DIAGNOSTIC DES CANCERS

PLAN :

- Signes d’appel- Sémiologie- Examens complémentaires- Stadification

INTRODUCTION

Comme nous l’avons vu précédemment, les cancers constituent une pathologie fréquente et il est nécessaire de les reconnaître et de connaître les bases de la prise en charge. Très schématiquement, un patient vient vous voir pour un symptôme traînant ou inquiétant et vous allez devoir reconnaître le tableau, aboutir à un diagnostic (parmi les nombreux qui doivent être évoqués devant ce signe fonctionnel), utiliser une démarche de diagnostic à la fois efficace et économique (en argent et en souffrance ou angoisse du malade).

Une fois le diagnostic affirmé (ou approché le plus près possible) le problème qui se posera sera l’étendue de la maladie et les facteurs pronostiques qui conditionneront la thérapeutique. Ces données sont souvent résumées (mais pas uniquement) dans un code appelé classification et permettent de standardiser les traitements et d’évaluer leur efficacité (recherche clinique), seule garantie de progrès.

Plus encore, concernant les thérapeutiques, il faut, comme dans toute médecine de qualité, connaître les avantages et effets secondaires fréquents des traitements.

Enfin, dans le suivi de ces patients qui souvent sont atteints d’une affection que l’on cherche à guérir parfois mais aussi souvent à rendre chronique en retardant le décès, il faut apprendre à reconnaître les complications rencontrées dans l’histoire naturelle ou thérapeutique.

Buts du cours : - Reconnaître les signes évocateurs (reconnaissance de motifs).- Etablir un algorithme de diagnostic- Etat de la maladie : localisée ou générale, curable ou non, degré de gravité ->

classifications pronostiques- Prise en charge adaptée : connaissance des risques et des possibilités thérapeutiques

SIGNES D’APPEL DES CANCERS

Ils sont locaux en rapport avec l’évolution de la tumeur et son invasion locale ou régionale, généraux en rapport avec son retentissement sur les fonctions vitales ou celui de ses métastases, voire paranéoplasiques. Enfin les patients peuvent se présenter en urgence.

SIGNES LOCAUX

Les cancers pouvant toucher la plupart des organes, ces signes locaux sont variés mais le plus souvent sont représentés par :

➢ Un nodule palpable ou induration des tissus et des organes superficiels➢ Une hémorragie digestive, gynécologique, urinaire, hémoptysie …➢ Une plaie atone, une tumeur persistante, la modification d’une « verrue » ou d’un grain de

beauté.➢ Des troubles permanents de la déglutition➢ Une toux ou dysphonie persistante➢ Des troubles fonctionnels urinaires ou digestifs

Mais aussi une ascite (augmentation du périmètre abdominal), une sensation de pesanteur pelvienne …

Ces signes d’appel ont fait l’objet de campagnes de sensibilisation notamment par la Ligue Contre le Cancer .

Exemples :

Masse Adénopathies cervicales mais aussi tumeur des tissus mous en particulier de la cuisse, nodule d’un sein …Modification de la pigmentation comme la transformation d’une tache mélaniqueModification d’aspectPar exemple une rétraction mamelonnaire avec une rétraction du sein gauche vers le haut, une fossette cutanée dans un sein, une tumeur persistante ou une ulcération atone.

MANIFESTATIONS GÉNÉRALES

La plus souvent rencontrée est l’altération de l’état général (3 A)- Anorexie et la dénutrition est un problème très important dans la majorité des cancers- Amaigrissement- Asthénie

Plus rarement une fièvre au long cours (lymphomes, cancers profonds …) qui peut être due à une surinfection (atélectasie, rétention urinaire ou biliaire …) ou à la manifestation d’une leucopénie (pan cytopénie) mais parfois être paranéoplasique (rein par exemple).Les thrombophlébites sont particulièrement fréquentes dans les cancers viscéraux et pour certains justifient une anticoagulation efficace systématique.

Les manifestations hématologiques sont le plus fréquemment liées à l’anémie, plus rarement à la thrombopénie ou à la leucopénie sauf, bien entendu dans le cas des leucémies.Anomalies Maladies

polyglobulie Cancer du rein (hypersécrétion d’érythropoïétine)

Anémie Hémorragie chronique, anémie mégaloblastique, anémie inflammatoire, anémie hémolytique auto-immune, envahissement médullaire

Polynucléose neutrophile

Cancers de l’estomac, des bronches, pancréas, maladie de Hodgkin, surinfection

Neutropénie, pan cytopénie

Poumon, lymphomes, sein, leucémies (envahissement médullaire)

Hyper éosinophilie

Lymphomes, mycosis fungoïde, autres cancers

thrombocytose Lymphomes, adénocarcinomes, syndrome inflammatoire

MÉTASTASES RÉVÉLATRICES

Elles sont relativement fréquentes , représentant 5 à 10% des cas. Parfois le primitif ne sera pas retrouvé (ACUP, métastases ganglionnaires cervicales, axillaires …).

SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES

Définition : manifestations cliniques ou biologiques non cancéreuses non directement liées à l’envahissement par la tumeur primitive ou aux métastases mais à la sécrétion de substances actives par les cellules tumorales

3 types - Métaboliques- Atteintes neuro-musculaires- Manifestations cutanées paranéoplasiques

MANIFESTATIONS METABOLIQUES

Syndromes endocriniensSyndrome Type de cancer Médiateur

Cushing Bronches et autres ACTH

Schwartz-Barterr CPC, carcinoïdes ADH

Hypercalcémie Epidermoïdes et CPC PTH rp

Carcinoïde Carcinoïdes digestifs ou autres, CPC

sérotonine

Gynécomastie Testicules, foie, poumon, carcinoïdes

Béta HCG

polyglobulie rein EPO

Hypoglycémie Pancréas endocrine insuline

MANIFESTATIONS OSTEO-ARTICULAIRES

Hippocratisme digital et syndrome de Pierre Marie

MANIFESTATIONS CUTANÉES PARANÉOPLASIQUES

dermatomyosite typique avec l’aspect lilacé et oedèmatié de l’érythème facial péri orbitaire.Ichthyose acquise surtout chez un sujet de plus de 50 ans.Syndrome de Leser Trelat : apparition rapide de kératoses (ou verrues) séborrhéiques.Acanthosis nigricans acquis : 50% des cas paranéoplasiques sont en rapport avec un cancer gastrique, plus rarement, colon, pancréas, lymphome …Maladie de Bazex : érythème prurigineux des paumes et des plantes (carcinomes des VADS)

MANIFESTATIONS PARANÉOPLASIQUES NEURO-MUSCULAIRES

Myasthénie (thymome surtout mais aussi CPC bronchique)

Syndrome de Lambert Eaton

Démence et leucoencéphalopathie multifocale progressive

Encéphalopathie limbique paranéoplasique

Dégénérescence cérébelleuse

Neuropathie sensitivo-motrice

Enfin les cancers peuvent se révéler par des tableaux d’urgence qui justifient un chapitre particulier.

INVESTIGATIONS CLINIQUES

Anamnèse

Examen physique

Inspection

palpation

AnamnèseSignes d’appel et évolutionAntécédentsPersonnelsfamiliauxFacteurs de risque

Tabac, alcoolSituation socialeCursus professionnelÉtat maritalVie sexuelle (ménarches, ménopause, grossesses, partenaires sexuels …)

Examen physiqueModifications d’une tumeur pigmentée de la peau (ABCD)Caractères de la tumeur si accessible : évocateur si dure (consistance bétonnée), végétante, ulcérante (ulcère atone chronique), mal limitée, saignant au contact.Masse des parties molles : attention aux tumeurs profondes de la cuisse (sarcomes chez l’adulte).Adénopathie superficielleTumeurs inflammatoires notamment au niveau du sein.

Touchers pelviensPrimordiaux surtout dans l’évaluation des cancers génitaux : prostate et col utérin en particulier mais aussi dans les cancers rectaux et du canal anal. Eventuellement et, en particulier dans les cancers du col utérin, ces touchers sont effectués sous anesthésie générale.

Investigations para-cliniques

ImagerieEndoscopiesMarqueurs tumorauxAnatomie pathologique

Radiographies standards Très utiles dans les cancers du thorax, les tumeurs osseuses et du sein (mammographie).

Radiographies avec opacification d’organes

Moins pratiquées actuellement depuis l’avènement du scanner et de l’IRM.

Souvent examens de seconde intentionTransit oeso gastro duodénal : permet notamment l’exploration quand le fibroscope ne passe pas du fait de la sténose oesophagienne. Précise le niveau et l’étendue de la tumeur.

Transit du grêle : Indication : obstruction du grêle

Lavement baryté : précise le niveau de la tumeur. Aspects marécageux, en pince de crabe …

LymphographieNécessite une technique précise et longue (sur 48 heures)Difficultés d’interprétationComplications : choc allergique (iode) et insuffisance respiratoire aiguë.Indications : cancers pelviens et lymphomesDe moins en moins pratiquée du fait de ces difficultés et de la raréfaction des radiologues formés à cette technique. N’a pas été détrônée par le scanner ou l’IRM (rôle du PET scan et des IRM avec nouveaux produits de contraste ? en cours d’évaluation).

Autres

Urographie intra-veineuse

Artériographie (bilan pré-opératoire) en vue de prévoir une vascularisation anormale ou pour une embolisation pré-opératoire.

Phlébographie (non recommandée dans les bilans sauf peut-être en cas de compression veineuse (par exemple en vue de mettre un stent de veine cave supérieure pour les compressions médiastinales) ou de suspicion d’extension par voie veineuse (cancer du rein).

Scanner : Probablement un des meilleurs examens pour le bilan d’extension locale et régionale. Peut être pris en défaut notamment dans les tumeurs pelviennes.

Echographie : le meilleur examen pour rechercher des métastases hépatiques. Trouve de nombreuses indications pour explorer les parties molles (recherche d’adénopathies, bilan d’une masse des parties molles, du sein …)

IRM

L’IRM détrône le scanner dans les bilans des tumeurs cérébrales ou de la base du crâne (cavum) et de l’axe rachidien surtout mais aussi dans le diagnostic des récidives de cancer mammaire après chirurgie conservatrice, dans le bilan des sarcomes osseux et des tissus mous, dans les tumeurs pédiatriques.Elle est prônée par certains dans les bilans des cancers de la prostate et de l’utérus.

Inconvénients : peu disponible, contre-indiquée en cas de claustrophobie, de prothèse ou clip métallique, de valve cardiaque, de pace maker.

ENDOSCOPIES

De différents types :

Nasofibroscopie et pan endoscopie (VADS)

Bronchoscopie (tumeurs bronchiques)

Médiastinoscopie, pleuroscopie

Oesophagoscopie

Coloscopie

Cholangiographie rétrograde

Laparoscopie

Hystéroscopie

Rôles des endoscopies

Précision de la taille et de la localisation, aspect et dimensions

Précision de la profondeur d’invasion (écho endoscopie)-> stadification

Permet des biopsies

Bilan et recherches des lésions pré-cancéreuses

IMAGERIE INTERVENTIONNELLE DIAGNOSTIQUE

Ponction radio-guidéeOsSein (repérage stéréotaxique)Tumeurs cérébrales (biopsies stéréotaxiques)

Ponction sous échographieSeinThyroïdeGanglions profonds (parfois échoendoscopie)FoiePancréasProstate …

Ponction sous scannerPoumon notamment quand la tumeur n’est pas accessible par fibroscopie (fréquent).Os

L’imagerie interventionnelle a aussi un rôle important dans les traitements palliatifs (vertébroplastie, alcoolisation splanchnique)

SCINTIGRAPHIES

Osseuse (99mTc) : bilan de débrouillage à la recherche de métastases osseuses (peu spécifique mais sensible).Thyroïdienne (99mTc ou 131I) À l’octréotide (111In) carcinoïdesCitrate de gallium (67Ga) lymphomes mais actuellement détrônée par la Tomographie par émission de positons (TEP) 18FdG

Les techniques de type SPECT (single photon emission computer tomography) permettent une meilleure localisation des lésions au même titre que la TEP.

La TEP est utilisée dans les mélanomes, les bilans d’extension des lymphomes, dans le diagnostic des images intra-pulmonaires et le bilan d’extension des cancers bronchiques, dans le diagnostic des récidives des cancers colo-rectaux et dans la recherche étiologique des ACUP.

Le radioimmunodiagnostic utilise des antigènes associés au cancer comme l’ACE ou des anticorps monoclonaux.

Radioimmunodiagnostic

MARQUEURS TUMORAUX :

Très peu ont une valeur diagnostique (béta HCG et alpha1 foeto protéine dans les tumeurs dysgerminomateuses, calcitonine dans le cancer médullaire de la thyroïde, PSA dans le cancer de la prostate) car peu sont très spécifiques.

Surtout utilisés pour le suivi post-thérapeutique ou pour le suivi thérapeutique des maladies métastatiques si leur taux est parallèle à la masse tumorale.

Citons dans cette indication, en plus des précédents:- Cancer du sein : antigène carcino embryonnaire (ACE) et CA 15-3.- Cancer de l’ovaire : CA 125- Cancer bronchique : neuron specific enolase (NSE), CYFRA 21-1, ACE.- Cancers épidermoïdes : Ag TA4 ou SCC.- Cancers digestifs (pancréas surtout) ACE et CA 19-9

De nombreux autres marqueurs plus ou moins spécifiques sont décrits.

CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

Nécessaires au diagnostic de cancer

Cytologie suffisante seulement dans les leucémies.

Histologie précise le pronostic : - type et grade tumoral, - immunohistochimie, - biologie moléculaire, - extension locale et ganglionnaire, - valeur de la résection (complète ou non)-

CYTOLOGIEMéthodes :

Cytologie exfoliatrice (exemple frottis du col utérin)

Cytologie des liquides (kystes, plèvre, péritoine, LCR, urines, sang et moëlle osseuse)

Ponction cytologique

BIOPSIES

Méthodes :

Lésion superficielle : pince à biopsie, bistouri ou punch biopsy.

Lésions profondes : microbiopsie guidée par l’imagerie (stéréotaxie)

Biopsie chirurgicale et biopsie éxérèse Règles de la biopsie chirurgicale

La crainte de l’ensemencement fait retenir les précautions suivantes :Les trajets des aiguilles ou les cicatrices doivent être placées de telle sorte quelles puissent être enlevées facilement lors de l’intervention réglée. Notamment les cicatrices des excisions au niveau des extrémités devront être placées longitudinalement pour permettre une fermeture aisée après leur ablation.On doit prendre soin de ne pas contaminer de nouveaux plans tissulaires durant la biopsie. Notamment, les hématomes devront être évités et, si le chirurgien est amené à effectuer des biopsies de plusieurs lésions, il prendra soin de changer d’instruments entre chacune d’entre elles.On doit obtenir suffisamment de tissu pour permettre l’ensemble du diagnostic histologique qui peut comprendre aussi des techniques spéciales (recherche de récepteurs, de marqueurs …). De même, le traitement de la biopsie est sous la responsabilité du chirurgien qui doit orienter sa pièce opératoire et connaître les pré-requis pour un bon traitement de son prélèvement par l’anatomo-pathologiste (colorations particulières, immunohistochimie …)

HISTOLOGIE DE LA PIECE OPERATOIRE OU DE LA BIOPSIE

Il convient de remarquer que l’histologie ne diffère pas des autres spécialités médicales en ce sens que l’histologiste ne dispose pas de critères absolus pour définir une tumeur, parfois même pour définir la malignité. Il va s’appuyer sur le dossier clinique qui lui est présenté, parfois sur l’imagerie (cas notamment des tumeurs osseuses) et doit donc être orienté (bien remplir les bons d’examen).

Il va ainsi préciser :

Macroscopie- Caractères de la tumeur- Siège- Taille- Multifocalité- Marges de résection

Microscopie- Architecture -> différenciation- Aspects cytologiques, nombre de mitoses- Stroma-réaction- Histopronostic

Scores -> pronostic

Grade nucléaire et score SBR (sein)

Score de Gleason pour les cancers de la prostate

Grade des cancers de l’endomètre

Grade des cancers de la vessie, des sarcomes …

ImmunohistochimieElle va être précieuse pour

Diagnostic des cancers indifférenciés (CUP)

Classification (lymphomes)

Recherche de récepteurs (par exemple hormonaux dans les cancers du sein)

Index de prolifération (Ki 67) apparenté à la cytométrie de flux, recherche d’amplification de Her2/NEU …

Techniques de biologie moléculaire

Génomique des tumeurs

Diagnostic (recherche de translocations spécifiques par FISH ou PCR) : ces techniques sont par exemple obligatoires dans les cancers indifférenciés à petites cellules rondes (sarcome d’Ewing).

Parfois elle permettra d’établir un pronostic comme dans les cancers du sein pour lesquels ont été développés des puces biologiques recherchant l'expression d'une vingtaine de gènes différents.

Enfin la présence de mutations pourra conduire à un conseil génétique

Bilan d’extensionCette extension peut être locorégionale et générale (métastatique)

Extension loco-régionaleLocale

clinique Imagerie Radiographies simples (mammographie)ÉchographieScanner IRM

GanglionnaireCliniqueLymphographie et/ou scanner, IRM parfois voire TEPExploration chirurgicale

Extension métastatique

Poumon et plèvreRadio thorax et/ou scanner

FoieEchographie

OsScintigraphie osseuse et radiographies centrées voire scanner

Moëlle osseuseMyélémie et érythroblastose, schizocytoseMyélogramme et biopsie médullaire

CerveauScanner et/ou IRM

Bilan de l’état généralAmaigrissement (10% du poids en 6 mois)

Asthénie (score ECOG ou OMS)

Syndrome inflammatoire

Terrain cardiaque, respiratoire, rénal ou hépatique

Terrain social et psychologique

CLASSIFICATIONS

Buts des classifications

3 buts essentiellement :

Description de la maladie prenant en compte le pronostic (variable en fonction de l’évolution des thérapeutiques)

Inter comparaison des résultats des études de recherche clinique

Définition de protocoles de traitement

Stadification3 sortes :

Clinique pré-thérapeutique

Per-opératoire (organes profonds peu accessibles à la clinique).

Post-opératoire (se basant surtout sur les résultats de l’examen histologique)

Classification TNM et diverses

La classification TNM ou de l’UICC est la classification la plus utilisée. Inventée dans les années 1950, elle est périodiquement rafraîchie.

T : tumor

N : nodes

M : metastasisElle est établie au début de la maladie et n’est jamais modifiée (sauf r vide infra)A priori elle est établie par la clinique et les examens « usuels » sauf pour les organes profonds inaccessibles. Elle peut ensuite être modifiée après l’intervention chirurgicale initiale mais on parle alors de pTNM (classification pathologique exemple : sein)

Tumor Tx inclassable (manque de renseignement)

T0 absence de tumeur primitive

Tis carcinome in situ

T1,2,3,4

N : adénopathies régionalesNx absence de renseignement

N0 absence d’envahissement ganglionnaire

N1,2,3Cas particuliers :

Envahissement des ganglions régionaux par contiguïté = envahissement ganglionnaire

Envahissement des ganglions autres que régionaux = métastases

M : métastasesMx : absence de renseignement.M0 : absence de métastases.M1

PUL(monary)OSS(eous)HEP(atic)BRA(in)LYM(ph)MAR(row)PLE(ura)PER(itoneum)SKI(n)OTH(er)

Précisions supplémentaires a, b, c vont modifier dans le sens de la précision les classes T, N ou M : ex: T1a, T1b, N2a, N2b …

Degré de différenciation G

Est intégré dans la classification de certains cancers si son rôle est déterminant (exemple : cancer de l’endomère, sarcomes …)

Gx non disponible

G1 bien différencié

G2 moyennement

G3 peu

G4 indifférencié

PréfixesPathologique : pRécidive : rDéfini pendant ou après traitement : yDegré de certitude C

C1 : obtenu par signes cliniques courantsC2 : par examens spéciaux (scanner, échographie …)C3 : par chirurgie avec biopsiesC4 : par intervention d’exérèse radicaleC5 par autopsie

Présence de reliquat tumoral après intervention RRx : inconnuR0 absence de reliquatR1 microscopiqueR2 macroscopique

Aspects particuliersTumeurs multiples : est retenue celle de la tumeur la plus développée. Nombre de tumeurs mis entre parenthèse. Ex: T2(3)

Parfois la multiplicité intervient dans la classification (ex: néphroblastomes, neuroblastomes, hépatocarcinomes, tumeurs de la thyroïde)

Tumeurs simultanées des organes pairs : classification indépendante

Exemple : cancer du col utérin

Tis : in situT1 : limité au col

T1a invasif pré cliniqueT1a1 : invasion minime du stromaT1a2 : invasion <= 5 mm en profondeur et <=7mm en surface

T1b invasion cliniqueT2 extension au delà du col

T2a atteinte des 2/3 sup du vaginT2b atteinte des paramètres sans aller jusqu’à la paroi

T3 extension à la paroi pelvienne ou vagin inférieur ou retentissement urinaireT3a atteinte du 1/3 inférieur du vagin

T3b atteinte des paramètres jusqu’à la paroiT4 envahissement de la muqueuse rectale ou vésicale ou en dehors du pelvis

Atteinte ganglionnaire régionaleN0N1

MétastasesM0M1

Regroupement par stades N0 N1 M1

Tis 0

T1a IA IIIB IVB

T1b IB IIIB IVB

T2a IIA IIIB IVB

T2b IIB IIIB IVB

T3a IIIA IIIB IVB

T3b IIIB IIIB IVB

T4 IVA IVA IVB

Autre classification : classification de la FIGO du col utérin

On peut voir qu'elle ne reprend que le T de la classification TNM

Classification opératoire

Cancers de l’ovaire

Exemple de classification post-opératoire : Classification de Dukes des cancers colo rectaux

Classification de l’état général

2 classifications sont utilisées. La deuxième est la plus pratique et la plus simple.

Karnofski ECOG

100 activité normale 0 activité normale

90 symptômes mineurs, ambulatoire80 activité normale difficile

1 présence de symptômes

70 autonome mais pas d’activité normale60 aide occasionnelle nécessaire

2 alité moins de 50% du temps

50 assistance importante et aide médicale40 soins médicaux

3 alité plus de 50% du temps

30 hospitalisation nécessaire20 support médical majeur

4 alité en permanence

10 moribond0 décédé

PRONOSTIC

Schématiquement, le cas est localisé (extension purement loco-régionale) ou disséminé. Les buts des traitements seront fondamentalement différents.

Pronostic des cancers loco-régionaux

Exemple : cancer du sein :

Premier problème : apprécier le risque métastatique sur un certain nombre d’arguments :

Cliniques : taille de la tumeur, signes inflammatoires, cinétiqueBiologiques : augmentation des marqueurs, antigène carcino-embryonnaire et CA 15-3.Stadification opératoire : II (envahissement ganglionnaire) et III (localement avancé ou inflammatoire)Histologiques

Grade SBRPhase S élevée et aneuploïdie, Ki67Absence de récepteurs hormonaux (surtout pour les femmes ménopausées)Cathepsine D …Amplification de Her2/NEU (= c-erbB2)

Deuxième question : cette patiente a un cancer de petite taille et on envisage un traitement conservateur (conservant le sein). Il faut alors apprécier le risque de rechute localeJeune âgePrésence de carcinome in situ diffusHistologie de comédocarcinomeCancers multiples simultanésEnvahissement ganglionnaire et invasion lymphatiqueExérèse chirurgicale incomplète ou marges faiblesRadiothérapie à doses insuffisantesTous ces facteurs étant de mauvais pronostic quant à la possibilité de conserver le sein.

Pronostic des cancers disséminés

On est en présence d’une maladie métastatique d’emblée. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une maladie incurable. Les buts sont alors de prolonger la vie du patient en conservant un confort (appelé aussi qualité de vie). On va établir un pronostic visant à déterminer le traitement à envisager : l’espérance de vie est courte et les traitements sont actifs. On est alors en droit d’être agressif dans le traitement en sacrifiant la qualité de vie (toxicité du traitement). L’espérance de vie est longue, alors « primum non nocere ».

Différents indices vont permettre d’approcher cette distinction capitale :Intervalle libreMétastases nombreuses et viscéralesType d’atteinte : cerveau >foie>poumons>squelette (en fait variable selon le cancer)

Taux de marqueurs (notamment cancers non séminomateux testicule, ovaire, choriocarcinome placentaire) pour certains d’entre eux. Ces marqueurs peuvent être le reflet de la masse tumorale. Résistance au traitementTerrain : thérapeutique souvent moins agressive chez le sujet âgé. En fait, le sujet âgé, de nos jours, est une catégorie très hétérogène. Notre attitude est habituellement la suivante : consultation gériatrique pour évaluer l’état général, l’espérance de vie et l’état neurologique (démence sénile parfois très insidieuse). Si cette consultation est satisfaisante on traite presque comme pour les autres sujets. Sinon, il est préférable de recourir aux demi mesures voire à l’abstention.

CONCLUSION

Nécessité de diagnostic de certitude (histologie) du fait de la toxicité des thérapeutiques utilisées.Établissement d’un pronostic permettant d'adapter la thérapeutique qui sera plus ou moins agressive en fonction de la gravité et des espérances thérapeutiques.Thérapeutiques souvent agressives et dangereuses

Il ne faut pas oublier qu'en cas d'affection intercurrente (infarctus du myocarde par exemple) la conduite thérapeutique pourra souvent être défaitiste chez un cancéreux. Or, pour certains d’entre eux et ils sont nombreux, la guérison est envisageable ou si ce n’est pas le cas, une survie prolongée peut être obtenue. Rappelons nous que tous les êtres vivants sont en survie plus ou moins prolongée.

Bilan d’extensionLocorégionale

Générale (métastatique)

EXTENSION LOCO-REGIONALELocale

clinique Imagerie Radiographies simples (mammographie)ÉchographieScanner IRM

GanglionnaireCliniqueEchographie parfoisLymphographie et/ou scannerExploration chirurgicale

Extension métastatiquePoumon et plèvre

Radio thorax et/ou scannerFoie

Echographie Os

Scintigraphie osseuse et radiographies centréesMoëlle osseuse

Myélémie et érythroblastose, schizocytoseBiopsie médullaire

CerveauScanner et/ou IRM

BILAN DE L’ETAT GENERAL

Amaigrissement (10% du poids en 6 mois)

Asthénie (score ECOG ou OMS)

Syndrome inflammatoire

Terrain cardiaque, respiratoire, rénal ou hépatique

Terrain social et psychologique

CLASSIFICATIONS

Buts des classifications

Description de la maladie prenant en compte le pronostic (variable en fonction de l’évolution des thérapeutiques)

Inter comparaison des résultats des études de recherche clinique

Définition de protocoles de traitement

Stadification

Clinique pré-thérapeutique

Per-opératoire

Post-opératoire

CLASSIFICATION TNM ET DIVERSES

T : tumor

N : nodes

M : metastasis

Établie au début de la maladie et n’est jamais modifiée (sauf r )

A priori clinique sauf pour les organes profonds inaccessibles

T : TUMOR

Tx inclassable (manque de renseignement)

T0 absence de tumeur primitive

Tis carcinome in situ

T1,2,3,4

N : ADENOPATHIES REGIONALES

Nx absence de renseignement

N0 absence d’envahissement ganglionnaire

N1,2,3NB : Envahissement des ganglions régionaux par contiguité = envahissement ganglionnaireEnvahissement des ganglions autres que régionaux = métastases

M : METASTASESMxM0M1

PUL(monary)OSS(eous)HEP(atic)

BRA(in)LYM(ph)MAR(row)PLE(ura)PER(itoneum)SKI(n)OTH(er)

Précisions supplémentaires

a, b, c ex: T1a, T1b, N2a, N2b …

DEGRE DE DIFFERENCIATION

Gx non disponible

G1 bien différencié

G2 moyennement

G3 peu

G4 indifférencié

PREFIXESPathologique : pRécidive : rDéfini pendant ou après traitement : yDegré de certitude C

C1 : obtenu par signes cliniques courantsC2 : par examens spéciaux (scanner, échographie …)C3 : par chirurgie avec biopsiesC4 : par intervention d’exérèse radicaleC5 par autopsie

Présence de reliquat tumoral après intervention RRx non connuR0 absence de reliquatR1 microscopiqueR2 macroscopique

ASPECTS PARTICULIERS

Tumeurs multiples : est retenue celle de la tumeur la plus développée. Nombre de tumeurs mis entre parenthèse. Ex: T2(3)

Parfois multiplicité intervient dans la classification (ex: néphroblastomes, neuroblastomes, hépatocarcinomes, tumeurs de la thyroïde)

Tumeurs simultanées des organes pairs : classification indépendante

Exemple : cancer du col utérinTis : in situT1 : limité au col

T1a invasif pré clinique

T1a1 : invasion minime du stromaT1a2 : invasion <= 5 mm en profondeur et <=7mm en surface

T1b invasion cliniqueT2 extension au delà du col

T2a atteinte des 2/3 sup du vaginT2b atteinte des paramètres sans aller jusqu’à la paroi

T3 extension à la paroi pelvienne ou vagin inférieur ou retentissement urinaireT3a atteinte du 1/3 inférieur du vaginT3b atteinte des paramètres jusqu’à la paroi

T4 envahissement de la muqueuse rectale ou vésicale ou en dehors du pelvisAtteinte ganglionnaire régionaleN0N1

MétastasesM0M1

Regroupement par stades

N0 N1 M1

Tis 0

T1a IA IIIB IVB

T1b IB IIIB IVB

T2a IIA IIIB IVB

T2b IIB IIIB IVB

T3a IIIA IIIB IVB

T3b IIIB IIIB IVB

T4 IVA IVA IVB

Autre classification : classification de la FIGO du col utérin

CLASSIFICATION OPERATOIRE

Cancers de l’ovaire

Classification de Dukes des cancers colo rectaux

CLASSIFICATION DE L’ETAT GENERAL

Karnofski ECOG

100 activité normale 0 activité normale

90 symptômes mineurs, ambulatoire80 activité normale difficile

1 présence de symptômes

70 autonome mais pas d’activité normale60 aide occasionnelle nécessaire

2 alité moins de 50% du temps

50 assistance importante et aide médicale40 soins médicaux

3 alité plus de 50% du temps

30 hospitalisation nécessaire20 support médical majeur

4 alité en permanence

10 moribond0 décédé

ETUDE DE CAS : EVALUATION DU PRONOSTIC

Pronostic des cancers loco-régionaux

Exemple :

Cancer du sein : 1°/ apprécier le risque métastatique d’une tumeur localisée

Clinique : taille de la tumeur, signes inflammatoires, cinétiqueEnvahissement ganglionnaire et invasion lymphatiqueBiologiques augmentation des marqueursStadification opératoire II et IIIHistologiquesGrade SBRPhase S élevée et aneuploïdie, Ki67Absence de récepteurs hormonaux (discuté)Cathepsine D …

2°/ apprécier le risque de rechute localeJeune âgePrésence de carcinome in situ diffusHistologie de comédocarcinomeCancers multiples simultanésEnvahissement ganglionnaire et invasion lymphatiqueExérèse chirurgicale incomplète ou marges faiblesRadiothérapie à doses insuffisantes

Pronostic des cancers disséminésIntervalle libreMétastases nombreuses et viscéralesType d’atteinte : cerveau >foie>poumons>squelette (en fait variable selon le cancer)Taux de marqueurs (notamment cancers non séminomateux testicule, ovaire, choriocarcinome placentaire) pour certains d’entre euxRésistance au traitement de première intentionTerrain : thérapeutique souvent moins agressive et, de ce fait moins efficace, chez le sujet âgé ou fatigué (état général altéré).

CONCLUSION

Nécessité de diagnostic de certitude (histologie)

Établissement d’un pronostic

Thérapeutiques souvent agressives et dangereuses

Conduite souvent défaitiste en cas d’infection intercurrente chez un cancéreux