Neurosédation en réanimation - ANARLF · Sedation and analgesia . Oshima, Acta Anaesthesiol Scand...
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Transcript of Neurosédation en réanimation - ANARLF · Sedation and analgesia . Oshima, Acta Anaesthesiol Scand...
Les pratiques médicales
Samuelson, Intensive Care Med 2003
Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004
Martin et al, Crit Care 2005
Egerod et al, Intensive Care Med 2006
Mehta et al, Crit Care Med 2006
Martin, Intensive Care Med 2006
Payen, Anesthesiology 2007
Soliman, Br J Anaesth 2001
1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation 3- neurosédation pour HTIC 4- arrêt définitif de la neurosédation
Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMU Intoxication alcoolique Midazolam + Fentanyl TDM à l’arrivée : lame d’HSA Admission en réa à H6
A- vous arrêtez la sédation B- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PIC C- vous faites un Doppler transcrânien D- vous demandez une 2e TDM cérébrale
Testez-vous !
Pour le patient de réanimation polyvalente : • Assurer le confort et lutter contre la douleur
• Assurer la sécurité et faciliter l’adaptation au ventilateur
• Améliorer l’oxygénation tissulaire
Conférence de consensus SFAR/SRLF 2007
Kress, N Engl J Med 2000
Patient calme, coopérant, ou légèrement endormi
Pour le patient cérébro-lésé:
Interférence sédation - effecteur
Evaluer la souffrance cérébrale
Lutter contre l’ischémie cérébrale
Arrêt transitoire de la sédation Poursuite de la sédation
26 patients “lents à se réveiller” après midazolam = GCS < 9 après 36h d’arrêt
13 avec MDZ/1-OHMG
10 réveil complet
13 sans MDZ/1-OHMG
10 lésions neurologiques méconnues
McKenzie, Crit Care 2005
1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation = dépister la
souffrance cérébrale 3- neurosédation pour HTIC 4- arrêt définitif de la neurosédation
Une évaluation neurologique précise
Evaluation clinique : éveil réponse aux ordres perception de l’environnement fonctions cognitives motricité Le plus tôt possible après la phase d’agression cérébrale En l’absence de signes d’HTIC (DTC, TDM, PIC) Pour une stratégie diagnostique et thérapeutique Ni l’imagerie, ni les paramètres paracliniques ne peuvent
remplacer l’évaluation clinique
Une fenêtre de sédation : pour quels patients ?
• Glasgow initial non interprétable : alcool, convulsions, hypothermie
• Discordance entre histoire clinique “grave” et imagerie normale
• Après traitement de la cause de l’aggravation neurologique (anévrisme rompu, hématome sous-dural compressif)
Concept de « sédation » basée sur l’analgésie
89%
40%
14 (0-73)
1,1 (0-5)
88%
35%
14 (3-73)
1,0 (0-21)
Patients avec SAS 4
Recours propofol
Durée sédation (h)
Extubation (h)
Fentanyl
Rémifentanil
150 patients, médecine/chirurgie, sous VM 12–72 h Rémifentanil vs Fentanyl, ± Propofol Objectif de sédation : SAS 4
Muellejans, Crit Care 2004
Quel protocole de neurosédation ?
84 patients Remifentanil ± propofol ou midazolam
77 patients Propofol ou midazolam + fentanyl ou morphine
Patients cérébro-lésés sans HTIC, VM 1-5 j Objectifs : SAS 1-3, score douleur 1-2
-30 min
Karabinis, Crit Care 2004
Rémifentanil pour l’évaluation neurologique ?
1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation 3- neurosédation pour HTIC = lutter contre
l’ischémie cérébrale 4- arrêt définitif de la neurosédation
Une protection neurologique optimale
Traitement à part entière de l’HTIC Impose un monitorage multimodal : DTC, PIC, imagerie, …
Robertson, Anesthesiology 2001
Sedation and analgesia
Meyer MJ, Brain Injury 2010
Acute management of acquired brain injury part II: an evidence-based review of pharmacological interventions
Roberts, Crit Care Med 2011
13 études randomisées 380 patients TC Graves - morphiniques - propofol vs. midazolam - etomidate vs. pentobarbital - propofol vs. morphine - kétamine vs. sufentanil Pas d’agent idéal de neurosédation profonde
Midazolam ou propofol, ou les deux ?
67 TC graves PRIS : insuffisance cardiaque aiguë troubles du rythme acidose métabolique rhabdomyolyse
Cremer, Lancet 2001
Cammarano, Crit Care Med 1998
28 patients DMS >7 j
withdrawal
no withdrawal
Propofol < 5 mg/kg/h Midazolam < 4 mg /h
Quel morphinique ?
Albanèse, Crit Care Med 1999
6 patients TC graves crossover Bolus sur 6 min : Sufentanil 1 mg/kg Alfentanil 10 mg/kg Fentanyl 100 mg/kg
Bourgoin, Crit Care Med 2005
13 TC graves Sufentanil vs. Kétamine + midazolam En mode AIVOC A 24h, [C] doublée
Kétamine 5,7 mg/kg/h Sufentanil 0,4 mg/kg/h Midazolam 0,09 mg/kg/h
Kétamine
Curares chez le cérébro-lésé
Papazian, N Engl J Med 2010
340 patients SDRA (P/F < 150) 48h cisatracurium Mortalité après ajustement
Curares en neuroréanimation • < 10% des patients en réanimation polyvalente Incidence en neuroréanimation?
• Indications: hypothermie (frissons) HTIC avec pathologie respiratoire associée (SDRA)
• Cisatracurium, (pancuronium)
• Durée la plus courte: 2-5 jours
• Monitorage: BIS chez le patient CL ? TOF (1 ou 2 réponses/4)
• Neuromyopathie acquise
• Succinylcholine à proscrire après 48h en réanimation (rocuronium 1,2 mg/kg)
Le Nesdonal en pratique
• jamais en 1ère intention • si HTIC persistante malgré traitement optimal avec hyperhémie DTC (Vd>40 cm/s) sans défaillance hémodynamique • dose-test: 5-7mg/kg bolus i.v. (10 mg/kg sur 30 min) • si réponse + sur la PIC, entretien 2-4 mg/kg/h
• surveillance: PtiO2 taux sanguin 20-40 mg/l BIS 5-15
• PAVM, leucopénie
Copper, N Engl J Med 2003
ISAA : cortisol < 15 mg/dl (414 nmol/l)
ISAR : D cortisol < 9 mg/dl (250 nmol/l)
ISAR-Etomidate : 11-deoxycortisol > 8 nmol/l et D cortisol < 250 nmol/l
Vinclair, Intensive Care Med 2008
Crit Care Med 2012
97 patients Etomidate pour intubation HSHC 200 mg/j /42h vs. placebo Cortisolémie + 11b-deoxycortisol
Hypnotique pur Récepteur GHB et agoniste faible GABAB
Hippocampe, cortex, striatum Délai 4-10 min, durée 90-120 min Passage de la barrière UP et de la BHE Elimination urinaire et respiratoire (C02)
Adulte : 50 à 80 mg/kg (soit 4 à 6 g) IV lente Enfant : 80 à 100 mg/kg Ampoule de 10ml = 2,4 g -> 2 amp. adulte
1961
Narcolepsie (Xyrem® aux USA) Sevrage à l’alcool
Laboratoire SERB
Gamma-OH chez le cérébro-lésé ?
38 patients chirurgie cardiaque/CEC Induction : sufentanil + étomidate + pancuronium Entretien : GHB 40 mg/kg puis 20 mg/kg/h + sufentanil 2 mg/kg/h
Kleinschmidt, Eur J Anesthesiol 1998
•Sommeil physiologique; réveil rapide, calme
•Bradycardie sinusale, stabilité hémodynamique
•Bradypnée
•Voie orale possible…
+ -
•Abaissement du seuil épileptogène
•Apport de 80 mg NaCl/g
•Hypokaliémiant
•Myoclonies à l’induction
•Armoire à toxiques ?
Contre-indications relatives: hypokaliémie épilepsie non traitée HTA sévère, éclampsie
Entretien : sujet à hémodynamique instable (polytrauma, vasculaire) transplantation hépatique
Dexmedetomidine chez le cérébro-lésé ?
• Agoniste des récepteurs a2-adrénergiques • Effet sédatif et analgésique indépendant du r- GABA • Effet sympatholytique: PA FC • Pas de dépression respiratoire • t1/2= 2 h, non modifiée en cas d’insuffisance rénale • clairance en cas d’insuffisance hépatique • 0,2 à 1,4 μg/kg/heure
MENDS 106 patients, médecine et chirurgie sédation ≤ 5 j : Dex vs. Lorazepam analgésie par fentanyl Si besoin, bolus propofol RASS et CAM-ICU
Pandharipande, JAMA 2007
80% vs. 67%
Riker, JAMA 2009
54% vs. 77%
Bradycardie 42% vs. 19%
SEDCOM 375 patients, médecine et chirurgie sédation ≤ 5 j : Dex vs. Midazolam analgésie par fentanyl RASS entre -2 et +1, réveil quotidien CAM-ICU
MIDEX et PRODEX sédation ≤ 4 j Dex vs. Midazolam (501 patients) Dex vs. Propofol (500 patients) analgésie par fentanyl réveil quotidien + épreuve VS RASS entre -3 et 0
Jakob, JAMA 2012
P = 0.03
P = 0.24
Hypotension 21% vs. 12% Bradycardie 14% vs. 5%
Contre-indications ou mauvaises indications
• Instabilité hémodynamique ou hypovolémie sévère
• Bradycardie < 55/min
• Insuffisance cardiaque gauche
• BAV II-III
• Etat d’agitation « psychiatrique »
• Epilepsie non contrôlée
• Insuffisance hépatique sévère
39 patients Agitation et hypotension (n = 10 patients)
Brain Injury 2006
15 articles Dex chez le cérébro-lésé (mars 2013) Cas cliniques
Les instruments de mesure: non validés en neuroréanimation
1) Echelles de vigilance (sédation)
critères de choix : sensible fiable valide
échelle de Richmond (RASS) Sessler, Am J Respir Crit Care Med 2002
Critères
Aspects
Score
Expression du visage
Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace
1 2 3 4
Tonus des membres supérieurs
Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction
1 2 3 4
Adaptation au respirateur
Adapté Déclenchement ponctuel Lutte contre ventilateur Non ventilable
1 2 3 4
Payen, Crit Care Med, 2001
échelle comportementale de douleur (BPS)
1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation 3- neurosédation pour HTIC 4- arrêt définitif de la neurosédation
vigilance ventilation
hypnotiques
lésions cérébrales
morphiniques
lésions pulmonaires
arrêt de la sédation indissociable du sevrage de la ventilation
• traiter les douleurs liées aux soins
• éviter l’agitation/sd de sevrage
• distinguer éveil et perception consciente
Objectifs à l’arrêt de la neurosédation
Prérequis : pas d’HTIC > 48h pas d’hypoperfusion cérébrale (DTC) pas d’aggravation TDM pas de défaillance cardio-respiratoire arrêt des curares > 24h pas de convulsion
sédation réveil H24
VO2 (ml/min)
Dépense énergie (kcal/j)
284 ± 44
1833 ± 261
390 ± 85 *
2512 ± 486 *
355 ± 70 *
2304 ± 157 *
Bruder, Crit Care Med 1994
Une HTIC au réveil ne doit pas conduire à la reprise systématique de la neurosédation
Arrêt de la neurosédation : pour quels patients ?
182 patients 52% agitation
Jaber, Chest 2005
Auto-extubations (5-20%) Reprise de la sédation/analgésie Allongement DVM
L’arrêt de la sédation expose au risque d’auto-extubation
Agitation à l’arrêt de la neurosédation
Midazolam > 4 mg/h Fentanyl > 200 mcg/h durée > 7 j Psychotropes, toxicomanie
• Sd sevrage : agitation, insomnie, anxiété douleurs diffuses, nausées, crampes tachycardie, HTA, vomissements, sueurs fièvre, mydriase réactive, polypnée
• Distinction difficile entre sevrage benzo et morphiniques • Possible avec tous les agents de sédation/analgésie
En cas d’échec du sevrage
si retard réveil: TDM cérébrale (hydrocéphalie) si agitation : éliminer cause organique (sepsis, lésion cérébrale) évoquer un syndrome de sevrage neuroleptique (halopéridol bolus 2-5 mg) réintroduction morphinique agonistes partiels (buprénorphine) trachéotomie clonidine (ou Dex?)
Liatsi, Intensive Care Med 2008
Clonidine 0,9 mg
30 patients polytraumatisés Propofol-rémifentanil > 24h avec syndrome de sevrage Clonidine : 0,9-1,8 mg iv puis 1,8-2,5 mg/24h 25 succès
40 patients cérébro-lésés midazolam + fentanyl (ou sufentanil) pendant 14j Tranxène 3 mg/kg/j pendant 48-72h. Puis stop (H0) Si besoin, buprénorphine 0,1 mg/10 kg iv, puis 0,1 mg/10 kg/j 30/40 patients avec sevrage aux morphiniques (SdS) Délai médian 7 h
Pro
pofo
lM
orph
iniq
ueTr
anxe
neB
upre
norp
hine
Hyp
notiq
ue
48h à 72h
48h
Arrêt ou diminution du morphinique
Période élastique de 1 à 24 h
Déb
ut d
e la
B
upre
norp
hine
H0H0 SdS SdS+H6 SdS+H12 SdS+H24
FC 83±16 100±21* 92±21 86 ±16 83±14
PAS 147±27 163 ±34* 153±18 150±23 146±20
FR 16 ±3 22±9* 18±6 16±5 17±5
Agit** 1[0-6] 2,5[0-11]* 0[0-5] 0,5[0-4] 1[0-6]
• Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?
• si fenêtre d’arrêt: rémifentanil
• si HTIC: midazolam et/ou propofol + morphinique
• Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire
Pour la maison
Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMU Intoxication alcoolique Midazolam + Fentanyl TDM à l’arrivée : lame d’HSA Admission en réa à H6
A- vous arrêtez la sédation B- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PIC C- vous faites un Doppler transcrânien D- vous demandez une 2e TDM cérébrale