L'Otite moyenne aigue

L'Otite moyenne aigue

François BoucherMD, FRCPC

Objectifs

Sciences fondamentales :• Réviser les définitions suivantes :

• myringite• otite moyenne aiguë• otite moyenne avec effusion

• Décrire l'incidence de l'OMA• Enumérer les facteurs prédisposants des OMA chez

l'enfant• Nommer les agents infectieux responsables des

OMA• Décrire les complications aiguës et chroniques

associées aux otites : mastoïdite et otite moyenne avec épanchement.

Objectifs

Compétences cliniques• Décrire les manifestations cliniques de l'OMA par

rapport à l'otite moyenne avec effusion• Décrire l'examen otoscopique suggestif de l'OMA• Décrire le suivi de l'enfant qui fait une otite

Objectifs

Thérapeutique• Nommer les critères qui déterminent le traitement

de l'OMA chez l'enfant : observation versus antibiothérapie

• Nommer les antibiotiques qui sont recommandés en première ligne pour l'OMA

• Reconnaître les éléments qui indiquent un échec du traitement

• Nommer les autres traitements de l'OMA : analgésie, gouttes otiques, traitements adjuvants.

• Déterminer quand référer en ORL pour une évaluation

Incidence de l'OMA

• PLus fréquente entre 6 et 12 mois• Fréquente avant 4 ans• Avant 3 ans, 50% des enfants auront eu au moins

deux épisode d'OMA

Examen otoscopique

OMA : Étiologie

S. pneumoniaeS. pneumoniae38%38%

H. influenzaeH. influenzae27%27%

M. catarrhalisM. catarrhalis10%10%

S. pyogenesS. pyogenes3%3%

"Stérile""Stérile"28%28%

S. aureusS. aureus2%2%

Étiologie de l'OMA: tendances récentes

• Avec l'immunisation contre H. influenzae et S. pneumoniae des jeunes enfants, on observe:

• Une augmentation de la prévalence des H. influenzae non-typables (de 39% à 52%) chez les enfants de 7 à 24 mois

• Une diminution des isolats de S. pneumoniae (de 49% à 34%)

• Un accroissement de la prévalence des souches non-vaccinales de S. pneumoniae

Block, SL. PAS Annual Meeting May 3-6, 2004; Seattle, WA

OMA: Agents bactériens

S. PneumoniaeS. Pneumoniae49%49%


28%28%M. CatarrhalisM. Catarrhalis

3%3%AutresAutres

NilNil4%4%

5%5%

5%5%

2,5% 2,5%2,5%

Ruohola et al. CID 2006;43:1417Ruohola et al. CID 2006;43:1417

OMA: Rôle des virus

Virus70%

PicornavirusPicornavirus 41%41% RhinovirusRhinovirus 20%20% EnterovirusEnterovirus 10%10% OtherOther 9%9%VRSVRS 14%14%ParainfluenzaParainfluenza 6%6%BocavirusBocavirus 4%4%Influenza AInfluenza A 2%2%MetapneumovirusMetapneumovirus 2%2%CoronavirusCoronavirus 2%2%


Résistance à la pénicilline chezS. pneumoniae

• Définition• Intermédiaire:

CMI Péni. 0.1-1.0 µg/ml• Élevée:

CMI Péni. ≥ 2.0 µg/ml• Mécanisme

• Pas une ß-lactamase• Modification des PBP• Baisse de l'affinité pour les

ß-lactamines• S'étend de façon variable

aux autres ß-lactamines et aux céphalosporines

Taux de résistance à la pénicilline du pneumocoque au Québec (CBSN)

% d

e s

ouc

hes

ré

sist

ant

es

% d

e s

ouc

hes

ré

sist

ant

es

CBSN Février 2006

Prévalence de la résistance à la pénicilline chez le pneumocoque aux États-Unis

1979-1994: CDC Sentinel Surveillance Network.1996-2003: CDC Active Bacterial Core Surveillance (ABCs), & EIP.

Vaccination%

de

so

uch

es r

ési

sta

nte

s%

de

so

uch

es r

ési

sta

nte

s

Other antibiotic resistance in S. pneumoniae

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Penicillin Ceftriaxone TMP/SMX Erythromycin

LSPQ 1999Canadian Bacterial Surveillance Network, February 2004

Conly JM. Can J Inf Dis 2002;13(1):13-16

Résistance du pneumocoque aux macrolides

• Deux mécanismes principaux:• Efflux : mefE (50%). CMI ≈ 1–32 µg/ml: Phénotype M

• Ribosomal : ErmB (50%). CMI ≥ 64 µg/ml: Phénotype MLSB

• La signification clinique de la résistance par efflux est douteuse: on ne constate habituellement pas d'échec thérapeutique

• La résistance à la clindamycine est un excellent marqueur de la résistance élevée, de nature ribosomale ( MLSB ), aux macrolides

Corrélation entre le phénotype et la CMI

Nagai K, et al. In: 40th ICAAC; September 17-20, 2000; Toronto, ON.

MIC Érythromycine (g/mL)

No

. d

e so

uch

es

0

10

20

30

40

50

0.01 0.02 0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64

Efflux + RibosomalRibosomal (MLSB)

Efflux (M)

Sensible

>64

Pneumocoque résistant à la pénicilline: Facteurs de risque

• Enfant en garderie• Antibiotiques reçus récemment ( < 1 mois )• Jeune âge ( ≤ 3 ans )

Kellner, J. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 May;153(5):495-502

Pneumocoque résistant aux macrolides: Facteurs de risque

• Usage récent d'antibiotiques macrolides• Macrolides à demi-vie prolongée (Baquero F. J Chemother.

1999. Hyde TB, JAMA 2001)

• Age inférieur à 5 ans• Acquisition nosocomiale• Résistance à la pénicilline

Moreno S. Clin Inf Dis 1995;20:1195-1200

Résistance aux macrolidessuivant un traitement aux macrolides

Malhotra-Kumaret al. Lancet 2007; 369: 482–490

Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 1

• Pour poser un diagnostic d'OMA, le clinicien devrait confirmer une histoire clinique récente de début aigu, identifier des signes positifs d'épanchement de l'oreille moyenne, et rechercher la présence de signes et symptomes d'inflammation de l'oreille moyenne. (Recommandation basée sur des études observationnelles et une prépondérance du bénéfice sur le risque)


Définition de l'OMA:Un diagnostic précis est essentiel!

1. Début récent, habituellement subit, de signes et symptomes d'inflammation de l'OM.

ET 2. La présence d'un épanchement objectivé par l'un

des signes suivants: • Bombement de la membrane tympanique• Mobilité réduite ou absente de la membrane

tympanique• Un niveau liquide derrière la membrane

tympanique• Une otorrhée

ET


Définition de l'OMA:Un diagnostic précis est essentiel!

3. Signes et symptomes d'une inflammation de l'OM• Érythème évident de la MT, OU • Otalgie évidente (inconfort clairement relié

aux oreilles résultant en une interférence avec les activités normales ou le sommeil)

Un épanchement de l'OM avec des signes de maladie systémique n'est pas suffisant pour poser un diagnostic d'OMA

En cas de doute: attendre et réévaluer

Paradise et al, Pediatrics 2002. Wald E. PIDJ 2003.



• La prise en charge de l'OMA devrait inclure une évaluation de la douleur. Lorsque présente, le médecin devrait recommander un traitement spécifique de cette douleur. (Forte recommandation basée sur des études cliniques randomisées et une prépondérance du bénéfice sur les risques)


Traitement de l'OMA:Traitement symptomatique

• Antipyrétiques• Acétaminophène 15 mg/kg/dose q 4-6 heures• Ibuprofen 10 mg/kg/dose q 6-8 heures

• Auralgan™ (Antipyrine + Benzocaine)• Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Jul; 151(7): 675-678

• Autres mesures• Réévaluer l'enfant si les symptomes persistent plus

de 48 heures


Traitement de l'otalgie dans l'OMA

Modality Comments

Acetaminophen, Ibuprofen Effective analgesia for mild to moderatepain. Readily available. Mainstay of painmanagement for acute otitis media.

Home remedies (no controlled studies that directly address effectiveness). Distraction, External application of heat or cold, Oil

May have limited effectiveness.

Topical agentsBenzocaine (Auralgan®)Naturopathic agents (Otikon®)

Additional, but brief, benefit over acetaminophen in patients older than 5 y.

Homeopathic agents No controlled studies.

Narcotic analgesia with codeine analogs

Effective for moderate or severe pain. Requires prescription, risk of side effects.

Tympanostomy/myringotomy Requires skill and entails potential risk.


AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 3A

• L'observation sans prescription d'antibiotiques chez un enfant présentant une OMA non compliquée est une option chez certains enfants sélectionnés sur la base de la certitude diagnostique, l'âge du patient, la sévérité de la maladie, et l'assurance d'un suivi. (Option basée sur des études randomisées avec certaines limitations, et une prépondérance relative des bénéfices sur les risques)


OMA: Étiologie

S. PneumoniaeS. Pneumoniae49%49%


28%28%M. CatarrhalisM. Catarrhalis

3%3%AutresAutres

NilNil4%4%

5%5%

5%5%

2,5% 2,5%2,5%


Critères de traitement ATBT vs observation chez les enfants présentant une OMA

Age Diagnostic assuré Diagnostic incertain

< 6 mois Antibiotiques Antibiotiques

6 mois - 2 ans Antibiotiques Antibiotiques si OMA sévère; Option d'observation si maladie non sévère

≥ 2 ans Antibiotiques si OMA sévère; Option d'observation si maladie non sévère

Option d'observation


Qu'entend-on par "Option d'observation" et "OMA sévère" ou non?

• L'observation est une option appropriée seulement à la condition que le suivi puisse être assuré, et que des antibiotiques soient prescrits en cas de persistance ou d'aggravation des symptomes.

• Une OMA non sévère se présente avec une otalgie légère ("mild") et une fièvre < 39°C durant les dernières 24 heures. Une OMA sévère est constituée par une douleur modérée à sévère, OU une fièvre > 39°C.

• Un diagnostic certain d'OMA rencontre les trois critères suivants: 1) Début rapide, 2) épanchement ET 3) inflammation


AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 3B

• Si le clinicien a décidé de donner un antibiotique, l'amoxicilline devrait être prescrite pour la majorité des enfants. (Option basée sur des études randomisées avec certaines limitations, et une prépondérance des bénéfices sur les risques)

• Lorsque l'amoxicilline est utilisée, une dose de 80 à 90 mg/kg par jour devrait être prescrite. (Option basée sur une extrapolation d'études microbiologiques, et une prépondérance des bénéfices sur les risques)



• Si la réponse clinique n'est pas favorable en-dedans de 48 à 72 heures, le clinicien doit réévaluer le patient afin de confirmer l'OMA et d'exclure d'autres causes de ses symptomes. Si une OMA est confirmée chez un enfant initialement mis en observation, sans antibiotiques, le clinicien devrait commencer le traitement antibiotique. Si le patient avait initialement reçu des antibiotiques, ceux-ci devraient être modifiés. (Recommandation basée sur des études d'observations et une prépondérance du bénéfice sur le risque)


OMA:Choix d’antibiotiques de seconde ligne

Antibiotique Dosage Intervalle

Amoxicillin/Clav. (Clavulin BID™)

80 - 90 mg/kg/j BID à TID

Cefprozil (Cefzil™) 30 mg/kg/j BID

Cefuroxime axetil (Ceftin™) 40 mg/kg/j TID

Ceftriaxone (Rocephin™) 50 mg/kg/j IM ou IV ID x 1 ou 3 jours

Clarithromycine (Biaxin™) 15 mg/kg/j BID

Azithromycine (Zithromax™)10 puis 5 mg/kg/j ou

10 mg/kg/jID x 4ID x 3

Clindamycine (Dalacin™) 30 mg/kg/j TID

Immediate treatmentvs "Wait and See"

• Emergency service Yale-New-Haven. 2004-2005. • Enfants 6 mois à 12 ans avec OMA• "Standard Prescription" = SP vs WASP• Ibuprofen 10 mg/kg q4-6h• Otic drops 4 gttes q2h PRN

• Variables dépendantes…• Antibiotiques vs pas d'antibiotiques• Résultats cliniques à 4-6 jours et 11-14 jours

Spiro DM. JAMA. Sept 2006

Immediate treatmentvs "Wait and See"

Spiro DM. JAMA. Sept 2006

4-6 joursWASP

(N=138)SP

(N=145)

Atbt reçus 38% 87%*

Fièvre 2.0 jours 1.7 jours

Otalgie (N) 85 (64%) 80 (67%)

Otalgie (durée) 2.4 days 2.0 days*

Visites au médecin 13 11

Diarrhée 10% 31%*

Vomissements 1.5 jours 1.2 jour


• Les cliniciens devraient encourager la prévention de l'OMA par la réduction des facteurs de risque modifiables.

• (Option basée sur des études d'observation de qualité, et une prépondérance des bénéfices sur les risques)


Facteurs de risque non modifiables

• Jeune âge

• Sexe masculin

• Premier épisode avant l’âge de 6 mois

• Frère ou sœur ayant eu OM récurrentes

• Atopie

• Trisomie 21


Facteurs de risque modifiables

• Lait maternisé vs allaitement maternel (premiers 6

mois)

• Bouteille au lit

• Garderie

• Suce entre 6 et 12 mois

• Tabagisme passif

• Fente palatine



• Médecines complémentaires et alternatives dans le traitement de l'OMA.

• (Aucune recommandation n'est faite, sur la base de données limitées et controversées.)


OMA : Durée abrégée du traitement

• 32 études randomisées de 1966 à 1998• Conclusions :

• 5 jours équivalents à 10 jours chez l'enfant > 2 ans

• OMA non-compliquée• Pas de co-morbidité• Pas d'OMA récurrente ( probablement )

• Pas de données suffisantes chez l'enfant de ≤ 2ans

• Avantages attendus :• Meilleure compliance• Coûts moindres• Diminution de la pression de sélection

Kozyrskyj et al. JAMA.1998; 279: 1736-1742. Cochrane 1999.

OMA :Quoi faire quand rien ne fonctionne ?

• Échec : lorsque récidive en < 7 jours après Rx • Persistance : persistance des symptomes après 1-2

traitements d'antibiotiques• Récurrences fréquentes : ≥ 3 / 6 ou ≥ 4 / 12 mois • Moyens à envisager en cas d'échec :

• Utiliser d'emblée doses élevées d'Amoxil™• Contrôler les facteurs de risque• Ceftriaxone IM x 3 jours (Leibovitz PIDJ 2000;19:1040-5)

• Considérer la chirurgie ( paracentèse ± TTT )

OMA : Prévention des récidives

• Antibiotiques prophylactiques• Amoxicilline 20-40 mg/kg/jour ÷ ID• TMP/SMX 4/20 mg/kg/j ÷ ID• Sulfisoxazole 50-75 mg/kg/j ÷ ID• Toute la saison (jusqu’au printemps)

• Tubes trans-tympaniques• Si récidive malgré antibioprophylaxie, ou épanchement › 3 mois

• Vaccin anti-grippal• Vaccin conjugué anti-pneumococcique: Prevnar™

Sinusite aigue chez l'enfant

Objectifs

Sciences fondamentales1. Décrire les particularités anatomiques des sinus

chez l'enfant2. Nommer les agents causals et prédisposant de la

sinusiteCompétences cliniques3. Décrire les symptômes de la sinusite4. Déterminer quand il est nécessaire de faire une

investigation radiologique de la sinusite5. Nommer des complications de la sinusite

Objectifs

Thérapeutique6. Décrire les critères de traitement de la sinusite7. Nommer les traitements de la sinusite

Définitions

• Sinusite: Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse qui tapisse un sinus osseux paranasal, avec ou sans atteinte du périoste sous-jacent,

• purulente ou non• peut être d'origine infectieuse, soit bactérienne ou virale, allergique, ou, encore

• peut provenir d'un abcès dentaire qui affecte un os maxillaire supérieur.

• La sinusite peut être, d'après la localisation, ethmoïdale, frontale, maxillaire ou sphénoïdale.

• Pansinusite: quand tous les sinus d'un même côté de la face ou des deux côtés de la face sont atteints.

Définitions

• Sinusite aigue: >10 jours, < 4 semaines• Sinusite subaigue: 1 à 3 mois• Sinusite chronique: > 3 mois

Sinus: anatomie

Évolution des sinus selon l'âge

• Pneumatisation débute au 3-4ème mois de la vie fétale

• Les sinus maxillaires sont les premiers à se développer

• Nouveau-né: ébauche des sinus ethmoides et maxillaires

• 9 ans – sinus maxillaires matures; frontaux et sphénoides en début de pneumatisation

• 18 ans – sinus frontaux et sphénoides matures

Sinus: anatomie selon l'âge

Sinus: Aspects radiologiques

Source: University of Arkansas for Medical Scienceshttp://www.uams.edu/



SMV = Submentovertex viewSMV = Submentovertex view

Symptomes de la sinusite

ENFANTS ADULTES

Toux grasse Obstruction nasale

Halitose Halitose

Respiration buccale Rhinorrhée purulente

Rhinorrhée > 10 jours Oedème palpébral

Rhinorrhée purulente Céphalées frontales

"Conjonctivite" Douleurs dentaires

Fièvre Fièvre

AAP. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001

Symptomes de la sinusite vs rhinite simple

• Critère de durée (Wald, 1991):• IVRS: 7-9 jours• Sinusite: ≥ 10 jours

Critères de diagnostic clinique de la sinusite chez l’enfant

• Sinusite aigue• Symptomes persistants ou sévères• Durant depuis moins de 30 jours

• Symptomes persistants• Dure plus de 10-14 jours, mais moins de 30• Rhinorrhée et toux

• Symptomes sévères• Fièvre ≥ 39ºC• Rhinorrhée purulente depuis ≥ 4 jours• Enfant semble malade (non toxique…)


Radiographie des sinus

• Radiographie des sinus: 3 incidences• Après l’âge de 1 an• Pas d'utilité avant 1 an• Pas toujours essentielle au diagnostic• Recommandée après 6 ans…

• La sinusite existe-t-elle chez l’enfant de moins d’un an ?

• Cellules sinusales trop étroites• « Rhinite purulente » plus probable


Sinusite: Microbiologie

Sinusite aigue et subaigue:• Streptococcus pneumoniae: 30-40% • Haemophilus influenzae: 20%• Moraxella catarrhalis: 20%• Adenovirus, parainfluenza, influenza, rhinovirus:

10%Sinusite chronique:• ?• Résultats paradoxaux• Anaérobes: 0-90%…

Sinusite: Complications

Orbitaires• Cellulite préseptale ou orbitale• Abcés sous-periosté• Abcès intra-orbitaire• Névrite optiqueOstéomyélite• Frontale (Pott puffy tumor)• Maxillaire

Sinusite: Complications

Intracraniennes• Abcès épidural• Empyème ou abcès sous-dural• Thrombose du sinus caverneux ou sagittal• Méningitie• Abcès cérébral

Sinusite: Algorithme de traitement


Symptomes de sinusiteSymptomes de sinusite

< 4 semaines< 4 semainesS. aigueS. aigue

4-12 semaines4-12 semainesS. subaigueS. subaigue

> 12 semaines> 12 semainesS. chroniqueS. chronique

< 7 jours< 7 joursProbablement viralProbablement viral

> 10 jours> 10 joursProbablement bactérienProbablement bactérien

Antibiothérapie AAntibiothérapie A

Absence de réponse en 3-5 joursAbsence de réponse en 3-5 joursou récurrence dans les 2 semainesou récurrence dans les 2 semaines

• • Soupconner un organisme résistantSoupconner un organisme résistant• • Envisager une tomodensitométrieEnvisager une tomodensitométrie

Consultation ORLConsultation ORLRx symptomatiqueRx symptomatique

Sinusite: Algorithme (suite)


Absence de réponse en 3-5 joursAbsence de réponse en 3-5 joursou récurrence dans les 2 semainesou récurrence dans les 2 semaines

• • Soupçonner un organisme résistantSoupçonner un organisme résistant• • Envisager une tomodensitométrieEnvisager une tomodensitométrie

Antibiothérapie BAntibiothérapie B Antibiothérapie CAntibiothérapie C


Antibiothérapie de la sinusite

• Couvre les bactéries les plus fréquentes• Amoxicilline

• Couvre les souches moins sensibles de S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis

• Céphalos II : Cefprozil™• Clavulin™• Macrolide si allergie : Biaxin™

• Couvre les souches résistantes et les anaérobes• Ceftriaxone, Clindamycine• Combinaison : Céphalos ou Cipro™ ± Clindamycine

Antibiothérapie BAntibiothérapie B

Antibiothérapie CAntibiothérapie C

Antibiothérapie AAntibiothérapie A

Décongestifs nasaux

• Hydrasense™• Otrivin™

• Pas chez les enfants de moins d’un an• Sinus Rinse™

• Eau (distillée si possible, ou bouillie) 250 mL• Sel 1/4 càthé• Bicarbonate de soude (baking soda) 1/4 càthé• Glycérine 1 càthé

• Instillations nasales PRN• Corticostéroides nasaux

• Pour les patients avec un terrain atopique• Efficace après 2 semaines

La pharyngite et l'amygdalite

Objectifs

Sciences fondamentales1. Nommer les principales causes virales et

bactériennes de pharyngite et/ou d'amygdalite Compétences cliniques2. Décrire les symptômes et les signes de la

pharyngite3. Déterminer quels examens complémentaires

doivent être faits4. Décrire les complications de la pharyngite

bactérienne et virale : abcès péri amygdalien, abcès rétro-pharyngé, obstruction aiguë des voies respiratoires

Objectifs

Thérapeutique5. Expliquer le traitement de la pharyngite

Pharyngite: Étiologie

• Virale (Adénovirus, entérovirus, EBV) – 80%• Bactérienne (Streptocoque du group A) – 20%• Autres:

• Fongiques (Candida)• Maladie de Kawasaki• Abcès rétropharyngé/périamygdalien (SGA)• Epiglottite (Hib, HSV)• Trachéite bactérienne (S. aureus)

• La cause ne peut être diagnostiquée sur la base de la clinique seule

Signes et symptomes

VIRALE BACTÉRIENNE

Age <3 ans ≥3 ans

Début Progressif Subit

Fièvre Peu élevée >38°C

Clinique Mal de gorgeRhinorrhée, touxConjonctiviteÉruption cutanéeVoix rauqueParfois exudatsPétéchies au palais: EBV (+ ADN occipitales)

Mal de gorgeOdynophagieNauséesDouleurs abdominalesAdénopathiesExudats ponctiformesPétéchies au palais: SGA

Clinique: Pharyngite à SGA

• Âge scolaire (4-13 ans)• Rare chez <3 ans• Score de McIsaac :

• Absence de toux• Adénopathies cervicales antérieures sensibles• Amygdales rouges avec exsudats• Fièvre >38°C• Âge 3-14 ans• Score = 0-1: Pas de culture ni antibiotiques

2-3: Culture de gorge, ATBT si positive

4: Antibiotiques

Pharyngite à SGA

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Pharyngite à SGA

Mononucléose infectieuse

Pharyngite: Complications

Complications de la pharyngite bactérienne à SGA

• Septiques• Récidives fréquentes• Scarlatine• Adénite cervicale septique• Abcès périamygdalien• Abcès rétropharyngé• Sepsis à SGA

• Auto-immunes• Rhumatisme articulaire aigu• Glomérulonéphrite post-streptococcique

Pharyngite: Complications

Complications de la pharyngite virale• Surtout EBV• Obstruction respiratoire haute ET/OU• Odynophagie sévère, pouvant entraîner:

• Déshydratation• Dyspnée inspiratoire caractéristique• Détresse respiratoire

Prise en charge

Pharyngite virale• pas de traitement antibiotique• Traitement symptomatique : analgésiques -

antipyrétiquesPharyngite bactérienne• Attendre le résultat d’une culture positive avant de

traiter, à moins que le patient ne présente :• des signes cliniques de scarlatine• des complications de sa pharyngite• un contact prouvé avec un Streptocoque du groupe A

• des antécédents de (RAA)

Antibiothérapie de la pharyngite à SGA

• La pénicilline demeure l’agent de premier choix à cause de son efficacité, de sa sécurité et de son spectre antibiotique étroit

• En raison du goût de la suspension de pénicilline V, l’amoxicilline peut être utilisée chez le jeune enfant et semble aussi efficace que la pénicilline V

• Réévaluer en cas de non-réponse après 48 -72 heures de traitement

• Pharyngites récurrentes : • Céphalosporines• Clindamycine• Amoxicilline-clavulanate de K

La pneumonie de l'enfant

Objectifs

Sciences fondamentales1. Nommer les étiologies de la pneumonie selon

l'âge de l'enfant Compétences cliniques2. Décrire des facteurs et des maladies prédisposant

à la pneumonie3. Décrire les signes et symptômes de la pneumonie

chez l'enfant4. Énumérer les critères d'admission selon la

présentation clinique 5. Déterminer les examens paracliniques dans la

pneumonie

Objectifs

Compétences cliniques6. Nommer les complications les plus fréquentes de

la pneumonie et quand les suspecter7. Décrire le traitement antibiotique de la

pneumonie selon le groupe d'âge8. Nommer les autres traitements selon la

présentation clinique

Importance de la pneumonie chez l'enfant

• Incidence annuelle• 35-40 cas / 1000 enfants / année aux Canada• 2-3 fois plus dans les pays pauvres

• Environ 2 000 000 de décès d'enfants dans le monde, à chaque année

Étiologie de la pneumonie chez l’enfant

Groupe d’âge Étiologie

1 - 3 mois Pneumonite : Chlamydia trachomatis, VRS, autres virus, B. pertussis

1 - 24 moisPneumonie légère à modérée: VRS, autres virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae

2 - 5 ans Virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

6 - 18 ansM. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Influenza A ou B, Adénovirus, autres virus

À tout âge S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, Hib, M. pneumoniae, Adénovirus

Facteurs et maladiesprédisposant à la pneumonie

• Extrêmes de l'âge• Non vaccination contre le pneumocoque• Déficit immunitaire• Cardiopathie congénitale• Troubles de déglutition (paralysie cérébrale,

incoordination oro-pharyngée, maladies neuro-musculaires)

• Reflux gastro-oesophagien• Malnutrition• Communautés autochtones (SARM)• Anémie falciforme

Symptômes de la pneumonie chez l'enfant

• Fièvre• Dyspnée• Toux• Mauvais état général

Signes cliniques de la pneumonie chez l'enfant

• Tachypnée qui se manifeste par :• > 60 respirations par minute si âge < 2 mois• > 50 respirations par minute entre 2 et 12 mois• > 40 respirations par minute entre 1 et 5 ans• > 20 respirations par minute si > 5 ans

• Tirage intercostal, sous-costal ou sus-sternal• Présence de râles crépitants• Souffle tubaire• Diminution ou asymétrie du murmure vésiculaire• TcSaO2 diminuée

Symptomes et signes de la pneumonie

• La tachypnée est le signe clinique ayant la meilleure vpp (ssb=70%, spc=40-70%) et vpn (vpn = 97%)

• Tachypnée chez le nourrisson• Tachypnée + fièvre chez l'enfant plus âgé

• En l’absence d’un ensemble de signes et symptômes décrits précédemment, le diagnostic de pneumonie est peu probable

• Valeur prédictive négative très élevée

Indications potentielles d'admissionselon la présentation clinique

• Âge < 6 mois• Enfant toxique ou

léthargique• Immunodéficience• Détresse respiratoire

importante• Besoin en oxygène• Maladie cardiaque ou

pulmonaire sous-jacente

• Pneumonie compliquée• Déshydratation,

incapacité de s’alimenter• Vomissements• Non-réponse à une

antibiothérapie orale• Faible implication

parentale pour assurer l’adhésion au traitement

Examens paracliniques dans la pneumonie

• TcSaO2• FSC, Protéine C-réactive• Hémoculture• Prélèvement d'ANP pour

• Recherches virales rapides (Adénovirus, Influenza A et B, VRS…

• Cultures virales et/ou Chlamydia• PCR Influenza A H1N1

• Radiographie pulmonaire Postéro-Antérieure & Latérale

• Au besoin: RxP en décubitus latéraux gauche et droit

Complications de la pneumonie

• Empyème• Pleurésie• Insuffisance respiratoire aigue• Pneumonie nécrosante:

• SGA• Pneumocoque 19A• SARM

• Abcès pulmonaires

Traitement de la pneumonie

• Le traitement initial est toujours empirique.• Les suggestions thérapeutiques sont modulées par

la probabilité d’un germe selon le contexte épidémiologique (ambulatoire ou hospitalier), la présence de facteurs de comorbidité ou la gravité de la pneumonie.

• Prévention :• Éradication du tabagisme à la maison• Vaccination : vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b (PediacelMC) ; vaccin conjugué contre le pneumocoque (PrevnarMC, SynflorixMC)

Traitement de la pneumonie

• Mesures générales de support :• Hydratation adéquate• Antitussif non recommandé de routine• Analgésique/antipyrétique si nécessaire• Oxygénothérapie si hypoxémie

Autres traitementsselon la présentation clinique

• Facteurs de résistance du Streptococcus pneumoniae :

• Âge < 2 ans• Prise d’antibiotiques durant les 3 mois précédents

• Fréquentation de la garderie• Hospitalisation durant les 3 mois précédents

• En cas de fièvre persistant de 48 à 72 heures après le début du traitement ou de détérioration clinique : réévaluer le patient et rechercher les complications (empyème).

Traitement empirique selon l'âge et la situation clinique

Groupe d’âge Étiologie

1 - 3 mois Pneumonite : Chlamydia trachomatis, VRS, autres virus, B. pertussis

1 - 24 moisPneumonie légère à modérée: VRS, autres virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae

2 - 5 ans Virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

6 - 18 ansM. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Influenza A ou B, Adénovirus, autres virus

À tout âge S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, Hib, M. pneumoniae, Adénovirus

Traitement empirique selon l'âge et la situation clinique

Groupe d’âge Remier choix Second choix

1 - 3 mois Clarithromycine ou Azithromycine IV

4 - 48 mois Amoxicilline (90 mg/kg/j)

Clavulin™, Clarithro, Azithro, Ceftin™

5 - 18 ans Clarithro, AzithroAmoxil, Clavulin™, Ceftin™

À tout âge

Pneumonie sévère: hospitaliserAmpicilline ou Cefotaxime IV ± Clarithromycine si bactérie atypique suspectéeou ± Clindamycine si empyème

Dosage des antibiotiquesdans la pneumonie de l'enfant

Antibiotique Dose Intervalle

Amoxicilline 80 - 90 mg/kg/j TID

Amoxicillin/Clav. (Clavulin BID™)

80 - 90 mg/kg/j TID

Cefprozil (Cefzil™) 30 mg/kg/j BID

Céfotaxime (Claforan™)

200 mg/kg/j IV q8h

Clarithromycine (Biaxin™)

15 mg/kg/j BID

Azithromycine (Zithromax™)

10 puis 5 mg/kg/jou 10 mg/kg/j

ID x 3ID x 4

Clindamycine (Dalacin™)

30 mg/kg/j PO40 mg/kg/j IV

TIDq8h

Merci!

François BoucherMD, FRCPC

L'Otite moyenne aigue

Documents

Transcript of L'Otite moyenne aigue