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Pôle Anesthésie Réanimation CHU de Toulouse Partie de « L ’ extraction des pierres de la folie »,
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Pôle Anesthésie Réanimation
CHU de Toulouse
Partie de « L’extraction des pierres de la folie »,
Il y a 7000 ans Nos ancêtres l’ont fait…
120 crânes préhistoriques
Régions des « grand causses »
40 avaient des trou de trépan
Phase de compensation
PIC (mm Hg)
Volume (ml)
dV
d P
40
30
20
10
SCORE DE RANKIN MODIFIE (mRS) (Rankin, 1957) 0 Pas de symptômes 1 Pas d incapacité significative, malgré la présence de symptômes ; patient capable de réaliser toutes ses activités habituelles 2 Légère incapacité ; patient ne pouvant pas réaliser toutes ses activités
antérieures mais pouvant s occuper seul de ses propres affaires. 3 Incapacité modérée ; patient nécessitant un peu d aide mais capable de
marcher seul. 4 Incapacité modérément sévère ; patient incapable de marcher sans aide ni de s occuper de lui-même sans aide. 5 Incapacité sévère ; patient alité, incontinent et nécessitant une attention et
des soins infirmiers constants. 6 Décès
Crâniectomie et AVC ischémique
26 %
76 %
43%
21%
Points de vue : Jean François Albucher, Neurologue, Toulouse
Ø Point de vue 1: Tout est rose La crâniectomie décompressive permet § Augmenter de 26 à 80% la survie § Multiplier par 2 la probabilité de survie avec mRs ≤ 3 § Multiplier par 10 la survie « avec aide » (Rankin 4) § De ne pas augmenter la proportion de patients avec handicap très sévère (mRs 5)
Ø Point de vue 2: Tout est gris (voire noir) La crâniectomie décompressive permet § De transformer des morts en grands handicapés § Puisqu elle ne permet aux survivants d être indépendants que dans 55% cas § Alors que le traitement médical le permet dans 75% cas § Comment qualifier un Rankin à 4 de « handicap modéré »!!
NIVEAU I : TRAITEMENT MEDICAL STANDARDMonitorage invasif : PAM et PIC
Anesthésie, analgésie, ventilation contrôlée, proclive 20°, ± curarisation
Normoxie, normocapnie, normosmolarité, normoglycémie, normothermie
TRAITEMENT MEDICAL MAXIMAL Les barbituriques sont autorisés.
Si la PIC reste réfractaire au traitement maximal,
une crâniectomie décompressive peut être réalisée.
Traumatisme crânien grave
PIC < 25 mmHg ? OUINON
PIC < 25 mmHg ? OUINON
Randomisation
NIVEAU II : TRAITEMENT MEDICAL INTENSIFIEDrain ventriculaire externe, médicaments inotropes, mannitol
diurétiques, stéroïdes, hypocapnie modérée, hypothermie modérée
Barbituriques non autorisés
CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE Réalisée dans les 4 à 6 heures.
Si la PIC reste réfractaire à la crâniectomie,
les barbituriques peuvent être utilisés.
