Crise convulsive aux urgences

Dr Mehdi METHAMEM

- Distinguer une crise occasionnelle d’une maladie épileptique.

- Préciser les examens biologiques à réaliser chez un patient se

présentant pour crise convulsive inaugurale

- Préciser les indications d’un scanner cérébral en urgence

- Connaître les critères d’hospitalisation d’un patient se

présentant pour une crise convulsive

- Connaître les complications d’une crise convulsive

- Préciser la CAT devant un état de mal convulsif

Objectifs

Crise occasionnelle

Altération du SNC accidents vasculaires

cérébraux, troubles métaboliques, tumeurs cérébrales, atrophie cérébrale, traumatisme crânien, séquelles de lésions

cérébrales, infection ou intoxication

Les crises sans étiologie retrouvée représentent 25% des crises occasionnelles

2 sous groupes

Crise chez un épileptique

• Mauvaise observance du traitement

Dosage sérique des antiépileptiques

• Alcool• Toxicomanie• Fatigue• Stress

Examens paracliniques

Turnbull T et al. Utility of laboratory studies in the ED patient with a new onset seizure. Ann Emerg Med. 1990;19:373-377.

- Chez 136 patients: crise convulsive inaugurale 4 patients hypoglycémieDeux patients aucun ATCDS et l’histoire de la maladie n’oriente pas vers une hypoglycémie

Tardy B et al. Adult first generalized seizure: etiology, biological tests, EEG, CT scan, in an ED. Am J Emerg Med. 1995;13:1-5.

- 247 patients : 4 cas d’hyponatrémie dans 2 patients avaient une histoire clinique de potomanie

Hypoglycémie et hyponatrémie

Test de grossesse

• Chez 59 patientes • 14 étaient enceintes

Knight AH, Rhind EG. Epilepsy and pregnancy: study of 153 pregnancies in 59 patients. Epilepsia. 1975;16:99-110.s

Ponction lombaire

• Parmi 509 enfants âgés de 2mois à 15 ans admis pour méningite bactérienne, aucun n’a présenté comme unique manifestation une crise convulsive

Green S, Rothrock S, Clem K, et al. Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics. 1993;92:527-534.

La ponction lombaire est justifiée

1. Fièvre2. Diabète3. Malade immunodéprimé (HIV)

100 HIV 14 patients avaient une méningite

Holtzman D. New onset seizures associated with human immunodeficiency virus infection: causation and clinical features in 100 cases. Am J Med. 1989;87:173-177.

Recommandations

Le scanner cérébral

1. Circonstances: TC, 2. Fièvre3. Traitement anticoagulant4. Immunodéprimé5. Signes neurologiques de

localisation6. Age > 40 ans7. ATCD de Néoplasie

Recommandations

EEG

• Recommandations:Persistent altered consciousness, Refractory status epilepticus,Pharmacologically managed sedation

and coma, The diagnosis of viral encephalitis, Other clinical conditions including

coma and brain death

Recommandations

Autres

-Examen toxicologique-Alcoolémie -Fonction rénale -Fonction hépatique

Hospitalisation

Crise convulsive accompagnée

Existence d’au moins un critèrerépétition de la crise à l’urgenceétat de malconfusion persistantefièvre > 38°déficit post critiquealcoolisationsevrage éthyliquealcoolisation chroniqueintoxicationtrouble métaboliqueTCMaladie générale : cancer, lymphome, SIDAGrossesse

Recommandations

Crise convulsive

Crise accompagnée Crise isolée

État de mal

Réanimation

Hospitalisation

Crise occasionnelle Maladie épileptique

Bonne observance

Mauvaise observance

Avis neuro

Sortie

< 60 ans > 60 ans

Complications

Complications systémiques

Complications

• Traumatisme crânien• Mort subite• État de mal convulsif• Biologiques : Rhabdomyolyse

Protection

Mort subite

- Troubles du rythme (FV, TV): hypersécrétion adrénergique, hypoxie - Augmentation d’activité parasympathique: Asystolie

État de mal convulsif

There is no generally agreed definition

État de mal convulsif

• A prolonged seizure or a series of seizures during which the

patient has incomplete recovery of consciousnessBASSIN S.. Clinical review : status epilepticus. Crit. Care, 2002, 6 : 137-42.

• Two or more sequential seizures without full recovery of

consciousness between seizures, or more than 30 minutes of

continuous seizure activityTreatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA, 1993, 270 : 854-9.

• Continuous, generalized, convulsive seizure lasting greater

than five minutes (in an adult or a child older than five years),

or two or more seizures during which the patient does not

return to baseline consciousnessLOWENSTEIN D. H.. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia, 1999, 40 : 120-2.

Définition EMC

For practical purposes, any person still seizing upon arrival of medical help

should be considered to be in SE

Priorités

• A Airway• B Breathing• C Circulation

VVP = arrêter la crise

Monitorage

At : 0-5 minutes

Initier un traitement: • sécuriser les voies aériennes , administer de l’ O2• surveillance continue : PA, FC, SatO2 Start pharmacological measures

VVP+perfusion sérum physio•Lorazepam 0.1 mg/kg IV•Diazepam 10mg IV (10-20 mg IR) •Midazolam 0.1 mg/kg IM, IN ou IB (0.5 mg IR)Collect blood

Glycémie au doigt, GDSA.

L’anti-convulsivant de choix

DZP LZP PHT FosPHT PB VAP

Facilité d’administration +++ +++ ++ ++ + +

Action rapide +++ +++ ++ ++

Durée d’action courte inter longue longue longue longueMorbidité ++ ++ ++

DZP : Diazepam LZP : Lorazepam PHT : Phenytoin FosPHT : Fosphenytoin PB : Phenobarbital VAP : Valproate

-516 patients traités par: Lorazepam, Phenobarbital, Diazepam + Phenytoin et Phenytoin seule - Critères de jugement: cliniques et EEG- Lorazepam>PhenytoinLorazepam= PhenobarbitalLorazepam= Diazepam + Phenobarbital

Persistance de la crise 10 minutes

• Contacter avis neuro

• Determiner l’étiologie et traitement approprié

• Si intoxication alcool: donner thiamine 100 mg

• Si Hypoglycémie: donner 50 ml glucose 50% IV

Traitement :

- Répeter: Lorazepam or Diazepam (or

Midazolam)

- Administer Phenytoin 15-20 mg/kg IV

Valproate bolus 30 mg/kg, puis 1-5 mg/kg/h

30 minutes persistance de la crise• Hospitalisation en réanimation• administerPhenobarbital 20 mg/kg IV max 5 mg/minouThiopental 100-200 mg, entretien 3-5 mg/kg/houPropofol 3-5 mg/kg, 5-10 mg/kg/h perfusion continue puis 1-3 mg/kg/houMidazolam 0.2 mg/kg, 0.25-2 mg/kg perfusion continueouKetamine

Utilisation des hypnotiques

• Assistance respiratoire ++++• IOT: induction à séquence rapideHypnotique+ Célocurine ( 1mg/Kg)Attention:- Hypotension- Augmentation de la PIC- Hyperkaliémie

EME Tonico-clonique

généralisé > 30 mn< 30 mn

Clonazépam 0,015 mg/Kg

Clonazépam 0,015 mg/Kg

+Fosphenytoine

20 mg/Kg

Clonazépam 0,015 mg/Kg

+Phenobarbital

15mg/Kg

Convulsions après 5mn

Clonazépam 0,015 mg/Kg

Convulsions30 mn après Phenobarbital20 mn après Fosphenytoine

Anesthésie générale

Propofol Thiopental Midazolam

Clonazépam 0,015 mg/Kg

+Fosphenytoine

20 mg/Kg

Clonazépam 0,015 mg/Kg

+Phenobarbital

15mg/Kg

Convulsions après 5mn

Convulsions30 mn après Phenobarbital20 mn après Fosphenytoine

Anesthésie générale

Casser l’EMERecommandationsInstaurer un AE d’action prolongéeSédationEEGSerein

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