Neurosédation en réanimation - ANARLF · Sedation and analgesia . Oshima, Acta Anaesthesiol Scand...

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Jean-François Payen CHU Grenoble Neurosédation en réanimation

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Jean-François Payen

CHU Grenoble

Neurosédation en réanimation

Les pratiques médicales

Samuelson, Intensive Care Med 2003

Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004

Martin et al, Crit Care 2005

Egerod et al, Intensive Care Med 2006

Mehta et al, Crit Care Med 2006

Martin, Intensive Care Med 2006

Payen, Anesthesiology 2007

Soliman, Br J Anaesth 2001

Matta, Crit Care Med 1996

44 neuroréanimations

1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation 3- neurosédation pour HTIC 4- arrêt définitif de la neurosédation

Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMU Intoxication alcoolique Midazolam + Fentanyl TDM à l’arrivée : lame d’HSA Admission en réa à H6

A- vous arrêtez la sédation B- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PIC C- vous faites un Doppler transcrânien D- vous demandez une 2e TDM cérébrale

Testez-vous !

Pour le patient de réanimation polyvalente : • Assurer le confort et lutter contre la douleur

• Assurer la sécurité et faciliter l’adaptation au ventilateur

• Améliorer l’oxygénation tissulaire

Conférence de consensus SFAR/SRLF 2007

Kress, N Engl J Med 2000

Patient calme, coopérant, ou légèrement endormi

Pour le patient cérébro-lésé:

Interférence sédation - effecteur

Evaluer la souffrance cérébrale

Lutter contre l’ischémie cérébrale

Arrêt transitoire de la sédation Poursuite de la sédation

26 patients “lents à se réveiller” après midazolam = GCS < 9 après 36h d’arrêt

13 avec MDZ/1-OHMG

10 réveil complet

13 sans MDZ/1-OHMG

10 lésions neurologiques méconnues

McKenzie, Crit Care 2005

1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation = dépister la

souffrance cérébrale 3- neurosédation pour HTIC 4- arrêt définitif de la neurosédation

Une évaluation neurologique précise

Evaluation clinique : éveil réponse aux ordres perception de l’environnement fonctions cognitives motricité Le plus tôt possible après la phase d’agression cérébrale En l’absence de signes d’HTIC (DTC, TDM, PIC) Pour une stratégie diagnostique et thérapeutique Ni l’imagerie, ni les paramètres paracliniques ne peuvent

remplacer l’évaluation clinique

Une fenêtre de sédation : pour quels patients ?

• Glasgow initial non interprétable : alcool, convulsions, hypothermie

• Discordance entre histoire clinique “grave” et imagerie normale

• Après traitement de la cause de l’aggravation neurologique (anévrisme rompu, hématome sous-dural compressif)

Stocchetti, J Neurotrauma 2004

13% d’erreur

Concept de « sédation » basée sur l’analgésie

89%

40%

14 (0-73)

1,1 (0-5)

88%

35%

14 (3-73)

1,0 (0-21)

Patients avec SAS 4

Recours propofol

Durée sédation (h)

Extubation (h)

Fentanyl

Rémifentanil

150 patients, médecine/chirurgie, sous VM 12–72 h Rémifentanil vs Fentanyl, ± Propofol Objectif de sédation : SAS 4

Muellejans, Crit Care 2004

Quel protocole de neurosédation ?

84 patients Remifentanil ± propofol ou midazolam

77 patients Propofol ou midazolam + fentanyl ou morphine

Patients cérébro-lésés sans HTIC, VM 1-5 j Objectifs : SAS 1-3, score douleur 1-2

-30 min

Karabinis, Crit Care 2004

Rémifentanil pour l’évaluation neurologique ?

1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation 3- neurosédation pour HTIC = lutter contre

l’ischémie cérébrale 4- arrêt définitif de la neurosédation

Une protection neurologique optimale

Traitement à part entière de l’HTIC Impose un monitorage multimodal : DTC, PIC, imagerie, …

Robertson, Anesthesiology 2001

Sedation and analgesia

Oshima, Acta Anaesthesiol Scand 2002

Vasoconstriction métabolique

Meyer MJ, Brain Injury 2010

Acute management of acquired brain injury part II: an evidence-based review of pharmacological interventions

Roberts, Crit Care Med 2011

13 études randomisées 380 patients TC Graves - morphiniques - propofol vs. midazolam - etomidate vs. pentobarbital - propofol vs. morphine - kétamine vs. sufentanil Pas d’agent idéal de neurosédation profonde

Midazolam ou propofol, ou les deux ?

67 TC graves PRIS : insuffisance cardiaque aiguë troubles du rythme acidose métabolique rhabdomyolyse

Cremer, Lancet 2001

Cammarano, Crit Care Med 1998

28 patients DMS >7 j

withdrawal

no withdrawal

Propofol < 5 mg/kg/h Midazolam < 4 mg /h

Quel morphinique ?

Albanèse, Crit Care Med 1999

6 patients TC graves crossover Bolus sur 6 min : Sufentanil 1 mg/kg Alfentanil 10 mg/kg Fentanyl 100 mg/kg

Bourgoin, Crit Care Med 2005

13 TC graves Sufentanil vs. Kétamine + midazolam En mode AIVOC A 24h, [C] doublée

Kétamine 5,7 mg/kg/h Sufentanil 0,4 mg/kg/h Midazolam 0,09 mg/kg/h

Kétamine

Curares chez le cérébro-lésé

Papazian, N Engl J Med 2010

340 patients SDRA (P/F < 150) 48h cisatracurium Mortalité après ajustement

Curares en neuroréanimation • < 10% des patients en réanimation polyvalente Incidence en neuroréanimation?

• Indications: hypothermie (frissons) HTIC avec pathologie respiratoire associée (SDRA)

• Cisatracurium, (pancuronium)

• Durée la plus courte: 2-5 jours

• Monitorage: BIS chez le patient CL ? TOF (1 ou 2 réponses/4)

• Neuromyopathie acquise

• Succinylcholine à proscrire après 48h en réanimation (rocuronium 1,2 mg/kg)

Barbituriques chez le cérébro-lésé

Le Nesdonal en pratique

• jamais en 1ère intention • si HTIC persistante malgré traitement optimal avec hyperhémie DTC (Vd>40 cm/s) sans défaillance hémodynamique • dose-test: 5-7mg/kg bolus i.v. (10 mg/kg sur 30 min) • si réponse + sur la PIC, entretien 2-4 mg/kg/h

• surveillance: PtiO2 taux sanguin 20-40 mg/l BIS 5-15

• PAVM, leucopénie

Cottenceau, Anesth Analg 2008

11 TC graves Optimum: 2-5 bursts/min EEG BIS # 6-15

60 patients, réanimation Test ACTH à H24 après IT

Etomidate chez le cérébro-lésé

(composé S)

(composé F)

11-deoxycortisol

Cortisol D Cortisol (ACTH)

Copper, N Engl J Med 2003

ISAA : cortisol < 15 mg/dl (414 nmol/l)

ISAR : D cortisol < 9 mg/dl (250 nmol/l)

Prigent, Crit Care 2004

Sepsis Hémorragie

Sepsis TC grave Hémorragie

Intensive Care Med 2008

11-deoxycortisol

serum cortisol

40 patients, réanimation pas de sepsis

ISAR-Etomidate : 11-deoxycortisol > 8 nmol/l et D cortisol < 250 nmol/l

Vinclair, Intensive Care Med 2008

Lancet 2009

469 patients Etomidate 0,3 mg/kg versus Kétamine 2 mg/kg

Crit Care Med 2012

97 patients Etomidate pour intubation HSHC 200 mg/j /42h vs. placebo Cortisolémie + 11b-deoxycortisol

Hypnotique pur Récepteur GHB et agoniste faible GABAB

Hippocampe, cortex, striatum Délai 4-10 min, durée 90-120 min Passage de la barrière UP et de la BHE Elimination urinaire et respiratoire (C02)

Adulte : 50 à 80 mg/kg (soit 4 à 6 g) IV lente Enfant : 80 à 100 mg/kg Ampoule de 10ml = 2,4 g -> 2 amp. adulte

1961

Narcolepsie (Xyrem® aux USA) Sevrage à l’alcool

Laboratoire SERB

Gamma-OH chez le cérébro-lésé ?

38 patients chirurgie cardiaque/CEC Induction : sufentanil + étomidate + pancuronium Entretien : GHB 40 mg/kg puis 20 mg/kg/h + sufentanil 2 mg/kg/h

Kleinschmidt, Eur J Anesthesiol 1998

•Sommeil physiologique; réveil rapide, calme

•Bradycardie sinusale, stabilité hémodynamique

•Bradypnée

•Voie orale possible…

+ -

•Abaissement du seuil épileptogène

•Apport de 80 mg NaCl/g

•Hypokaliémiant

•Myoclonies à l’induction

•Armoire à toxiques ?

Contre-indications relatives: hypokaliémie épilepsie non traitée HTA sévère, éclampsie

Entretien : sujet à hémodynamique instable (polytrauma, vasculaire) transplantation hépatique

Dexmedetomidine chez le cérébro-lésé ?

• Agoniste des récepteurs a2-adrénergiques • Effet sédatif et analgésique indépendant du r- GABA • Effet sympatholytique: PA FC • Pas de dépression respiratoire • t1/2= 2 h, non modifiée en cas d’insuffisance rénale • clairance en cas d’insuffisance hépatique • 0,2 à 1,4 μg/kg/heure

MENDS 106 patients, médecine et chirurgie sédation ≤ 5 j : Dex vs. Lorazepam analgésie par fentanyl Si besoin, bolus propofol RASS et CAM-ICU

Pandharipande, JAMA 2007

80% vs. 67%

Riker, JAMA 2009

54% vs. 77%

Bradycardie 42% vs. 19%

SEDCOM 375 patients, médecine et chirurgie sédation ≤ 5 j : Dex vs. Midazolam analgésie par fentanyl RASS entre -2 et +1, réveil quotidien CAM-ICU

MIDEX et PRODEX sédation ≤ 4 j Dex vs. Midazolam (501 patients) Dex vs. Propofol (500 patients) analgésie par fentanyl réveil quotidien + épreuve VS RASS entre -3 et 0

Jakob, JAMA 2012

P = 0.03

P = 0.24

Hypotension 21% vs. 12% Bradycardie 14% vs. 5%

Contre-indications ou mauvaises indications

• Instabilité hémodynamique ou hypovolémie sévère

• Bradycardie < 55/min

• Insuffisance cardiaque gauche

• BAV II-III

• Etat d’agitation « psychiatrique »

• Epilepsie non contrôlée

• Insuffisance hépatique sévère

39 patients Agitation et hypotension (n = 10 patients)

Brain Injury 2006

15 articles Dex chez le cérébro-lésé (mars 2013) Cas cliniques

Les instruments de mesure: non validés en neuroréanimation

1) Echelles de vigilance (sédation)

critères de choix : sensible fiable valide

échelle de Richmond (RASS) Sessler, Am J Respir Crit Care Med 2002

Pain 2010

111 patients (76% MV) Calme, coopérant

2) Echelles de douleur

Critères

Aspects

Score

Expression du visage

Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace

1 2 3 4

Tonus des membres supérieurs

Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction

1 2 3 4

Adaptation au respirateur

Adapté Déclenchement ponctuel Lutte contre ventilateur Non ventilable

1 2 3 4

Payen, Crit Care Med, 2001

échelle comportementale de douleur (BPS)

1- objectifs 2- fenêtre d’arrêt de la sédation 3- neurosédation pour HTIC 4- arrêt définitif de la neurosédation

32 volontaires Midazolam (perfusion) Flumazenil

Flögel, Anesth Analg 1993

vigilance ventilation

hypnotiques

lésions cérébrales

morphiniques

lésions pulmonaires

arrêt de la sédation indissociable du sevrage de la ventilation

• traiter les douleurs liées aux soins

• éviter l’agitation/sd de sevrage

• distinguer éveil et perception consciente

Objectifs à l’arrêt de la neurosédation

Prérequis : pas d’HTIC > 48h pas d’hypoperfusion cérébrale (DTC) pas d’aggravation TDM pas de défaillance cardio-respiratoire arrêt des curares > 24h pas de convulsion

sédation réveil H24

VO2 (ml/min)

Dépense énergie (kcal/j)

284 ± 44

1833 ± 261

390 ± 85 *

2512 ± 486 *

355 ± 70 *

2304 ± 157 *

Bruder, Crit Care Med 1994

Une HTIC au réveil ne doit pas conduire à la reprise systématique de la neurosédation

Arrêt de la neurosédation : pour quels patients ?

182 patients 52% agitation

Jaber, Chest 2005

Auto-extubations (5-20%) Reprise de la sédation/analgésie Allongement DVM

L’arrêt de la sédation expose au risque d’auto-extubation

Agitation à l’arrêt de la neurosédation

Midazolam > 4 mg/h Fentanyl > 200 mcg/h durée > 7 j Psychotropes, toxicomanie

• Sd sevrage : agitation, insomnie, anxiété douleurs diffuses, nausées, crampes tachycardie, HTA, vomissements, sueurs fièvre, mydriase réactive, polypnée

• Distinction difficile entre sevrage benzo et morphiniques • Possible avec tous les agents de sédation/analgésie

En cas d’échec du sevrage

si retard réveil: TDM cérébrale (hydrocéphalie) si agitation : éliminer cause organique (sepsis, lésion cérébrale) évoquer un syndrome de sevrage neuroleptique (halopéridol bolus 2-5 mg) réintroduction morphinique agonistes partiels (buprénorphine) trachéotomie clonidine (ou Dex?)

Liatsi, Intensive Care Med 2008

Clonidine 0,9 mg

30 patients polytraumatisés Propofol-rémifentanil > 24h avec syndrome de sevrage Clonidine : 0,9-1,8 mg iv puis 1,8-2,5 mg/24h 25 succès

40 patients cérébro-lésés midazolam + fentanyl (ou sufentanil) pendant 14j Tranxène 3 mg/kg/j pendant 48-72h. Puis stop (H0) Si besoin, buprénorphine 0,1 mg/10 kg iv, puis 0,1 mg/10 kg/j 30/40 patients avec sevrage aux morphiniques (SdS) Délai médian 7 h

Pro

pofo

lM

orph

iniq

ueTr

anxe

neB

upre

norp

hine

Hyp

notiq

ue

48h à 72h

48h

Arrêt ou diminution du morphinique

Période élastique de 1 à 24 h

Déb

ut d

e la

B

upre

norp

hine

H0H0 SdS SdS+H6 SdS+H12 SdS+H24

FC 83±16 100±21* 92±21 86 ±16 83±14

PAS 147±27 163 ±34* 153±18 150±23 146±20

FR 16 ±3 22±9* 18±6 16±5 17±5

Agit** 1[0-6] 2,5[0-11]* 0[0-5] 0,5[0-4] 1[0-6]

• Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?

• si fenêtre d’arrêt: rémifentanil

• si HTIC: midazolam et/ou propofol + morphinique

• Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire

Pour la maison

Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMU Intoxication alcoolique Midazolam + Fentanyl TDM à l’arrivée : lame d’HSA Admission en réa à H6

A- vous arrêtez la sédation B- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PIC C- vous faites un Doppler transcrânien D- vous demandez une 2e TDM cérébrale