Appareil Digestif Pancreatite Aigue

UE Appareil digestif - Pancréatite Aigue

Dr Boris JUNG

Département d’Anesthésie RéanimationSaint Eloi (Pr Jaber)

Pancréatite AigueUE Appareil digestif

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Saint Eloi (Pr Jaber)

CHU Montpellier

Cours Faculté Médecine DFGSM 3

2012

[email protected]

« Mr X, 45 ans, 178cm, 120kgDouleurs abdominales épigastrique transfixiantes

Intolérance alimentaire, vomissements, arrêt du transit

Aux Urgences…

Intolérance alimentaire, vomissements, arrêt du transitMalaise lipothymiqueTachycardie (120/min)

Fièvre (38.8°c)Dyspnée »

En gastro-entérologie…

« Troubles de la conscienceHypotension artérielle 70/50, Tachycardie 140/min

OligurieFièvre

Marbrures cutanées » 2

Dialyse continue

Echange plasmatique

Ventilation artificielle

En réanimation, « Pancréatite Aigue Nécrosante hypertriglycéridémique »

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Monoxyde d’azote

NoradrénalineAntibiotiques

Coma thérapeutiqueNutrition artificielle

CuraresVitamines/Oligoéléme

nts

Chirurgie de décompression

1. Définition2 Sémiologie clinique et paraclinique2. Sémiologie clinique et paraclinique3. Etiologie4.Facteurs pronostiques5.Complications6. Principes thérapeutiquesp p q7. Conclusion

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DEFINITION

T bl d l bd i lTableau douloureux abdominal (toujours)

état nauséeux avec vomissements (parfois)+

LIPASEMIE > 3 fois la normaledans les 48h après le début des douleurs

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Douleur +++• Epigastrique, péri‐ombilicale ou flan gauche• Brutale• Forte• Exacerbée en post prandial (repas gras) et le• Exacerbée en post‐prandial (repas gras) et le

décubitus dorsal strict• Irradiant vers le dos et/ou l’épaule gauche• Position antalgique en chien de fusil

Autres signes digestifs

• Vomissements, intolérance alimentaire• Météorisme• Arrêt du transit• Hocquet

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Signes généraux

• Fièvre• Tachycardie, hypotension artérielle• Hypertension artérielle (douleur)yp ( )

Signes évoquant des complications

• Troubles de la vigilance, agitation, confusion mentale• Dyspnée, polypnée• Oligurie• Marbrures cutanées

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Signe de Cullen:Hémopéritoine

Signe de Gray Turner:

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Signe de Gray‐Turner:Dégradation de l’hémoglobine

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Biologie pour affirmer le diagnostic

• Lipasémie X3N• Elévation fugace, maximale en 48h

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IMAGERIE

• Abdomen Sans Préparation: NON

• Echographie : OUI (recherche d’une lithiase)

• TDM : • NON pour établir le diagnostic• OUI en cas de doute (diagnostic différentiel)• OUI en cas de doute (diagnostic différentiel)• OUI à J2‐J5 en évaluation du PRONOSTIC

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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSCAUSES DIGESTIVES

• Estomac: ulcère gastrique ou duodénal• Estomac: ulcère gastrique ou duodénal• Foie: cholécystite, angiocholite• Intestin: perforation, infarctus, volvulus, • Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale

CAUSES EXTRA-DIGESTIVES

• Infarctus du myocarde (territoire inférieur)

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Pancréatite biliaire

• Age > 50 ans• Sexe féminin• Surcharge pondérale, multipare• ATCD de lithiase biliaire (calculs de petite taille)• S’accompagnant d’un pic de transaminase transitoire• Parfois élévation de bilirubine totale • Dilatation de la voie biliaire à l’échographieP f i IRM é h d i fi l Δ• Parfois IRM ou échoendoscopie pour confirmer le Δs

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Pancréatite alcoolique

• Homme, > 40 ansHomme, 40 ans• Consommation chronique excessive d’alcool• Stigmates d’alcoolisme chronique• Entrée dans la maladie chronique…

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• Ascaridiose• Distomatose• Hydatidose

• Azathioprine• 6 mercapto‐purine• Chlorothiazide• Furosémide• Tétracyclines• Oestrogènes• Valproate• Cimétidine

• Oreillons• CMV• VIH• Hépatite B• Entérovirus19

Cas particuliers

• Traumatisme pancréatique (chirurgie, traumatisme fermé de l’abdomen): contexte

• Ischémie pancréatique post chirurgie cardiaque• Ischémie pancréatique post chirurgie cardiaque (Circulation extracorporelle: CEC): contexte

• Pancréatite auto‐immune IgG4• Anticorps IgG4: Parfois associée à une cholangite

sclérosante, maladie inflammatoire du tube digestif (MICI), connectivite

• Pancréatite au cours du lupus• Pancréatite au cours du lupus

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EVOLUTION NATURELLE

* 80 % des cas : P A BENIGNES :* 80 % des cas : P.A. BENIGNES :

Oedème sans nécroseComplication = 0Morbidité et mortalité = 0L l d h i li é Chi iLe malade est hospitalisé en Chirurgie ou en Médecine

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• 20 % des cas : P.A. GRAVES ou SEVERES (= réanimation)- existence d ’une défaillance d ’organeexistence d une défaillance d organe(en général précoce)et/ou- survenue d ’une complication locale:

nécrose, abcès ou pseudokyste(en général secondaire voire tardive)

Mortalité globale de la PA grave = 25-80%

le risque évolutif majeur de la nécrose est l ’infection, qui peut survenir dès la 1ère semaine

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SCORES DE GRAVITE BIOCLINIQUES

- valeur pronostique non démentie mais- valeur pronostique non démentie mais obtenus et validés > 48 h

- intérêt : en dehors des formes les plus graves, l’examen clinique est souvent pauvre l 1 jle 1er jour

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Score de Ranson (1974)

A l’entrée (T.A.B.L.E) A 48 heures (B.O.U.C.H.E)

Effectué sur les 48 premières heures

– TGO > 250 U/L– Age > 55 ans– Blanc (GB) > 16000– LDH > 350 U/L– Et glycémie > 2 g/L

– BE (Bass Excess) > - 4 mEq– O2 (PaO2)< 60 mmHg– Urée ↑+ 1.8 mmol/l– Ca < 2 mmol/l– Hct > 10 %– Eau (séqu. liquid) > 6000 ml

MORTALITEScore 3 - 4: 15 %

5 - 6: 40 %> 7: 90-100 %

1 point par item

valeur seuil = 3 25

TDM ABDOMINALE - SIGNES EVOCATEURS1° volume du pancréas (élargissement de la glande)+ effacement graisse péripancréatique ( de sa densité)2° épaississement des facias péripancréatiques(à commencer par le “ pararénal antérieur gauche ”)3° COULEES (20 à 50 %) le plus souvent à gauche(mésocolon transverse, mésentère, sous péritonéal, etc,...)4° Epanchement péritonéal, épanchement pleural gauche (20%) té t hé ti(20%), stéatose hépatique 5° NECROSE : absence de prise de contraste de la glande nécrosée

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Recherche des critères de gravité

• Ne pas oublier le terrain du patient !!• Age• Age• Comorbidités (cardiovasculaires, rénales, respiratoires)

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COMPLICATIONS LOCALES

• Infectieuse = surinfection de coulée de nécrose pancréatique • Signes cliniques en faveur d’une infection (fièvre ++)• Dans les 1ères semaines de la PA

Di ti d tit d hé lt t ti d l• Diagnostic de certitude par hémocultures et ponction de la coulée pour culture bactériologique

• Parfois très sévère (décès)• Hémorragique = érosion vasculaire des vaisseaux de

contiguité• Pseudoanévrysmes artériels• Hémorragie digestive hémopéritoine• Hémorragie digestive, hémopéritoine

• Thrombose = thrombose veineuse mésentérique• Par compression d’une coulée• Par inflammation• Risque = infarctus veineux mésentérique et extension de la

thrombose 32


COMPLICATIONS

• Pseudokystes pancréatiques • Pseudokystes cicatriciels• Fistulisation pleurale (pleurésie)

LOCALES

Fistulisation pleurale (pleurésie)• Compression gastrique (intolérance alimentaire)

• Perforation digestive• Nécrose colique, péritonite

• Syndrome du compartiment abdominal• Augmentation de la pression abdominale (coulée,

œdème viscéral et interstitiel, distension gazeuse = , g« 3ème secteur »)

• Diminution de la pression de perfusion viscérale• Insuffisance rénale, ischémie mésentérique,

compression de la cage thoracique => dyspnée33

Pseudokyste

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Pseudoanévrsymeartériel

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Nécrose pancréatique

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LOCALES

COMPLICATIONS

• Pancréatite chronique et insuffisance pancréatique

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What else ? GENERALES

COMPLICATIONS

• Etat de choc septique / hémorragique• Détresse respiratoire• Insuffisance rénale aigue• Coagulopathie Intra Vasculaire Disséminée (CIVD)• Insuffisance hépatique aigue• Décès

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Traitement étiologique

• Extraction du calcul en urgence (CPRE)• Arrêt du facteur favorisant (alcool, médicament)• Traitement spécifique (ex: anti‐infectieux)

Traitement symptomatique

• A jeun le temps de la reprise du transit et de l’arrêt des vomissements

• Antalgiques g q• Hydratation (perfusion)• Traitement des défaillances d’organe (réanimation)• Chirurgie des complications (résection des zones

infectées, drainage, laparostomie de décharge)42

1. Douleur et lipasémie > 3 N

2 Alcool et calcul biliaire le plus souvent

Conclusion: Pancréatite aiguë

2. Alcool et calcul biliaire le plus souvent

3. Echographie à la recherche d’une cause lithiasique

4. Recherche systématique des critères de gravitég

5. Traitement étiologique et symptomatique

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