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«« CAT devant une crise CAT devant une crise convulsive convulsive »»Module UrgencesModule Urgences

Cours IFSI le 7 DCours IFSI le 7 Déécembre 2006cembre 2006

Dr Vincent CARRETDr Vincent CARRET

PH SAU Font PrPH SAU Font Préé

Terminologies Terminologies

�� Crise convulsive Crise convulsive

�� Crise dCrise d’é’épilepsiepilepsie

�� EMC EMC éétat de mal convulsif tat de mal convulsif

Pathologie frPathologie frééquentequente

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PlanPlan

�� DDééfinitionfinition

�� PhysiopathologiePhysiopathologie

�� CausesCauses

�� PiPièègesges

�� Diagnostic et BilansDiagnostic et Bilans

�� Prise en charge et CAT en UrgencePrise en charge et CAT en Urgence•• Cas CliniqueCas Clinique

�� OrientationOrientation

�� ConclusionConclusion

DDééfinitionfinition

«« La crise convulsive est un symptôme de dysfonction La crise convulsive est un symptôme de dysfonction ccéérréébrale , rbrale , réésultant de lsultant de l’’hyperexcitabilithyperexcitabilitéé et de la et de la ddéécharge excessive de neurones charge excessive de neurones »»

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PhysiopathologiePhysiopathologie

�� Dysfonction cDysfonction céérréébrale suite brale suite àà une agressionune agression

�� HyperexcitabilitHyperexcitabilitéé et det déécharge excessive de charge excessive de neurones neurones

�� 2 types de situations:2 types de situations:•• La crise dLa crise d’é’épilepsie isolpilepsie isoléée ( ne ( néécessite un traitement cessite un traitement prprééventif des rventif des réécidives et si 1cidives et si 1ereere Crise un bilan Crise un bilan éétiologique )tiologique )

•• LL’’EMC : lEMC : l’é’état de mal convulsif ( met en jeu le pronostic tat de mal convulsif ( met en jeu le pronostic vital , gestes de rvital , gestes de rééanimation )animation )

�� ActivitActivitéé convulsive prolongconvulsive prolongéée et re et rééppéétitive 2 titive 2 àà 3 3 éépisodes convulsifs sans pisodes convulsifs sans retour retour àà la conscience ou convulsion unique durant plus de 20 la conscience ou convulsion unique durant plus de 20 mnmn

�� VVééritable souffrance critable souffrance céérréébrale / risque de sbrale / risque de sééquellesquelles

PiPièègesges

�� Etat de mal Etat de mal éépileptique non convulsifpileptique non convulsif

�� Syndrome confusionnel Syndrome confusionnel

�� AbsencesAbsences

�� Syncopes +++Syncopes +++•• Troubles Troubles conductifsconductifs ou Rythmiquesou Rythmiques

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PolymorphismePolymorphisme

�� GGéénnééralisraliséée :e :•• Crise Crise tonicotonico--cloniqueclonique «« Grand mal Grand mal »»

�� Partielle focale:Partielle focale:•• MotriceMotrice

•• SensitiveSensitive

•• SensorielleSensorielle

�� AbsenceAbsence

CausesCauses

�� Epilepsie primaire idiopathiqueEpilepsie primaire idiopathique�� Epilepsie secondaireEpilepsie secondaire

•• Etiologies intracrâniennesEtiologies intracrâniennes�� Traumatisme, Traumatisme, �� MeningoMeningo--encencééphalitephalite�� AVC AVC �� processus expansif ( tumeur, abcprocessus expansif ( tumeur, abcèès, hs, héématome )matome )

•• Etiologies Etiologies extracrâniennesextracrâniennes�� HypoglycHypoglycéémiemie�� AnoxieAnoxie�� Arythmies, BAVArythmies, BAV……�� MMéétaboliques ( taboliques ( hypoCahypoCa, , HypoNaHypoNa……))�� Intoxication ( OH, tricycliques, insuline, amphIntoxication ( OH, tricycliques, insuline, amphéétaminetamine……�� EclampsieEclampsie�� Sevrage et observance thSevrage et observance théérapeutique ++++ rapeutique ++++

�������� PiPièège ge éétiquette sujet OH ++++tiquette sujet OH ++++

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Diagnostic et BilansDiagnostic et Bilans

�� VVééritable enquêteritable enquête

�� Le(s) Bilan(s)Le(s) Bilan(s)•• Circonstanciel (80 % du diagnostic )Circonstanciel (80 % du diagnostic )

•• Vital et neurologique Vital et neurologique

•• LLéésionnel tête aux piedssionnel tête aux pieds

•• EvolutifEvolutif

•• ConditionnementConditionnement

Bilan CirconstancielBilan Circonstanciel80 % du diagnostic80 % du diagnostic

�� TTéémoins, parents, amismoins, parents, amis……�� LieuLieu::

•• VP, DomicileVP, Domicile……

�� Traumatisme +++:Traumatisme +++:•• Chute de sa hauteur, Chute de sa hauteur,

�� Symptômes prSymptômes préémonitoires:monitoires:•• CCééphalphaléées, angor, vertiges, vomissements convulsions ..es, angor, vertiges, vomissements convulsions ..•• DDéébut Focal ++++but Focal ++++

�� Terrain et Terrain et atcdsatcds::•• Epileptique, DiabEpileptique, Diabéétiques, dtiques, déépressif, cardiaquespressif, cardiaques……..

�� Traitements:Traitements:•• Insuline, antidInsuline, antidéépresseurs, nivaquine, presseurs, nivaquine, bbéétabloquantstabloquants, anti, antiéépileptiquespileptiques……

�� Contexte:Contexte:•• Fatigue, OH, Sevrage traitementFatigue, OH, Sevrage traitement……....

�� Chronologie des faits: +++++Chronologie des faits: +++++•• PDCI avec chute, Crise tonique gPDCI avec chute, Crise tonique géénnééralisraliséée avec apne avec apnéée 20 sec, phase clonique 40 Sec, suivie e 20 sec, phase clonique 40 Sec, suivie

dd’’une phase rune phase réésolutive stertoreuse 15 solutive stertoreuse 15 mnmn•• Confusion Confusion postpost critique/ amncritique/ amnéésie totale sie totale •• Morsure de langue, perte dMorsure de langue, perte d’’urineurine•• Traumatismes associTraumatismes associéés ( Fracture, luxation )s ( Fracture, luxation )

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Bilan Vital Bilan Vital «« ABCDE ABCDE »» en 30 Sec: Critique ?en 30 Sec: Critique ?

�� «« A A »» LibertLibertéé VAS et rachis VAS et rachis

�� «« B B »» VentilatoireVentilatoire•• FV , amplitude et symFV , amplitude et syméétrie, Colorationtrie, Coloration……

�� «« C C »» Circulatoire:Circulatoire:•• Pouls pPouls péériphriphéérique, coloration et chaleur cutanrique, coloration et chaleur cutanéé, TRC;, marbrures , TRC;, marbrures ……TATA

�� «« D D »» neurologiqueneurologique•• Score de Glasgow / 15 , pupilles +++, signes neurologiques dScore de Glasgow / 15 , pupilles +++, signes neurologiques dééficitairesficitaires

�� «« E E »»•• TT°°

•• HGTHGT

Score de GlasgowScore de GlasgowY + V+ M sur 15Y + V+ M sur 15

�� Yeux ( Y ):Yeux ( Y ):•• SpontanSpontanéée : 4e : 4•• Sur ordre: 3Sur ordre: 3•• Aux stimuli: 2Aux stimuli: 2•• Aucun: 1Aucun: 1

�� Verbale (V ):Verbale (V ):•• CohCohéérente normale: 5rente normale: 5•• Confuse: 4Confuse: 4•• InappropriInappropriéé: 3: 3•• IncomprIncomprééhensible:2hensible:2•• Aucune: 1Aucune: 1

�� Motrice ( M ):Motrice ( M ):•• Sur ordre: 6Sur ordre: 6•• OrientOrientéé aux stimuli: 5aux stimuli: 5•• Retrait:4Retrait:4•• DDéécortication: flexion membres > : 3cortication: flexion membres > : 3

•• DDééccéérréébration : enroulement membresbration : enroulement membres >: 2>: 2•• Aucune: 1Aucune: 1

Score = 15 sujet NormalScore = 15 sujet NormalComa < Coma < àà 77

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Bilan lBilan léésionnelsionnel«« Tête aux pieds Tête aux pieds »»

�� Crâne, scalp, face ++++Crâne, scalp, face ++++

�� Rachis +++Rachis +++

�� ThoraxThorax

�� Abdomen et FLAbdomen et FL

�� BassinBassin

�� MembresMembres

�� CutanCutanéé

�� Vasculaire distal Vasculaire distal

Bilan Bilan éévolutifvolutif

�� Examens cliniques rExamens cliniques rééppéétitifs ++++titifs ++++

�� Surveillance rSurveillance rééppééttéée e •• DurDuréée de la crisee de la crise

•• Nombre de crisesNombre de crises

•• Reprise dReprise d’’un un éétat de conscience normale entre les crisestat de conscience normale entre les crises

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Prise en ChargePrise en ChargeCC’’est une Urgence Vitaleest une Urgence Vitale

�� Pourquoi ?Pourquoi ?•• 1 Complication: Risque de R1 Complication: Risque de Réécidives et EMCcidives et EMC

•• Autres complications:Autres complications:�� HypoxieHypoxie

�� HypersHyperséécrcréétion salivaire tion salivaire

�� Risque dRisque d’’inhalation : Absence rinhalation : Absence rééflexe dflexe dééglutitionglutition

�� Arythmies hypoxiquesArythmies hypoxiques

�� Acidose mAcidose méétaboliquetabolique

�� RhabdomyolyseRhabdomyolyse

�� Souffrance cSouffrance céérréébrale brale

�� ŒŒddèème cme céérréébralbral

�� Engagement HTIC mort cEngagement HTIC mort céérréébrale brale

�� SSééquelles / Mortalitquelles / Mortalitéé EMC = 20 %EMC = 20 %

�� TraumatiquesTraumatiques

•• FracturesFractures……..

Traitement de base Traitement de base SecourismeSecourisme

�� «« A A »» LVAS et rachisLVAS et rachis•• Technique de secourisme Technique de secourisme subluxationsubluxation mandibulemandibule

�� «« JawJaw ThrustThrust »» et et «« chinchin lift lift »»

•• Canule OP de Canule OP de guedguedèèlele, canule NP, canule NP……..

•• PLS ++++PLS ++++

•• SSéécrcréétions et corps tions et corps éétrangers ( dentiers, aliments trangers ( dentiers, aliments ……))

�� «« B B »» OxygOxygéénation/ Ventilationnation/ Ventilation•• O2 MHCO2 MHC

•• Ventilation BAVUVentilation BAVU

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Traitement spTraitement spéécialiscialiséé«« ABCDE ABCDE »»

�� Maintient des fonctions vitalesMaintient des fonctions vitales•• «« ABCDE ABCDE »»

�� Traitements antiTraitements antiéépileptiquespileptiques•• BenzodiazBenzodiazéépine ( Valium, pine ( Valium, RivotrilRivotril..)..)

•• PhPhéénitoinenitoine ( ( DilantinDilantin ))

•• PhPhéénobarbital ( nobarbital ( GardenalGardenal ))

•• ThiopenthalThiopenthal ( ( NesdonalNesdonal ): IOT et VC): IOT et VC

Cas clinique Cas clinique

Jeune homme de 23 ans , Jeune homme de 23 ans ,

Malaise dans la rue dMalaise dans la rue d’’origine indorigine indééterminterminéé avec tremblements, morsure avec tremblements, morsure

de la langue et perte dde la langue et perte d’’urine .urine .

33ee crise en 20 minutes avec troubles de la conscience prolongcrise en 20 minutes avec troubles de la conscience prolongéé ( Score ( Score

de Glasgow = 7/15 )de Glasgow = 7/15 )

Pupilles symPupilles syméétriques et rtriques et rééactivesactives

Plaie du scalp en Plaie du scalp en temporotemporo--occipitaloccipital

Ronflement et Ronflement et hypersalivationhypersalivation

Constantes:Constantes:

TA=12/7, Pouls=90, FV= 15, SPO2=92%, TTA=12/7, Pouls=90, FV= 15, SPO2=92%, T°° 3838……..

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Quelle est votre PEC ?Quelle est votre PEC ?

EnquêteEnquête

�� AtcdsAtcds ??

�� 11ereere Crise ou Crise ou éépileptique connu ?pileptique connu ?

�� Traitements ?Traitements ?

�� Facteurs favorisants et contexte ?Facteurs favorisants et contexte ?

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Chronologie PEC Chronologie PEC StratStratéégiegie

�� «« A A »» LVS + rachis LVS + rachis •• ( Circonstances ? Trauma ? ) = ( Circonstances ? Trauma ? ) = (collier cervical rigide) (collier cervical rigide) •• Ronflements, Vomissement = Ronflements, Vomissement = JawJaw ThrustThrust + Aspiration + + Aspiration + GuedGuedèèlele

�� HGT ++++HGT ++++�� Monitoring/ Scope et ECG +++++Monitoring/ Scope et ECG +++++�� «« B B »» O2 MHC puis Ventilation BAVUO2 MHC puis Ventilation BAVU�� «« C C »» 2 VVP 2 VVP SSéérum physiologique 500 rum physiologique 500 cccc/ / VoluvenVoluven 500cc500cc

•• Remplissage + support drogues Remplissage + support drogues

�� «« D D »» Neurologique:Neurologique:•• Glasgow = 7/15Glasgow = 7/15•• Pupilles myosis serrPupilles myosis serréé

�� IOT / ISR IOT / ISR SellickSellick ( Drogues ++++)( Drogues ++++)�� VC Lyse ( Drogues )VC Lyse ( Drogues )�� Lutte ACSOS et HTIC:Lutte ACSOS et HTIC:�� Autres tuyaux:Autres tuyaux:

•• SNG, SU SNG, SU ……....

ParacliniqueParaclinique

�� HGT = 9 HGT = 9 mmolmmol

�� Biologie: Biologie:

•• BS ( NFS, BS ( NFS, IonoIono, BH, BR, , BH, BR, CoagCoag ) )

•• Enzymes cardiaquesEnzymes cardiaques

�� GazomGazoméétrie trie àà ll’’arrivarrivéée:e:

•• PH= 7,23, SPO2 = 89%, PCO2= 55PH= 7,23, SPO2 = 89%, PCO2= 55

�� Scanner CScanner Céérréébral:bral:

•• Fracture occipitale Fracture occipitale

•• Contusion hContusion héémorragique frontale droitemorragique frontale droite

•• ŒŒddèème cme céérréébral diffusbral diffus

�� EEGEEG

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SurveillanceSurveillance

�� Clinique:Clinique:•• Glasgow Glasgow éévolutif ++++volutif ++++

•• Pupilles rPupilles rééactives et symactives et syméétriques ? triques ?

•• Constantes: TA, pouls, TConstantes: TA, pouls, T°°, HGT, diur, HGT, diurèèsese�� FrFrééquence: Toutes les 5 quence: Toutes les 5 mnmn en SMUR, 10 en SMUR, 10 mnmn en salle de en salle de ddééchocagechocage, Horaire en R, Horaire en Rééaa

�� Monitoring/ Courbes:Monitoring/ Courbes:•• TA, pouls, Scope TA, pouls, Scope

•• SPO2, ETCO2SPO2, ETCO2

•• PICPIC

�� Soins:Soins:•• Sondes IOT et autres tuyaux ++++Sondes IOT et autres tuyaux ++++

•• PSE LysePSE Lyse

OrientationOrientation

�� RRééanimation polyvalente animation polyvalente

�� IOT et VCIOT et VC

�� Lyse au Pentothal Lyse au Pentothal

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ConclusionConclusion

�� Pathologie frPathologie frééquentequente

�� Epilepsie primaire idiopathiqueEpilepsie primaire idiopathique

�� Epilepsie secondaire Epilepsie secondaire •• Cause ?Cause ?

•• Traitement ? Traitement ?

•• Pronostic !Pronostic !