …) •  défaut de pente •  hypermobilité du Lisfranc - fonctionnelle : musculaire, neurologique

Surcharge de M1 - structurale par: •  excès de longueur premier rayon long •  excès de pente : pied creux antéro-interne •  raideur de la 1ère cunéo-métatarsienne - fonctionnelle : metatarsus flexus

Classification topographique

Surcharge de M5 - structurale : •  5ème métatarsien en « lame de sabre » •  hypertrophie céphalique - fonctionnelle sur pied varus, pied supinatus

Surcharge des rayons médians - structurale par: •  excès de longueur •  excès de pente •  raideur du Lisfranc

- fonctionnelle par insuffisance du premier rayon elle même d’origine * structurale par défaut de longueur, défaut de pente ou hypermobilité de la première cunéo-métatarsienne * fonctionnelle sur hallux valgus, supination de l’avant pied

Classification topographique

Les anomalies structurales sont d’origine - congénitales -  post traumatiques - iatrogènes Les anomalies fonctionnelles sont d’origine - neurologiques - statiques - mécaniques (surpoids, chaussage ...)

Classification étiologique

Douleur

Durillon

Discrete plantar keratosis Diffuse plantar keratosis

Chronique Aigue (fracture de fatigue)

Clinique

Le durillon est le miroir de la pathologie mécanique de l’avant pied

Mesure échographique de la différence de hauteur

des têtes métatarsiennes sans appui et en appui

Grande = Pied normal

Faible = Avant pied rond

Nulle = Avant pied rigide

L’avant pied rond

L’avant pied normal est plat (il n’y a pas d’arche antérieure de l’avant pied

L’avant pied rond est pathologique, réductible ou irréductible

L’avant pied rond traduit la faillite de la stabilité transversale de l’avant pied

Vertical stress test ou “drawer sign” de Thompson et Hamilton (1986)

L’instabilité métatarso-phalangienne

L’instabilité métatarso phalangienne traduit la faillite du ligament plantaire

Stade 0 : Douleur avec examen clinique normal Stade 1 : Douleur , synovite, hydarthrose sans rupture de la plaque plantaire Predislocation syndrome (Yu* ) Monoarticular nontraumatic synovitis (Mann 1985) Stade 2a : Instabilité métatarso-phalangienne avec rupture de la plaque plantaire Stade 2b: Sub luxation MP 2ème orteil supra ductus (médial crossover toe ) Stade 3 : Luxation métatarso phalangienne réductible Stade 4 : Luxation métatarso phalangienne irréductible

Classification de Myerson

Images IRM

Grade 0: Ligament intact Grade 1: Atrophie, hétérogène Grade 2: Fissure longitudinale « boutonnière » Grade 3: Fissure horizontale < 50% Grade 4: Fissure horizontale > 50%

La métatarsalgie médicale

Douleur Durillon Griffe

La métatarsalgie menaçante

Instabilité MP

La métatarsalgie chirurgicale

Luxation MP

Histoire naturelle

Lesrepères

La ligne de Maestro: ligne SM4 du centre du sésamoïde latéral, perpendiculaire à l’axe du deuxième métatarsien, passant normalement par le centre de la tête de M4

Insuffisancefonc0onnelledu1errayon

ExcèsdelongueurdeM2 BrachymétatarsiedeM4

Insuffisanceanatomiquedu1errayon

ExcèsdelongueurdeM2 ExcèsdelongueurdeM2-M3

Corrélation anatomo-clinique

Les repères de Maestro n’ont de valeur qu’avec une parfaite corrélation radio-clinique

Transfert des extenseurs sur les col des métatarsiens (Jones) … sur des tarso métatarsiennes hyper mobiles ? Transfert des fléchisseurs sur les extenseurs Girdlestone Taylor 1951 (les deux fléchisseurs) Parrish 1973 (fléchisseur profond divisé en 2) Kuwada 1980 (transfert trans osseux) … métatarsalgies fonctionnelles par insuffisance des intrinsèques Réparation de la plaque plantaire … défaillance capsulo ligamentaire cause (chaussage, surpoids …) et non conséquence Allongement du triceps sural …. métatarsalgies fonctionnelles par Achille court

La chirurgie des parties molles

Pseudarthrose Nécrose Raideur

Capacité Précision Effets associés

Le risque morbide

L’effet correcteur : raccourcissement et/ou relèvement

Les ostéotomies

Deux principes directeurs

Bras de levier distale < basale

Situation du trait

Os spongieux ou cortical distale = basale > diaphysaire

La stabilité

Plan de coupe

horizontal > frontal = sagittal

oblique>ver0calA charnière

Schwartz 1983 Wolf 1973 Gauthier 1974

Barouk-Ripstein-Toulec

Type d’ostéotomie

Complète

Weil 1992

Hélal 1975

Mann et Coughlin 1999

detransla0on

Kitaoka 1998

d’impac0on

Régnauld 1971

Aiello 1981

derésec0on

Thys 1974

Reese 1987

Delagoutte 1989 Lauf et Weinraub 1996

libres

DMMO

Les risques de nécrose et de raideur = les ostéotomies distales

Lavascularisa+onestsouscervicale

Lerisquederaideurestlié

-  àlasitua+onintraar+culairedutrait

-  àladéforma+oncéphalique

-  àlabasculedorsaledelasurfacear+culaire

-  àlasubluxa+ondorsaledesinterosseuxdanslesabaissementcéphaliques

est grande dans les relèvements 1

5

est moindre dans les raccourcissements

transla+on>résec+on

La capacité de correction

La précision

est dans le plan frontal

KitaokaChevron3mm

LeveentenenVver0cal5mm

SchwartzenVoblique4mm

BaroukRipsteinToulecenVobliqueà60°3mm

Dudoigté!

<3,5mmmétatarsalgiepersistante

>4,5mmmétatarsalgiedetransfert

pas dans le plan sagittal

raccourcissement

abaissement

augmenta0ondelapente

Les effets associés dans le Weil

Groupe1:Weilhorizontal Groupe2:Weilobliquede10°

Groupe3:Weilobliquede20° Groupe4:O.C.R.A

Etudeexpérimentale

Une ostéotomie de Weil ne peut être horizontale que pour un métatarsien de pente au moins égale à 25° (Trnka)

pente25° pente15°

Raccourcissement:5mm

Augmenta0ondepente+1°

Raccourcissement10mm

Augmenta0ondepente+2,5°

Une ostéotomie de Weil même horizontale entraîne une augmentation de pente

Dans une ostéotomie de Weil l’abaissement est < 3 mm

traitobliquede10°et20°

raccourcissementde10mm

Abaissement 2,2mm=>2,8mm

L’augmentation de pente dans l’ostéotomie de Weil est plus importante que l’abaissement

ostéotomieobliquede10°et20°raccourcissement10mm

Abaissement:2,2mm=>2,8mmAugmentation de pente: + 4,2°=>+6,4°

L’augmentation de la pente augmente plus la force d’appui que l’abaissement

1.16

1.37

0.9

1

1.03

Raccourcissementetabaissement=1.37

Abaissement=1.03

Raccourcissementaxial=1

Raccourcissementhorizontal=1.16

OstéotomiesdeWeilavecdésépaississement

-augmenta0ondepente:0,4°

- abaissement:1,8mm

-racourcissement+1,4mm

LedésépaississementcompenseleseffetsassociésduWeil

3-pasdemodifica+ondepente

1-raccourcissemnt

2-éléva+on

les principes de l’ostéotomie axiale

1

2 3

O C R A Ostéotomie cervicale de raccourcissement axial

O C O R A Ostéotomie cervicale oblique de raccourcissement axial

Les ostéotomies axiales

Reese/Barry-Johnson

Maceira O.C.R.A

ostéotomies axiales de résection

ostéotomies axiales de translation

ostéotomies axiales de résection et de translation

Mann & Coughlin

Lauf & Weinraub

DMMO

Les ostéotomies axiales

Chirurgie non conservatrice

Réalignement de Lelièvre

Arthrodèse MP

Résection base P1