Sémiologie radiologique ostéo-articulaire Particularités ... · D'un côté, on dispose de...

APPAREIL LOCOMOTEURSémiologie radiologique ostéo-articulaire. Particularités de l'enfant

28.10.2013LY Claudia L3 (oui encore moi mais c'est le dernier youpidou)

Appareil locomoteurPr P. Petit & M. Panuel16 pages

Sémiologie radiologique ostéo-articulaireParticularités de l'enfant

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Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale : www.sfrnet.org→ http://www.sfrnet.org/sfr/professionnels/5-referentiels-bonnes-pratiques/guides/guide-bon-usage-

examens-imagerie-medicale/index.phtml

Les stratégies d'exploration en pédiatrie sont extrêmement fréquentes. Le but des médecins demandeurs d'examens est de demander des explorations qui soient adaptées. Ceci a deux incidences majeures :

– Quand on demande un examen, il faut savoir pourquoi on le demande. On ne le demande pas par automatisme.

– Chaque examen demandé coûte de l'argent. Cet argent, on ne l'a plus, il faut donc demander un examen

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Plan

A. Les outils d'imagerie I. La radiographie II. Le scanner III. L'IRM IV. L'échographie Doppler V. La scintigraphie osseuse Tc-99m VI. La Tomodensitométrie par Emission de Positons - Scanner

B. Particularités des explorations en imagerie pédiatrique I. Radiographie & Tomodensitométrie II. Agitation III. Scanner & IRM IV. Scanner, IRM, scintigraphie et TEP Scanner

C. Spécificités du squelette de l'enfant I. Le cartilage de croissance II. La maturation osseuse III. La scoliose

D. Spécificités de la radio-pédiatrie I. Détermination de l'âge osseux II. Physe et traumatisme III. Epiphysiodèse et infection IV. Physe et tumeurs osseuses V. Fractures diaphysaires incomplètes spécifiques de l'enfant VI. Sutures VII. Le périoste


ayant des résultats intéressants. On est amené à connaître le prix de ces examens, par exemple :– Radiographie des tibias : 30€– Echographie des parties molles : 50€– Scanner : 150€– IRM : 150-200€– PET-SCAN : 800€

D'un côté, on dispose de différents outils d’imagerie de diagnostic, éventuellement de traitement, et de surveillance. De l'autre côté, on a les spécificités du squelette de l’enfant. Il va falloir adapter ce qu'on a comme outils d'examen à la pratique pédiatrique qui est un domaine très vaste : elle va de l'anté-natal jusqu'à 16 ans (on peut avoir des nouveaux-nés pesant 600-700g jusqu'à des adolescents qui font 95kgs). Cet outil d'exploration doit donc être adapté à ces particularités pédiatriques.

Tout ceci converge vers le dénominateur commun qu'est la stratégie d'exploration en pratique pédiatrique.

A. Les outils d'imagerie

I. La radiographie

C'est l'examen de référence, de base, de première intention de l'examen ostéo-articulaire pédiatrique. C'est la projection d'un volume sur un plan.

Ce sont des rayons X qui ont pour vertu de donner des informations sur la densité des tissus.

Cette densité est analysée selon 4 données principales fournies par l'os (structure la plus dure) jusqu'à l'air (structure qui laisse passer le plus facilement les rayons X). Entre l'os et l'air, on a les structures de densité hydrique c'est-à-dire l'eau (un peu moins dure) et la graisse (encore moins dure).

Elle permet l'évaluation de l'architecture générale de l'os et de l'articulation (on ne voit pas la constitution mais la périphérie osseuse de cette articulation) :

– Os : morphologie, minéralisation (dense/peu dense/porotique/déminéralisé), évolution dans le temps de sa maturation (un os en croissance va évoluer avec différents point d'ossification dans différentes zones)

– Articulation : respect des axes (décalées/luxées/subluxées) et des interlignes articulaires (distance qui sépare deux surfaces osseuses : normale/augmentée/diminuée)

– Incidences adaptés au contexte clinique et à l'os considéré– Incidences orthogonales pour rachis et os longs.

/!\ une radiographie d'os doit toujours être explorée avec deux incidences orthogonales : une seule image peut être strictement normale, alors que son incidence perpendiculaire peut montrer une fracture très déplacée.)

Cette imagerie permet surtout l'analyse de la charge calcique de l'os.(Ces tableaux permettent de comparer la performance des techniques d'imagerie pour l’étude des différentes structures )

Corticale ++

Médullaire ++

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Matrice tumorale (calcifications) +

Cartilage de croissance(zone située entre l'épiphyse et la métaphyse) +

De la réaction périostée(épaississement + densification)

+

Parties molles(entourant l'os : muscle, graisses)

+

Structures articulaires (interlignes articulaires) -

NB : Le périoste n'est pas visible à l’état normal. Seule la réaction periostée est visualisable : c'est l’épaississement et la densification pathologique du périoste lors d'une inflammation, une fracture ou une tumeur par exemple.

II. Le scanner

C'est un examen de seconde intention utilisant également des rayons X, mais cette fois-ci on récupère l'image en 3D.Cette imagerie tridimensionnelle donne une information volumique pertinente et une analyse du détail beaucoup plus fine : la capacité de couper l'os de façon très fine (ou pas) pour obtenir une information, toujours à base de densité, permet d'avoir une résolution et une capacité d'analyse des details bien supérieure à la radiographie standard.

On utilise cependant plus la radiographie standard que le scanner car ce dernier est beaucoup plus irradiant et coûte beaucoup plus cher.

Cette imagerie permet aussi principalement l'analyse de la charge calcique de l'os.

Corticale +++

Médullaire +

Matrice tumorale (calcifications) +++

Cartilage de croissance +

De la réaction périostée +++

Parties molles +

Structures articulaires(arthroscanner avec injection de produit de contraste)

+++

Le scanner permet donc une excellente analyse de la corticale osseuse , de la matrice tumorale, de la réaction periostée et des structures articulaires, contrairement à la radio.Seule l’étude de la médullaire est moins performante qu'en radio standard.

Radiographie et Tomodensitométrie en pratique pédiatriqueOn doit concevoir la dose comme quelque chose de nécessaire et de contrôlée, et non pas comme une

crainte.

Risque radique : l'irradiation naturelle (soleil, avion, …) est de 2,4 mGy/an.

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Examen Irradiation Equivalentsaux irradiations naturelles

Cliché de thorax 0,02 à 0,1 mGy 3 à 5j

ASP 1 mGy 6 mois

Rachis lombaire 1,3 mGy 7 mois

Scanner cérébral 35-50 mGy 20 ans

Scanner thoracique 3-5 mGy 1,5 ans

Scanner pelvien 4-7 mGy 3 ans

Dans les populations pédiatriques, plus on irradie jeune, plus les risques de développer un cancer radio-induit est important (en particulier le cancer de la thyroïde car elle est dans le champ d'irradiation de la radio thorax). Quelqu'un qui est irradié régulièrement a plus de risques de développer une pathologie liée à l'irradiation. (Les enfants suivis en oncologie ont 8 fois plus de chances de développer un cancer radio-induit que la population générale)

Il faut garder la notion du rapport bénéfices/risques : si on a plus d'intérêts pour notre diagnostic de faire un examen pertinent malgré le fait que ça soit un examen irradiant, il faut le faire.

III. L'IRM

C'est également un examen de seconde intention. C'est une imagerie qui est basée sur l'analyse des mouvements en particulier du proton hydrogène : c'est donc une imagerie dite protonique.

Cette imagerie permet l'analyse de l'eau et de la graisse car elles possèdent de nombreux protons hydrogènes. C'est une excellente approche pour le domaine osteo-articulaire.

Corticale +

Médullaire (très riche en graisse) +++

Matrice tumorale (calcifications) +

Cartilage de croissance +++

De la réaction périostée ++

Parties molles +++

Structures articulaires +++

L'IRM permet très bien la visualisation du cartilage de croissance et des parties molles, contrairement au scanner et a la radio standard. En revanche elle ne permet pas une bonne analyse de la corticale.

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IV. L'échographie Doppler

C'est une imagerie ultrasonore.Le piège est de n'utiliser que les ultra-sons de façon isolée : le risque est de passer à côté d'une

pathologie tumorale de l'os sous-jacent, non analysé : il ne faut donc jamais l'utiliser sans l'association à la radiographie standard (sauf pour les bilans de dysplasie de hanche).

Les enfants ne se font pas les mêmes lésions que les adulte donc on ne demande pas les mêmes examens.

Corticale +/-

Médullaire - -

Cartilage de croissance - -

De la réaction périostée ++

Parties molles(meilleur examen pour analyser la structure d'un nerf ;

ligaments)+++

Epanchement intra-articulaire ++

Synoviale ++L’échographie est un excellent examen pour l’étude des tendons, ligaments, nerfs et épanchements.

V. La scintigraphie osseuse Tc-99m

C'est une imagerie isotopique : on injecte en intra-veineux un traceur radioactif qui va nous donner un reflet de l'activité métabolique osseuse.

Elle a une forte sensibilité mais une faible spécificité : on sait qu'il y a un problème mais on ne sait quoi, ni exactement où. Elle a également une mauvaise résolution spatiale : l'IRM corps entier tend à la remplacer, mais c'est beaucoup plus cher. Son intérêt est qu'elle peut explorer le corps entier.

VI. La tomographie par Emission de Positions – Scanner

C'est une imagerie isotopique et morphologique qui utilise le fluorodésoxyglucose marqué au fluor (FDG) et qui va donner une très bonne information sur l'activité métabolique cellulaire.

Elle a également une forte sensibilité (meilleure que celle de la scintigraphie) mais une faible spécificité. Cependant, elle a une bonne résolution spatiale (couplée au scanner). Son intérêt est qu'elle permet d'explorer le corps en entier (il y a donc actuellement une compétition entre le TEP-Scan et la scintigraphie osseuse).

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B. Particularités des explorations en imagerie pédiatrique

I. Radiographie & Tomodensitométrie

L'important à retenir est le principe de la justification de l'acte, c'est-à-dire :– Pouvoir considérer que l'examen qu'on va demander a un apport diagnostique pertinent (s'il est trop

faible, on ne le fait pas).– Substituer un examen irradiant par un examen non ionisant si on obtient les mêmes résultats pour

les deux examens.– Il y a co-responsabilité prescripteur-réalisateur : il y a à la sécurité sociale, des Références Médicales

Opposables (RMO) ; il faut avoir connaissance des examens qui sont adaptés à la situation ostéo-articulaire qui intéresse le patient.

II. Agitation

Il faut gérer la crainte de l'enfant en faisant participer les parents et en essayant de l'immobiliser par différentes méthodes de contention. Ceci a deux intérêts :

– Diminuer le nombre de clichés donc diminuer la dose d'irradiation– Limiter le risque de blessure

III. Scanner & IRM

En radiographie standard, pour avoir l'information, ça prend un dixième de seconde. En scanner, en fonction de ce qu'on explore, ça peut prendre entre 10 à 40 secondes,(et en IRM 10 à 20minutes...)ce qui est plus difficile pour immobiliser un enfant.

En scanner et en IRM, il faut donc faire une sédation de l'enfant, et donc prendre un risque spécifique à l'anesthésie. Encore une fois, il faut calculer le rapport bénéficies/risques de l'examen par rapport à la sédation et à l'irradiation.

Cette sédation est beaucoup plus courte en TDM qu'en IRM, et il y a moins souvent de sédation en TDM car l'examen peut être très rapide.

La tranche d'age problématique en IRM est comprise entre 4 mois et 5 ans, c'est eux qu'il faut souvent sedater. En scanner, on arrive à faire sans sédation de 0 à 2 ans, puis ça devient plus compliqué entre 1 et 3 ans.

Il existe des méthodes de surveillance importante :– Surveillance humaine– Surveillance scopique avec des ECG, oxymètres de pouls, …

IV. Scanner, IRM, scintigraphie et TEP Scanner

Ces examens vont nécessiter une injection. Il y a donc une majoration de l'agitation ++. La pose d'une voie veineuse doit se faire dans de bonnes conditions :

– Si possible dans le service où l'enfant est hospitalisé– A distance de l'examen que l'on veut réaliser

La difficulté de la technique est liée à la taille des veines et à l'âge de l'enfant.

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C. Spécificités du squelette de l'enfant

I. Le cartilage de croissance

Aussi appelé « physe » et « cartilage de conjugaison », son rôle est d'assurer la croissance en longueur de l'os.

Les structures cartilagineuses permettent la croissance enchondrale (mode de transformation des cellules cartilagineuses vers les cellules osseuses, contrairement à la croissance membraneuse qui part de cellules différentes).

Cette croissance se retrouve au niveau des physes, des apophyses (différence avec les épiphyses : pas de contact articulaire, grand trochanter par exemple), des os carpiens et tarsiens et des sésamoïdes (os accessoires au niveau de la main et du pied).

StructureLa croissance se fait de la zone de croissance vers la zone d'ossification (de la surface vers la

profondeur) :– Zone de croissance :

– Couche basale– Couche proliférative

– Zone de maturation– Couche hypertrophique

– Zone d'ossification– Couche dégénérative– Jonction avec la métaphyse → Spongieuse primaire (ne fait

pas partie du cartilage de croissance, mais c'est la 1e couche de cellules métaphysaires)

C'est la zone la plus fragile entre l'épiphyse et la métaphyse. S'il y a un traumatisme, la zone qui va le souffrir en premier est le cartilage de croissance.

Notion de chondro-épiphyse

Schéma Radio standard IRM

A la radiographie standard, on observe un trou radiographique alors qu'il devrait y avoir la tête du fémur. Comme c'est du cartilage, on ne le voit pas.

Au fur et à mesure de la croissance, va apparaître un noyau osseux qui va devenir radiographiquement

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Cartilage articulaire

Cartilage de croissance

Noyau d'ossification


visible, qui va s'élargir et qui va remplacer la maquette cartilagineuse. Donc le trou sur la radiographie va devenir une boule blanche dense.

Sur l'IRM, on voit un bloc blanc : c'est la chondro-épiphyse qui est un bloc de cartilage permettant l'unicité entre physe et épiphyse.

Il y a continuité entre le cartilage articulaire et le cartilage de croissance. La maquette cartilagineuse va diminuer au fur et à mesure pour, lors de l'adolescence, disparaître totalement. Mais le cartilage articulaire va perdurer, c'est lui qui permet de conserver une mobilité normale.

Tant que le cartilage de croissance est en continuité avec le bloc cartilagineux périphérique (à une période pédiatrique), il y a des potentiels de réparation très importants.

Ossification progressive de l'épiphyse (Luxation de hanche droite)Le trou inter-fémoral va devenir un noyau d'ossification fémoral.

3 mois 1 an 5ansIntérêt de l'échographie pour l'analyse de l'articulation de hanche du nourrisson

A l'échographie, on va pouvoir analyser ce noyau qui apparait en noir, ainsi que les structures périphériques qui viennent la recouvrir, comme le ménisque péri-articulaire.

L'échographie, dans la période néo-natale, est l'outil numéro 1 du diagnostic de la dysplasie ou maladie luxante de la hanche. On devrait donc avoir une échographie dans la période qui va de 6 à 8 semaines de vie pour juger de l'aspect normal de la couverture cartilagineuse.

Hanche normale Hanche dysplasique

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Maturation épiphysaire et apophysaire

Cartilage de croissance et radiographiesLes variations par rapport à la normale sont très importantes : une image qui semble anormale n'a pas

toujours de répercussions pathologiques. Le médecin doit toujours partir du principe que le patient n'a rien.

Sur ces clichés par exemple, on voit des spécules périphériques qui pourraient nous faire dire qu'on a des irrégularités osseuses, mais il n'en est rien.

Développement du coudeOn a différents noyaux d'ossification, apparaissant à des dates particulières (à ne pas apprendre!).Au départ, on a qu'un seul noyau. Puis, au fur et à mesure que l'âge de l'enfant va progresser, on va en

voir d'autres.

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36 mois 8 ans

12 ans

4 ans4 mois

1 mois

Nouveau-né

Point condylien externe(1-3 ans)

Point épicondylien latéral(10 à 12 ans)

Point radial supérieur(4-6 ans)

Point épicondylien médial(4-6 ans)

Point trochléen(7-9 ans)


Les repères anatomiques grandissent avec l'enfant. Il faut donc prendre en compte les différents paramètres : sa propre croissance et la maturation de ses structures osseuses. Il n'y a pas qu'un seul repère fixe.

II. La maturation osseuse

Cette maturation permet de savoir si la croissance de l'enfant est régulière, si elle est naturelle, si elle a été interrompue par des processus pathologiques ou pas.

Il y a des points de repères spécifiques qui nous donnent des orientations d'âge (à connaître) :– Le pisiforme : présent à 9 ans chez la fille, 11 ans chez le garçon– Le sésamoïde du pouce : présent à 11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon

Grace à ces repères, on va avoir des informations sur l'âge osseux et sur la maturation osseuse.

Test de Risser : étude de l’évolution du noyau d'ossification illiaque.Il est de moins en moins utilisé. Il permet de déterminer l'âge osseux.Dans des situations médicales (pathologies endocriniennes, anomalies de la nutrition, …) l'enfant peut

avoir des retards d'âge osseux. Cette détermination peut également se faire dans le domaine médico-légal (il y a parfois discordance entre âge osseux et âge civil).

Aspects évolutifs de la croissanceLa croissance n'est pas un phénomène régulier : on a des pics de croissance :

– Première année : 20 cm– Deuxième année : 10 cm– Ensuite : 5 cm/an– Puberté : 10 cm/an– La croissance s'arrête définitivement 3-4 ans après la puberté

Cette croissance des différents segments n'est pas parallèle : on peut par exemple grandir rapidement du tronc, puis grandir secondairement des membres inférieurs.

III. La scoliose

C'est une anomalie tridimensionnelle de la statique rachidienne qui associe :– des inclinaisons dans le plan frontal– une rotation dans le plan axial– une bascule antéro-postérieure

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Non fusionnée

Fusionnée

Pisiforme

Sésamoide


La convexité de la courbure définie le côté de la scoliose.

On va déterminer différents éléments clefs pour définir cette scoliose :– La siège (thoracique, lombaire, thoraco-lombaire, etc...)– Le rayon de courbure (grand si la déformation se développement progressivement, ou petit si elle est

angulaire et brutale)– L'anomalie morphologique vertébrale– L'aspect des parties molles péri-rachidienne

Exemple : scoliose lombaire gauche à court rayon

On a une angulation (donc scoliose à court rayon) du rachis à l'étage lombaire, centrée sur la vertèbre L2, et de convexité gauche. Ceci est due à une anomalie de morphologie vertébrale L2 (il manque un morceau).

Cette pathologie est donc la scoliose malformative sur hémi-vertèbre.

D. Spécificités de la radio-pédiatrie

I. Détermination de l'âge osseux

On peut utiliser différentes méthodes :– Méthode de Greulich et Pyle :

– Analyse de la main et du poignet gauches– Enfants de plus de 3 mois donc en fin croissance

– Méthode de Sauvegrain et Nahum :– Analyse du coude gauche de face et de profil– Enfants entre 8 et 13 ans

– Test de Risser : côté de 0 à 5 :– Etude du noyau d'ossification iliaque– Enfants en fin de croissance

La détermination de l'âge osseux a plusieurs intérêts :– La discordance entre l'âge civil et le développement staturo-pondéral– La détermination du potentiel de croissance résiduel : stratégie chirurgicale– La surveillance de maladies endocriniennes, métaboliques, générales– Les problèmes médico-légaux

II. Physe et traumatisme

6 à 30% des fractures de l'enfant sont épiphyso-métaphysaires.

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Comme le cartilage de croissance est la structure la plus fragile, le traumatisme va s'appuyer sur ce cartilage, puis le trait de fracture peut éventuellement s'orienter soit vers la métaphyse, soit vers l'épiphyse, soit les deux.

On peut les classer suivant la classification de Salter et Harris :

– Salter 1 (8,5%) : la fracture ne touche que le cartilage de croissance– Salter 2 (73%) : cartilage de croissance puis métaphyse– Salter 3 (6,5%) : cartilage de croissance et épiphyse– Salter 4 (12%) : cartilage de croissance, métaphyse et épiphyse

L'intérêt de cette classification est qu'elle a une valeur pronostique : plus on va du 1 vers le 4, plus c'est grave.

12 ans --------------------------------------------------------------------> 14 ans

Le même mécanisme chez un enfant, peut induire, à partir de la même région anatomique, des stades Salters différents en fonction de l'âge de cet enfant. : plus le cartilage de croissance va se fermer, plus il va redistribuer des zones rigides qui ne vont plus se laisser déformer par le traumatisme, et le trait de fracture va partir soit vers l'épiphyse soit vers la métaphyse, alors qu'initialement, il ne touchait que le cartilage de croissance.

Le traumatisme peut léser la physe : le risque est l'épiphysiodèse (ou arrêt de croissance) entre l'épiphyse et la métaphyse. C'est une complication rare des traumatismes (et pas que des traumatismes...).

Elle se manifeste par des déformations de structures et la perte de visualisation du cartilage de croissance. Plus ce cartilage de croissance est lésé de façon jeune, plus le risque sur la croissance de l'enfant va être important.

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Il va y avoir différentes conséquences suivant le bloc concerné :– Pont central (entre la métaphyse et l'épiphyse) → raccourcissement de membre– Pont latéral → angulation de l'articulation

III. Epiphysiodèse et infection

L'ephiphysiodès peut aussi avoir lieu lors d'infections, qui surviennent plus tôt que les traumatismes sur cette région-là : le cartilage de croissance n'est pas une barrière à l'infection.

Les signes radiographiques sont retardés. L'IRM est l'examen de choix en cas de suspicion d'infection osseuse.

Plus l'enfant est jeune, plus le risque de retentissement sur la croissance est important.

IV. Physe et tumeurs osseusses

La physe n'est pas non plus une barrière à la progression tumorale ; elle peut éventuellement ralentir sa progression mais ne pourra jamais l'arrêter.

On peut détecter la tumeur osseuse en radiographie standard (image de gauche). Cependant, l'IRM est l'examen de choix pour juger de ce franchissement : sur le cliché de droite, on voit clairement que le cartilage de croissance est franchi.

V. Fractures diaphysaires incomplètes spécifiques de l'enfant(Elles ne touchent donc pas le cartilage de croissance)

Il y a en a quatre principales :

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– Le bois vert, (à gauche) : Due a une torsion, c'est une fracture unicorticale (uniquement sur un coté de la corticale), complète, pan-diaphysaire, aussi bien observée chez l'enfant que chez l'adulteCette fracture est appelée incurvation traumatique si elle n'est pas complète, que la torsion a abîmé l'os sans réussir a le briser.

– La motte de beurre (au centre) : fracture par impaction, par exemple lors d'une chute sur le poignet en extension.

– La fracture en cheveu (à droite) : classique chez l'enfant qui commence à marcher, l'os se retrouve en surcharge mécanique.

VI.Sutures

C'est une ossification de membrane qui permet à la boite crânienne de se développer progressivement.Elles sont spécifiques à cette région anatomique. En pathologie il y a parfois absence de développement d'une suture ou fermeture prématurée de sutures (= craniosténose).

Sutures normalesCraniosténose

Exemple : dolichoccéphalie = le crâne est complètement allongé

VII. Le périoste

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Epiphyse

Physe

Métaphyse

Périoste


C'est une structure fibro-conjonctive qui engaine les diaphyses et les métaphyses des os longs, et qui assure la croissance en épaisseur de l'os. Cette croissance est de type membraneuse.

C'est une structure lâche, très richement vascularisée, et non visible physiologiquement en imagerie sauf chez le nouveau-né de 0 à 6 mois.

Le fourreau périosté glisse sur l'os néoformé. La croissance de l'os et celle du périoste se font en direction opposée, de telle façon que les structures fixées dans l'os se retrouvent au même endroit à la naissance et à l'âge adulte.

Les attaches ligamentaires s'insèrent en cortico-périostée. Leur position est fixe au cours de la croissance et elles sont plus fragiles que le ligament lui-même : c'est l'arrachement ostéo-chondral.

La réaction périostée post-traumatique participe à la consolidation et à la correction du modelage au sein du cal osseux. Elle se fait en fonction de son type d'épaississement de construction et du caractère lentement évolutif ou rapidement évolutif de la pathologie. (Si la pathologie est trop agressive, la reconstruction n'a pas le temps de se faire, et on observe donc de très nombreuses petites apositions periostées discontinues.)

Toute réaction périostée doit être analysée initialement sur le cliché standard. On en a de différentes formes, et l’évolution de cette réaction témoigne de l'agressivité de la lesion.

Le périoste de l'enfant est plus lâche et plus vascularisé, il réagit à tout type d'agression.

NB : l'apposition est un épaississement du périoste qui rend celui-ci visible.

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