Cholecystite aigue lithiasique

Cholecystite aigue

lithiasique

Cour de: Pr. N. BACHIR BOUIADJRA

Groupe Préparation Résidanat 2016

http://prodocter.blogspot.com

A- Définition.

B- Anatomie et physiologie de la VB

C- Épidémiologie de LB.

D- Pathogénie.

E- Anatomie pathologique.

F- Clinique.

G- Diagnostic différentiel.

H- Formes cliniques.

1- Forme évolutives.

2- Formes compliquées.

I- Traitement.

J- Complications post-thérapeutiques.

Plan

Définition

La cholecystite aigue lithiasique (CAL) est définie comme étant

l’inflammation de la vésicule biliaire suite au blocage ou à

l’enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique

Il faudrait la différencier de la lithiase vésiculaire (LV) qui est définie

par la présence de calcul dans la vésicule biliaire (VB) qui peut être

simple ou asymptomatique paucisymptomatique.

La LV simple peut se compliquer en CAL

La CAL a des complications aigues et des complications chroniques

ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA VB

La VB est un lieu de stockage de la bile

Elle excrète de façon intermittente la bile pendant les périodes

digestives alors que le foie excrète de façon continue .

Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ).

Elle constitue avec le canal cystique la voie biliaire accessoire.

Elle est située à la face inférieure du foie dans la fossette cystique du

lobe droit

Elle comporte un fond, un corps et un col

Elle se termine par le canal cystique qui s’abouche dans la VBP pour

donner le cholédoque.

EPIDEMIOLOGIE DE LA LB

La LB est fréquente en Algérie= 15 à 20% de la

population.

Exceptionnelle chez l’enfant, rare avant 20 ans.

Pic de fréquence entre 40 et 60 ans

Nette prédominance féminine

PATHOGENIE 1

A l’état normal :

Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique

A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un reflux de bile dans la

VB qui se remplit

Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le duodénum entraine un

double reflexe :

- Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi

- contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire dans le duodénum

- la bile est un milieu acqueux contenant :

- 85-95% d’eau

- cholestérol

- bilirubine (pigment biliaire)

- substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires

- la VB concentre la bile

PATHOGENIE 2

Lithogenèse : la formation de calcul implique 2 facteurs :

cholestérol en excès

déficit en substances solubilisantes

parfois les 2 facteurs se conjuguent

la sursaturation de bile en cholestérol

une lithiase cholestérolique

les maladies hémolytiques par l’élimination de la bilirubine non

conjuguée et non soluble dans l’eau => précipitation => lithiase

pigmentaire

l’augmentation de la concentration en calcium => lithiase

calcique( hperparathyroidie)

la VB concentre la bile, secrète du mucus ( noyau autour duquel

s’organise la précipitation)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1- LE CALCUL

Nombre : 1= monolithiase

2 à 3 = paucilithiase

> 3 = plusieurs lithiases

Siège : - collet vésiculaire

Ou – canal cystique

Constitution chimique et aspect :

- calcul cholestérolique 90% : coleur jaunâtre, polyédrique, dur

- calcul pigmentaire : noir – friable

- calcul calcique : blanc – friable

PS : "sludge" = sédiment fait de granules, de microcristaux de

cholestérol et de bilirubine, mélangé de mucus

ANATOMIE

PATHOLOGIQUE

2- la vésicule biliaire (VB) :

la paroi fine est dimension normale = LV simple

CAL =

- paroi hyperhemiée, VB distendue, pédiculite modérée =>

CAL catarrhale

VB très distendue, à paroi très oedematiée, contenu

vésiculaire eau de roche, pédiculite oedematiée =>

Hydrocholecyste

VB très distendue à paroi très inflammée et contenu

vésiculaire purulent, pédiculite inflammatoire =>

Pyocholecyste

VB distendue à paroi sphacelée, verdâtre en " feuille morte "

et à contenu très louche, pédiculite friable => gangrène

vésiculaire

VB distendue à paroi sphacelée entourée de fausses membranes et de liquide louche => empyème vésiculaire

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

3- Les organes voisins :

foie : plan de clivage du lit vésiculaire,

retrouvé dans ( CAL catarrhale,

Hydrocholecyste)

dans les autres formes sa recherche est

très laborieuse en raison de sa disparition avec

les formes compliqués

duodénum :

- svt adhérence

- A la longue accolement intime et fistule

cholecysto-duodénale

VBP : peut être

normale et non dilatée

dilatée en cas de (Sd de MIRIZZI /ileus

paralytique de la VBP par pédiculite

avoisinante/fistule bilio-biliaire)

le Colon ( angle colique droit) :

simple accolement

forte adhérence

fistule cholecysto-colique

Epiploon : peut venir plaquer la CAL et

participent au plastron vésiculaire

Péritoine :

* Péritonite localisée : par diffusion / ou par

perforation dans la région sous hépatique

cholépéritoine localisé puis abcès sous

phrénique

* Péritonite généralisée :

- En 1 temps

- Après fistulisation de l’abcès sous phrénique

- Après évolution d’un abcès après plastron puis

épanchement généralisé

Clinique

TYPE DE DESCRIPTION : CAL franche non compliquée de la femme de la cinquantaine

Signes fonctionnels :

- douleurs = colique hépatique / nausées / vomissements

Signes généraux : T° = 38 -39°

Pouls bien frappé

ETG bien conservé

+/- sub ictère conjonctival

Signes physiques :

- signes de Murphy + défense H Cdt que l’on peut vaincre

touchers pelviens normaux

orifices herniaires libres

urines claires

Clinique BIOLOGIE :

FNS : Hyperleucocytose à polynucléaire

VS accélérée

CRP elevée

Bilan hépatique normal

ASP : F+profil centré sur les coupoles

calcul radio opaque

absence de PNO

absence de nv hydroaériques

absence de calcifications pancréatiques

ECHOGRAPHIE :

calcul bloqué dans le collet vésiculaire (avec cone d’ombre post)

VB distendue

Epaississement de la paroi > 3 mm

Signe de Murphy échographique positif (passage de la sonde dans l’HC dt)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Ulcère gastro-duodénal

Infarctus du myocarde à forme abdominal

Pyélonéphrite aigue

Appendicite aigue

Pancréatite aigue

Cholécystite alithiasique aigue

Formes cliniquesFORMES EVOLUTIVES

Cholécystite chronique :

* peut être la séquelle d’une CAL

* le plus souvent lésion constituée à bas bruit conséquence d’une

obstruction incomplète ou intermittente du cystique

* Dg= ETM montre LV dans VB retractée à paroi épaissie

* Peut évoluer vers un Kc si le calcul est gros et la VB vide de bile

Vésicule porcelaine :

* forme particulière de la cholécystite chronique

* la paroi de la VB très fibreuse siège de dépôts calciques +++ qui sont

spontanément visibles à l’ASP

* il existe un risque +++de transformation maligne

F. compliquées :

1- Hydrocholécyste :

=> perception d’une grosse VB « sensation de tumeur piriforme très

douloureuse »

=> la fièvre est présente

=> le Dg est fait à l’ETM en montrant le calcul bloqué et la VB très

augmentée de volume en « aubergine »

2- Pyocholécyste :

=> la perception de la grosse VB est gênée par la défense localisée de

l’HC dt qui devient de + en + invincible

=> le Dg est fait à l‘ETM en montrant le calcul bloqué, la VB distendue

avec des parois épaissies

3- Cholécystite aigue lithiasique gangréneuse :

=> survient surtout chez l’homme

=> sur un terrain immunodéprimé comme le diabète

=> est suspectée sur l’importance des signes généraux et l’altération de

l’état général

Formes

cliniques

4- Empyème vésiculaire :

=> Entité anatomo-clinique ou se réunissent un Sd infectieux sévère, une altération de

l’état général et des signes locaux bruyants

=> en per-opératoire on découvre une v vésicule gangréneuse avec une réaction

purulente et de liquide louche autour de la VB

=> les tissus sont très friables

5- les péritonites :

A/ Localisées :

Plastron vésiculaire :

=> masse mate douloureuse de l’HC dt mal limitée avec Sd fébrile

=> Dg fait à l’ETM

=> Abstention chirurgicale et surveillance clinique et paraclinique

Abcès sous phréniques :

=> Secondaire : - soit à une évolution défavorable d’un plastron

- soit à une perforation localisée d’une CAL compliquée

- soit à une diffusion d’un empyème vésiculaire

=> La douleur +++

=> le Sd infectieux profond est marqué avec AEG, T° oscillante, GB=20.000, CRP très

élevée

=> l’ETM montre la collection la collection entourée de la VB

=> la TDM montre la collection de densité purulente

Formes

compliquées

B/ Péritonites généralisées :

=>en UN temps :

- perforation d’une CAL compliquée

- cholépéritoine qui se surinfecte secondairement

- tableau de péritonite aigue généralisée avec contracture mais sans PNO TR :

douloureux

- l’ETM confirme le Dg

- biologie : PN très augmenté

- intervention en urgence

=> en DEUX temps :

- ouverture de l’abcès sous phrénique dans la grande cavité péritonéale

- Dg clinique : contracture abdominale + Sd infectieux profond franc/ touchers pelviens

douloureux / AEG

- intervention en urgence pour « ventre chirurgical »

=> en TROIS temps

- plastron => abcès => péritonite

- Dg clinique avec prédominance de ssignes généraux et altération profonde de l’état Gle

- Signes de choc toxi-infectieux

- Pc sombre même après chirurgie d’autant qu’elle survient chez un sujet agé

Formes

compliquées

6- Fistules biliodigestives :

A/ Iléus biliaire :

occlusion digestive mécanique provoqué par le passage d’un calcul bilieux dans l’intestin

survient chez le sujet âgé de sexe féminin

le plus svt le passage du calcul s’effectue à travers une fistule cholécysto-duodénale après

une CAL

il s’agit de calcul > 25 mm

ASP : aérobilie + distension gazeuse et niveaux hydroaériques +/- calcul radio opaque

dans la FID

ETM : disparition du calcul vésiculaire connu

B/ Sd de Bouveret :

=> Dans 3-5% des cas d’iléus biliaire

=> Le calcul migre et se bloque dans le bulbe duodénal réalisant le Sd de Bouveret

=> après une crise de CAL suivi d’Hgie digestive s’installe un Sd de sténose digestive

haute = vomissements alimentaires non bilieux / AEG / fièvre

=> ASP : aérobilie

=> FOGD : visualise le calcul obstructif

C/ fistule cholécysto-colique :

Fréquence des accidents angiocholitiques dus à la haute septicité du reflux et par la

fréquence et l’abondance des Hgies digestives au moment de l’établissement de la fistule

Diarrhée présente en raison de l’action irritante des sels biliaires sur la muqueuse colique

Formes

compliquées

7- Fistules bilio-biliaires FBB :

=> communication entre la Voie biliaire accéssoire et la VBP

On distingue :

vraies FBB :

* entre la VB et le canal hépatique droit= fistule cholécysto radiculaire

* entre la VB et le canal hépatique commun= F cholecysto-hépatique

* entre la VB et le cholédoque= F cholecysti-duodénale

mécanisme : adhérences inflammatoires entre la VBP et l’infundibulum vésiculaire dilaté

en poche de HARTMANN et contenant un calcul enclavé

=>stade initial est le Sd de MIRIZZI avec compression latérale droite de la paroi basse

du canal hépatique commun

=>puis le calcul vésiculaire perfore la paroi vésiculaire et érode la VBP

fausses FBB :

* les plus fréquentes

* il n’ y a plus de canal cystique identifiable

* le canal cystique est dilaté, élargi ou détruit par le calcul et les phénomènes septiques

on peut avoir :

Calcul migrant directement dans la VBP, la VB se continue dans transition avec la VBP

Cystique accolé en canon de fusil à la VBP et le calcul détruit les 2 parois biliaires

accolées faisant disparaître tout cystique identifiable

* Le plus svt Dg per-op

* Sinon tableau pre-op d’une LVBP

Formes

compliquées

Traitement

But :

Enlever le ou les calculs avec VB qui les

contient

A/ médicales de préparation:

Antalgiques (sauf morphiniques)

Antispasmodiques

Antibiotiques

Réequilibration hydroélectrolytique

Méthodes

B/ Chirurgicales :

voies d’abord

LMSO chez : les patients déjà porteur de l’incision /angle sternocostal

fermé/ en cas de geste synchrone sur d’autre visceres

Sous costale droite : diminue le risque d’EPO

Coelioscopie :

3à4 trocarts

Optique

Opérateurs

Insufflation de CO2 (VERESS/open COELIO)

C/i : suspicion de Kc VB

Cavernome portal

Trouble de la crasse sanguine

Etat de choc

Risque de conversion

Méthodes

TECHNIQUES :

Cholécystectomie (antérograde/rétrograde)

Cholécystectomie partielle

Cholécystostomie (directe/indirecte)

Cholécystendèse

*** Gestes associés :

CPO ( document médico-légal)(dépiste une LVBP)(dépiste

une malformation anatomique des VOIES B)

-C/i : allergie à l’iode

Prélèvement de bile

Envoyer toujours la pièce opératoire à l’examen

anatomopathologique

Traitement

Indications :

Quand opérer ?

* Ne pas dépasser les 48 h

* Pour éviter les complications et les difficultés

opératoires

* Urgence différée après

* TRT médical de préparation et bilan pré-opératoire

Traitement

Comment opérer ?

CAL non compliquée : commencer par une voie coelioscopique, si

difficulté=conversion

CAL compliquées : d’emblée chirurgie ouverte

VB scléro-atrophique ou en porcelaine : à ventre ouvert/ examen anapath en

extemporané

FBD : - entérotomie ou duodénotomie pour extraire le calcul /

cholécystectomie / suture de la fistule digestive

FBB : cholécystectomie / CPO/ fermeture dur drain de kehr

Péritonite localisée :

plastron : - trt médical/ glace sur le ventre / surveillance clinique, imagerie et

biologie/

- si évolution favorable => opérer dans 1 mois

- si évolution défavorable => chirurgie ouverte ( cholécystectomie

totale ou partielle, prélèvement pour ECB et ATBiogramme, évacuation de

collection abédée, lavage abondant, drainage)

Traitement

abcès sous phrénique :

abord chirurgical

prélèvement de pus pour ECB et ATBiogramme

évacuations du pus

lavage abondant

drainage large

cholécystectomie

péritonite généralisée :

abord large

prélèvement pour ECB et ATBiogramme

évacuation de l’épanchement

lavage abondant

cholécystectomie

large drainage

Traitement

suites opératoires immédiates : reprise du transit à J 2 après

coelio=> sortie / à J3-J4 après chirurgie ouverte

complications immédiates :

=>Générales :

- Trombo-phlébites prévenus par HBPM et lever précoce

- pneumopathies

- infection urinaire

A craindre chez les patients âgés porteurs de déficiences /

obèse / sexe masculin / immunodeficience

Complications

Chirurgicales :

1- Fistule biliaire : par

- lâchage du moignon cystique

- ou traumatisme de la VBP

- si extériorisé par le drain :

Débit < 200 ml => abstension chirurgical

Débit > 500 ml => suspecter un trauma de la VBP =>

endoprothèse , si échec ou inefficacité => reprise chirurgicale

- si pas de drainage : collection sous hépatique qui sera drainée sous

contrôle échographique si absence de tarissement ou fort débit=>

reprise

Complications

2- Hgie : par chute d’escarre ou mobilisation de clips

=> si extériorisée : Hgie ext post-op => apprécier le Débit et la couleur du sang

pour décider

=> si non extériorisée=> Hgie interne=> importance de l’état de choc pour

décider

3- péritonites stercorales : par blessure de l’angle colique droit ( tableau

septique/ reprise opératoire et colostomie)

4- Lithiase résiduelle : apparition de signes de choléstase clinique et

biologique, imagerie(ETM, TDM, IRM), si Dg confirmé => SPE +/-

lithotritie

5- ligature accidentelle de la VBP :

Tableau de cholestase clinique et biologique, imagerie( ETM, TDM, IRM),

reprise chirurgicale

Complications

Chirurgicales

complications tardives :

pariétales : Eventration par ordre de fréquence ( sur LMSO, sur S/

costale, sur orifice de trocart) attendre une année et refaire le point pour

une cure chirurgicale

sténose de la VBP : après traumatisme > 3 mois reprise chirurgicale=>

anastomose BD

LR d’apparition tardive => SPE +/- lithotritie

Sd post- cholecystectomie :

=> Prévenu en éliminant en pre-opératoire les pathologies gastro-

duodénales, coliques ou pancréatiques

=> Prévenu en évitant de laisser un canal cystique long

=> Sd fait de douleur, de gène, de diarrhée, de migraine , de RGO que l’on

regroupe sous le vocable de troubles dyspeptiques

Complications

L’intervalle séparant l’admission d’un patient ayant

une cholécystite aigue et la cholécystectomie doit

être de :

O1 heure.

48 heures.

7 jours.

10 jours.

15 jours.

Question

• Une femme de 36 ans est admise en urgence pour des douleurs

épigastriques et sous costales droites irradiant vers le dos, associées à

des vomissements. A l’examen on retrouve une sensibilité de

l’hypochondre droit et les examens biologiques montrent une

hyperleucocytose avec amylasemie, lipasemie et bilirubinémie

normales. Le diagnostic probable :

A. une pancréatite aigue.

B. une cholécystite aigue.

C. un ulcère perforé.

D. une diverticulite du sigmoide.

E. un infarctus du myocarde.

Question

*Dans la cholécystite aigue :

1. l’hémoculture doit être systématique.

2. l’élévation de l’amylase élimine le diagnostic.

3. la bilirubinémie peut être élevée.

La lithiase cholédocienne est retrouvée dans 50 à

60% des cas.

A=1.2.3 B=1.3 C=2.4 D=4 E=1.2.3.4

Question

*Devant un ictère douloureux et fébrile, quel est

l’examen que vous demandez en priorité ?

A .cholongiographie rétrograde par voie

endoscopique.

B. échographie hépato-biliaire et pancréatique.

C. cholongiographie intraveineuse.

D. cholongiographie transhépatique.

E. échotomographie abdominale.

Question

*Dans une cholécystite aigue la conduite à tenir la plus

adéquate consiste à :

A. réaliser une cholécystectomie.

B. réaliser un drainage percutané de la vésicule.

C. réaliser une sphinctérotomie endoscopique.

D. faire une cholécystectomie précoce (3 jours après le

début des signes).

E. administrer en intraveineux des antibiotiques puis

réaliser la cholécystectomie 6 à 8 semaines après.

Question

*La cholécystite aigue sur le plan pathogénique est

habituellement en rapport avec :

une infection par voie hématogène.

Un reflux duodéno-biliaire.

Le blocage d’un calcul dans le siphon

vésiculaire.

Une dyskinésie vésiculaire.

Un calcul cholédocien.

Question

*Quelle est la complication la plus fréquente de la

lithiase vésiculaire ?

la lithiase de la voie biliaire principale.

Le calculo-cancer de la vésicule.

L’iléus biliaire.

L’angiocholite.

La cholécystite aigue.

Question

*Dans la cholécystite aigue lithiasique non perforée,

évoluant depuis 24 heures, on rencontre

habituellement :

une douleur de l’hypochondre

droit.

Un ictère flamboyant.

Une fièvre élevée.

Une défense sous costale droite.

Un toucher rectal douloureux.

Question

*Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite

aigue lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :

A .peut être liée à l’enclavement d’un calcul au niveau de

l’infundibulum vésiculaire.

B. doit être opérée après un minimum de 8 jours

d’antibiothérapie.

C. peut être associé à une lithiase cholédocienne.

D. survient préférentiellement chez la femme.

E. se manifeste cliniquement par un signe de Murphy

qui correspond à une grosse vésicule palpable.

Question

*Une cholécystite aigue lithiasique peut

s’accompagner :

une lithiase cholédocienne.

De la palpation transpariétale d’une grosse

vésicule.

D’une occlusion intestinale fonctionnelle.

D’un épanchement liquidien périvésiculaire.

D’une occlusion colique par migration d’un

volumineux calcul.

Question

*L’évolution spontanée d’une cholécystite aigue

lithiasique peut se faire vers :

un iléus biliaire.

Une pancréatite biliaire.

Une péritonite biliaire.

Un abcès sous phrénique.

Une cirrhose biliaire secondaire.

Question

Cholecystite aigue lithiasique

Health & Medicine

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